Propuesta de una gestión de calidad para el área de Internación Domiciliaria del Policlínico PAMI 1

Resumen

Como primer paso, de la futura implantación de un Sistema de Calidad para el Policlínico PAMI 1 de Rosario, hemos de desarrollar en el presente trabajo una propuesta de un Programa de Garantía de Calidad en el área de Internación Domiciliaria (a modo de prueba piloto), con el objetivo de establecer un plan de mejoras que nos permita alcanzar una gestión de calidad de la misma.
Se elaborará un diagnóstico de situación de la Unidad, con el fin de ampliar los conocimientos sobre el funcionamiento de la misma y fundamentar el análisis de los puntos fuertes, las áreas de mejora de dicha organización, y sus resultados.
Esta propuesta está precedida por algunas bases conceptuales sobre la hospitalización domiciliaria, por una descripción de su génesis y su historia (en el marco de un modelo de atención integral con hospitales geriátricos de agudos), y por describir las características generales que esta modalidad asistencial presenta.

Estableceremos visión, misión y valores del área (en consonancia con los del hospital base) describiremos someramente funcionamiento, recursos humanos, organizativos, cartera de servicios y clima laboral.
La obtención de algunos de los datos se hace a partir de la División Estadística y Epidemiología del Policlínico PAMI 1, y otros serán a partir de un proceso de autoevaluación del área.
Para la identificación de las áreas de mejora se ha utilizado el análisis DAFO.
A partir de detectar y priorizar los aspectos de la Unidad a mejorar, establecimos la propuesta de mejoras y laevaluación de resultados de la misma.

1 - INTRODUCCION

1.1 – Desafíos del envejecimiento poblacional

Quienes como trabajadores de la salud, desempeñamos nuestras tareas en el sector, nos encontramos hoy ante fenómenos de características demográficas y epidemiológicas que son un claro desafío e implican retos enormes, para los diversos sistemas de salud y de protección social en todo el planeta.

Entre otros, el fenómeno del envejecimiento poblacional se manifiesta así de manera paradojal, ya que por un lado observamos un aumento progresivo de la esperanza de vida en la gran mayoría de los países, con un descenso o estabilización de las tasas brutas de mortalidad, pero por el otro observamos también un aumento significativo de la morbilidad.

Este fenómeno demográfico que, en su aspecto epidemiológico, implica un aumento de las enfermedades crónicas, degenerativas y mentales hace imprescindible una transformación de los sistemas de salud para adecuarlos a esta nueva y dinámica realidad, y poder de esta manera enfrentar con mayores posibilidades de éxito los desafíos y retos implicados por este fenómeno.

La OMS (desde la década de los años 40) definiendo a la salud como “el completo bienestar psico-bio-social y no la mera ausencia de enfermedad” posibilitó la aparición en la post guerra del denominado estado de bienestar (welfare state) como requisito fundamental para el desarrollo armónico de los países.
Me parece conveniente hacer algunas consideraciones sobre el fenómeno del envejecimiento poblacional y como este fenómeno está impactando decididamente en los sistemas de salud.
El envejecimiento poblacional es progresivo y decaracterísticas globales. Comenzó siendo una problemática de los países desarrollados desde hace ya varios años, pero ahora implica, también, y de manera preocupante, a los países llamados emergentes.

La característica de este nuevo fenómeno global es que estamos asistiendo no meramente al envejecimiento de los individuos, sino también al envejecimiento de las poblaciones.
Si bien este envejecimiento global representa genuinamente un triunfo de los avances médicos, sociales y económicos sobre las enfermedades, también implica cambios extraordinarios, ya que provoca un mayor esfuerzo para los sistemas de seguridad social, modificaciones necesarias en los modelos de apoyo social, impactos en el crecimiento económico, el comercio, la migración y en la prevalencia y patrón de enfermedades.
Como vemos, esta circunstancia del envejecimiento poblacional planetario, presenta un enorme desafío a los sistemas de salud, de todos los países, presentando en algunos casos características preocupantes.
Es entonces, que este aumento de la población de la tercera edad y fundamentalmente de la hoy llamada cuarta edad (por encima de los 75 años, que crece más rápido que la tercera) nos exige apelar a nuevas tecnologías asistenciales que nos permitan brindar mejores servicios médico-sociales a este colectivo, teniendo especial cuidado en que sean servicios de buena calidad y con costos aceptables.
En respuesta a lo referido anteriormente, es que estimo conveniente mostrar una experiencia de atención médica integral en red, del paciente geronte que viene desarrollándose en la ciudad de Rosario, desde fines de la década de los años 70, siendo sin dudasla primera experiencia encarada en nuestro país y que habiendo superado la prueba del tiempo, llega hasta nuestros días.
1.2 - Antecedentes históricos del Modelo Rosario

1.2.1 – Dos hospitales geriátricos de agudos

Efectuada esta somera fundamentación general sobre el tema en cuestión, quiero referirme brevemente a como ha ido evolucionando en los hechos lo que hoy podemos denominar con propiedad: el MODELO ROSARIO, del Programa de Atención Médica Integral (PAMI) que consiste en la existencia de dos efectores hospitalarios de perfil geriátrico, para la atención de los

adultos mayores. En el año 1972 se crea en nuestro país, mediante ley 19032, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados que a poco de nacido implementa, en todo el territorio nacional, un Programa de Atención Médica Integral (PAMI) que pretendía cubrir desde el punto de vista sanitario y social a los adultos mayores pertenecientes al régimen nacional de jubilaciones y pensiones.

A mediados de la década de los años 70, en nuestra ciudad, un grupo de médicos y militantes políticos progresistas, inspirados en la teoría y la praxis de un gran neurocirujano y sanitarista de nuestro país, el Dr. Ramón Carrillo (ex ministro de Perón en sus dos primeras presidencias) diseñaron un modelo de atención médica geriátrica basado en dos efectores hospitalarios propios.

No quiero historiar el desarrollo del modelo, desde su origen, sin volcar algunos párrafos referidos a este maestro de la medicina social llamado Ramón Carrillo, quien a pesar de haber sido el médico sanitarista más importante, y a su vez el ministro de salud más eficaz yeficiente de nuestro país, murió pobre y criticado por quienes siempre han estado de espaldas al pueblo.
Aumentó el número de camas existentes en el país, de 66.300 en 1946 a 132.000 en 1954. Erradicó, en sólo dos años, enfermedades endémicas como el paludismo, con campañas sumamente agresivas. Hizo desaparecer prácticamente la sífilis y las enfermedades venéreas. Creó 234 hospitales o policlínicos gratuitos. Disminuyó el índice de mortalidad por tuberculosis de 130 por 100.000 a 36 por 100.000. Terminó con epidemias como el tifus y la brucelosis. Redujo drásticamente el índice de mortalidad infantil del 90 por mil a 56 por mil, etc.
'Los problemas de la Medicina como rama del Estado, no pueden resolverse si la política sanitaria no está respaldada por una política social”. Del mismo modo que no puede haber una política social sin una economía organizada en beneficio de la mayoría.' 'Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud si éstas son accesibles al pueblo'
Estas fueron algunas de las frases que describen a un hombre capaz de abandonar su admirable carrera científica (neurobiología), reconocida a nivel internacional, para entregarse de lleno a las necesidades concretas de su gente.

Murió a los cincuenta años, pobre, enfermo y exiliado en Belem do Pará, ciudad del norte del Brasil, el 20 de diciembre de 1956. Quizás pensando, como lo hizo el gran libertador Simón Bolívar, que había arado en el mar Quizás una de sus frases más célebres nos indique que aún su obra está inconclusa: “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, comocausas de enfermedad, son unas pobres causas”
Salvada esta deuda de honor (de todo argentino y latinoamericano) a la memoria de este maestro, voy a historiar brevemente el desarrollo de este modelo de atención médica geriátrica en la ciudad de Rosario, único en nuestro país, y me atrevo a decir en América latina.
Las prestaciones que han venido brindando ambos efectores de salud a nuestros adultos mayores, desde sus orígenes, son de carácter integral, ya que desde los comienzos se desarrollaron junto a las actividades médico-asistenciales otras acciones enmarcadas en lo preventivo y lo social.
El modelo se diseñó en base a un Nivel I de atención primaria que es brindada por los médicos de cabecera quienes asisten a los adultos mayores de su cupo (800 afiliados c/u) y que actualmente a su vez desarrollan tareas de carácter preventivo y promocional de la salud. (Programa HADOB – Prevención de HTA, diabetes y obesidad)
El Nivel II de atención ambulatoria especializada se desarrolla en consultorios externos de ambos policlínicos, con la oferta de la gran mayoría de las especialidades médicas.
El Nivel II de internación se brinda en las estructuras hospitalarias de ambos policlínicos: 100 camas el PAMI 1 y 200 camas el PAMI 2 y a través también de un área de hospitalización domiciliaria con base en c/u de los Policlínicos.
El Nivel III de alta complejidad médica se deriva a terceros prestadores de la red privada de salud. (Cirugías y estudios diagnósticos complejos )
El Nivel III de rehabilitación anteriormente se efectuaba en ambos policlínicos pero hoy se han integrado y centralizado dichos servicios en una

División deRehabilitación común, y en instalaciones cercanas al Policlínico PAMI 1. (se comenzaron hace pocos días obras de ampliación)
En lo referente a otras modalidades asistenciales, relativamente nuevas y de características extra murales, podemos destacar que el concepto de Hospital de día no ha prosperado en nuestra ciudad, pero sí hemos desarrollado la modalidad de Hospitalización Domiciliaria, al que hemos de referirnos específicamente en esta propuesta.
A tal fin, (año 1978) se creó en el seno del PAMI 1 un nuevo servicio, que se denominó: “Servicio de Internación Domiciliaria”, que intentaba aplicar una nueva modalidad asistencial basada en la atención domiciliaria de aquellos pacientes que eran portadores de patologías clínicas agudas (no graves/estables), subagudas, convalescientes de postoperatorios diversos y que ameritaban cuidados de carácter hospitalario en su hogar y terminales.
No existían en esa época antecedentes de servicios similares en nuestro país y había muy poca bibliografía en el resto del mundo, por lo que fue imposible tomar modelos de referencia y tampoco efectuar benchmarking de este tipo de actividad asistencial.
1.2.2 - Una modalidad asistencial con más de 30 años
Luego de lo expuesto a modo de intento de fundamentar debidamente el presente trabajo, me propongo reseñar, en las próximas páginas, cual ha sido la evolución del Programa de Internación Domiciliaria, desarrollado por el Complejo Hospitalario del PAMI Rosario
Los Policlínicos PAMI 1 y PAMI 2 integran un Complejo Hospitalario, único en Latinoamérica, de característica geriátrico-gerontológica y son gestionados por una Gerencia de Efectores Propios delNivel Central de PAMI y directores médicos en cada uno de los dos Policlínicos,
En el año año 2000, los hospitales referidos, fueron acreditados por la C.O.N.E.A.U (Consejo Nacional de Educación Universitaria) como hospitales adecuados para el desarrollo de la carrera de Médico Geriatra, que dicta en Rosario, la Cátedra de Geriatría, de la Pontificia Universidad Católica Argentina (U.C.A)

