OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de atención de enfermería, a una paciente con diagnostico medico de “litiasis vesicular”, hospitalizada en la unidad clínica de cirugía del Hospital Manuel Núñez Tovar de la Ciudad de Maturín estado Monagas

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

* La recopilación de datos subjetivos y objetivos del paciente

* Identificar las necesidades o problemas del paciente

* Plantear diagnostico de enfermería de acuerdo a los problemas identificados

* Elaborar un plan de cuidados para cada diagnostico de enfermería

* Realizar las acciones de enfermería de acuerdo a cada problema

* Evaluar el plan de cuidados de las acciones de enfermería

CAPITULO I
Marco teórico

ETIOLOGÍA
Litiasis vesicular (Calculo biliar) son pedazos de material solido precipitado e insoluble en bilis. Se forma a lo largo de meses o años con componente de la bilis (colesterol y bilirrubina). Pequeños como arena (barro biliar) o grandes como pelotas de golf. Uno o varios pueden localizarse en la vesícula o los conductos biliares.

EPIDEMIOLOGIA
La litiasis vesicular es una de las enfermedades digestivas mas comunes. 1 de cada 5 mujeres mayores de 55 años tienen calculos vesiculares. 1 de cada 10 hombres mayores de 55 años tienen calculos vesiculares.

FISIOPATOLOGÍA
Los síntomas mas comunes son dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, que se empeora luego de las comidas, la indigestión, gases nausea y vómitos. Si el caso es severo puede haber fiebre.
Otro síntoma de mayor complicación es la Inflamación aguda o crónica dela vesícula. (Colecistitis).

SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los pacientes con litiasis vesicular, refieren padecer dolor postprandial localizado en el hipocondrio derecho o en el epigastrio y molestias abdominales por un periodo entre 1 y 24 horas.
Esto es considerado como un cólico biliar típico producido por la litiasis vesicular, la extracción de la vesícula y los calculos (colecistectomía) es el mejor tratamiento para estos pacientes. Algunas veces el dolor se irradia el espacio interescapular en la región dorsal. En algunos pacientes los síntomas son de menor intensidad y consiste solamente en una vaga molestia abdominal o dispepsia.

DIAGNOSTICO
El diagnostico de litiasis vesicular habitualmente se realiza por ecografía colecistografia oral. El hallazgo ecografico, de engrosamiento de la pared vesicular o de líquido peri vesicular sugiere la presencia de colecistitis aguda.

TRATAMIENTO PARA ESA ENFERMEDAD |
Los tratamientos alternativos como son: la disolución de los calculos con agentes orales, ondas de cheque extracorpórea con litotricia y disolución directa de los calculos con inyección de solventes directamente a la vesícula no son formas de tratamiento estandar y estan reservados para situaciones especiales.
La aplicación de colecistectomía, se puede realizar por vía laparoscopia o vía convencional abierta. La extracción de la vesícula y los calculos (colecistectomía) es el mejor tratamiento para estos pacientes
Riesgos
Los riesgos referidos específicamente a la colecistectomía incluye: lesión de la vía biliar, litiasis residual de la vía biliar y lesión deórganos vecinos. El índice de lesión de la vía biliar en la colecistectomía laparoscopia es de aproximadamente 0 % y es ligeramente elevada con respecto a la colecistectomía abierta. La mortalidad en un paciente de bajo riesgo quirúrgico para la colecistectomía electiva es menor del 1 %. El índice de mortalidad para la colecistitis aguda es semejante o un poco menor que la de los pacientes que requieren una cirugía de urgencia. Los riesgos estan asociados a los antecedentes clínicos del paciente como enfermedades pulmonares o cardiovasculares.
Examenes diagnósticos
Ecografía abdominal
Colecistografia oral
Pancreato - colangiografía retrograda endoscópica (PCRE)
Tomografía axilar computarizada (tac)
Gammagrafía con HIDA


CAPITULO II
Proceso de enfermería
* Valoración
Identificación
Nombres y apellidos: Francelina Jiménez
Sexo: femenina
Edad: 33 años
Estado civil: soltera
Ocupación: Religión: Evangélica Cristiana
Procedencia: ama de casa
Dirección: alto paramacony 1 calle 8 casa 3
Lugar y feche de nacimiento: 24/05/1976
Grado de instrucción: 4to grado (primaria)
Fecha de ingreso: 26/05/2009
Motivo del ingreso: dolor en el hipocondrio derecho
Numero de historia: 353661
Diagnostico u/o enfermedad actual: litiasis vesicular múltiples
Antecedentes Personales: asmatica
Antecedentes familiares: madre con derrame cerebral, padre muerto (infarto) seis hermanos aparénteme sanos, seis hijos aparentemente sanos
Habitos o patrones funcionales
Manejo y percepción del estado de salud, tiene conocimiento de su enfermedad y del tratamiento querecibe
Patrón nutricional – metabólico: nutrición alterada, ingesta inferior a las necesidades corporales e hipertermia
Patrón de actividad o ejercicio: no realiza ninguna actividad ni ejercicios
Patrones de descanso y del sueño: alteración del patrón del sueño
Patrón perceptual cognoscitivo sentidos conservados ubicación en tiempo y espacio
Habitos tabaquicos – alcohol y drogas: niega consumir estos habitos
Autopercepción auto conservación: manifiesta mejoría y tiene fe en el tratamiento medico
Rol de interrelación: se comunica con un lenguaje coherente expresión clara. Suele ser buena compañera y se relaciona con todos.
Sexualidad y reproducción: no mantiene relaciones sexuales por los momentos, tiene seis hijos.
Adaptación y tolerancia al Stress: se adapta rapido y se siente bien
Valores y creencias: refiere ser evangélica pentecostal

