ORIGINALES Validación de las versiones
en español de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton
Anxiety Rating Scale para la evaluación de la depresión y de la
ansiedad
Antonio Loboa, Lorenzo Chamorrob, Antonio Luquec, Rafael Dal-Réc, Xavier
Badiad, Eva Baród y el Grupo de Validación en Español de
Escalas Psicométricas (GVEEP
Servicio de Psicosomatica y Psiquiatría de Enlace, Hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza bUnidad de Psiquiatría, Hospital General
Universitario. Guadalajara.
cDepartamento Médico. GlaxoSmithKline.
Tres Cantos. Madrid.
dHealth Outcomes Research Europe. Barcelona.
a
41450
FUNDAMENTO: Los trastornos del
estado de animo (TEA) y los trastornos de ansiedad (TA) constituyen las
alteraciones psiquiatricas mas comunes en la población
general. En este estudio se han evaluado, por primera vez, las propiedades
psicométricas de las versiones en español de la Montgomery-Asberg
Depression Rating Scale (MADRS) y la Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS),
ampliamente utilizadas en la practica asistencial y en
investigación clínica. PACIENTES Y MÉTODO: Se
diseñó un estudio de cohortes,
observacional, prospectivo y multicéntrico en pacientes con TEA o TA,
clínicamente estables o inestables. Las escalas se
administraron en la visita de inclusión en el estudio y en una segunda
visita realizada a la semana –en el caso de pacientes estables– o
dos meses después –en pacientes inestables–. Se evaluaron la estructura factorial, la validez (convergente
ydiscriminante), la fiabilidad (consistencia interna, estabilidad temporal y
entre observadores) y la sensibilidad al cambio de ambas escalas.
RESULTADOS: Se incluyó a 108 pacientes con TEA y a 106 pacientes con TA en
10 centros de asistencia psiquiatrica con amplia distribución
geografica. Ambas escalas presentaron una adecuada: a) validez
discriminante (MADRS/HARS-Impresión Clínica Global de Gravedad: p
< 0,001); b) validez convergente (MADRS-Hamilton Depression Rating Scale: p
< 0,05 y 0,01, respectivamente; MADRS/HARS-EuroQoL 5D: p < 0,05;
HARS-State Trait Anxiety Inventory: p < 0,05); c) consistencia interna
(α de Cronbach: MADRS = 0,88; HARS = 0,89); d) fiabilidad test-retest y
entre observadores (coeficiente de correlación intraclase: MADRS = 0,94
y 0,98, respectivamente; HARS = 0,92 y 0,92), y e) sensibilidad al cambio
(tamaño del efecto: MADRS = 2,05; HARS = 1,36). CONCLUSIONES: Las
versiones en español de la MADRS y de la HARS presentan buenas
propiedades psicométricas, similares a las de las escalas originales,
por lo que resultan apropiadas para su uso en la
practica asistencial y en investigación clínica en
España. Palabras clave: Ansiedad. Depresión.
Propiedades psicométricas. Validez.
Fiabilidad. Sensibilidad al cambio.
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale. Hamilton Anxiety Rating
Scale.
Validation of the Spanish versions of the Montgomery-Asberg Depression and
Hamilton Anxiety rating scales
BACKGROUND: Affective and anxiety disorders (AfD & AnD)
are the most common psychiatric diseasesin the general population. This
study’s aim was to assess for the first time the psychometric properties
of the Spanish translated versions of the Montgomery-Asberg Depression Rating
Scale (MADRS) and the Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS), which are widely
used both in medical care and clinical research. PATIENTS AND METHOD: A cohort,
observational, prospective and multicentre study was conducted in clinically
stable or unstable patients with AfD and AnD. The scales were administered at
baseline and in a second study visit one week or 2 months later (to stable or
unstable patients, respectively). The internal consistency, temporary
stability, inter-raters reliability, factorial structure, convergent and
discriminant validity, and sensitivity to change were all assessed for both
scales. RESULTS: One hundred and eight AfD patients and 106 AnD
patients were recruited in 10 psychiatry care centres from a wide geographical
distribution. Both scales showed adequate properties in terms of: a)
discriminant validity (MADRS/HARS-Clinical Global Impression: p < 0.001); b)
convergent validity (MADRS-Hamilton Depression Rating Scale: p < 0.05 and
0.01; MADRS/HARS-EuroQoL 5D: p < 0.05; HARS-State Trait Anxiety Inventory: p
< 0.05); c) internal consistency (Cronbach’s alpha: MADRS = 0.88; HARS
= 0.89); d) test-retest and inter-raters reliability (intraclass correlation
coefficient: MADRS = 0.94 and 0.98, respectively; HARS = 0.92 and 0.92), and,
e) sensitivity to change (effect size: MADRS = 2.05; HARS = 1.36).CONCLUSIONS:
Spanish versions of MADRS and HARS scales showed good psychometric properties,
similar to those of the original scales. Therefore, these scales are suitable
for use in clinical practice and research in Spain. Key words: Anxiety. Depression. Psychometric properties.
Validity. Reliability. Sensitivity to change. Montgomery-Asberg
Depression Rating Scale. Hamilton
Anxiety Rating Scale.
El presente estudio fue promovido por Smith-Kline Beecham S.A. Correspondencia:
Dr. A. Luque. Departamento Médico. GlaxoSmithKline.
PTM. Severo Ochoa, 2. 28760 Tres
Cantos. Madrid.
Correo electrónico: antonio.luque-serrano@gsk.com Recibido el 26-6-2001;
aceptado para su publicación el 3-1-2002.
Los trastornos del
estado de animo (TEA) y de la ansiedad (TA) constituyen las alteraciones
psiquiatricas mas comunes en la población general. Entre
el 14 y el 18% de la población padece depresión y/o estados de
ansiedad clínicamente significativos1, aunque sólo el 3 o el 4%
de los casos son correctamente diagnosticados2. Los TEA y los trastornos de
ansiedad son enfermedades importantes no sólo porque inducen un
deterioro en las esferas personal y familiar del paciente, así como una
disminución de su calidad de vida, sino también por la
implicación socioeconómica que comportan los costes asistenciales
asociados y la disminución de la productividad por baja laboral3.