Actualmente se ha efectuado una alianza estratégica con la Facultad de Medicina de la Universidad de Rosario y, a través de los departamentos de Docencia e Investigación de ambos nosocomios, se viene trabajando fuertemente en la formación de pregrado y postgrado.
El Servicio de Internación Domiciliaria del PAMI Rosario, fue creado por iniciativa de las autoridades del I.N.S.S.J.P, a fines de la década de los años 70, y siendo una de las primeras experiencias de este tipo en el país, se enmarcaba en una filosofía humanística que imbuía a quienes conducían, en esa época, los destinos del Instituto, en la ciudad de Rosario.
Filosofía que sirvió de sustento al proyecto del PAMI en Rosario, único en el país, al presentar la particularidad de contar con dos hospitales propios de agudos para atender a los adultos mayores, de la ciudad y zonas aledañas.
Los comienzos del Programa de Internación Domiciliaria fueron dificultosos, porque como toda idea innovadora y sin antecedentes, generaba en los médicos de cabecera, como en los especialistas de segundo nivel de los hospitales, una serie de dudas y suspicacias, que atentaban contra el buen desarrollo del proyecto asistencial. Por otro lado los recursos humanos eran exiguos, ya que cubrían la ciudad dosmédicos y cuatro a cinco enfermeras.
Desde los comienzos y durante la década de los 80, los hospitales del PAMI definen claramente sus respectivas áreas programáticas y en ese diseño se estipulaba que el PAMI 1 asistiera la población encerrada por lo grandes bulevares, y el PAMI 2 cubriera la población periférica restante ( incluidas las ciudades de Granadero Baigorria y Funes) estructurándose definitivamente la Internación Domiciliaria, en ambos efectores hospitalarios.
A lo largo del tiempo se fue ampliando la dotación del recurso humano del servicio, agregándose al equipo interdisciplinario: psicólogos, asistentes sociales, fisioterapeutas, etc., hecho que jerarquizó al servicio y permitió una tarea más integral e interdisciplinaria, en el seguimiento de los pacientes hospitalizados a domicilio.
El equipo de Internación Domiciliaria debe esforzarse por que los pacientes reciban el tratamiento apropiado en el momento idóneo, con la utilización más eficiente de los recursos disponibles. Idealmente, la secuencia de los

servicios se dispone de tal modo que los pacientes reciban el mayor beneficio de su tratamiento de una forma muy eficiente.
1.3 - Marco conceptual de esta propuesta
(calidad – gestión de calidad – mejora continua – internación dom.)
1.3.1 – La Calidad de los servicios de salud
Hablar de calidad implica una multiplicidad de definiciones, a lo largo del tiempo pero en nuestro caso apelamos a una simple pero bastante precisa definición:
“Calidad es hacer las cosas correctas, correctamente desde el inicio”
En lo referente a la calidad se ha ido pasando (universalmente) de una concepción basada en los controles y lasmediciones a una basada en la incorporación de la calidad (mejora continua) en todos los procesos de una organización, como si se tratara de un valor agregado.
En nuestro país, el concepto de calidad en los Servicios de Salud se ha venido incorporando en los últimos años. Hoy más que nunca debemos interesarnos en la calidad y en la mejora permanente de la misma. En el sector salud, en general, se utilizan habitualmente cuatro conceptos (que provienen de la economía), con los que se pretende enmarcar el accionar sanitario: EQUIDAD, EFECTIVIDAD, EFICACIA y EFICIENCIA.

Cuando la prestación de servicios se realiza con equidad, se da más a quién más necesita, garantizando la accesibilidad, con eficacia, esto es con metodologías y tecnologías adecuadas; con efectividad, esto es alcanzando cobertura e impacto adecuados; y con eficiencia, esto es con rendimiento y costos acordes.

Podríamos afirmar, que todo esto constituye calidad de los Servicios de Salud. El interés antes mencionado tiene, por un lado la posibilidad de revitalizar viejos conceptos siempre vigentes, pero por otro lado ha fortalecido dos elementos que no siempre han sido tenidos en cuenta.

El primero de ellos: es la importancia del desarrollo de los procesos, y segundo: la importancia que tiene para el correcto funcionamiento de los servicios, la satisfacción y la opinión del usuario/beneficiario.

En síntesis, pensar más en cuáles son las necesidades de los adultos mayores y menos en lo que deseamos ofrecer. En otras palabras, pensar más en la demanda sin abandonar la atención en la oferta de Servicios.

La calidad no constituye un término absoluto sino que supone unproceso de mejoramiento continuo, es una cualidad objetiva y mensurable, y por último, no depende de un grupo de personas sino que involucra a toda la organización.
Calidad no es solo establecer un diseño que satisfaga las expectativas, sino que requiere también de la sincronía de todas las acciones del hospital en aras a la satisfacción de sus usuarios/clientes.
Los trabajadores del PAMI entendimos también en los últimos años, que ese entender la calidad como valor agregado nos iba a permitir enfrentar el futuro de manera más efectiva, eficaz y eficiente, garantizándonos así la sustentabilidad de nuestra fuente de trabajo y mejores servicios para nuestros usuarios.
Con este criterio, en los años 2004 y 2007, desde la Secretaría de Profesionales del Gremio (UPCN), desarrollamos las II y III Jornadas, que pretendieron promover el debate sobre la necesidad de cambios en la dinámica hospitalaria, a fin de adecuarse a la nueva realidad que implicaban los desafíos del envejecimiento poblacional, antes referidos, y sus consecuencias demográficas y epidemiológicas.
Por último me parece adecuado considerar, que la calidad en los Servicios de Salud supone simultáneamente derechos y deberes de los actores intervinientes. Un derecho de los usuarios es que se les brinde la atención que se merecen.
También un derecho de los trabajadores del sector es sentirse reconocidos y gratificados por prestar un adecuado servicio.

Respecto a los deberes, los directivos y los trabajadores, mediante un trabajo sinérgico, debemos lograr la mejora continua de nuestros servicios hospitalarios, siendo así garantes de la salud, de su prevención y de surecuperación, para todos los afiliados a nuestro Instituto.
Para poder hacer viable todo esto, es necesario que el programa de mejoras que propiciamos, si bien ambicioso, no sea demasiado complejo, ya que es necesario empezar a andar el camino del mejoramiento de manera gradual, pero persistentemente.
Sabemos por la propia experiencia de gestión, de muchos años, que los mejores planes suelen fracasar por incapacidad de quienes deben liderar y ejecutar los mismos, por lo que reiteramos la necesidad insoslayable de la capacitación de todos los niveles de la organización, desde “la cúspide estratégica hasta la base operativa”. (Las Organizaciones – Mintzberg)
1.3.2 - Sistema de gestión de calidad
Un sustento importante, para el desarrollo de programas de garantía de calidad y la implantación de un modelo de gestión de la calidad, son: el proceso de evaluación de tecnologías en salud y la medicina basada en la evidencia, acreditación, autoevaluación, certificación de normas ISO (en nuestro caso) o EFQM, Premio Nacional de la Calidad, y las normativas que surjan en la implementación de nuestro programa de garantía de calidad.

Cabe aclarar que estos múltiples Instrumentos por sí mismos no representan en forma absoluta la calidad total de los servicios de atención médica, haciéndose necesario fortalecer institucionalmente los servicios de nuestros hospitales propios para que se pueda constituir y desarrollar una cultura de promoción, evaluación y resguardo de la calidad de la atención.

En el Programa, que proponemos desarrollar, se deben agrupar todas las actividades que intervienen en el proceso global, destinado a asegurar el mejor nivelde calidad posible, al menor costo económico y social, así como aquéllas acciones destinadas a actualizar y adecuar las normativas vigentes en cada caso .

El Programa Hospitalario de Garantía de Calidad tiene como finalidad:

A- Incorporar o desarrollar los recursos normativos, organizativos, instrumentales, de gestión y fiscalización, de los distintos aspectos relacionados con las actividades de los servicios de nuestros dos hospitales.

B- Constituirse en un instrumento movilizador, convocante, coordinador y articulador de todos los actores de la comunidad hospitalaria en su conjunto: departamentos, áreas, sectores, etc. para la construcción colectiva de las herramientas que garanticen la calidad de la atención en todos los servicios, y para todos nuestros usuarios.

Para que estas finalidades puedan concretarse se deben tener en cuenta algunos requisitos insoslayables:

A- La dirección como garante de la salud de la población beneficiaria debe liderar y conducir este proceso. (Lo mismo le cabe a las distintas jefaturas)

B- El Programa se sustenta en principios de mejora y adecuación continua de sus productos y servicios. Es un proceso con dinámica permanente que cuenta con la flexibilidad necesaria para modificar lo construido de acuerdo a los avances tecnológicos, el conocimiento, o por el reconocimiento y reparación de errores cometidos.

C- Este Programa se desarrollará con espíritu participativo y de búsquedas de consenso, por lo que hay que determinar y activar permanentemente los canales de participación más adecuados, que involucren a todos los actores de los policlínicos, no teniéndole miedo a la participación,ya que todos somos piezas importantes del sistema hospitalario.
1.3.3 - Características generales de una Unidad de HD
La hospitalización institucional no es una panacea para el paciente y su familia. Suele ser estresante, agotadora, agresiva, tanto a nivel emocional como físico.

Si atendemos a que los costos económicos de esa modalidad asistencial son enormes para los sistemas de salud, y a esto le agregamos el desarrollo rápido y en aumento de tecnologías quirúrgicas ambulatorias, se hace evidente como consecuencia, una tendencia mundial progresiva a dejar las camas hospitalarias, solo para las patologías agudas descompensadas.
La internación domiciliaria se constituye así en una repuesta concreta y válida a las necesidades de atención de la salud de la población geriátrica enferma. Se trata de una alternativa asistencial pensando en la salud con un criterio integral y holístico, ligada a valores como la convivencia familiar, el entorno, los afectos, y la responsabilidad participativa y conjunta en el cuidado del enfermo.
Se trata de un accionar asistencial que apunta a llevar los cuidados hospitalarios de la salud, más cerca de los ciudadanos que la requieren, al mismo seno de su hogar. Es una concepción moderna, que sabe combinar la eficacia y eficiencia de un equipo de salud interdisciplinario, con recursos técnicos de actualidad, lográndose así una prestación ambulatoria, cuyo papel fundamental es resguardar la autonomía y calidad de vida de los pacientes. Este perfil, propio y único, contribuye a la desconcentración de pacientes hospitalarios e institucionaliza un accionar interdisciplinario ambulatorio.
Esta modalidadasistencial requiere un gran compromiso del equipo de salud, quien se relaciona con el paciente en un escenario ajeno al medio hospitalario, y sin el soporte institucional que le confiere el hospital. Esta circunstancia exige, de los profesionales del equipo de domiciliaria, elaborar respuestas inmediatas y puntuales, generando así una actitud proactiva frente a las diversas situaciones adversas y complejas que habitualmente se presentan.
Demanda por otro lado una estricta planificación del trabajo en terreno, tanto de los profesionales médicos, como de la enfermería, y otros, para mantener un exhaustivo control y correcto tratamiento de los síntomas físicos y psíquicos y el abordaje de la problemática social conexa.
Potencia la calidad de vida del paciente, respetando el derecho a su intimidad, a permanecer en su propio ambiente, a compartir esa etapa de la

vida con su entorno afectivo y permitiendo a su vez a sus seres queridos el poder participar brindándole cuidados con amor y eficacia.
A medida que aumenta el número de adultos mayores, por el aumento constante de la longevidad, se hacen más frecuentes las complicaciones de las patologías crónicas degenerativas como: secuelas de accidentes cerebro vasculares, fracturas por caídas, limitaciones provocadas por enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, demencia causadas por enfermedades mentales, como el Alzheimer, diabetes, enfermedades neoplásicas terminales, etc. (que algunos autores definen como la nueva pandemia del siglo XXI)
Estas enfermedades son la principal causa de muerte en los adultos mayores y también las prevalentesen dicho colectivo, incrementando por ende la demanda asistencial y los costos socio-sanitarios.
En el contexto relatado se plantea la necesidad imperiosa de transformar y reorganizar los sistemas y servicios de salud, a través de políticas públicas y privadas que garanticen el acceso oportuno, adecuado y de calidad de toda la población, al sistema sanitario.
Por lo expuesto anteriormente, considero que el modelo de internación domiciliaria es una alternativa asistencial que mejora la calidad de vida de los pacientes, permite la participación de la familia en el proceso de tratamiento, contribuye sin lugar a dudas a un mejor morir, y reduce los costos de la atención médica.
La internación domiciliaria es una alternativa costo-efectiva a la internación hospitalaria y si bien esto es claramente percibido por quienes estamos comprometidos con esta modalidad, es no menos cierto que hacen falta más estudios epidemiológicos y económicos que así lo demuestren, no obstante en la actualidad la bibliografía y los estudios con metodología de investigación rigurosa, son cada vez más profusos. El siguiente paso es definir el problema que vamos a abordar en este trabajo.
En conclusión la Internación domiciliaria debe ser:
* Una alternativa válida a la Internación convencional
* Centrada en el cliente

* Atención especializada hospitalaria
* Criterios claros de ingreso y alta
* Paciente y familiares más satisfechos
* Permite afrontar el actual aumento de demanda asistencial hospitalaria
* La organización depende del “contexto”
* Coste - efectividad (debería ser buena ya que no hay hotelería)
2 - FORMULACION DEL PROBLEMA
En realidad, lacalidad más que un problema es un desafío, y con esta propuesta pretendemos intervenir sobre un área asistencial (Internación Domiciliaria), que si bien viene funcionando desde hace más de 30 años, no es menos cierto que carece todavía hoy, de una adecuada y actualizada normalización, de procedimientos bien definidos, y de aquellos indicadores de estructura, procesos y resultados que nos permitan tener una idea precisa del funcionamiento de la unidad y por lo tanto de su verdadero nivel de calidad asistencial.
Por otro lado es un sector asistencial con una enorme potencialidad aún, y que puede manifestarse en toda su magnitud, en la medida que se desarrolle una gestión de calidad, en todo el ámbito hospitalario y particularmente en el área.
Con este criterio entendemos necesario la implementación de una gestión de calidad de la Unidad, en el marco de un Programa de Garantía de Calidad Hospitalaria. (las actuales autoridades están dando pasos concretos al respecto)



