Asignatura ABP Fisiopatología

Niño de 6 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés que presenta cuadro de fiebre (máximo 40°C) de 48 horas de evolución con vómitos y deposiciones semilíquidas. Los padres refieren un descenso de la diuresis.
La evaluación en el Servicio de Urgencias se objetiva regular estado general e intolerancia oral. La exploración por aparatos es normal. Con el diagnóstico de gastroenteritis aguda se ingresa con fluidoterapia intravenosa. El hemograma revela una leucocitosis con neutrofília, anemia normocítica y recuento plaquetario normal.
El segundo día de ingreso se aprecia un descenso de la diuresis (<1 ml/kg/h) pese a la reposición de líquidos, y edema palpebral sin otros datos en la exploración y con constantes normales para su edad (incluida la tensión arterial).
En la analítica presenta datos de fallo renal con aumento de la urea y creatinina, con un filtrado glomerular estimado de 29 ml/min/1 m2, con iones normales y equilibrio ácido-base conservado. El análisis de orina objetiva una hematuria macroscópica con ligera proteinuria y cilindros hialino-granulosos aislados sin otras alteraciones.

Cuál es la epidemiologia del caso ?
EDAD: Especial cuidado a este grupo de edad ya que se trata de un niño de 6 años.
Sexo: Masculino
1. Cuál es el cuadro clínico del paciente ?
SIGNOS | SINTOMAS |
Vomito | Vomito |
Deposiciones semilíquidas | Intolerancia oral |
Oliguria Referida por los padres
Hemograma: leucocitosis conneutrofília, anemia normocítica y recuento plaquetario normal.
SEGUNDO DIA: edema palpebral
Importante tener en cuenta que al momento de consulta llevaba 48 horas de evolución. |
2. Cuáles son las posibles patologías relacionadas?
* Insuficiencia prerrenal: se caracteriza por una disminución significativa del flujo sanguíneo renal, que es reversible si la causa de esta puede identificarse y corregirse antes de que produzca una lesión renal.
Se incluye por ser una causa muy frecuente de insuficiencia renal aguda y se sospecha que pudiera ser por deshidratación debido al antecedente de gastroenteritis, pero no cumple otros criterios de deshidratación analíticos ni clínicos. Además su principal causa son las hemorragias o la hipovolemia y en este caso no se refieren ni se demuestran.

* Síndrome Hemolítico Urémico: Es un trastorno que ocurre generalmente cuando una infección en el aparato digestivo produce sustancias tóxicas que destruyen los glóbulos rojos, causando lesión a los riñones.
Es más frecuente en niños y es la causa más común de insuficiencia renal aguda en este grupo
Un conteo sanguíneo completo (CSC) puede mostrar aumento en el conteo de glóbulos blancos y disminución en el conteo de glóbulos rojos, además el conteo de plaquetas generalmente está reducido y EN EL CASO EL RECUENTO PLAQUETARIO ES NORMAL.

* Obstrucción posrenal: La obstrucción aguda del tracto superior normalmente es dolorosa y puede cursar con oliguria o si es bilateral anuria e insuficiencia renal, No se sabede dolor asociado a posibles cálculos o coagulos y además en un niño no son frecuentes.

* SINDROME NEFRITICO: Se produce por ruptura de la membrana basal glomerular en un hecho difuso, con caída brusca del filtrado glomerular. Traduce una inflamación aguda de los glomérulos renales. (DX

3. Cuál es la patología escogida y porque?
El paciente cumple los criterios del síndrome nefrítico tales como hematuria, proteinuria, oliguria y edemas además del evidente deterioro de su función renal.
El síndrome nefrítico es una forma de presentación de las enfermedades glomerulares y se caracteriza por la aparición de hematuria, oliguria y daño renal agudo, lo que se manifiesta en disminución abrupta de la tasa de filtrado glomerular y retención de líquido, que a su vez origina edema.
4. Cuál es la Epidemiologia de la Enfermedad?
La tasa anual de Glomerulonefritis es por 100.000 habitantes es de 7 en períodos endémicos, pero esta enfermedad evoluciona con brotes epidémicos que pueden más que duplicar esa cifra, llegando a 18 por 100.000 habitantes.
Es propia de los grupos etanos jóvenes: el 95% de los pacientes son menores de 15 años. El 50% tiene entre 5 y 9 años, aunque se presenta desde los 2 años.
Hay un predominio del sexo masculino (57%). Se presenta durante todo el año con alzas estaciónales en otoño (38%) que obedecen a un aumento de la GNAPE de origen cutáneo y en primavera (30%) debido a GNAPE de origen faríngeo. En el período epidémico la distribución es homogénea durante todo el año.
Es máshabitual en grupos familiares con mayor grado de hacinamiento y promiscuidad.
Las cifras de mortalidad revelan un descenso desde 91 muertos en 1970 hasta 21 en 1981. No se registran defunciones en la década de 1990 debido a un diagnóstico más oportuno y al tratamiento adecuado de las complicaciones.