Partiendo de los antecedentes clínicos y de la sintomatología del
paciente, actualmente el diagnóstico sindrómico de los TEA y de
los trastornos deansiedad se realiza, en primer lugar, mediante la
aplicación de los criterios contenidos en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV4 o en la
Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10)5 y,
secundariamente, mediante el uso de escalas de evaluación
clínica. A pesar de su utilidad como elemento de apoyo al
diagnóstico clínico, estas escalas se utilizan principalmente
como instrumentos de medida de la gravedad de la sintomatología asociada
al trastorno, por lo que alertan sobre la existencia de enfermedad depresiva
(en el caso de los TEA) o ansiosa (en el trastorno de ansiedad) al mismo tiempo
que establecen su gravedad, resultando útiles tanto en la
practica asistencial como en estudios clínicos6. Por este motivo
es imprescindible que las escalas clínicas se hallen correctamente
adaptadas al entorno cultural donde seran utilizadas y que dispongan de
unas propiedades psicométricas robustas (validez, fiabilidad y
sensibilidad al cambio . La Escala de
Depresión de MontgomeryAsberg (MADRS)8 y la Escala de Ansiedad de
Hamilton (HARS)9 son instrumenMed Clin (Barc) 2002;118(13):493-9
LOBO A, ET AL. VALIDACIÓN DE LAS VERSIONES EN ESPAÑOL DE LA
MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE Y LA HAMILTON ANXIETY RATING SCALE
PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN Y DE LA ANSIEDAD
tos ampliamente utilizados en la practica asistencial y en
investigación clínica10-12. Una revisión
sobre la disponibilidad de versiones de la HARS en España mostró
que existían hasta 5traducciones distintas que estaban siendo utilizadas
habitualmente en distintos hospitales de Barcelona13, sin que hubieran sido
sometidas al correspondiente proceso de adaptación cultural y
validación formal. Por otra parte, hasta la
fecha tampoco se tiene constancia de que se haya realizado estudio de
validación alguno de la MADRS en nuestro medio. El objetivo del
presente estudio es validar en español las versiones originales de la
MADRS y de la HARS, lo que permitira disponer de versiones de las
mencionadas escalas clínicas aptas para su uso en la practica
asistencial y en la investigación clínica en nuestro medio.
Pacientes y método
Diseño general del estudio Se realizó un
estudio observacional prospectivo multicéntrico de dos cohortes: una
formada por pacientes con TEA (grupo TEA) y otra por pacientes con trastornos
de ansiedad (grupo TA). En el estudio se incluyó consecutivamente a
pacientes ambulatorios de uno u otro sexo, de edad comprendida entre los 18 y
los 65 años, que provenían del Servicio de Psiquiatría de
los diez centros que participaron en el estudio. De acuerdo con los criterios
de diagnóstico del DSM-IV, los pacientes incluidos en el grupo TEA
debían presentar uno de los siguientes diagnósticos: trastorno
depresivo mayor de episodio único (código: 296.2) o recidivante
(296.3); trastorno distímico (300.4), o trastornos adaptativos con
estado de animo depresivo (309.0) cuya puntuación en la escala de
Impresión Clínica Global (ICG) fuera de 4 puntos o mayor. El ICG
consta de un ítem queevalúa la gravedad del estado clínico
del paciente según el criterio clínico del psiquiatra; presenta 8
posibles opciones de respuesta (con puntuaciones que parten de 0 en los casos
no evaluables o 1 en los casos leves, a 7 en los casos mas extremos de
enfermedad). Asimismo los pacientes del grupo TA debían
presentar uno de los siguientes diagnósticos: trastorno de angustia sin
agorafobia (300.01); trastorno de ansiedad generalizada (300.02), o trastornos
adaptativos con ansiedad (309.24) cuya puntuación en la escala ICG fuera
de 4 puntos o superior. En este último grupo
podían ser incluidos también aquellos pacientes que presentaban
cualquier trastorno de ansiedad que comportara crisis de angustia asociada. Los
pacientes con diagnóstico de síndrome cerebral organico,
retraso mental, esquizofrenia o cualquier otro tipo de trastorno
psicótico fueron excluidos del estudio. Los pacientes, con
independencia del grupo de procedencia, TEA o TA, fueron clasificados como
clínicamente estables (aquellos en los que no se preveían cambios
en la gravedad del trastorno durante la semana siguiente a su inclusión
en el estudio) o inestables (aquellos en los que, en función de la
practica clínica habitual, se hallaba indicado el inicio o un
cambio en el tratamiento). En la visita de inclusión en el estudio, un primer psiquiatra realizó el diagnóstico de
TEA o trastorno de ansiedad del paciente y
determinó la estabilidad clínica del trastorno. A continuación, un segundo psiquiatra registró las
variablessociodemograficas basales (edad, sexo, nivel de
educación, situación laboral), las variables de
diagnóstico clínico (sintomatología, tiempo de
evolución, ICG) y las escalas de evaluación (gravedad de los
síntomas). En la segunda visita del estudio (realizada a los 7±2
días en los pacientes estables y a los 2 meses ±7 días en
los pacientes inestables), el segundo psiquiatra administró de nuevo las
escalas de evaluación del estudio con el fin de confirmar la estabilidad
o el cambio en la gravedad de la síntomatología respecto a la
primera visita. Un subgrupo de pacientes estables del grupo TEA y otro del grupo TA fueron evaluados
simultaneamente por dos psiquiatras mas con el fin de determinar
la fiabilidad entre observadores. En este
último caso, los investigadores administraron las escalas MADRS o HARS,
según procediera, intercambiando por turno los papeles de entrevistador
y observador. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de
Investigación Clínica del Hospital General Universitario
de Guadalajara. Con posterioridad, siguiendo las recomendaciones
de la Sociedad Española de Epidemiología14, el protocolo de
estudio fue remitido a los comités de los otros nueve centros
participantes. Todos los participantes otorgaron su consentimiento
informado por escrito antes de ser incluidos en el estudio. Muestra
del estudio El tamaño muestral se calculó en función de
los parametros psicométricos que debían ser evaluados.