3 – DISEÑO DEL PROGRAMA
3.1 - Características generales de un PGC
Se puede definir un Programa de Garantía de Calidad como la combinación de un sistema de información y de decisiones, basada en la información generada por el mismo sistema. Obviamente, no es suficiente reunir y analizar datos. Es preciso tomar medidas para corregir los errores y evitar cometer equivocaciones. El propósito de un programa de garantía de calidad es medir, asegurar y mejorar la calidad de forma continua.
La garantía de la calidad es un poderoso instrumento administrativo, no simplemente unatendencia en boga en la teoría de la organización. De hecho, la garantía de calidad es un concepto antiguo, que resurgió cuando las industrias trataron de duplicar la productividad y la eficiencia alcanzadas por las empresas japonesas, y en este proceso incidieron estudiosos del tema como Deming, Juran, Ishikawa y otros. Por consiguiente, la garantía de la calidad, bajo la rúbrica de 'la gestión de calidad', supone revisar de nuevo la teoría de la organización.
La calidad ha sido motivo de preocupación desde el inicio de la atención hospitalaria por razones obvias: el resultado de acciones realizadas con el cuerpo y la psique de una persona es un motivo de enorme preocupación.
Durante la guerra de Crimea, Florence Nightingale aplicó la garantía de calidad en un hospital militar británico situado en Turquía. Ella organizó las actividades de las salas según el tipo de lesiones, se aseguró de que se mantenían limpios el entorno y los pacientes y tomó otras medidas que en la actualidad se dan por descontado en la labor cotidiana de los hospitales. En 1916, E. A. Codman propuso lo que denominó el método de los 'resultados finales', para juzgar la práctica clínica, la organización, la administración y la estabilidad económica de un hospital.
A menudo, en los hospitales del PAMI, en Rosario, se observan dos tendencias contrapuestas en la utilización de los recursos. Por una parte, los profesionales, a cargo de los aspectos técnicos, del hospital (médicos, enfermeras, etc.) fueron capacitados para desempeñar sus funciones conforme al modelo médico, que los obliga a hacer todo lo posible para

salvar la vida de un paciente al margen delos costos. Por otra parte, el personal administrativo actúa conforme al paradigma de tratar de hacer lo máximo con lo mínimo. Si bien estas dos tendencias son opuestas, tienen que funcionar conjuntamente y la 'gestión de calidad' podría servir como el elemento catalizador que las integre.
Las investigaciones sobre la aplicación de la gestión de calidad en los sistemas de atención de salud, indican que un buen programa de garantía de calidad debe guiarse por los siguientes cuatro principios básicos: (a) el programa se ajusta a las necesidades y expectativas de los pacientes y la comunidad; (b) se concentra en los sistemas y los procesos; (c) usa información para analizar la calidad, y (d) se basa en el trabajo en equipo para resolver los problemas y mejorar la calidad.
Entre las características de los programas de garantía de calidad hay que hacer hincapié en las siguientes: a) sencillez, b) continuidad, c) confidencialidad, d) descentralización y e) autoevaluación.
a) Un programa de garantía de calidad puede y debe ser sencillo. Toda institución con una mínima estructura de organización puede poner en práctica un programa de garantía de calidad.
El requisito más importante es la voluntad de hacerlo. La tendencia a postergar es un gran obstáculo para alcanzar este propósito; el momento apropiado parece no llegar nunca. Alguien de la institución debe asumir el liderazgo e iniciar el proceso. El líder puede ser una persona que no tenga un cargo de categoría superior, aunque es indispensable, como ya dijimos, contar con el apoyo de la dirección del hospital.
b) La continuidad y la perseverancia son fundamentales para el éxito delprograma. La garantía de calidad no puede ser un proyecto a corto plazo, iniciado en respuesta a una crisis o para mantener la imagen de la institución. Un programa de garantía de calidad que se inicia con una motivación errónea nunca despegará. El principal objetivo de la garantía de calidad es el cambio del comportamiento, que no se produce de un día para otro.
Toma tiempo ver resultados congruentes. La garantía de calidad forma parte de un proceso de cambio en el interior de la institución, orientado siempre a obtener un rendimiento más alto y, por lo tanto, al mejoramiento continuo.

c) Es preciso mantener el carácter confidencial para convencer a todos de la imparcialidad del proceso, el cual no pretende culpar sino estimular a las personas a mejorar su desempeño. La información generada y transmitida dentro de un programa de garantía de calidad solo es pertinente para quienes pueden hacer algo para corregir posibles errores y aprender de ellos. Esto no revoca la obligación del hospital para con sus pacientes ni la necesidad de mantenerlos informados.
d) Aun cuando la coordinación y el control del proceso de garantía de calidad se lleven a cabo en el nivel central, la garantía de calidad solo será efectiva si se realiza descentralizadamente en la periferia del sistema, la cual incluye las unidades operativas del hospital, donde se prestan los servicios a los usuarios, en este caso la Internación Domiciliaria.
e) En la medida de lo posible, la garantía de calidad debe estimular la autoevaluación, y no ser un ejercicio de control y supervisión ejercidos desde arriba. Debe suponerse que el personal de la organización está integradopor trabajadores maduros e interesados en hacer bien su trabajo, y que los mecanismos de retroalimentación de información son suficientes para que los integrantes del personal sepan cuál es el nivel de calidad de su trabajo.
El personal de más alta jerarquía en la Unidad acopiará y monitorizará la información y confirmará los niveles de desempeño.
3.1 - Componentes de este programa
El Programa Hospitalario de Garantía de Calidad que propiciamos está constituido por un conjunto de componentes, que se encuentran estrechamente vinculados entre sí.
3.1.1. PRIMER COMPONENTE: CALIDAD EN LA ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS
El primer componente está relacionado con los aspectos de habilitación y categorización de los establecimientos propios.
En el mismo se confeccionarán o se revisarán las normas de organización y funcionamiento de los servicios, de RRHH, de equipamiento tecnológico y la estructura edilicia.

3.1.2. SEGUNDO COMPONENTE: CALIDAD EN RECURSOS HUMANOS
El segundo componente hace referencia al ejercicio profesional de todos los integrantes del equipo de salud, en el cual se incluyen la especialización, matriculación, certificación y recertificación profesional.
3.1.3. TERCER COMPONENTE: CALIDAD EN PROCESOS Y GESTION DE LOS DIVERSOS SERVICIOS
El tercer componente se vincula con la gestión de cada proceso hospitalario con elaboración de guías y protocolos clínicos, de enfermería, así como guías y manuales de procedimientos administrativos y de los servicios generales de apoyo. (las actuales autoridades están trabajando en este sentido)
3.1.4. CUARTO COMPONENTE: EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD
Aquí corresponde referirse a laimplementación de estándares e indicadores de la estructura, proceso y resultados de los servicios y la compatibilización de las distintas modalidades de evaluación externa de la calidad, y la gestión interna de calidad. A través de nuestra División Estadística y Epidemiología, más alianzas con instituciones que normalizan Calidad (IRAM, ITAES, etc.) trabajaremos en la búsqueda de certificar en un tiempo determinado la mayor parte de los procesos hospitalarios, comenzando con el área de Internación Domiciliaria del Policlínico PAMI1
3.1.5. QUINTO COMPONENTE: CAPACITACION y DOCENCIA
Este componente se refiere a la oferta que el Programa debe tener para el asesoramiento y la capacitación profesional en esta temática, a través de los departamentos de docencia e investigación de cada policlínico.
En lo concerniente a la capacitación para personal técnico y administrativo, que se hará en cumplimiento de nuestro CCT (Convenio Colectivo de Trabajo), Capítulo VII, que dispone que dichos cursos sean diseñados y elaborados por parte del Centro de Capacitación y Formación Continua, creado a tal efecto en el seno del Instituto.

En cada uno de estos componentes del programa, se deberán considerar las ventajas y desventajas que tiene nuestro Policlínico PAMI 1, a la hora de fijar una estrategia de gestión basada en la calidad. Cabe aclarar, que todos estos componentes o fases del Programa de Garantía de Calidad que proponemos, fueron exhaustivamente tratados por los distintos expositores que disertaron en las IV JORNADAS - que organizara nuestra Organización Gremial - los días 10 y 11 de setiembre del 2009, para instalar el tema de la calidad yla buena gestión en el ámbito de la comunidad hospitalaria.
3.2 - Puesta en práctica del programa de garantía de calidad
Como adelantáramos precedentemente, no es posible poner en práctica la Gestión de Calidad, en el Policlínico PAMI 1, sin que el personal directivo, tanto profesional como administrativo, y las diversas jefaturas, manifiesten firmemente su compromiso con el proceso.
Es necesario que el personal de más alto nivel jerárquico de la institución tome conciencia de lo que implica un programa de garantía de calidad y esté dispuesto a aceptar los riesgos de ponerlo en práctica.
Una vez establecido este compromiso, es asimismo importante sensibilizar a los restantes niveles del personal hospitalario, principalmente a los médicos y personal de enfermería.
No es tarea fácil modificar los hábitos profundamente arraigados, que constituyen la cultura de la organización. Si no existe la actitud correcta, la garantía de calidad está condenada a fracasar antes de comenzar.
Una actitud correcta, supone la disposición a facultar a los subordinados, delegar la autoridad, mantener la transparencia de las acciones y fomentar la comunicación franca.
En el Policlínico PAMI 1 ya se están realizando algunas actividades que podrían denominarse garantía de calidad, pero la forma de iniciar un programa formal de garantía de calidad es reunir esas actividades en un mismo grupo, y mejorar el programa, agregando otras actividades, o eventualmente, aumentando el grado de sofisticación de las ya existentes.

Para evitar la duplicación de esfuerzos, es necesario conocer lo que ya está sucediendo en la organización y en especial lo que estáfuncionando bien.
3.3 - Implementación y Coordinación del Programa
Teniendo en cuenta los principios descriptos anteriormente, y para la estrategia de mejora de los distintos componentes ya considerados, tanto del programa general de mejora de la calidad hospitalaria, como de este programa en particular para la Internación Domiciliaria, proponemos la creación de una comisión (comité) de garantía de calidad ('ad hoc'), coordinada por un responsable de la mejora de la calidad en cada uno de los nosocomios (Coordinador del Programa de Gestión de la calidad)
Una vez consensuada - en la comisión referida - la normativa y las acciones a desarrollar, las mismas deberían ser aprobadas por cada Dirección Hospitalaria, y difundidas tanto a la comunidad hospitalaria como a las organizaciones de adultos mayores reconocidas por el PAMI.
Esta difusión habilita, a aquellos que tengan propuestas u observaciones sobre las actividades del sector, a poder presentarlas en dicha Comisión para su consideración, esto permitiría también la genuina participación (empoderamiento) de los usuarios a través de sus organizaciones (Centros de Jubilados).
Lo que nos interesa fundamentalmente es agrupar y coordinar mediante este programa todas las actividades a efectuar y las que ya se efectúan (aunque aisladamente) en la búsqueda del mejoramiento continuo de los servicios hospitalarios, en este caso particularmente de la Internación Domiciliaria.
No es nuestro interés que esta comisión se transforme en un ente burocrático que obstaculice la gestión de la calidad, sino por el contrario, queremos que sea un catalizador del proceso de mejora permanente de nuestropoliclínico, en el camino a la excelencia.
Nos inspiramos en este aspecto, a lo que ya establece el Decreto 1424 de 1997, con las modificatorias del 2004, sobre un PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, del Ministerio de Salud de la Nación, que tiene aplicabilidad obligatoria a todos los efectores hospitalarios del país.

