TESIS DOCTORAL

TEMA

“USO DE LA AMINOFILINA Y DOSIS TERAPEUTICA EN RNP MENORES DE 36 SG CON SDR EN EL HOSPITAL RODRIGUEZ ZAMBRANO DE MANTA AREA DE NEONATOLOGIA EN EL PERIODO DE JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2007”


INTRODUCCIÓN

La presente investigación pretende determinar los beneficios y dosificación de Aminofilina en recién nacidos prematuros menores de 36 semanas de gestación con Síndrome Distres Respiratorio en pacientes ingresados en el area de Neonatología del Hospital “Rodríguez Zambrano” de Manta, siendo ésta causa motivo de gran preocupación de médicos y controversia de uso de dicho medicamento.

El síndrome de Distres Respiratorio Neonatal (SDR) ó enfermedad de membrana hialina (EMH) es la patología respiratoria mas frecuente en el Recién Nacido prematuro. Típicamente afecta a los recién nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional (EG) y es causada por déficit de surfactante, sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que recubre los alvéolos. Su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de gestación de manera que afecta al 60% de losmenores de 28 semanas de EG y al menos del 5% de los mayores de 34 semanas de EG.

Dado que corresponde a un trastorno primario del desarrollo de la producción de surfactante, el síndrome de dificultad respiratoria se presenta típicamente al nacer. Si no se trata empeora progresivamente durante las primeras 48 horas de vida. En algunos casos, los recién nacidos pueden no manifestar enfermedad inmediatamente después de nacer y desarrollan dificultad respiratoria y cianosis dentro de las primeras horas de vida. Estos recién nacidos pueden tener una cantidad límite de surfactante pulmonar que se consume o se inactiva rapidamente. La historia natural de la enfermedad se modifica enormemente por el tratamiento con surfactante exógeno. Antes del uso de surfactante, la enfermedad de membrana hialina no complicada progresaba típicamente durante las primeras 48 a 72 horas, lo que iba seguido de una mejoría de la función respiratoria asociada a la producción de surfactante endógeno para resolverse alrededor de la semana de vida. La mejoría era precedida de una diuresis marcada. La administración de surfactante generalmente acorta el curso clínico de la enfermedad.

Los factores que afectan el grado de desarrollo del pulmón al nacer incluyen, prematuridad, diabetes materna y factores genéticos como por ejemplo, raza blanca, historia enfermedad de membrana hialina en hijos previos, sexo masculino. Lasmalformaciones toracicas que originan hipoplasia pulmonar, tales como hernia diafragmatica, pueden aumentar el riesgo de deficiencia de surfactante. El déficit congénito de proteína B del surfactante, da origen a proteinosis alveolar congénita que en sus primeras etapas simula una enfermedad de membrana hialina y es generalmente letal.

Otros factores que pueden afectar en forma aguda la producción, liberación o función del surfactante incluyen la asfixia perinatal en prematuros y cesareas sin trabajo de parto. Los recién nacidos que nacen antes del trabajo de parto, no se benefician de la liberación de hormonas adrenérgicas y esteroidales que se liberan durante el trabajo de parto, las cuales aumentan la producción y liberación del surfactante.

La incidencia con que se presentan estos casos y considerando que la mayoría de los pacientes terminan en complicaciones que pueden llegar a causar la muerte del Neonato, hemos decidido seguir un estudio de ésta enfermedad.

Por lo expuesto sería importante que los médicos tengan conocimientos mas profundos de la Etiología, Fisiopatología y Farmacología utilizada en éste tipo de pacientes especialmente en el uso de Aminofilina.

Ademas realizar un buen manejo terapéutico de la Aminofilina para prevenir complicaciones y en cierta forma estar capacitados para el manejo y cuidado inmediato en éstos pacientes.

Por lo tanto nuestro proyecto implica buscar las causasdesencadenantes del Síndrome Distres Respiratorio para actuar en el problema detectado y lograr que la tasa incidente de pacientes con ésta complicación disminuya, estableciendo a la vez el grado comparativo de nuestra realidad estadística con otros médicos en el que se susciten éstos casos.