Para detectar un coeficiente de correlación intraclase (CCI) entre
observadores (fiabilidad entreobservadores) superior a 0,8 y entre observaciones
(fiabilidad test-retest) superior a 0,6 –para un nivel de
significación de 0,05 y un poder estadístico de 0,8– fueron
necesarios dos grupos de 22 y 44 pacientes, respectivamente15. Por otra parte,
la realización de un analisis de sensibilidad al cambio que
permitiera detectar diferencias entre observaciones de 0,4 desviaciones
estandar –para un nivel de significación de 0,05 y un poder
estadístico de 0,8– exigió una muestra de 50 pacientes por
grupo. Finalmente, la tasa de pérdidas del estudio se estimó
en un 10%, por lo que la muestra total quedó fijada en 104 pacientes
para cada uno de los grupos TEA y TA. Escalas de evaluación objeto del
estudio de validación Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
(anexo 2). Es una escala heteroadministrada mediante entrevista,
específicamente diseñada para evaluar la intensidad de los
síntomas depresivos en adultos, así como los efectos del tratamiento antidepresivo8. Es un instrumento breve, formado por 10 item relativos a 10
síntomas depresivos distintos. Cada ítemes es evaluado mediante
una subescala tipo Likert con 7 grados de gravedad (0: ausencia del síntoma; 6:
maximo nivel de gravedad del
síntoma). Sumando las puntuaciones parciales de cada
ítem se obtiene la puntuación global de la escala que oscila
entre 0 puntos (ausencia de depresión) y 60 (maximo nivel de
depresión). Se considera que una
puntuación inferior a 10 puntos indica ausencia de trastorno
depresivo16. En los estudios de
validaciónoriginales, la escala MADRS mostró unas buenas propiedades
psicométricas8. La traducción del cuestionario
MADRS al español17 se llevó a cabo siguiendo un procedimiento de
traducción-retrotraducción18. Hamilton Anxiety Rating Scale
(HARS) (anexo 1). Es una escala heteroadministrada de 14 ítems que
evalúan el grado de ansiedad del paciente. Se aplica mediante
entrevista semiestructurada, en la que el entrevistador evalúa la
gravedad de los síntomas utilizando 5 opciones de respuesta ordinal (0:
ausencia del
síntoma; 4: síntoma muy grave o incapacitante). La puntuación
total del instrumento, que se obtiene por la suma de las puntuaciones parciales
de los 14 ítemes, puede oscilar en un rango de 0 puntos (ausencia de
ansiedad) a 56 (maximo grado de ansiedad). En su versión
original, la escala ha demostrado poseer unas buenas propiedades
psicométricas9 y es profusamente utilizada
en la evaluación clínica del
trastorno de ansiedad10,20,21. La traducción del cuestionario
HARS al español22 se efectuó siguiendo un procedimiento de
traducciónretrotraducción18. Otras medidas de evaluación
Las siguientes escalas son instrumentos previamente validados en español
que han sido utilizados en el presente estudio para
establecer comparaciones con las puntuaciones obtenidas en las escalas MADRS y
HARS.
Hamilton
Depression Rating Scale (HDRS). Es una escala
heteroadministrada por entrevista. Su versión original consta de
21 ítems con tres y 5 opciones de respuesta ordinal. La escala
evalúa la gravedad de los síntomasdepresivos durante
la semana previa a la entrevista. La puntuación total de la escala
oscila entre 0 puntos (ausencia de síntomas depresivos) y 66
(síntomas depresivos graves). Las propiedades psicométricas de la
versión española han sido evaluadas en
diversos estudios23-25. State Trait Anxiety Inventory (STAI). Es una escala autoadministrada que evalúa síntomas de
ansiedad. Esta constituida por dos subescalas,
ansiedad-estado y ansiedad-rasgo, de 20 ítemes cada una. Cada ítem presenta 4 opciones de respuesta ordinal.
En cada subescala se obtiene una puntuación-resumen que oscila entre 0
puntos (ausencia de ansiedad) y 60 (ansiedad grave .
Las características de esta escala se encuentran ampliamente descritas
en la bibliografía27 y las propiedades psicométricas de la
versión en español ya han sido
evaluadas28. EuroQol-5D (EQ-5D). Es un cuestionario
genérico de calidad de vida relacionada con la salud, autoadministrado,
que consta de dos partes: el sistema descriptivo y la escala visual
analógica (EVA). El sistema descriptivo evalúa 5 dimensiones de
salud (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y
ansiedad/depresión), cada una de ellas con tres
niveles de gravedad (ausencia de problemas, algunos/moderados problemas y
muchos problemas). La EVA es una escala vertical y milimetrada, en forma de termómetro,
de 20 cm de longitud, cuyos extremos aparecen etiquetados con «peor
estado de salud imaginable» y «mejor estado de salud
imaginable», con puntuaciones de 0 y 100,respectivamente. El individuo debe marcar el punto de la escala que, en su
opinión, indique lo bueno o malo que es su estado de salud en el
días de la administración. La versión
española, recientemente validada, ha sido utilizada en estudios de
diversa índole29. Analisis de datos La validez de constructo de
la MADRS y de la HARS se determinó mediante el analisis factorial
de sus ítemes a partir de las puntuaciones obtenidas en la visita basal.
Para la definición de las dimensiones
se utilizó el procedimiento de extracción de factores con
posterior rotación de los factores utilizando el método de
rotación ortogonal Varimax. La determinación del número
de factores se realizó a partir de la representación
grafica de sus valores propios utilizando un screen plot. Se
evaluó la adecuación del analisis factorial
mediante la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin y la prueba de esfericidad de Barlett.