El alcance del mencionado programa nacional determina que un gran porcentaje - al día de hoy - de la oferta de servicios hospitalarios públicos y de la seguridad social (incluidos nuestros Policlínicos), deberían cumplir las normas elaboradas por dicho programa, hecho en el que seguramente estamos en mora la mayoría de los efectores hospitalarios del país.
El Comité Hospitalario de la Calidad mencionado coordinará la tarea de varios comités hospitalarios que se deben ocupar de aspectos estratégicos esenciales para el mejor funcionamiento hospitalario, entre los que destaco:
Comité de Infecciones hospitalarias (ya funciona)
Comité de Historias Clínicas
Comité de Tumores (ya funciona)
Comité de Farmacia
Comité de nuevas tecnologías médicas
Comité de Bioética
Para la implementación de este Programa de mejora de la calidad en el área de Internación domiciliaria, hemos acordado con la jefa del área, la Dra. Patricia González, conformar un pequeño equipo para la mejora de la calidad del sector, que estará integrado por la jefa mencionada, por una enfermera y un médico, ambos del equipo interdisciplinario del área, quienes ya han comenzado la tarea de relevamiento de datos y la descripción de los procedimientos más relevantes, a los efectos de poder ir configurando un cuadro de situación actualdel área y en consonancia con los procedimientos que también se están describiendo, de otras áreas y departamentos del Policlínico PAMI 1 (Hay un instructivo sobre la forma de elaboración de documentos )
3.4 - Formulación de Misión, Visión y Valores del área
Pasamos a determinar la MISION y VISION del área de Internación Domiciliaria del Policlínico PAMI 1, en consonancia con la visión y misión fijadas en el Plan Estratégico de ambos hospitales.

Pasaremos luego a fijar el objetivo estratégico de este proyecto de mejora de la calidad, en el área de Internación Domiciliaria del PAMI 1, en consonancia con los objetivos estratégicos del plan de gestión general de los hospitales.
3.4.1 - Visión (que queremos ser)
“Hacia el año 2012 queremos consolidar el área de Internación Domiciliaria del Policlínico PAMI 1, en consonancia con la visión del hospital, basándonos en la calidad del servicio y el respeto pleno a los derechos de los adultos mayores”

3.4.2 - Misión (que somos y que hacemos)

“El área de Internación Domiciliaria del Policlínico PAMI 1 tiene la misión de proveer servicios especializados domiciliarios de salud, para una atención sanitaria de calidad a la población beneficiaria del PAMI 1, en búsqueda de la mejora del nivel de salud de nuestros usuarios, aplicando para ello un sistema de gestión basado en la mejora continua y la calidad total”.

3.4.3 - Valores institucionales (conjunto de principios y criterios)

* Respeto mutuo
* Vocación de servicio público
* Predisposición al trabajo en equipo
* Concepto holístico de la salud
* Orientación al cliente
* Apuesta por la profesionalidad, la innovación y lacalidad
* Una vez que sabemos que somos y que queremos ser, procederemos a fijar el objetivo estratégico para tal fin.
3.5 - Objetivo estratégico
“Desarrollo de un sistema de gestión de calidad para la Internación Domiciliaria, mediante la mejora continua de los procesos, y con un enfoque estratégico de calidad total”

3.5.1 - Objetivos específicos
3.5.1.1 - Mejorar la organización de la atención a domicilio, de los pacientes que cumplan los criterios de inclusión especificados.
3.5.1.2 - Mejorar el control de la sintomatología y problemas más frecuentes en este servicio
3.5.1.3 - Mejorar la coordinación entre los diferentes recursos socio-sanitarios implicados en la atención a estos pacientes
3.5.1.4 - Ampliar la cobertura a toda la ciudad, atendiendo también a los beneficiarios asistidos por la red privada
3.6 - Diagnóstico de situación del área ID
3.6.1 - Autoevaluación
El sistema de gestión de calidad que buscamos establecer, a partir del desarrollo de este programa de garantía de calidad, lo vamos a basar primeramente en la auto evaluación y posteriormente en una evaluación externa para la debida certificación del proceso por parte del IRAM y la aplicación de las normas ISO 9001-2000. (Anexo I)
La autoevaluación es entendida como un examen global y sistemático de las actividades y resultados de una organización. Aunque la autoevaluación suele ser aplicada al conjunto de la organización, también puede evaluarse un departamento, unidad o servicio de forma aislada como es en este caso el área Internación Domiciliaria.
La autoevaluación nos permite identificar claramente los puntos fuertes, las áreas de mejora y, a la jefaturadel área, reconocer las carencias más significativas, de tal modo que estén capacitados para sugerir planes de acción con los que fortalecerse.
Para tener una idea más acabada del funcionamiento actual del área de Internación Domiciliaria, del PAMI 1, vamos a impulsar que se diseñen por escrito, tanto los procedimientos administrativos como de enfermería que actualmente se desarrollan en la Unidad, tarea que encomendaremos a la Jefatura de Enfermería del área, a cargo de la Lic. Nilda Torazza, quien en un plazo no mayor a los tres meses, deberá entregar el trabajo al Comité de Calidad del Hospital.

En el caso de los procedimientos médicos, su elaboración estará a cargo de la Jefa del área, Dra. Patricia González, en el mismo lapso de tiempo.
3.6.2 - Confección de la matriz FODA
Conseguidos los datos del funcionamiento actual del área, a través del análisis de los resultados de la autoevaluación, y la confección de los procedimientos que se desarrollan actualmente, podemos identificar con bastante aproximación, los puntos fuertes y débiles de la Internación Domiciliaria (que son similares a los del hospital) utilizando para esta tarea una herramienta de gestión muy útil, como es la matriz FODA.
Este instrumento de diagnóstico permite identificar claramente las diferentes amenazas, oportunidades, fortalezas y debilidades de la organización en cuestión, y nos permite definir la línea o líneas estratégicas a seguir para alcanzar el objetivo estratégico de una gestión de calidad de la Unidad.
Fortalezas:
* Equipo comprometido con la filosofía del modelo Rosario
* Equipo con orgullo de pertenencia
* Equipo con capacidad deadaptación y mejora
* Alto nivel de colaboración en el área
* Clima laboral mejorado (Convenio Colectivo de Trabajo - carrera)
* Competencia profesional
* Unidad orientada al cliente
Debilidades:
* Escasa protocolización organizativa (escasa cultura de mejora continua)
* Limitada protocolización de asistencia: guías clínicas

* Inexistente evaluación interna de resultados
* Escasos circuitos de comunicación interna con otras áreas y niveles
* Dificultades de acceso a la información clínica
* Exceso de información y comunicación verbal en detrimento de la escrita
* Falta de suficiente conocimiento del área por parte de los médicos de cabecera (primer nivel)
* Limitación de RRHH, escaso personal de enfermería
* Deficiente sistema de selección y capacitación del personal del área
* Falta de tiempo para los responsables de la dirección, gestión, y coordinación
* Falta de percepción de las poencialidades del área como servicio sanitario alternativo, por parte de las autoridades (jerarquización del servicio)
Oportunidades:
* Desarrollo de aplicaciones informáticas en el Policlínico PAMI 1
* Hoy es posible hacer benchmarking de esta actividad
* Demanda del personal de introducción de actividades de calidad
* Demanda del personal de mayor capacitación
* Necesidades crecientes de alternativas asistenciales para el adulto mayor
Amenazas:
* Sobrecarga asistencial por demanda asistencial creciente (obras en el Policlínico PAMI 1)
* Deficientes condiciones de trabajo por limitaciones del edificio (en vías de mejora)

3.6.3 – Determinación de áreas de mejora
* Calidad percibida por pacientes
* Mejora de políticas y gestión de laspersonas
* Mejora de gestión asistencial
* Docencia
* Gestión del conocimiento
3.7 - Desarrollo de actividades y construcción de herramientas, en consonancia con los componentes del Programa de Garantía de Calidad y los objetivos específicos, para su aplicación en el área de Internación Domiciliaria del Policlínico PAMI 1
3.7.1- Organización actual del área
Adecuar la organización actual del área teniendo especialmente en cuenta la resolución N° 704/2000 del Ministerio de Salud de la Nación. (Anexo II)
8.1.1.1 - Estructura física
Se deben establecer especificaciones precisas sobre los espacios físicos, para la administración, la central de materiales y farmacia, que contemplen las debidas comodidades y la suficiente funcionalidad para permitir un trabajo adecuado de los trabajadores del área, y una buena atención de los beneficiarios.
Comenzando por lo administrativo se debe impulsar la introducción de las TICs para un manejo adecuado de la información en el ámbito hospitalario y del servicio. Acá es bueno aclarar que si bien en nuestro Policlínico existe un desarrollo bastante avanzado de tecnologías de la información, no es menos cierto que siempre las autoridades se han abocado más al desarrollo de esta tecnologías en lo administrativo, pero muy poco en lo asistencial. Hoy la telemática, la informática, las ciencias de la información y la comunicación son un soporte fundamental y de gran potencialidad para alternativas asistenciales como es la Internación domiciliaria.

Proponemos debatir fuertemente cómo las tecnologías de la información y la comunicación pueden ayudar a mejorar la atención de los pacientes internados adomicilio, garantizando la continuidad asistencial y corresponsabilizando a los adultos mayores de su salud y sus cuidados (mayor autonomía).
Además, debemos analizar como las TICs pueden apoyar al profesional, favoreciendo la coordinación en las actuaciones de los distintos actores que intervienen en el cuidado domiciliario, dotándolos de herramientas de apoyo a la toma de decisiones.
Otro de los aspectos que debemos abordar, es la utilidad de las tecnologías de la información y comunicación para apoyar al cuidador informal, y garantizar la calidad del cuidado que reciben dependientes y discapacitados; también el intercambio de información y datos compartidos como base para una atención más cercana y eficiente.
En definitiva, impulsar un modelo de atención más integral e integrado para garantizar la asistencia ante una demanda creciente.
3.7.1.2 - Equipamiento médico
Especificar el contenido del maletín que debe portar el personal de enfermería y el personal médico, que constará de medicamentos de urgencia y material descartable diverso. (listado)
En función de que estamos proponiendo en el ámbito del Policlínico PAMI 1 la elaboración de la HC electrónica y única, es que hay que ir pensando en dotar a los profesionales de los aparatos necesarios (PC) para la correcta gestión de la misma.
3.7.1.3 - Estructura de RRHH
El equipo interdisciplinario, en la actualidad, está constituido por:
* 1 jefe médico (geriatra)
* 6 médicos asistenciales (clínicos)
* 12 enfermeras universitarias ( con capacitación gerontológica)

* 1 médico psiquiatra
* 1 psicólogo
* 2 asistentes sociales
* 1 gestor gerontológico (colabora con las AIVD)En la medida de lo posible se debe propender a que todos los profesionales del área deban tener capacitación gerontológica. Tendremos que evaluar también la posibilidad de ampliar la oferta de especialidades médicas de mayor demanda en esta modalidad asistencial, ya que una asistencia especializada en tiempo, y en el ámbito domiciliario, evitaría a mi juicio, reinternaciones institucionales innecesarias favoreciendo así el correcto uso de los recursos.
8.1.1.4 – Criterios de admisión
* Diagnóstico establecido
* Patología estable que requiere cuidados que alternativamente deberían ser dispensado en el Policlínico PAMI 1.
* Mínima autonomía del paciente.
* Soporte domiciliario adecuado de los “cuidadores” ( familiares, voluntarios y allegados) en cuanto a vigilancia básica e higiene y cuidados personales.
* Teléfono accesible, móvil o fijo.
* Isocróna geográfica (no mayor a 30 minutos)
3.7.2 - Normas y procedimientos del área:
3.7.2.1 - Determinación de normas y procedimientos
Se procederá a la elaboración (y en algunos casos la adecuación) de las normas y de los procedimientos administrativos y asistenciales de la Unidad, tanto los que se realizan en el ámbito del hospital base como en el domicilio, y todo aquel instructivo necesario para la implementación del Programa.

Utilizaremos para estos fines, el instructivo para la confección de documentos enviada por el PAMI Central para la elaboración de normas, procedimientos, e instructivos.
A partir de la descripción de los diversos procedimientos se procederá a agruparlos en manuales de actuación.
3.7.2.2 - Confección del manual de procedimientos administrativos yflujograma administrativo del área

3.7.2.2.1 - Manual administrativo

Índice

1. Introducción
2. Criterios de admisión
3. Indicación y recepción de pedido de servicio
4. Confección de historia clínica en terreno
5. Indicación y solicitud de medicamentos
6. Solicitud de material descartable

En la confección de este manual debemos poner especial atención en establecer, con mucha claridad y la mayor precisión posible, los criterios de ingreso a la Internación Domiciliaria, ya que de lo contrario puede ocurrir que a pesar de las mejoras que incorporemos en los procedimientos asistenciales, los resultados que se obtengan puedan mostrar mala calidad del servicio.

3.7.2.2.2 - Confección del flujograma administrativo

Actualmente en elaboración por parte de la gerencia administrativa del Policlínico PAMI 1, como parte del flujograma administrativo general.

