TUBERCULOSIS

Enfermedad Infecto-Contagiosa causada por el microbio Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). Ataca preferentemente a los pulmones pero puede infectar otros órganos como ser: riñones, piel, hígado, meninges, etc.

SINTOMATOLOGIA
Expectoración
Tos
Fiebre
Cansancio
Falta de apetito
Pérdida de peso
Sudoraciones nocturnas
Disnea
TRANSMISION
La TB se trasmite a través de partículas expelidas por paciente bacilifero positivo con la tos, estornudo, esputo, hablando, etc.
Las gotas infecciosas con diámetro (0,5 - 5 µm), producidas alrededor de 400.000 por estornudo.
Iniciando el tratamiento, el enfermo deja de contagiar entre 15 y 20 días.
Un paciente con TB activa sin tratamiento puede infectar entre 10 -15 personas por año.Sin tratamiento, aproximadamente el 50% de los casos morirán entre 2-5 años.
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS
I. Tuberculosis Pulmonar: Infecta a los Pulmones. Su frecuencia es del 80%. Es baciloscópica positiva y altamente infecciosa.

II. Tuberculosis Extrapulmonar: Infección que se propaga a diferentes órganos y tejidos. Ejm: Pleura, ganglios linfáticos, huesos, articulaciones, tracto urogenital, sistema nervioso, sistema gastrointestinal. Las formas más graves son:
a. Tuberculosis meníngea
b. Tuberculosis miliar
III. Tuberculosis Infantil: Inhalación de los bacilos expulsados al toser por parte de enfermos bacilíferos. La prueba que se aplica a menores de 15 años es la PPD.
1. Baciloscopía (BAAR o BK): Forma más rápida y segura para el diagnóstico de TB. Se recolecta 3 muestras de esputo. El reactivo de fijación es Ziehl/Neelsen. Los bacilos son de color rojo o morado en un fondo azul.
2. Cultivo: Detecta a los bacilos cuando son escasos y no se observan en l BK. Se recomienda el Cultivo en éstas situaciones:
Sospecha de TB Extrapulmonar
2 Series de BAAR- y radiología de tórax anormal
En pacientes VIH+ sintomáticos respiratorios.
Fracaso de Tratamiento.
3. Radiografía: La radiografía del tórax es un método diagnóstico secundario.
4. PPD (Proteína Purificada Derivada) Tuberculina
TRATAMIENTO: ANTIFIMICOS
Isoniacida (H) Bactericida
Rifampicina (R) Bactericida
Estreptomicina (S) Bactericida
Pirazinamida (Z) Esterilizante
Etambutol (E) Bacteriostático

2.Esquema de Tratamiento Básico Secundario
***Dirigido a: Pacientes antes Tratados, Recaídas,
2 o más Abandonos***
Es una fase reforzada y prolongada
Se divide en 2 Fases:Primera Fase (Intensiva Diaria)
Etapa intensiva I
Etapa intensiva II
Segunda Fase (Sostén Intermitente)