Se analizó también la asociación de la puntuación
de cada escala con las variables sociodemograficas (edad, sexo, nivel de
educación, situación laboral) y clínicas (tipo de
diagnóstico, tiempo de evolución, impresión clínica
de gravedad), utilizando el estadístico t de Student o el
analisis de la variancia, según el tipo de variable. La validez
convergente de ambas escalas se evaluó mediante analisis de
regresión multivariante que permitió establecer la asociación
entre la puntuación de la MADRS y las puntuaciones en las dimensiones de
la HDRS y el EQ-5D, así como la asociación entre la HARS y las
dimensiones del STAI y delEQ-5D. Por otra parte, en la evaluación de la
validez longitudinal, tanto para la MADRS como para la HARS, se siguió
un proceso similar al utilizado en el analisis de la validez
convergente, evaluando la relación de los cambios en las puntuaciones de
las escalas MADRS y HARS con el cambio en el resto de puntuaciones. La consistencia
interna de la MADRS y de la HRSA se evaluó mediante el calculo del coeficiente α
de Cronbach, que puede considerarse adecuado cuando se obtienen valores
superiores a 0 de acuerdo con los criterios
estandar propuestos por Nunnally30. La fiabilidad test-retest de las puntuaciones
de la MADRS y de la HARS fue evaluada mediante el Coeficiente de
correlación intraclase (CCI) sólo en el subgrupo de pacientes
estables de los grupos TEA y TA. Asimismo, para evaluar la
fiabilidad entre observadores se calculó el CCI de las puntuaciones de
los dos psiquiatras que evaluaron al subgrupo de pacientes estables de ambos
grupos.
Med Clin (Barc) 2002;118(13):493-9
LOBO A, ET AL. VALIDACIÓN DE LAS VERSIONES EN ESPAÑOL DE LA
MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE Y LA HAMILTON ANXIETY RATING SCALE
PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN Y DE LA ANSIEDAD
Valores propios 6 5 4 3 3 2 1
(9,3) (8,0) (7,8) (5,7) (5,3) (4,4) (3,7) (3,1) (50,4)
Valores propios 7 6 Variancia explicada por cada factor (%) 5 4
(42,1)
Variancia explicada por cada factor (%)
2
(7,7) (2,3)
1 0
(8,9)
(6,7) (5,7) (5,2) (4,6) (4,3) (3,2) (3,0)
(2,6) (2,4) (2,0) (1,8)
0 5 6 7 8 9Factores Kaiser-Meyer-Olkin: 0,886 Prueba de esfericidad de Barlett:
473,3 (p < 0,01) 1 2 3 4 10
7 8 9 10 11 12 13 14 Factores Kaiser-Meyer-Olkin: 0,886 Prueba de esfericidad
de Barlett: 564,5 (p < 0,01) 1 2 3 4 5 6
Fig. 2. Valores propios y porcentaje de la variancia
explicada por los factores extraídos en el analisis factorial de
la versión en español de la Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS).
Fig. 1. Valores propios y porcentaje
de la variancia explicada por los factores extraídos en el
analisis factorial de la versión en español de la
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS).
Para evaluar la sensibilidad al cambio de la MADRS y de la HARS se
comparó la puntuación media de la primera y de la segunda visitas
solamente en el grupo de pacientes inestables de cada cohorte. Con este fin, se obtuvo el estadístico tamaño del efecto (effect size), definido como el cambio medio en las puntuaciones
entre visitas dividido por la desviación estandar de la
puntuación total de la visita inicial31. Para valores del estadístico de 0 se considera que la intervención clínica
tiene un efecto pequeño, moderado para valores de 0,5 y grande para
valores ≥ 0,8.
MADRS y del
42% en la HARS. Las medidas utilizadas para evaluar la bondad
de ajuste de los modelos (Kaiser-MeyerOlkin y prueba de esfericidad de Barlett)
demostraron la adecuación de la estructura factorial obtenida por ambas
escalas. TABLA 1
En la figura 3 se observa que ambas escalas discriminaron adecuadamente entre
pacientes con distintosgrados de gravedad del trastorno, de manera que la
impresión clínica de mayor o menor gravedad se asoció,
respectivamente, con unas mayores o menores puntuaciones
Resultados Las características basales de los 214 pacientes que fueron
incluidos en el estudio (108 en el grupo TEA; 106 en el grupo TA) se describen
en la tabla 1. En ambos grupos los pacientes incluidos fueron
en su mayoría mujeres (83 y 73%, respectivamente), de edades
comprendidas entre los 40 y los 50 años. En el
grupo TEA, el segmento de población predominante fue el de amas de casa
(35%), y en el TA, el de población laboralmente activa (59%). El
diagnóstico mas frecuentemente observado en el grupo TEA fue el
trastorno depresivo mayor recidivante (39%), mientras que casi la mitad de los
pacientes del
grupo TA presentó ansiedad generalizada (47%). En ambos grupos, la
mayoría de los pacientes presentó una duración del
trastorno superior a un año (52 y 43%, respectivamente) y la gravedad
del trastorno, en función de la impresión clínica, se
consideró moderada en mas del 60% de los casos. En las figuras 1 y 2 se ilustra la distribución de los
valores propios obtenidos en el analisis factorial de la MADRS y la
HARS, respectivamente. Los graficos mostraron la
unidimensionalidad de las dos escalas dado que en ambos casos el segundo factor
explicaba un bajo porcentaje de la variabilidad en comparación con el
primero, que fue del 50% en la
Características sociodemograficas y clínicas de los
pacientes del estudio
Variables Grupo TEA N =108 [n (%)] Grupo TA N = 106 [n (%)]
Edad (años): media (DE) Sexo Varones Mujeres Nivel de educación
Sin estudios Estudios primarios Estudios secundarios Estudios universitarios
Situación laboral Trabaja fuera de casa Jubilado Parado Incapacidad
laboral o invalidez permanente Ama de casa Estudiante Diagnóstico
(código DSM-IV) Trastorno depresivo mayor, episodio único (296.2)
Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3) Trastorno distímico
(300.4) Trastorno adaptativo con depresión (309.0) Trastorno adaptativo
con ansiedad (309.24) Trastorno de angustia sin agorafobia (300.01) Trastorno
de ansiedad generalizada (300.02) Otro trastorno de ansiedad con crisis de angustia
Tiempo de evolución del trastorno De 0 a 3 meses De 4 meses a 1
año Mas de 1 año Gravedad del trastorno Normal Frontera de
lo normal con lo patológico Un poco enfermo Levemente enfermo
Moderadamente enfermo Gravemente enfermo Entre los casos mas graves de
la enfermedad
TEA: trastorno del estado de animo; TA: trastorno de ansiedad.