3.7.2.3 - Confección del manual de procedimientos asistenciales en enfermería

A partir de la descripción de los procedimientos de enfermería del área se confeccionará el respectivo manual de procedimientos.

3.7.2.3.1 – Manual de procedimientos enfermería

Índice

1. Introducción
2. Hospitalización a domicilio
3. Atención al paciente post operado
4. Manejo de la morfina en el dolor crónico oncológico
5. Abordaje terapéutico del paciente terminal
6. Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
7. Cuidados de úlceras cutáneas
8. Antimicrobianos parenterales a domicilio
9. Otros protocolos asistenciales de enfermería

3.7.2.3.2 - Gestión clínica

A los efectos de mejorar la calidad asistencial médica debemos impulsar la elaboración de guías de actuaciónclínica y protocolos basados en la evidencia científica, que son instrumentos modernos de gestión clínica de mucho uso en la actualidad.

4 - EVALUACION DE LA CALIDAD
4.1 - Indicadores:
El desafío es poder evaluar este proceso de la mejora de la calidad en su conjunto, en este caso en el área de Internación Domiciliaria del Policlinico PAMI 1, de modo tal que pueda ser objetivado y comparado, que permita conformar estándares y elaborar procesos correctivos para producir mejoras continuas.

Para alcanzar estos fines, es imprescindible introducir la cultura de la evaluación institucional, desarrollando procesos evaluativos, normativos de consenso, pautas y estándares mínimos para las acciones y procedimientos en salud, así como para la organización y funcionamiento del área.

Las tendencias más modernas de la atención sanitaria (la llamada “Medicina Basada en la Evidencia”) abogan porque las prácticas médicas estén profundamente basadas en la evidencia científica de que realmente son las idóneas para cada caso. Sin embargo, muchos alegan que la práctica de una medicina totalmente basada en la evidencia científica podría conducir a una deshumanización de la relación médico paciente, algo que tampoco debería considerarse deseable.

Decíamos que desde el punto de vista de los gestores o administradores de la atención médica, la calidad con que se brinda un servicio de salud no puede separarse de la eficiencia puesto que si no se tienen en cuenta el ahorro necesario de los recursos disponibles, el alcance de los servicios será menos que el supuestamente posible.

Calidad y eficiencia son nociones abstractas, conceptos basados en unsin número de aspectos que histórica y socialmente llegan a alcanzar un significado aceptable. La necesidad de medirlos es obvia aunque es siempre un desafío. Una buena parte de este desafío se debe a que los indicadores de calidad y eficiencia deben separar la parte de ellos que se debe a las características de los pacientes, de la que se relaciona con la atención prestada
Calidad y eficiencia son dos conceptos estrechamente relacionados, al punto que algunos consideran la eficiencia como parte de la calidad. Es obvio que un servicio cualquiera puede brindarse dentro de límites aceptables de calidad, con más o menos eficiencia, pero también es posible que una búsqueda desmedida de eficiencia vaya en perjuicio de la calidad.
No es poco lo que se discute el tema en el ámbito sanitario actual, en un mundo donde prevalece el desigual reparto de todas las riquezas, pero una discusión profunda estaría fuera del alcance de este trabajo.
No obstante, me permito señalar que la búsqueda del mejor balance calidad-eficiencia transita por el perfeccionamiento y uso racional de los indicadores de ambos componentes y de su relación, hecho que se suele enfatizar en la literatura más reciente

Medir la calidad dentro de un hospital es imprescindible, por lo que hay que encontrar la forma de hacerlo que sea mas sencilla, eficiente y con menor

consumo de recursos. El método de medición de la calidad debe centrarse tanto en el análisis de estructura, proceso, como en los resultados.

4.2 – Tipos de Indicadores

Donabedian fue el primero en plantear que los métodos para evaluar calidad de la atención sanitaria pueden aplicarsea tres elementos básicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados A modo de ejemplo, presento el siguiente cuadro.



4.3 - Desarrollo de Indicadores para este Programa

La premisa en esta fase evaluativa del desarrollo del programa es contar con pocos y simples indicadores que permitan medir aquellos aspectos más relevantes de la estructura, de los procesos y los resultados e inferir los niveles actuales de calidad del área.

4.3.1 - Indicadores de estructura:
Dentro de los indicadores que se consideran como “de estructura” están la accesibilidad geográfica, la estructura física del área hospitalaria, las características y estructura de cada servicio, los recursos humanos (números y calificación), los recursos materiales y las actividades

asistenciales, docentes e investigativas. Como en el presente caso nos interesa la evaluación de un servicio que se da extramuros y el impacto de la infraestructura hospitalaria en sí es de menor significación en la calidad asistencial, hemos optado por evaluar estructura de RR.HH profesionales.
4.3.1.1 - Porcentaje de médicas/os especialistas en el equipo
Médicos geriatras
_________________ X 100
Total médicos del área

Debemos propender a que todos los médicos del área sean especialistas en geriatría.

4.3.1.2 - Capacitación gerontológica de enfermeras/os del equipo

Enfermeros con capacitación gerontológica
__________ ______ ____ ___ X 100
Total de enfermeras

4.3.2 – Indicadores de proceso
De hecho el proceso de la atención médica y de enfermería es el conjunto de acciones que debe realizar el médico, enfermera y todo agente desalud sobre el paciente para arribar a un resultado específico que, en general, se concibe como la mejoría de la salud quebrantada de este último.
Se trata de un proceso complejo donde la interacción del paciente con el equipo de salud, además de la tecnología que se utilice, debe jugar un papel relevante.
Pretendemos analizar con los mismos, variables relacionadas con el acceso de los pacientes a la Internación Domiciliaria, el grado de utilización de los servicios prestados, la habilidad con que los médicos realizan aquellas acciones sobre los pacientes y todo aquello que los pacientes hacen por cuidarse a sí mismos.
Por otro lado, es en el proceso donde puede ganarse o perderse eficiencia, de modo que, los indicadores de eficiencia (que se abordan más adelante) en cierto sentido también son indicadores de la calidad del proceso.

4.3.2.1 - Análisis de la Historia Clínica
Este es un indicador indirecto de proceso porque se aplica posteriormente (ex post) al desarrollo de la acción médica y de enfermería. Dada la gran cantidad de elementos que suele tener la historia clínica en algunos centros se ha instrumentado un sistema de puntos para evaluar su calidad.
Se trata de otorgar puntos a todos los elementos de la historia de manera que la ausencia de un elemento o su confección incorrecta conduzcan una “pérdida” de puntos.
El sistema puede organizarse sobre una base cualquiera (100, 20, 10 u otro) y la mayor dificultad estriba en lograr darle a cada componente o elemento de la historia un peso adecuado.
Además, deberán emplearse técnicas adecuadas de muestreo ya que por el gran volumen de historias clínicas que suele haber en unhospital, este sistema de puntos suele aplicarse solo a un subconjunto de historias, cuya evaluación presuntamente debe permitir obtener una idea de la calidad de la historia clínica en el hospital, servicio o unidad que se desee.
Este proceso de análisis de la historia clínica y su puntuación va a ser encarado por el Comité de Historias Clínicas creado en el marco del programa de gestión de calidad del Policlínico PAMI 1 y para eso se debe garantizar una historia clínica completa y legible. Esto también tiene fundamental importancia a la hora de enfrentar el riesgo de malapraxis.
N° de historias clínicas incompleta y/o ilegibles

_____ _______ ______ _______________ en un período dado x 100

Total de egresos de ID

4.3.2.2 - Cumplimiento de diferentes protocolos de enfermería

Procedimiento XX sujeto a protocolo

_____ _______ ______ ______________ x unidad de tiempo x 100

Total de procedimientos

4.3.2.3 – Tasa de Incidencia de ulceras por presión en ID

Ulceras por presión (escaras)

_____ _______ ______ _______________ x unidad de tiempo x 100

Pacientes de riesgo

4.3.3 – Indicadores de resultados
De manera amplia, Donabedian define como resultados médicos “aquellos cambios, favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de las personas, grupos o comunidades que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o actual”. Pero también apunta a que los resultados incluyen otras consecuencias de la asistencia como por ejemplo el conocimiento acerca de la enfermedad, el cambio de comportamiento que repercute en la salud, o la satisfacción de los pacientes.
A esta última se le otorgagran importancia ya que, además de constituir el juicio de los pacientes sobre la calidad de la asistencia recibida, tiene una influencia directa sobre los propios resultados.
El análisis de los resultados de la atención de salud ofrece oportunidades para valorar eficacia, efectividad y eficiencia de las prácticas de nuestro equipo domiciliario, tanto en el aspecto de la evaluación de las tecnologías aplicadas como de la evaluación de los propios servicios asistenciales.
Una de las principales ventajas de los indicadores de resultados es que podemos utilizar las bases de datos de nuestros hospitales, que en el caso del PAMI 1 son gestionadas por la División de Estadística y Epidemiología. 'Los datos ya están ahí, no hay que gastar recursos en obtenerlos”.

Para evaluar resultados de la aplicación del programa de Garantía de Calidad en el área de Internación domiciliaria, propongo cuatro indicadores que considero idóneos: mortalidad, complicaciones, reingresos y días de estada. Los tres primeros se utilizan básicamente como indicadores de resultados, que deben reflejar calidad de la atención prestada, mientras que la estadía hospitalaria es un claro índice de eficiencia.

Para evaluar resultados de la aplicación del Programa de Garantía de Calidad en el área de Internación domiciliaria propongo cuatro indicadores que considero idóneos y fundamentales: mortalidad, complicaciones, reingresos y días de estada.

4.3.3.1 - Tasa de mortalidad de Int. Dom.

Total de egresos por defunción

_____ _______ ______ _______________ en un período dado x 100

Total de egresos del mismo período

4.3.3.2 - Tasa de complicaciones

Número decomplicaciones diversas en ID (se puede especificar tipo)

_____ _______ ______ _______________ en un período dado x 100

Total de egresos de ID del mismo período

4.3.3.3 - Tasa de reingresos al hospital

N° de reingresos al hospital antes del alta de ID

_____ _______ ______ _______________ en un período dado x 100

Pacientes ingresados desde el hospital a la ID

4.3.3.4 - días de estada

Total de días de estada de los egresos de ID

_____ _______ ______ _______________ en un período dado x 100

Total de egresos de ID

Los tres primeros se utilizan básicamente como indicadores de resultados, que deben reflejar calidad de la atención prestada, mientras que la estadía hospitalaria es un claro índice de eficiencia.
4.3.3.6 - Porcentaje de escaras curadas en ID
Este indicador en particular nos permite evaluar indirectamente calidad de los cuidados de enfermería, ya que cuantifica un procedimiento de enfermería muy frecuente en la Internación domiciliaria del PAMI 1 (pacientes gerontes)
Escaras ( ulceras) curadas en ID
_____ _______ ______ _______________ X unidad de tiempo X100
Total pacientes escarados ( ulcerados) en ID
Proponemos comenzar el desarrollo de programas de evaluación de resultados, que incluyen la satisfacción del paciente y la mejoría subjetiva de los síntomas. Debido a que la información sobre estos elementos no aparece fielmente reflejada en la historia clínica (que se confeccionan usualmente) para implantar estos programas se hace necesario desarrollar instrumentos ad hoc.
4.3.3.6 - Satisfacción del paciente (calidad percibida)
Para poder tener un indicadorcualitativo y poder evaluar este componente de la calidad que se denomina calidad percibida, y que es dada por la subjetividad del paciente y/o familia, hay distinto tipo de cuestionarios y modalidades de aplicación de los mismos (al alta, durante la internación, días posteriores, por vía telefónica, etc.)
Para evaluar la calidad percibida por nuestros pacientes, debemos efectuar un trabajo evaluatorio de satisfacción para obtener a través de distintos cuestionarios los datos correspondientes.
Actualmente aunque los datos publicados disponibles en cuanto a nivel de satisfacción de los usuarios de este tipo de unidades son escasos, las