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
* Estado general del paciente
* Edad: 33 años
* Peso: 45 kgs
* Talla: 1,47 mts
* Temperatura: 37°C (grados centígrados)
* Frecuencia cardiaca: 72 lpm (latidos por minutos)
* Respiración: 18 Rpm (reparaciones por minutos)
* Presión arterial: 120/80mmHg (milímetros de mercurio)
* Cabeza: normo cefalica bien sin tumoraciones
* Piel: lisa y sin cicatrices
* Ojos: simétricos, leve tinte ictérico conjuntiva palida
* Oídos: pabellones auriculares bien implantados con secreción de cerumen normal.
* Nariz: simétrico fosas nasales, permeables sin secreción, tabique central
* Boca: pequeña, mucosa oral húmeda y dentadura completa sin prótesis.
*garganta: amígdala palatina presente, paladar integro
* Cuello: movilidad activa y pasiva conservada tiroides no visibles
* Ganglios linfaticos:
* Tórax y pulmones: simétrico mono expandible. Sonoridad conservada, vibraciones vocales presentes, simétricas. Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, no ausculto agregados
* Cardiovascular: ruidos cardiovasculares rítmicos sin soplo ni galope
* Abdomen: globoso, blando, depresible doloroso a la palpación en hipocondrio derecho
Extremidades: superiores e inferiores sin ningún problema estan estable
Huesos y articulaciones: sin variaciones musculo esqueléticas, movilidad conservada
* Neurológico: reflejos presentes normales conservados

EXAMENES DE LABORATORIOS
Ensayo | Resultado | Unidades | V. de referencia |
Colesterol | 160 | mg/dl | 0 a 200 |
Triglicéridos | 126 | mg/dl | 0 a 150 |
HDL Colesterol | 26,6 | mg/dl | 40 a 60 |
LDH Colesterol | 108,45 | mg/dl | 0 a 130 |
VLDL. Colesterol | 25,10 | mg/dl | 0 a 100 |
REL.COL/HDL | 6,01 3,5 a 4,5 |
REL.LDH/HDL | 4,07 1,5 a 3,5 |
Bilirrubina T | 0,57 | mg/dl | 0 a 1 |
Bilirrubina D | 0,01 | mg/dl | 0 a 0,2 |
Bilirrubina L | 0,57 | mg/dl | 0 a 0,3 |
GOT | 17 | U/L | 0 a 32 |
GPT | 27 | U/L | 0 a 41 |
Fosfato alcalina | 37,9 | U/L | 13 a 43 |

* Colesterol: estan entre los valores normales
* Triglicéridos: estan en los valores normales
* HDL Colesterol: estan por debajo de los valores normales
* LDH Colesterol: estan entre los valores normales
* VLDL Colesterol:estan en los limites normales
* REL.COL/HDL: estan ligeramente elevados de los valores normales.
* REL.LDL/HDL: estan ligeramente aumentado de acuerdo a los valores normales
* Bilirrubina T: estan entre los valores normales
* Bilirrubina D: estan entre los valores normales
* Bilirrubina L: estan ligeramente aumentado con respecto a los valores normales
* GOT: estan entre los valores normales
* GPT: estan entre los valores normales
* Fosfato Alcalina: estan entre los valores normales

Cuadro analítico

CAPITULO III
Problemas y necesidades
Necesidades y problemas identificados

PROBLEMAS | NECESIDAD DE REPOSO |
Alteración del patrón del sueño | Restablecer el patrón del sueño |
Nutrición alterada ingesta inferior alas necesidades corporales | Necesidad de Nutrición e Hidratación |
Infección | Necesidad de evitar peligros |
Hipertermia | Necesidad de Termorregulación |

* Diagnostico de enfermería (NANDA )

* Alteración del patrón del sueño, relacionado con, la hora de suministro de tratamiento, manifestado por, los ruidos y la luz

* Nutrición alterada ingesta inferior a las necesidades corporales, relacionado con, fuertes dolores, manifestado por, la enfermedad que presenta

* Riesgo de infección, relacionado por la incisión quirúrgica

* Hipertermia, Relacionado con el proceso infeccioso manifestado por el aumento de la temperatura corporal (39°C) y escalofrió

La teoría a aplicar en los planes de cuidado según las necesidades basicas del paciente es la de Virginia Henderson.