47,6 (12,0) 18 (16,7) 90 (83,3) 21 (19,4) 43 (39,8) 30 (27,8) 14 (13,0) 36
(33,3) 13 (12) 5 (4,6) 15 (13,9) 38 (35,2) 1 (0,9) 23 (21,3) 42 (38,9) 25
(23,1) 18 (16,7)
41,6 (12,1) 28 (26,4) 78 (73,6) 12 (11,3) 40 (37,7) 29 (27,4) 25 (23,6) 62
(58,5) 10 (9,4) 3 (2,8) 9 (8,5) 20 (18,9) 2 (1,9)
17 (16) 35 (33) 50 (47,2) 4 (3,8) 27 (25) 25 (23,1) 56 (51,9) 5 (4,7) 2 (1,9) 1
(0,9) 6 (5,6) 67 (62,6) 24 (22,4) 2 (1,9) 37 (34,9) 23 (21,7) 46 (43,4) 4 (3,8)
4 (3,8) 19 (17,9) 67 (63,2) 12 (11,3)
Med Clin(Barc) 2002;118(13):493-9
495
LOBO A, ET AL. VALIDACIÓN DE LAS VERSIONES EN ESPAÑOL DE LA
MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE Y LA HAMILTON ANXIETY RATING SCALE
PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN Y DE LA ANSIEDAD
50 45 40 Puntuación media 35 30 25 20 15 10 5 0 p < 0,001 MADRS HARS
Normal
Un poco enfermo
Casos Levemente Moderadamente Gravemente mas graves enfermo enfermo
enfermo Gravedad clínica
la validez transversal: el cambio en las puntuaciones de las dimensiones de la
MADRS y de la HARS entre las visitas de seguimiento presentó una
relación estadísticamente significativa con el cambio en las
puntuaciones de las dimensiones anteriormente mencionadas de la HDRS, del STAI
y del EQ-5D (tabla 2). Los coeficientes de fiabilidad de
ambas escalas se exponen en la tabla 3. Los valores α de Cronbach
para la MADRS y la HARS fueron de 0 y 0,89,
respectivamente. Por otro lado, los valores del CCI obtenidos para evaluar la
fiabilidad testretest y la fiabilidad entre observadores fueron superiores a 0 en ambos casos. En la tabla 3 también se
reproducen los resultados obtenidos para el estadístico tamaño
del efecto, que mostró valores de 2,05 y de 1,36 para la MADRS y la
HARS, respectivamente. Discusión Como indican los resultados del
estudio, las versiones en español de la MADRS y de la HARS, profusamente
utilizadas tanto en la practica asistencial como en investigación
clínica, presentan unas buenas cualidades psicométricas. El analisis factorial de ambas escalas puso demanifiesto su
unidimensionalidad. Esta arquitectura factorial coincide con la
versión original de la MADRS8 , pero no
sucede lo mismo con la HARS9,33, de la que se han identificado diversas
estructuras factoriales34. En este estudio, el factor de la HARS explicó
por sí solo el 42% de la variancia, explicando con el segundo factor
hasta un 51% de la variancia. Los dos factores hallados en la versión
original9,33 y los tres factores hallados en un estudio posterior34, explicaron
el 45 y 44%, respectivamente. Estas divergencias
podrían deberse a diferencias metodológicas entre los tres
estudios. Por una parte, el tamaño muestral fue inferior en la
versión original (n = 35)9 en comparación con estudios
posteriores (n = 4.18434 y n = 214 en el presente estudio). Por otro lado,
conviene resaltar la variabilidad en el tipo de TEA o trastorno de ansiedad
seleccionado, así como las diferencias en la gravedad
clínica basal de los pacientes incluidos en los distintos estudios. Aunque
las puntuaciones de las escalas no presentaron una relación
estadísticamente significativa con las características basales
sociodemograficas o clínicas de los pacientes, sí lo
hicieron con la impresión clínica de gravedad del trastorno, lo
que indica que ambas escalas son capaces de discriminar adecuadamente entre los
distintos grados de gravedad de los síntomas, como también sucede
en las versiones originales11 . Estos resultados
concuerdan con los hallados en la ver-
Fig. 3. Puntuación media de las versiones en
español de laMontgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) y la
Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) según la gravedad clínica.
En la HARS no se incluyó a los pacientes de las
categorías «normal» o «casos mas graves».