unidades de Hospitalización a domicilio en general son bien valoradas por sus usuarios, teniendo en cuenta la accesibilidad, estructura organizativa, duración del tratamiento, continuidad de la asistencia, percepción de la competencia profesional y, en definitiva, adecuación de la prestación a sus expectativas.
En todos ellos los resultados son buenos y en cualquier caso el grado de satisfacción por la atención recibida es al menos tan elevado como el de la hospitalización convencional, siendo mayoría los pacientes que optarían por esta alternativa asistencial en caso de precisarlo de nuevo.
Este fenómeno no debe extrañarnos, ya que la hospitalización domiciliaria, por las características de si misma, parte con ventaja con respecto a la hospitalización convencional para no defraudar las expectativas del paciente y mejorar la calidad percibida. Más controvertida es la opinión de los cuidadores informales (familiares) sobre los que recaen cargas físicas y psíquicas difícilmente cuantificables.
4.3.4 -Indicadores de eficiencia:
En salud la eficiencia se refiere a la producción de servicios de salud, al menor costo social posible. Se plantea además que la eficiencia se cuantifica mediante la relación por cociente entre los resultados y el valor de los recursos empleados, o simplemente como la medida en que las consecuencias de un proyecto de salud son, deseables o no y justificadas o no, desde el punto de vista económico.
En cuanto a los resultados que forman parte de este cociente (resultados/recursos) que define a la eficiencia, es natural que no exista una manera concreta o única de definirlos.
En primer lugar porque la decisión sobre estos resultados no está solamente en manos de los médicos y otros profesionales vinculados a esta disciplina, ya que la salud es una aspiración de todas las personas.
En segundo lugar porque la salud es un concepto con implicaciones en el medio ambiente social y natural y le correspondería a la sociedad como un todo, la responsabilidad de definir el resultado que se debe alcanzar.
En el glosario de términos publicado por la OMS la eficiencia se define como la capacidad para producir la “máxima salida” a partir de determinada “entrada”. La propia OMS, señala que el concepto de “eficiencia del sistema de salud” es

equivalente a lo que llaman “desempeño global” y que éste se define a partir de los resultados alcanzados por un sistema a partir de determinado nivel de recursos.
A partir de estos conceptos de eficiencia está claro que, si a un indicador de resultados cualquiera, se le introduce (de alguna manera) un elemento que considere recursos, se está evaluando entonces también eficiencia.
Esclaro sin embargo, que para la obtención de indicadores oportunos es imprescindible desarrollar los Sistemas de Información que permitan recoger los datos necesarios para su elaboración.
Debemos reiterar que es necesario además el monitoreo de la calidad de las fuentes básicas de la información, en particular la historia clínica, la fuente principal de información sobre las características de cada paciente hospitalizado (sobre este tema hay mucho que trabajar en el PAMI 1)
Sólo el uso del sentido común, la experiencia y la pericia administrativa lograrán el balance adecuado de toda la información que pueden brindar los indicadores y la visión global que a menudo es necesaria.
En nuestros hospitales, el uso de indicadores refinados de desempeño hospitalario ha sido sumamente pobre, la detección de problemas se ha realizado y se realiza principalmente a fuerza de acciones aisladas puntuales donde se despliegan recursos humanos con criterios de experto que realizan evaluaciones (auditorías de calidad) sobre la actividad de salud del entorno hospitalario dado. No puede considerarse que ésta no sea una manera eficaz de detectar problemas, pero es poco eficiente.
El uso continuo de indicadores, de uno u otro tipo de los reportados en este trabajo, permitirá dirigir las acciones controladoras más certeramente a la búsqueda de problemas específicos y puntuales en el área.
Nuestra recomendación principal es que se le dé a los indicadores de calidad y eficiencia de la gestión hospitalaria el lugar que les corresponde en la evaluación del desempeño de los hospitales del PAMI.

La introducción de sistemas computadorizados y el uso de las redesintra y extrahospitalarias contribuirá decisivamente a que el monitoreo continuo del binomio calidad - eficiencia en nuestros hospitales, y en el área de internación domiciliaria se haga ralidad.
5 – Planes de Mejora del programa
Siendo consecuentes con los resultados de la utilización de la herramienta de gestión DAFO y la determinación de las áreas de mejora priorizadas, debemos trabajar los siguientes planes de mejora para introducir una sistemática de mejora continua en la unidad tanto en la organización como en los resultados, que procederemos a evaluar posteriormente con las mismas herramientas (indicadores de calidad) ya utilizados en la fase diagnóstica.
No se han desarrollado ni puesto en calendario los planes de mejora, pues precisan la negociación previa en diferentes ámbitos, con las autoridades hospitalarias, gerencia de hospitales del PAMI, organizaciones de adultos mayores, etc.
5.1 - Área de Calidad percibida por pacientes:
Plan 1:
Información al paciente
5.2 - Área de Mejora de políticas y gestión de las personas:
Plan 2:
* Definición de competencias del personal
* Gestión del liderazgo y dirección de la unidad
* Seguridad en puesto de trabajo y riesgos laborales
* Organización-Comunicación interna.

* Selección de profesionales.
* Cumplimiento del Convenio Colectivo de trabajo
* Carrera administrativo-técnica
5.3 - Mejora de gestión asistencial:
Plan 3 :
Comunicación y coordinación con otros servicios.
Protocolización organizativa.
Protocolización actividad asistencial.
5.4 - Docencia:
Este aspecto de la planificación de mejoras estará a cargo del departamento de Docencia e Investigación delPoliclínico PAMI 1, cuyo responsable ya está supervisando acciones docentes de pregrado y postgrado a partir de una alianza estratégica establecida con la Facultad de Medicina de la UNR.
Plan 4 :
Planificar actividades docentes programadas
Adquirir responsabilidades docentes
Gestión del conocimiento:
Este aspecto de la planificación de mejoras también estará a cargo, como en el ítem docencia, del responsable del departamento de Docencia e Investigación del Policlínico PAMI 1. (Dr. Francisco Corvalan Bustos)
En este aspecto se están incentivando tareas de investigación, en el ámbito de los diferentes servicios hospitalarios.

Plan 5:
Innovación
Investigación
6 - COSTOS
En este apartado del programa, más que referirme al costeo de la presente propuesta (ya que es muy poca la inversión que demanda este programa de mejora de la calidad) quiero dedicarme a los aspectos económicos del área para contribuir a lograr la mayor calidad asistencial al menor costo posible,
Tengamos en cuenta que en general todo el gasto en RR.HH y de elementos de librería que utilizaremos ya están de alguna manera presupuestados en el Policlínico PAMI 1, salvo aquel gasto que insuma la contratación de los auditores externos del IRAM, para la certificación en calidad de la unidad, en la última etapa del mismo.
Como ya hemos apuntado, los datos comparativos de actividad de la unidad de Hospitalización Domiciliaria son todavía hoy difícilmente comparables o medibles mediante Benchmarking con otros Hospitales.
Sin embargo, sí es posible deducir, en una evolución interna de la unidad, la complejidad interanual a partir de la intensificación del ratio de visitasrealizadas por los médicos y personal de enfermería, del equipo asistencial interdisciplinario.
6.1 - Cálculo de coste por paciente en ID
Tenemos alguna referencia sobre los costos de ID por información derivada de la Contabilidad Analítica tradicional que opera en los Policlínicos. Sin embargo, ya se ha apuntado la necesidad de ir avanzando hacia una mayor afinación en el cálculo de costos en todo el ámbito hospitalario.
Este costeo depende ahora mismo de datos basados en costes medios que se alejan del conocimiento individual de las casuísticas. Esta circunstancia es todavía más grave en una unidad como HAD, donde ni siquiera existe una identidad propia en los pesos (costos medios) utilizados.

Sin embargo, gracias sobre todo a la importante mejora de los sistemas de información, la tendencia en la contabilidad de costos está cambiando, alrededor del concepto de creación de Unidades
Es el denominado sistema ABC de obtención de costos en salud.
Como hemos comentado, la contabilidad analítica tradicional, basa su sistema de obtención de costes en los siguientes principios:
* Identificación de los costes por centro de responsabilidad (Servicio, GFH, etc.) o área de producción (HOS, C.EX. URG, etc.)
* Productos resultantes en forma de coste estancia, GRD, consulta, etc., basados en costes medios.
* Derivación del total del coste a los centros de responsabilidad para
su distribución. Estos principios se rompen de inicio en el sistema ABC:
* No se focaliza el cálculo de coste hacia en DÓNDE (GFH, área de
producción, etc.) se produce el coste, sino en QUÉ (actividad dentro
del proceso).
* Se basa en la correcta identificación delas actividades desarrolladas en un proceso asistencial, calculando la suma del coste de todas aquéllas. Este sistema necesitaría para su instauración en una unidad como HAD desarrollar los siguientes pasos:5
6.2 - Definición de los procesos asistenciales realizados en ID
6.2.1 - Realización de un Mapa de Procesos asistenciales
* Tipología de pacientes afectos a cada uno de los procesos, mediante codificación CIE-9MC y/o GRD.
* Establecimiento de vías de acceso al proceso asistencial.
* Realización del flujograma del proceso.

* Actividades anexas al proceso asistencial.
6.2.3 - Definición de estándares de costo
* Identificación de los costos directos por naturaleza de la actividad analizada. (P.ej. tiempo de médico, enfermero, etc.)
* Cantidad de cada uno de ellos a utilizar. (P. ej: Minutos de facultativo).
* Frecuentación de la actividad unitaria en el Proceso Asistencial en el que está incluida.
6.2.2 - Estimación del costo por paciente/proceso asistencial
* Con los datos obtenidos en la fase anterior se calculan los costos directos por actividad. Estos pueden ser específicos o tarifas calculadas de manera estándar, a partir de precio Vademecum PAMI en caso de productos farmacéuticos, o precio del tiempo del profesional por tipo y categoría, precio de pruebas diagnósticas obtenidas por URV’s, etc.
* Suma de los precios de todas las actividades afectas al proceso
* Por último se incorporarían los costes de estructura del Policlínico PAMI 1 (limpieza, seguridad, unidades estructurales, etc.).
7 – CONCLUSIONES
La aplicación de este programa nos irá permitiendo conocer mejor la unidad y delimitar áreas demejora, nos posibilitará ir modificando lentamente la cultura organizacional del área y del Policlínico PAMI 1,
Mi práctica médica a lo largo de muchos años, como médico del área, me ha permitido observar que la Internación Domiciliaria del Policlínico PAMI 1, es altamente valorada por los beneficiarios y sus familiares, no obstante este programa nos permitirá también datos precisos que avalen esta percepción personal.
Otro tema que debemos dilucidar es si la Internación Domiciliaria es costo/eficiente, ya que si bien es cierto que hoy en día hay gran cantidad de

estudios que avalarían esto, es fundamental para nosotros tener un claro diagnóstico de los costos de nuestra Unidad y su relación con los costos hospitalarios.
Por otro lado si bien el costo/eficiencia no es estrictamente comparable, el costo/oportunidad es muy eficiente en la Internación Domiciliaria con respecto a la hospitalización convencional.
Hoy es muy probable que nuestra Unidad esté por encima del 100% de su capacidad asistencial, ya que la demanda ha crecido exponencialmente por la política inclusiva del gobierno nacional, que ha permitido la incorporación en todo el país de más de 2.000.000 de nuevos jubilados, hecho que repercute en el sistema de salud del PAMI. Es necesario incorporar nuevos recursos humanos, fundamentalmente de enfermería, si queremos poner en práctica los planes de mejora.
Por último quiero destacar que en los últimos años las actuales autoridades del Instituto han venido sosteniendo una actitud permeable a las inquietudes de los trabajadores del PAMI, hecho que ha posibilitado la concreción del tan anhelado Convenio Colectivo de Trabajo y laCarrera administrativa, que permiten una política de RRHH más responsable y seria, hecho que es de fundamental importancia a la hora de mejorar la calidad de nuestros efectores.

__________ ______ ____ _____ _______ ______ _______

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J.J. Baslan Cortés, Montalvo y otros. “atención sanitaria al anciano frágil” servicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid. (subido a biblioteca Colaborativa del Curso).
Trabajo en PowerPoint elaborado por el autor de esta propuesta. “La planeación estratégica”. Biblioteca Colaborativa.
Trabajo sintético en parte extractador de un artículo del Diario La Nación de Buenos Aires. “La pandemia del siglo XXI”. Biblioteca Colaborativa.
Lic. Dianelis M. Dueñas González. Tesina. “Calidad de vida percibida en adultos mayores de la provincia Matanzas”. año 2007. Dirección de Salud Municipal de Colon. Biblioteca Colaborativa.
Dr. Alfredo Rodríguez del Alamo: “Sobrecarga familiar en la enfermedad de Alzheimer” Biblioteca Colaborativa.
Institut Catalá de Tecnología. “el modelo EFQM de la calidad”. Biblioteca Colaborativa.