OBJETIVOS GENERALES

1. Determinar la dosis y el grado de efectividad que posee la Aminofilina en el tratamiento de RN prematuros menores de 36 SG con SDR en HRZ de Manta area de neanotología en el periodo de Junio a Noviembre del 2007.
2. Establecer cuales son las principales complicaciones que presentan este grupo de pacientes durante el manejo con la Aminofilina.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Establecer las principales causas que producen SDR en RN prematuros menores de 36 SG en HRZ de Manta area de neanotología en el periodo de Junio a Noviembre del 2007.
2. Determinar la cantidad total de pacientes RNP con SDR que evolucionarón favorablemente con la utilización de la Aminofilina como tratamiento de base.
3. Establecer la población total de pacientes RN prematuros menores de 36 SG con SDR nacidos en el HRZ de Manta en el periodo de Junio a Noviembre del 2007.
4. Establecer el número total de pacientes ingresados en el area de neonatología los cuales nacieron en otra casa de salud que padecen de la patología antes mencionada.
5. Determinar el índice de mortalidad que se presentan en este grupodeterminado de pacientes.

PLANTEAMIENTO DEL PLOBLEMA

Mediante investigación minuciosa realizada para la elaboración de nuestro proyecto de tesis podemos establecer que son varios los factores que intervienen en la producción del SDR en RNP por lo cual determinaremos la importancia del tratamiento, con la utilización de la Aminofilina como pilar fundamental en el manejo de estos pacientes.

El proyecto de investigación tiene lugar en el area de Neonatología del HRZ de la ciudad de Manta durante el periodo comprendido entre Junio a Noviembre del 2007. Mediante el cual podemos despejar las diferentes interrogantes planteadas y determinar la eficacia del tratamiento con Aminofilina.

Al mismo tiempo estableceremos el grado de supervivencia y mortalidad que tienen este determinado grupo de pacientes



MARCO TEORICO

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Es una de las causas mas frecuentes de distrés respiratorio en el neonato. Aunque típicamente es una patología del pretérmino, cuya incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional (afecta al 60-80% de los recién nacidos antes de las 28 semanas de gestación), también puede ocurrir en el recién nacido a término.

La epidemiología es mundial, se estiman alrededor de 40.000 casos anuales. Es la principal causa de muerte en los primeros siete días de vida y el cuarto lugar en la mortalidad general. La frecuencia es alrededor de 60% siel nacimiento es en la 28a semana de gestación, de 15 a 20% en los nacidos de las 32 a 36 semanas de gestación y disminuye a 1 x 10.000 en el recién nacido de término.

Es mas común en neonatos del sexo masculino. Es frecuente en recién nacidos de mujeres con diabetes gestacional e insulinodependientes. También se relaciona con la asfixia perinatal o en cesarea sin trabajo de parto.

FISIOPATOLOGÍA

La alteración fundamental es un déficit de surfactante a nivel de la interfase aire-líquido en el alvéolo pulmonar, que conduce a un aumento de la tensión superficial, con tendencia al colapso alveolar al final de la espiración, disminución de la capacidad residual funcional y de la compliance pulmonar. Esta situación produce hipoxemia por la aparición de cortocircuitos intrapulmonares derecha-izquierda. El aumento de la permeabilidad capilar por la hipoxemia, junto con la formación de edema por déficit de surfactante, producen en el interior del alvéolo un acumulo de material rico en proteínas, que al organizarse, a las 4-6 horas de vida, recubre de modo homogéneo la superficie alveolar. Las características histopatológicas de este material eosinófilo (membranas hialinas), justifican la denominación inicial de esta enfermedad.

La inmadurez de los sistemas enzimaticos que permiten la síntesis de cantidades adecuadas de surfactante en los neumocitos tipo II es la causa mas frecuente de estaenfermedad. La síntesis y/o liberación de surfactante puede verse comprometida por la asfixia perinatal, la hipotermia y la diabetes materna; la presencia de meconio o edema en el espacio alveolar puede conducir a una inactivación del surfactante. Todos estos factores pueden agravar el cuadro de enfermedad de membrana hialina si se presenta en un recién nacido prematuro, o explicar las alteraciones fisiopatológicas que se producen en otros procesos de dificultad respiratoria neonatal como infección y síndrome de aspiración de meconio.

Factores que influyen en la producción de factor tensoactivo (surfactante





CUADRO CLÍNICO

El distrés respiratorio es de comienzo inmediato al nacimiento, aumentando de intensidad hasta las 48-60 horas de vida. La gravedad es mayor a menor edad gestacional, o cuando se asocian factores tales como asfixia, hipotermia o acidosis. Los síntomas comienzan a mejorar hacia el 5º-7º día, si no se presentan complicaciones.

La polipnea, una alta puntuación en el Test de Silverman y la cianosis son los signos clínicos mas frecuentes. La auscultación muestra hipoventilación simétrica bilateral acusada. La afectación del estado general es importante, con hipoactividad y escasa respuesta a estímulos. Con frecuencia también hay alteraciones hemodinamicas como relleno capilar lento e hipotensión arterial.
El pH y gases sanguíneos muestran hipoxemia, con cifras de PaO2