de las escalas de evaluación (p < 0,001). Ninguna otra variable sociodemografica o clínica
presentó una relación estadísticamente significativa con
dichas puntuaciones (datos no expuestos). En la tabla 2 se recoge la
relación de la MADRS con la HDRS y el EQ-5D y de la HARS con la STAI y
el EQ-5D. Al evaluar la validez transversal, la puntuación de la MADRS
mostró una relación estadísticamente significativa con las
dimensiones de «ansiedad/somatización», «peso», «alteración
cognitiva» y «decaimiento» del HDRS y de «actividades
cotidianas», «dolor/malestar» y
«ansiedad/depresión» TABLA 2
del EQ-5D; siendo dicha relación mas importante
(estadístico «t» superior) con las dimensiones de
«decaimiento» del HDRS y de «ansiedad/depresión»
del EQ-5D. En cuanto a la HARS, sus puntuaciones presentaron una
relación estadísticamente significativa con las dos puntuaciones del STAI y con las tres dimensiones citadas anteriormente
del EQ-5D. En este caso la relación mas
importante se observó en la subescala de estado del STAI y en la
dimensión «ansiedad/depresión» del EQ5D. Por otra parte, el analisis
de la validez longitudinal, mostró resultados similares a los obtenidos
en el analisis de
Relación entre las versiones en español de las escalas MADRS y
HARS y las dimensiones del HDRS, STAI y EQ-5D. Valor delestadístico
obtenido en el analisis de la variancia
Validez transversal Escalas estandarizadas MADRS HARS MADRS HARS Validez
longitudinal
HDRS Ansiedad/somatización Peso Alteración cognitiva
Variación diurna Decaimiento Alteraciones del sueño STAI
STAI-Estado STAI-Rasgo EQ-5D Movilidad Cuidado personal Actividades cotidianas
Dolor/malestar Ansiedad/depresión
3,505** 2,302* 3,073** 0,250 6,453** 0,730
2,458* 2,526* 3,683** 1,431 9,369** 1,127 7,680** 4,146** 6,968** 3,107** 0,788
0,126 3,405** 0,008 7,199* –1,476 0,788 2,608** 2,516** 2,789**
–0,900 –1,446 4,112** 2,327* 6,703**
–1,789 –1,616 2,504* 2,513* 4,345**
*p < 0,05; **p < 0,01. MADRS: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale;
HARS: Hamilton Anxiety Rating Scale; HDRS: Hamilton Depression
Rating Scale; STAI: State Trait Anxiety Inventory; EQ-5D: EuroQol-5D.
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PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN Y DE LA ANSIEDAD
TABLA 3 Fiabilidad y sensibilidad al cambio de las versiones en español
de las escalas MADRS y HARS
Propiedades MADRS HARS
Fiabilidad Consistencia interna α de Cronbach Número Fiabilidad
test-retest Puntuación media test (DE) Puntuación media retest
(DE) CCI Número Fiabilidad entre observadores Puntuación media
observador 1 (DE) Puntuación media observador 2 (DE) CCI Número
Sensibilidad al cambio Puntuación media basal (DE)Puntuación
media a los 2 meses (DE) Effect size Número
CCI: coeficiente de correlación intraclase.
0,88 108 25,64 (12,6) 24,70 (13,46) 0,94 47 26,36 (10,53) 27,27 (10,61) 0,98 22
32,61 (7,33) 7,56 (1,85) 2,05 54
0,89 102 19,42 (9,45) 18,22 (9,03) 0,92 50 14,50 (6,18) 14,86 (6,33) 0,92 22
24,69 (8,38) 12,29 (8,16) 1,36 49
Complejo Asistencial de Salud Mental Benito Menni. Sant Boi
de Llobregat); José Ramón Gutiérrez-Casares, Fernando
Galan, Javier Bustos (Servicio de Psiquiatría. Hospital Infanta Cristina. Badajoz); Diego Palao-Vidal, Myriam Cavero-Alvarez
(CSM-Fundació Hospital de Mollet. Mollet del
Vallés); Sonia Maña-Alvarenga (Unidad de Admisiones. Hospital Psiquiatrico de la Diputación Provincial.
Alicante); José Vicente Baeza, Mónica Godrid (Unidad de
Psiquiatría. Hospital General Universitario.
Elche); Luis Sanchez-Planell, Crisanto Díez-Quevedo
(Unidad de Psiquiatría. Hospital Germans Trias
i Pujol. Badalona); José Luis Santos, Juan Carlos Guillén (Unidad de
Psiquiatría. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca); Jaime de la Torre, José Ramón Domenech (Servicio
de Psiquiatría y Psicosomatica. Hospital
de la Cruz Roja. Barcelona); Judith Martínez-Mesas (Health Outcomes Research Europe. Barcelona).
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disorders. London:
Rountledge, 1992. 2. Ayuso JL. Comorbilidad depresión-ansiedad: aspectos
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Mentales. Barcelona:
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life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993 -32. 19. Sheehan DV. The Anxiety
Disease. New York:
Bantan, 1983. Med Clin (Barc) 2002 (13):493-9
sión original de la MADRS por otros autores35,36, aunque difieren, en el
caso de la HARS, donde parece haberse establecido cierta asociación con
la variable sexo34. Por otro lado, ambas escalas se asociaron con las
dimensiones «ansiedad/depresión», «actividades
cotidianas» y «dolor/malestar» del cuestionario EQ-5D,
aspectos habitualmente afectados en este tipo de pacientes. Ademas,
tanto la MADRS como
la HARS se asociaron con las dimensiones de los otros instrumentos utilizados
en el estudio para evaluar la validez convergente (HDRS y STAI,
respectivamente). Cuatro de las 6 dimensionesde la HDRS (en
particular la dimensión «decaimiento»), se asociaron de modo
estadísticamente significativo con la MADRS. De
igual manera, la HARS se asoció con ambas dimensiones de la STAI, en
especial con la subescala de ansiedad-estado. Esta asociación es del
todo coherente, ya que el contenido de la HARS se corresponde con el trastorno
de ansiedad generalizada37. Estos resultados coinciden con los de estudios
previos donde se observaron correlaciones estadísticamente
significativas entre la MADRS y la HDRS32, entre la HARS y varias escalas de
ansiedad social38, y entre la HARS y el Inventario de Ansiedad de Beck20, lo
que corrobora la validez convergente de las escalas en estudio. Por
último, en la evaluación de la validez longitudinal y la
sensibilidad al cambio de ambas escalas se observaron resultados satisfactorios,
de forma que, a medida que mejoraba la sintomatología del trastorno en
pacientes inestables debido a las intervenciones terapéuticas, las
puntuaciones de la MADRS y de la HARS experimentaban cambios consistentes y
similares a los de las otras escalas utilizadas en el estudio.