__________ ______ ____ ________

ANEXO I
Instituto argentino de Normalización y certificación (IRAM)
__________ ______ ____ _____ _______ ______ ________
Instituto Argentino de Normalización y Certificación , es una asociación civil sin fines de lucro, que fue fundada en el año 1935 por representantes de los diversos sectores de la economía, del gobierno, y de las instituciones científico - técnicas. Los impulsaba el interés de que nuestro país contara con unainstitución técnica, independiente y representativa, una organización idónea para desarrollar las normas que requería una nación en pleno crecimiento.
A lo largo de los años y en mérito a su actividad, IRAM fue reconocido como Organismo Nacional de Normalización por sucesivas legislaciones nacionales. En el año 1994 fue ratificado en su función por el Decreto PEN Ns 1474/94, en el marco del Sistema Nacional de Normas, Calidad y Certificación.
En el campo de la normalización, IRAM es el único representante argentino ante las organizaciones regionales de normalización AMN – Asociación MERCOSUR de Normalización y COPANT – Comisión Panamericana de Normas Técnicas, y ante las organizaciones internacionales ISO – International Organization for Standardization – e IEC – International Electron technical Comission – en este caso en conjunto con AEA – Asociación Electrotécnica Argentina -. IRAM lidera los comités técnicos nacionales que analizan los documentos en estudio, canaliza las propuestas nacionales, fija la posición de Argentina ante estos organismos y está presente en la conducción de varios de los comités técnicos internacionales.
En el campo de la certificación, representa a la Argentina ante las redes: IQNET – The International Certification Network – e IECEE Worldwide Systems for Conformity Testing and Certification of Electrotechnical Equipment and Components-. La actividad de IRAM en estos organismos excede lo técnico ya que participa de las instancias políticas de decisión de la mayoría de las organizaciones nombradas.
Hoy, IRAM tiene su casa central en Buenos Aires y cuenta con filiales en todo el país y en el exterior,maximizando su proyección en el mundo a

través de convenios con los más prestigiosos organismos de normalización y certificación.
La misión de IRAM
Nuestras finalidades específicas son las establecidas en el Art. 1s del ESTATUTO SOCIAL, las cuales se reproducen a continuación por ser consideradas importantes para el conocimiento general:
a) Promover el uso racional de los recursos y la actividad creativa y facilitar la producción, el comercio y la transferencia de conocimiento, contribuyendo a mejorar la calidad de vida, el bienestar y la seguridad de las personas.
b) Estudiar y aprobar normas, sin limitaciones en los ámbitos que abarquen, siguiendo la metodología establecida por las reglamentaciones sancionadas por los organismos competentes del IRAM.
c) Desarrollar servicios de certificación que contribuyan al desarrollo tecnológico, al uso intensivo de las normas y a la mejora continua de los productos, procesos y servicios para beneficio de los consumidores, de las propias empresas y de la sociedad en general. Como consecuencia práctica de ello y, de acuerdo con las reglamentaciones pertinentes, concretar:
I) El otorgamiento del Sello IRAM de Conformidad con norma IRAM para productos, procesos o servicios que cumplan con lo prescripto en las respectivas normas IRAM, así como otros servicios de certificación basados en análogos principios.
II) El otorgamiento del Registro IRAM para la certificación de Sistemas de Gestión.
III) El desarrollo y aplicación de otros servicios de certificación para productos, procesos, servicios o sistemas, así como combinaciones entre ellos.
IV) La realización de servicios de certificación de lotes,productos o producciones e inspecciones, peritajes y arbitrajes relacionados con el cumplimiento de las normas o documentos normativos que le correspondan.

V) La firma de acuerdos para actividades de certificación con otros organismos nacionales o extranjeros.
VI) El reconocimiento de organismos de inspección y laboratorios para la realización de servicios bajo la supervisión y la auditoría de IRAM.
VII) Todas aquellas otras actividades y acuerdos necesarios para alcanzar los fines propuestos en materia de certificación.
d) Implementar programas sobre desarrollo de la normalización y de la certificación.
e) Asesorar a los poderes públicos y entidades particulares, cuando éstos lo soliciten, así como solicitar su colaboración en todo aquello que esté relacionado con los propósitos de la institución.
f) Mantener relaciones con entidades vinculadas a los quehaceres de la normalización y de la certificación en el orden nacional, regional e internacional y participar activamente en los trabajos de normalización y de certificación regional e internacional, así como propender al intercambio de información, afiliaciones e implantación de servicios comunes o complementarios.
g) Propender al conocimiento y la aplicación de la normalización como base de la calidad, difundiendo el uso de los servicios de certificación de IRAM dentro y fuera del país.
h) Organizar, participar, patrocinar y adherir a congresos, conferencias, cursos, exposiciones, ensayos interlaboratorios y todo otro tipo de actividades, nacionales o extranjeras, que puedan contribuir al mejor logro de sus propósitos.
i) Promover la formación y perfeccionamiento deespecialistas en normalización y certificación y mantener un Centro de Documentación especializado en normalización, que abarque normas, reglamentos y todo otro tipo de documentos que contengan informaciones que puedan ser empleadas en los estudios de normas.

j) Desarrollar todo otro tipo de actividad relacionada con la normalización, la certificación y la calidad que se hallen debidamente reglamentados, así como también de otras actividades y de publicaciones que propendan a un mejor desarrollo tecnológico.
k) Adoptar medidas y ejecutar todos los actos tendientes a la correcta utilización de las Normas IRAM y de los Servicios de Certificación IRAM.
IRAM tiene personalidad jurídica otorgada por el Decreto Ns 97 282/37del Departamento de Justicia del 7 de enero de 1937 y tiene plena capacidad para obrar en el cumplimiento de sus fines, a través de sus órganos directivos y de gestión, de acuerdo con las normas legales aplicables, el Estatuto mencionado, y las Reglamentaciones particulares aplicables.
sPor qué certificar con IRAM?
Porque IRAM es un organismo de tercera parte y esto significa que es independiente de los intereses de las partes involucradas en la Certificación.

Porque IRAM es una marca, presente en el mercado hace 75 años, y eso respalda las actividades que realiza, desde el análisis, los informes y muestreos, las auditorías, las inspecciones, la trazabilidad del producto, hasta el seguimiento y acompañamiento en todo el proceso de certificación.

Porque IRAM reconoce la importancia de la imparcialidad y objetividad en la realización de sus actividades de certificación, para lo cual establece un Comité General deCertificación, que es un grupo de representantes de la ciencia y de la técnica, que trabajan en forma honoraria e independiente de los intereses sectoriales. Este Comité asegura la conformidad y la confianza de los procesos de certificación, garantizando la imparcialidad, competencia, responsabilidad, transparencia, confidencialidad.

Porque IRAM gestiona los posibles conflictos de intereses que pudieran surgir de las distintas Áreas del IRAM como Normalización, Capacitación y Certificación y, de aquellos provenientes de sus relaciones.

Porque IRAM, a través de su función como organismo de certificación, contribuye al fortalecimiento de la cadena de valor dentro de los sectores de la economía.

Portfolio IRAM de servicios en certificación:
Certificación de sistemas de gestión.
 
Certificación de productos, procesos y servicios.
 
Certificación de competencias personales.
 
Certificación de Sistemas de Gestión
La Certificación IRAM de Sistemas de Gestión tiene validez, tanto a nivel nacional como internacional. Existen distintos tipos de normas de sistemas de gestión, algunas aplicables a todos los sectores de la economía y otras específicas de una industria, o propias de un determinado sector:

Normas aplicables a todos los sectores, ámbito público y privado:
Sistemas de Gestión de la Calidad – ISO 9001
 
Sistemas de Gestión Ambiental – ISO 14001
 
Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional – OHSAS 18001
 
Sistemas de Gestión de reclamos.
 
Sistemas de Gestión de la energía.
Normas aplicables por sector:
Sistemas de Gestión para actividades alimentarias.
 

Sistemas de Gestión de instalaciones contraincendios.
 
Sistemas de Gestión para la industria del petróleo y gas.
 
Sistemas de Gestión de seguridad de la Información
 
Sistemas de Gestión de la industria automotriz.
 
Sistemas de Gestión de servicios turísticos.
Certificación de productos, procesos y servicios
La Certificación de Productos, Procesos y Servicios se realiza a través de los Sellos IRAM y Marcas IRAM de conformidad con norma. IRAM actúa en Certificación de productos, procesos y servicios, en los más diversos campos de la economía:

• Agroalimentos
• Combustibles
• Construcciones
• Eficiencia energética
• Juguetes
• Mecánica
• Metalúrgica y Siderurgia
• Química
• Salud
• Seguridad ante incendios
• Seguridad eléctrica
• Seguridad industrial
• Tecnología de la información
• Textil
Certificación de Competencias Personales

La competencia es la aptitud para aplicar conocimientos y/o habilidades y, cuando corresponda, atributos personales demostrados, como se define, en el esquema de certificación. El esquema de Certificación de Competencias Personales está basado en los requisitos de la norma IRAM-ISO 17024 y alcanza los requisitos de las competencias para:

Operadores de END – Ensayos No Destructivos. Norma IRAM-ISO 9712
Inspectores de soldadura. Norma IRAM-IAS U 500-169

sQué es una norma?
Es un documento que establece, por consenso y aprobado por un organismo reconocido, reglas y criterios para usos comunes y repetidos. Es decir, establece las condiciones mínimas que debe reunir un producto o servicio para que sirva al uso al que está destinado.

sQué es la normalización?
Según laISO, es la actividad que tiene por objeto establecer, ante problemas reales o potenciales, disposiciones destinadas a usos comunes repetidos, con el fin de obtener un nivel de ordenamiento óptimo, en un contexto dado, que puede ser tecnológico, político o económico.

Su participación tiene valor :
Participar en los Comités de Estudio de Normas permite:
• Conocer las normas existentes y aquellas que están en estudio.
• Influir en la definición del contenido de futuras normas.
• Adaptar productos a las futuras normas, ahorrando tiempo y dinero.
• Estar informado sobre las últimas tendencias de su sector, y poder aplicarlas a su actividad.
• Conocer nuevas tendencias y desarrollos a nivel internacional.
• Aumentar su crédito científico, especialmente en el caso de aquellas normas que introducen conceptos nuevos y originales.

__________ ______ ____ ____

ANEXO II

NORMAS PARA LA CREACION DE SERVICIOS DE I.D
__________ ______ ____ _____ _______ ______ ___________
La presente resolución 704/2000 del M.S, para todo el país, fue creada con la colaboración, entre otras, de las siguientes entidades:
AMA ( Asociación Médica Argentina )
AFACIMERA ( Asociación de Facultades de Ciencias Médicas)
AMN ( Academia Nacional de Medicina )

SOCIEDAD DE MEDICINA LEGAL

FEDERACIÓN ARGENTINA DE ENFERMERIA
NORMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE UN SERVICIO DE INTERNACIÓN DOMICILIARIA
1- INTRODUCCIÓN:
La presente norma se inscribe dentro de las políticas sustantivas del MS y AS (DEC.1269/92) orientadas a mejorar la calidad de laatención de Salud en todo el país.
El desarrollo de acciones de normalización tiene como finalidad garantizar la accesibilidad, la equidad, la eficacia, y eficiencia del sistema de salud.
Para su elaboración se ha tomado como guía la Categorización por Niveles de Riesgo de los establecimientos asistenciales con internación fijados por

Resolución de la Secretaría de Salud del M S y A S N° 282/94, basada en la factibilidad de resolución de los riesgos de enfermar y morir del ser humano y no en la complejidad de los recursos disponibles.
Para ello se definen a los niveles de la siguiente manera:
NIVEL I:
Constituye esencialmente la puerta de entrada a la red de servicios o sistema en la mayor parte de los casos. Realiza acciones de promoción y protección de la salud, así como el diagnóstico temprano de daño, atención de la demanda espontánea de morbilidad percibida, búsqueda de la demanda oculta, control de salud de la población e internación para la atención de pacientes de bajo riesgo con mecanismos explicitados de referencia y contrarreferencia.
NIVEL II:
Puede constituir la puerta de entrada al sistema. Realiza las mismas acciones que en el bajo riesgo, a los que se agrega un mayor nivel de resolución para aquellos procesos mórbidos y/o procedimientos diagnósticos y terapéuticos que exceden la resolución del bajo riesgo.
NIVEL III:
Excepcionalmente constituye la puerta de entrada al sistema. Puede realizar acciones de bajo y mediano riesgo pero debe estar en condiciones de resolver total o parcialmente aquellos procesos mórbidos y/o procedimientos diagnósticos y terapéuticos que requieran el mayor nivel de resolución vigenteen la actualidad tanto sea por el recurso humano capacitado como así también en el recurso tecnológico disponible.
En base a las definiciones precedentes se analizan a continuación los requerimientos mínimos en lo que hace a :
1- Planta física
2- Recurso Humano
3- Equipamiento

4- Marco normativo de funcionamiento.
2- DEFINICIÓN DE ÁREA:
INTERNACIÓN DOMICILIARIA es una modalidad de atención de la salud, mediante la cual se brinda asistencia al paciente-familia en su domicilio, realizada por un equipo multiprofesional e interdisciplinario cuya misión es: promover, prevenir, recuperar, rehabilitar y/o acompañar a los pacientes de acuerdo a su diagnóstico y evolución en los aspectos físico, psíquico, social, espiritual, manteniendo la calidad, el respeto y la dignidad humana.
3- OBJETIVOS:
3.1- Brindar asistencia en el domicilio del paciente, interactuando con los establecimientos asistenciales de diferentes niveles de categorización, con quienes deberá mantener mecanismos adecuados de referencia y contrarreferencia.
3.2- Favorecer la reincorporación del paciente a su entorno natural: la familia y la comunidad
3.3- Recuperar la dimensión social del problema salud/enfermedad, dentro de la comunidad.
3.4- Evitar la institucionalización del paciente y familia atendiendo los múltiples efectos negativos, aislamiento psico-físico del paciente,desestabilización económica, desintegración familiar y de su entorno comunitario.
3.5- Acompañar y asistir a los pacientes de acuerdo a su diagnóstico y evolución.
3.6- Facilitar la participación activa de la familia o responsable del paciente, mediante su capacitación adecuada y aceptada.3.7- Es posible su asistencia con esta modalidad de atención.
3.8- Disminuir el promedio de días de internación por patologías y aumentar la disponibilidad de camas para patologías mas complejas.