5. Cuál es la fisiopatología del síndrome nefrítico?
En la fisiopatología es importante considerar la inflamación glomerular debido a que esta explica los multiples sucesos a partir de los cuales se produce el cuadro clínico asi
La caída del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular son consecuencias de la obstrucción de la luz capilar glomerular por células inflamatorias infiltrantes y células glomerulares que proliferan.
El daño capilar producto de la inflamación produce la hematuria con hematíes dismorficos, cilindros, leucocituria.
El aumento del diámetro poro de MB y la pérdida de la carga aniónica llevan a una alteración de la permeabilidad y por consiguiente la proteinuria, ésta a su vez hace perder proteínas como la albumina encargadas de mantener la presión oncotica capilar y por consiguiente encontramos los edemas como el de nuestro paciente que es edema palpebral.
6. Etiologia de la enfermedad?
Enfermedades Infecciosas
Post Estreptocócicas (son las más frecuentes)
Endocarditis bacteriana
Estafilococos
Sepsis
Neumonía
Fiebre tifoidea
Hepatitis virales (B, C)
Meningococemia

Enfermedades sistémicas:
Lupus eritematoso sistémico
Púrpura de Scholein Henoch
Vasculitis
EnfermedadesRenales Glomerulares primarias
GN Membrano Proliferativa
GN Proliferativa Mesangial

GÉRMENES QUE PUEDEN PRODUCIR UN SÍNDROME NEFRÍTICO. |
BACTERIAS | VIRUS | PARÁSITOS |
Estreptococo B. hemolíticoEstafilococoNeumococoSalmonella | Hepatitis BEpstein-Barr VaricelaCitomegalovirus | MalariaToxoplasma |

7. Cuáles son los métodos diagnósticos?
Electrólitos en sangre
Nitrógeno ureico en sangre (BUN
Creatinina en sangre
Depuración de la creatinina
Uroanalisis
Una biopsia renal revelará inflamación de los glomérulos, lo cual podría indicar la causa del trastorno.
Serología HVB
LOS EXÁMENES PARA ENCONTRAR LA CAUSA DEL SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO PUEDEN SER:
Título de AAN (lupus)
Anticuerpo antimembrana basal glomerular
Anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos para vasculitis (AACN)
Hemocultivo
Cultivo de la garganta o de la piel
Complemento sérico (C3 y C4)

8. Cuál sería el plan de manejo y tratamiento?

Generalidades

El objetivo del tratamiento es reducir la inflamación del riñón y controlar la hipertensión arterial producto de la retención de líquidos.
El paciente debe ser hospitalizado
Restringir la sal, los líquidos y el potasio en la alimentación

Se administran diuréticos para reducir el edema y sus consecuencias y, puede que en algunos pacientes sea necesaria la diálisis del plasma sanguíneo. El alivio de la injuria inflamatoria del glomérulo puede requerir el uso de corticosteroides y agentes citotóxicos.

Furosemida: cuando hay hiperflujo pulmonar y cardiomegalia coninsuficiencia cardíaca o sin ella, se administrará furosemida 2 mg/kg/ dosis cada 6 horasÍŸ si no existe respuesta diurética  positiva  durante  la  primera hora,  se  aumentará  la  dosis de  furosemida cada hora hasta un máximo de 8 mg/kg/ dosis

Si a pesar de la restricción hidrosalina y el uso de diuréticos no se consigue el control de la PRESION ARTERIAL se asociaran fármacos antihipertensivos, preferentemente vasodilatadores, como antagonistas de los canales de calcio. No usar lECA por su efecto hiperkaliemiante.

DAR ALTA AL NIÑO CUANDO   ESTE LA FUNCION RENAL NORMAL, PRESION ARTERIAL NORMAL, Y NORMODIURESIS.

Seguimiento 
· El  primer mes, queda el paciente  con controles semanales, CON FUNCION RENAL, 
ORINA COMPLETA Y PRESION ARTERIAL.
· En  el  primer  trimestre,  el  control  nefrológico  es mensual. Con función  renal,  presión arterial, orina completa, complementemia, y ecografía renal.
· Lo que resta del primer año de ocurrido el evento, el control es trimestral.
Se realizara control de función renal, orina completa, presión arterial, y complementemia.

9. Posibles Complicaciones
Durante la fase aguda pueden presentarse tres tipos de complicaciones: insuficiencia cardíaca, encefalopatía hipertensiva e insuficiencia renal aguda.
Los niños con glomerulonefritis aguda e hipertensión tienen un pulso bradicárdico. Toda frecuencia cardíaca sobre lOO debe considerarse como insuficiencia cardiaca, por lo menos potencial. Cuando ya se ha producido la complicación se advierten: ortopnea. ingurgitación venosa del cuello,ritmo de galope y hepatomegalia dolorosa, signos de retención sódica y congestión circulatoria con agrandamiento cardíaco y aumento de la trama vascular p en la radiografía de tórax. La insuficiencia cardíaca se encuentra presente al ingreso.
Los síntomas premonitorios de encefalopatía son: cefalea, mareos. molestias abdominales y vómitos, que pueden seguir de pérdida transitoria de la visión, hemiparesias. desorientación y convulsiones tipo Gran mal.
La presión del líquido cefalorraquídeo está eleva da, pero el líquido es normal. No se debe realizar punción lumbar como prueba diagnóstica por el peligro de la compresión bulbar con paro cardíaco. La encefalopatía se presenta en el 3% de los GNAPE y su recuperación suele ser completa.
La insuficiencia renal aguda es una complicación rara (0 %). La oliguria extrema habitualmente no dura más de 24-48 horas, por lo que no suelen presentarse las alteraciones bioquímicas propias de la insuficiencia renal aguda.

BIBLIOGRAFIA

* Gonzalez R.;Hematuria y síndrome nefrítico. Nefrologia pediátrica, Hospital Universitario Santa Maria del Rosell. Cartagena 2007.
* Rios L.;Sindrome Nefritico, Consultado el 11 de Mayo de 2012 disponible en: https://www.slideshare.net/dr.hetereo/sindrome-nefritico-505288
* Vega O. Sindrome nefrítico; Rev El residente Vol III No.3-2008 86-89.
* Salta; comité de nefrología sociedad argentina de pediatría filial; Argentina Consultado el 12 De Mayo de 2012 Disponible en: https://www.todowebargentina.com.ar/sap/nefritico.pdf