En relación con la consistencia interna de estas escalas de
evaluación, los valores del
coeficiente α de Cronbach fueron superiores al estandar
psicométrico exigido (0 ), lo que indica que
poseen una elevada homogeneidad interna. Asimismo tanto la fiabilidad entre
observadores –aspecto especialmente importante en una escala administrada
mediante entrevista– como la fiabilidad test-retest de
ambas escalaspresentaron CCI superiores a los mínimos requeridos30.
Estos resultados son similares a los obtenidos en los estudios de
validación de las escalas originales8-10 .
Como limitación del estudio cabe
destacar la restricción de la validación de la MADRS o la HARS al
ambito de pacientes con diagnóstico primario de TEA o trastornos
de ansiedad respectivamente. En resumen, los resultados expuestos permiten
concluir que las versiones en español de las escalas MADRS y HARS
utilizadas en este estudio para la evaluación de los síntomas de
los TEA y de los trastornos de ansiedad, respectivamente, presentan unas
propiedades psicométricas robustas, similares a las de las versiones
originales y, por tanto, resultan adecuadas para su uso en la practica
asistencial y en estudios de investigación clínica. La versión
española de la HADRS y la HARS y los informes de adaptación
cultural de las mismas estan disponibles previa
solicitud a los autores. Grupo de Validación en Español de
Escalas Psicométricas
Concepción Lacamara, Gemma Gonzalez-Castro, Alfredo
Gurrea-Escajedo (Servicio de Psicosomatica y Psiquiatría de
Enlace. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza); Nélida Elices-Urbano (Unidad de Psiquiatría.
Hospital General Universitario. Guadalajara); Luis San-Molina, Carlos Ganoza-García, Rosa M.a
Dueñas-Herrero (Servicio de Psiquiatría.
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LOBO A, ET AL. VALIDACIÓN DE LAS VERSIONES EN ESPAÑOL DE LA
MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE Y LA HAMILTON ANXIETY RATING SCALE
PARA LAEVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN Y DE LA ANSIEDAD
20. Beck A, Brown G, Epstein N, Teer RA. An inventory
for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric Properties. J Consulting Clin
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depression and anxiety. J Clin Psychiatry 1999
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Psiqui 1994 -51. 25. Marcos T, Salamero M.
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Disability Inventory para la evaluación de la fobia social. Med Clin
(Barc) 1999 : 530-8.
ANEXO 1 Versión validada en español de la Hamilton Anxiety Rating
Scale (HARS
Seleccione para cada ítem la puntuación que corresponda,
según su experiencia. Las definiciones que siguen al enunciado del
ítem son ejemplos que sirven de guía. Marque en
elcasillero situado a la derecha la cifra que defina mejor la intensidad de
cada síntoma en el paciente. Todos los ítemes deben ser
puntuados
Muy grave/incapacitante
Síntomas de los estados de ansiedad Moderado Ausente Grave
1. Estado de animo ansioso Preocupaciones,
anticipación de lo peor, aprensión (anticipación
temerosa), irritabilidad 2. Tensión Sensación de
tensión, fatigabilidad, imposibilidad de relajarse, reacciones con
sobresalto, llanto facil, temblores, sensación de inquietud 3.
Temores A la oscuridad, a los desconocidos, a quedarse
solo, a los animales grandes, al trafico, a las multitudes 4. Insomnio Dificultad para dormirse, sueño interrumpido,
sueño insatisfactorio y cansancio al despertar 5. Intelectual (cognitivo) Dificultad para concentrarse, mala memoria
6. Estado de animo deprimido Pérdida de interés,
insatisfacción en las diversiones, depresión, despertar prematuro,
cambios de humor durante el día 7. Síntomas somaticos generales (musculares) Dolores y
molestias musculares, rigidez muscular, contracciones musculares, sacudidas
clónicas, crujir de dientes, voz temblorosa 8. Síntomas
somaticos generales (sensoriales) Zumbidos de oídos,
visión borrosa, sofocos y escalofríos, sensación de
debilidad, sensación de hormigueo 9. Síntomas
cardiovasculares Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, latidos
vasculares, sensación de desmayo, extrasístole 10. Síntomas respiratorios Opresión o constricción
en el pecho, sensación de ahogo, suspiros, disnea 11.
Síntomas gastrointestinalesDificultad para tragar, gases, dispepsia:
dolor antes y después de comer, sensación de ardor,
sensación de estómago lleno, vómitos acuosos,
nauseas, vómitos, sensación de estómago
vacío, digestión lenta, borborigmos (ruido intestinal), diarrea,
pérdida de peso, estreñimiento 12. Síntomas
genitourinarios Micción frecuente, micción urgente, amenorrea,
menorragia, aparición de la frigidez, eyaculación precoz,
ausencia de erección, impotencia 13. Síntomas
autónomos Boca seca, rubor, palidez, tendencia a sudar, vértigos,
cefalea de tensión, piloerección (pelos de punta) 14.