3.9- Disminuir las posibilidades de infecciones intrahospitalarias.
3.10- Contribuir al mejoramiento de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus componentes: equidad, eficacia, eficiencia, efectividad y accesibilidad a los servicios de salud.
4-DEPENDENCIA:
De acuerdo a su dependencia administrativa y funcional, los servicios de Internación Domiciliaria pueden ser:
1- SERVICIOS DEPENDIENTES DE UN HOSPITAL: Pueden ser propios o contratados.
*DE NIVEL I DE RIESGO: Podrá depender de la Dirección
*DE NIVEL II DE RIESGO: Podrá depender de las áreas de : Internación
Programática
Ambulatoria.
Los servicios contratados pueden ser:
2-SERVICIOS DEPENDIENTES DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PRIVADOS.
3- SERVICIOS DEPENDIENTES DE OBRAS SOCIALES O MUTUALES
4- SERVICIOS PRIVADOS.
Todos aquellos servicios que no sean propios de un hospital deben contar con las inscripciones y habilitaciones que las diferentes jurisdicciones y organismos competentes así lo requieran.
5- PAUTAS DE ADMISIÓN DE PACIENTES EN INTERNACIÓN DOMICILIARIA
*Paciente clínicamente estable.

*El paciente debe presentar una patología cuyo tratamiento contínuo o discontínuo pueda ser efectivizado en su domicilio.
*El paciente y/o familiar o tutor a cargo del mismo deben brindar consentimiento escrito para esta modalidad de atención.
*El paciente y la familia deben tener condiciones habitacionales adecuadas ,conducta sanitaria familiar, ausencia de problemasobstaculizadores del proceso de tratamiento y recuperación.
*La familia debe poseer un nivel de alarma adecuado, capacidad de contención y resolución frente a situaciones de desestabilización, capacidad de interacción y cooperación con el equipo de salud.
*Debe tener mecanismos adecuados de derivación con establecimientos asistenciales con internación.
6- RECURSOS FÍSICOS:
Debe contar con un ambiente (superficie) adecuado para el funcionamiento de las tareas del personal administrativo, acorde al número de los mismos, con espacio para el equipamiento necesario, para la recepción de personas y para reuniones .
Debe contar con espacio suficiente para el archivo de la documentación , y para el depósito de insumos indispensables para su funcionamiento, si es que no cuenta con depósito central.
Debe contar con sanitarios disponibles para el personal.
7- EQUIPAMIENTO :
7.1- Equipamiento administrativo :
7.1.1- Debe contar con un sistema de información (manual o informático) que permita registrar y archivar toda documentación indispensable para su funcionamiento (Historia clínica de los pacientes, patologías, prestadores, proveedores etc)

La información relevante que se debe registrar es :
Registro de pacientes.
Registro de patologías.
Fecha de ingreso y egreso de los pacientes al servicio.
Prácticas solicitadas.
Complicaciones
Registro de profesionales actuantes.
7.1.2- Equipamiento que permita la comunicación en tiempo y forma con los proveedores de servicios, con los prestadores , y los pacientes y/o familiares. (fax. TE, bipper, etc.)
7.2- Equipamiento médico :
7.2.1- Debe contar con el equipamiento e instrumental necesario ysuficiente para cumplir con las prestaciones en las diferentes profesiones (médicos, kinesiólogos, fonoaudiólogos, enfermería, etc)de acuerdo al nivel de riesgo en que actúa y a la complejidad del servicio prestado.
Dicho equipamiento e instrumental puede ser propio del servicio, de la Institución a la cual pertenece, de la organización que solicita el servicio, o del profesional actuante.
7.2.2- Debe poseer proveedores de insumos de material descartable, medicamentos, equipamiento ortopédico, equipamiento de electromedicina y gases medicinales (propios o contratados ).
8-RECURSOS HUMANOS :
8.1- Dirección médica :
Debe poseer antecedentes comprobados en administración de servicios de salud.

Tendrá a su cargo la responsabilidad asistencial, administrativa y legal del servicio.
Funciones :
*Implementar los mecanismos técnicos administrativos necesarios para registrar todos los datos de movimientos dentro del servicio.
*Llevar un registro de las actividades con fines estadístico, y de control de la gestión, tanto de la producción como de la calidad de la asistencia profesional.
*Llevar un registro y archivo de toda la documentación necesaria desde el punto de vista legal y administrativo según esté reglamentado por la jurisdicción correspondiente .
*Elaborar normas de procedimientos y de organización y funcionamiento del servicio y la sistematización del control de gestión interno.
*Conducir y administrar los recursos físicos, el equipamiento y los recursos humanos a su cargo.
*Supervisar las actividades y evaluar los resultados.
*Determinar la dotación del personal del servicio, en cuanto a calidad y cantidad del mismo.*Evaluar el desempeño del personal a su cargo.
8.2- Coordinación asistencial :
Debe estar a cargo de un médico con experiencia clínica certificada.
Funciones :
*Están directamente relacionadas con la Dirección Médica y con los servicios a prestar.

*Tener a su cargo la organización , funcionamiento, coordinación y control de los profesionales intervinientes.
*Controlar la aplicación de las normas establecidas por el servicio.
*Reemplazar al Director Médico en su ausencia.
*Colaborar con la Dirección Médica en todas las tareas de conducción del servicio
*Tener comunicación fluida con los pacientes y /o familiares de los mismos que le permita el control de la asistencia y el grado de satisfacción por los servicios brindados.
8.3- Coordinador de enfermeria
Debe poseer título habilitante de enfermera/o profesional.
Su función está directamente relacionada con la coordinación asistencial y la asistencia de enfermería directa, controlando el cumplimiento de las normas administrativas y de procedimientos.
Interactúa con las demás disciplinas intervinientes en el servicio.
8.4- Médico asistencial :
En internación domiciliaria, la función del médico clínico, pediatra o especialista, es la admisión, evaluación, diagnóstico, tratamiento, control de la evolución del paciente, información, contención del paciente-familia y alta domiciliaria. Control del consentimiento de la internación domiciliaria, confección de la Historia Clínica y dar las indicaciones pertinentes a los profesionales requeridos,
Deberá actuar en forma coordinada con el médico de cabecera del paciente.
8.5- Enfermería :
Su función es evaluación del paciente,cumplimiento del tratamiento médico prescripto, evolución del paciente, coordinación con las otras disciplinas y los servicios

complementarios (Rx, laboratorio, oxígenoterapia, farmacia, ortopedia, etc) registros en la Historia Clínica, e información y contención del paciente y la familia.
8.6- Kinesiología :
Su función es evaluación del paciente, cumplimiento del tratamiento médico prescripto, registro en la Historia Clínica, información y contención del paciente y su familia, e intercomunicación con el equipo de salud.
8.7- Nutricionistas :
Evaluación, cumplimiento del tratamiento médico prescripto, y registro en la Historia Clínica, información y contención del paciente y su familia, e intercomunicación con el equipo de salud.
8.8- Asistente social :
Evaluación, diagnóstico de situación, registro en la Historia Clinica, información y contención del paciente y su familia, e intercomunicación con el equipo de salud.
8.9 Acompañantes Domiciliarios (también llamados Cuidadores Domiciliarios o Ayudantes Sanitarios)
Son personas capacitadas para brindar servicios de cuidado y acompañamiento en el hogar, cuyo objetivo primordial es brindar ayuda al paciente y sus familiares (alimentación, higiene, control de la toma de medicamentos, actividades recreativas, etc.,)satisfaciendo las necesidades de los mismos con un referente formador reconocido por autoridad sanitaria.
8.10- Psicólogos :
Evaluación, diagnóstico, registro en Historia Clínica, información y contención del paciente, la familia y el equipo de salud.

8.11- Fonoaudiólogos:
Idem anterior
“Este enunciado anterior de las diferentes profesiones del equipo de salud no esrestrictivo”
9-PERFIL DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD DE INTERNACIÓN DOMICILIARIA :
Los profesionales actuantes en esta modalidad asistencial deben tener actitud y aptitud para :
*Reconocer la importancia de la asistencia integral de las personas asignadas a su cuidado.
*Evaluar los cuidados delegados a la familia o al tutor responsable del paciente.
*Planificar y coordinar las visitas domiciliarias observando y relacionando la situación paciente-familia y patología.
*Integrar un equipo multiprofesional e interdisciplinario , evaluando información relevante en la interacción del tratamiento
*Observar los aspectos negativos de la situación imperante y revertirlos en equipo para darle solución a las problemáticas que se presentaran en la interacción con el paciente- familia y el equipo.
*Adaptarse a las situaciones socioeconómicas, cultural y espiritual de cada familia.
*Escuchar a las personas cuando expresen sus ideas, necesidades, interés y problemas, teniendo en cuenta el secreto profesional.
*Comprender que el paciente y su familia son quienes consienten en que se los ayude en su situación de enfermedad en su hogar, quienes brindan su confianza y por lo tanto, el profesional debe actuar con el respeto esperado de ellos.

10- ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO:
El servicio de Internación Domiciliaria programará sus actividades de acuerdo con los objetivos del establecimiento en que se encuentre funcionando o que ha sido contratado, desarrollando su misión con la profundidad adecuada al Nivel de Riesgo.
Desarrollará tareas asistenciales en el domicilio de los pacientes y colaborará además en tareas de prevención y promociónde la salud interactuando con los demás servicios del HOSPITAL, según las directivas de la Dirección.
Aplicará las normas de procedimientos, de organización y funcionamiento, y de diagnóstico y tratamiento que han sido aprobadas por las diferentes jurisdicciones en el que se desenvuelve, así como también las normas y procedimientos emanadas del establecimiento al cual pertenece o le brinda el servicio.
Redactará sus propias normas que le permita un buen funcionamiento del servicio con una calidad asistencial adecuada.
11-FORMULARIOS NECESARIOS PARA EL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO
HISTORIA CLÍNICA :
*N°
*Identificación del paciente :
Apellidos y nombres
Fecha de nacimiento
Edad y sexo
Nacionalidad

Documento de identidad ; tipo y número
Residencia (dirección, localidad, partido, departamento, provincia)
Teléfono
Obra Social o Institución responsable
Persona responsable del paciente
Médico responsable del paciente
Teléfono para derivación en caso de emergencia.
Diagnóstico médico
Prácticas solicitadas : tipo, frecuencia
Fecha de ingreso y egreso al servicio
Motivo de egreso : alta, fallecimiento, reinternación , otras
Profesionales actuantes
*Formularios de la Historia Clínica
Evolución de las diferentes especialidades actuantes
Órdenes médicas
Tratamientos(controles generales y medicación)
Signos vitales y balance de líquidos
Epicrisis
Consentimiento informado
Encuesta de satisfacción al paciente
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CALIDAD