Comportamiento en la entrevista (general) Tenso/a, no relajado/a,
agitación nerviosa: manos, dedos cogidos, apretados, tics, enrollar un
pañuelo; inquietud: pasearse de un lado a otro, temblor de manos,
ceño fruncido, cara tirante, aumento del tono muscular, suspiros,
palidez facial Comportamiento (fisiológico) Tragar saliva, eructar,
taquicardia de reposo, frecuencia respiratoria por encima de 20 lat/min,
sacudidas enérgicas de tendones, temblor, pupilas dilatadas, exoftalmos
(proyección anormal del globo del ojo), sudor, tics en los
parpados
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Leve
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
0
1
2
3
4
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4
0
1
2
3
4
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MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE Y LA HAMILTON ANXIETY RATING SCALE
PARA LAEVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN Y DE LA ANSIEDAD
ANEXO 2 Versión validada en español de la escala
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
La evaluación debería basarse en una entrevista clínica
que va desde preguntas de caracter general sobre los síntomas
hasta preguntas mas detalladas que permiten una evaluación
precisa de la gravedad. El evaluador debe decidir si la valoración
corresponde a las respuestas definidas en los niveles de la escala (0, 2, 4, 6)
o a las situadas entre ellas (1, 3, 5). Es importante
recordar que sólo en contadas ocasiones se encuentra a
algún/a paciente deprimido/a que no puede ser valorado/a dentro de los
apartados de la escala. Si no se puede obtener respuestas precisas del paciente, debe usarse
cualquier dato relevante, así como la
información procedente de otras fuentes como base para la valoración, de
acuerdo con la practica clínica habitual. Por favor, marque la
casilla adecuada para cada apartado. 1. Tristeza observada Representa el
abatimiento, la melancolía y la desesperación (algo mas
que una simple tristeza normal y pasajera) que se refleja en la manera de
hablar, la expresión facial y la postura. Evalúe
el grado de incapacidad para animarse 0. Sin tristeza
1. 2. Parece decaído/a pero se anima sin dificultad 3. 4. Parece
triste y desgraciado/a la mayor parte del tiempo 5. 6. Parece siempre
desgraciado/a. Extremadamente abatido/a 2. Tristeza declarada por el paciente
Representa un estado de animo depresivo que se
siente, sin tener en cuenta si se refleja enla apariencia o no. Incluye
tristeza, abatimiento o el sentimiento de que no hay esperanza
y nada ni nadie puede ayudarle. Evalúe de acuerdo con la intensidad, la
duración y la medida en que el estado de animo se ve influido por
los acontecimientos 0. Tristeza esporadica
según las circunstancias 1. 2. Triste o decaído/a, pero se
anima sin dificultad 3. 4. Sentimientos generalizados de tristeza o
melancolía. El estado de animo todavía
se ve influido por circunstancias externas 5. 6. Abatimiento, desdicha o
tristeza continuada o invariable 3. Tensión interna
Representa sentimientos de malestar mal definido, irritabilidad,
confusión interna y tensión mental hasta llegar al panico,
terror o angustia. Evalúe de acuerdo con la intensidad,
frecuencia, duración y la medida en que se busca consuelo
0. Apacible. Sólo
tensión interna pasajera 1. 2. Sentimientos ocasionales de
nerviosismo y malestar indefinido 3. 4. Sentimientos continuados de
tensión interna o panico intermitente que el sujeto sólo
puede dominar con alguna dificultad 5. 6. Terror o angustia tenaz. Panico irresistible 4. Sueño reducido
Representa la reducción de la duración o profundidad del sueño comparada con
las pautas normales del
sujeto cuando se encuentra bien 0. Duerme como siempre 1. 2. Ligera
dificultad para dormirse o sueño ligeramente reducido, sueño
ligero o perturbado 3. 4. Sueño reducido o interrumpido durante al menos 2 h 5. 6. Menos de 2 o 3 h de sueño
5. Apetito reducido Representa la sensación de
pérdida de apetito comparadacon el que tiene cuando se encuentra bien.
Evalúe según la pérdida del deseo por la
comida o la necesidad de forzarse a sí mismo/a para comer 0. Apetito normal o aumentado 1. 2. Apetito ligeramente
reducido 3. 4. Sin apetito. La comida es insípida 5. 6. Necesita
persuasión para comer algo 6. Dificultades para
concentrarse Representa las dificultades para centrar los pensamientos en algo
hasta llegar a la falta de concentración incapacitante. Evalúe según la intensidad, frecuencia y grado de
incapacidad resultante 0. Ninguna dificultad para
concentrarse 1. 2. Dificultades ocasionales para centrar los
pensamientos 3. 4. Dificultades para concentrarse y seguir una idea que reduce
la capacidad de leer o mantener una conversación 5. 6. Incapaz de leer o
mantener una conversación si no es con gran dificultad 7. Lasitud Representa la dificultad para empezar algo o la lentitud
para iniciar y realizar las actividades diarias 0. Casi
sin dificultad para empezar algo. Sin apatía 1.
2. Dificultades para empezar actividades 3. 4. Dificultades para empezar
actividades rutinarias sencillas que se llevan a cabo con esfuerzo 5. 6.
Lasitud total. Incapaz de hacer nada sin ayuda 8.
Incapacidad para sentir Representa la experiencia subjetiva de un menor interés por el entorno o por actividades que
habitualmente dan placer. La capacidad para reaccionar con la emoción
adecuada a las circunstancias o personas se ve reducida 0. Interés
normal por el entorno y por otras personas 1. 2. Menor capacidad para
disfrutar de las cosasque normalmente le interesan 3. 4. Pérdida de
interés por el entorno. Pérdida de sentimientos
respecto a los amigos y conocidos 5. 6. La experiencia de estar
emocionalmente paralizado, incapacidad para sentir enfado, pena
o placer y una total o incluso dolorosa falta de sentimientos hacia los
parientes próximos y amigos 9. Pensamientos pesimistas
Representa los pensamientos de culpabilidad, inferioridad, autorreproche,
pecado, remordimiento y ruina 0. Sin pensamientos
pesimistas 1. 2. Ideas variables de fracaso, autorreproche o
autodesprecio 3. 4. Autoacusaciones persistentes o ideas definidas, pero
aún racionales, de culpabilidad o pecado. Cada vez
mas pesimista respecto al futuro 5. 6. Alucinaciones de ruina,
remordimiento o pecado irredimible. Autoacusaciones que son
absurdas e inquebrantables 10. Pensamientos suicidas Representa el
sentimiento de que no vale la pena vivir, que
desearía que le llegara una muerte natural, pensamientos suicidas y
preparativos para el suicidio. Los intentos de suicidio en
sí no deberían influir en la evaluación 0. Disfruta
de la vida o la acepta tal como viene 1. 2. Cansado de vivir. Sólo pensamientos suicidas pasajeros 3. 4.
Probablemente estaría mejor muerto/a. Los pensamientos suicidas son
habituales, y se considera el suicidio como una posible solución,
pero sin ninguna intención o plan específico 5. 6. Planes
explícitos de suicidio cuando se presente una oportunidad. Preparativos
activos para el suicidio Med Clin (Barc) 2002 (13):493-9
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