3.Retratamiento Estándar
Es un esquema variable aplicado a Fracasos de Tx y a los Abandonos Recuperados (AR)
Los casos anteriores NUNCA con el esquema de Tx Básico 1rio ni Básico 2rio
Este tratamiento es realizado en centros asistenciales complejos. (INT)
EJM: Tratamiento Multi-Drogo-Resistente (MDR-PLUS)
Dura 24 meses:
6 meses interno en el INT
18 meses manejado en los centros u.p.s
MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIFIMICOS
Rifampicina:
Inhibe la síntesis de RNA (Bactericida)
Isoniazida:
Inhibe la síntesis de pared celular (Bactericida)
Pirazinamida:
Desorganiza la membrana plasmática
Interfiere con la síntesis de ATP
Bactericida contra bacilos contenidos en el fagosoma (ambiente ácido)
Etambutol:
Inhibe la síntesis de pared celular
Penetra lesiones intra y extraceluares, previene la selección de mutantes (bacterioestático)
Estreptomicina:
Activa contra bacilos extracelurar únicamente (bactericida en ambientes alcalinos)
Isoniazida
ISONIAZIDA:
Actividad antibacteriana:
Muy selectivo para el MT.
Buena penetración intracelular
Es bacteriostática para los bacilos en reposo.
Bactericida para los bacilos en división.
CMI: 0.025-0,05 mcg/ml
Mecanismo de acción: El mecanismo principal parece ser la inhibición de la biosíntesis del ácido micólico de la pared bacteriana.
El Ac. Micólico es un constituyente básico y específico de pared de las micobacterias.
resistencia
Resistencia 1/106 No MONOTERAPIA.
Se desarrolla en pocas semanas.
El mecanismo de resistencia puede relacionarse con:
Fallo del fármaco para penetrar en el microórganismo (transporte activo)
Mutación del gen responsable de la síntesis del Ac. micólico.mutación de la catalasa-peroxidasa, disminuyendo la transformación de la INH a su metabolito activo.
Prevalencia de la resistencia: 3-9%
No resistencia cruzada.
Absorción:
Rápida tras administración oral.
3-5 mcg/ml tras administración oral.
Distribución:
Buena distribución en todo el organismo (líquido ascítico, pleural y LCR)
Penetra en material caseoso
En LCR la concentración en aprox. 20% del plasma.
Eliminación:
t1/2 =1-3 hrs.
75-95% de la dosis se excreta como metabolitos en orina.
El metabolito principal – acetilisoniacida-, es el resultado de una acetilación enzimática (n-acetiltransferasa-NAT-2
eliminacion
Entre el 75% y el 95% de la dosis administrada se elimina a través de la orina.
Entre un 10% y un 15% de isoniazida se elimina a través de la leche materna.
En pacientes con insuficiencia renal grave, la vida media de eliminación puede llegar a ser de 17 horas. La fracción de dosis extraída mediante hemodiálisis es del 75%
DOSIS:
La dosis más recomendable en adultos es la de 5 mg/kg/d ó 300 mg administrados una sola vez al día.
En situaciones clínicas especialmente graves, como puede ser una meningitis, y también en niños, se aconseja una dosis de 10 mg/kg/d sin sobrepasar los 300 mg/d en niños.
REACCIONES ADVERSAS
: Los efectos secundarios más frecuentes son
hepáticos: anorexia, malestar general, fatiga, náuseas, ictericia, etc.
Neuropatía periférica: acetiladores lentos, diabéticos, estados de malnutrición y pacientes con anemias. También puede presentarse en forma de neuritis óptica con atrofia.
Neurológicos: convulsiones, ataxia, mareo, parestesias y, muy raramente, encefalopatía tóxica.
Hematológicas (agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia, anemia), artritis, artralgias de rodillas y codos,vasculitis
INTERACCIONES
Situaciones especiales:
En IR se puede administrar la dosis normal.
En pacientes con Insuf. Hepática debe reducirse la dosis.
Los pacientes con deficiencia de Glucosa-6-fosfato no pueden metabolizar adecuadamente el fármaco.
Interacciones:
Competición con DPH.
Inhibición metabólica: Carbamacepina, Fenitoína, Opíaceos,
Anticoagulantes orales.
Los inductores metabólicos pueden disminuir el efecto de la INH.
Los inductores enzimáticos incrementan el metabolismo de INH y pueden incrementar el riesgo de toxicidad.
Rifampicina
Mecanismo de acción
Inhibición de la RNA polimerasa DNA dependiente.
Actividad Antibacteriana.
Bactericida para organismos intra y extra celulares.
Inhibe el crecimiento de un gran número de bacteria Gram (+) y Gram (+).
Muy activo frente Staphylococcus aureus, Nisseria meningitidis y haemophilus influenza.
Eficaz frente a
concentratión in vitro (Mg/ml)
Mycobacterium Tuberculosis 0.005 to 0.2
Mycobacterium Kansasii 0.25
Mycobacterium intracellulare or avium ~ 4
Rifampicina aumenta la actividad de INH y estreptomicina pero no de etambutol.
FARMACOCINETICA
Absorción
El pico se alcanza a las 2-4 hrs. tras la dosis oral. Cmax aprox. 7mcg/mL (CMI = 0,005-0,2)
Se elimina rápidamente por vía biliar y es reabsorbida (circulación enterohepática). Puede retrasarse con el uso de ácido aminosalicílico.
Durante este proceso existe una deacilación progresiva del fármaco (el metabolito deacilado es activo).
Metabolitos activos.
Vida media de 1,5 a 6 horas.
Metabolismo autoinducible
Con dosis de 600 mg y 1,2 g por vía oral se alcanzan concentraciones máximas plasmáticas respectivamente de 10 mg/l y 30 mg/l, la administración por vía intravenosa (iv) de 600 mg da lugar a concentracionesplasmáticas de 17 mg/l.
RESISTENCIA:
Debida a la alteración de la diana farmacológica (RNA-polimerasa dependiente del DNA).
El MT puede cambiar la estructura de la enzima de manera que no es afectada por el fármaco.
La RNA polimerasa nuclear de la mayoría de las células eucariotas no se unen a rifampicina (si lo hace la mitocondrial).
EFECTOS ADVERSOS:
No causa muchos efectos adversos ni muy frecuentemente.
Reacciones G.I.: Anorexia, naúseas, vómitos, dolor abdominal.
Toxicidad hepática, que se incrementa en: Ingestión concomitante de alcohol y otros hepatotóxicos.
Administración en niños, embarazadas. Síndrome “gripal”: fiebre, mialgias, necrosis tubular aguda, trombocitopenia y anemia aguda.
Reacciones alérgicas, Erupciones dermatológicas
Fiebre
Prurito
INTERACCIONES
Rifampicina induce la síntesis de las enzimas microsomales metabolizadoras de fármacos de la vía metabólica oxidativa (P-450). Esto producirá un incremento de la eliminación de algunos fármacos:
Anticonvulsivantes (DPH, PB, CBZ)
Anticoagulantes orales.
Quinolonas
Anticonceptivos orales.
Inmunosupresores
Mecanismo de acción
Altera la sintasa I de los ácidos grasos de la micobacteria, involucrados en la síntesis de Ac.
Micólico.
La actividad bactericida “In vitro” tiene lugar solo en medio ácido, lo que es ideal ya que M. tuberculosis está en fagosomas ácidos dentro del macrófago.
Se desarrolla rápidamente resistencia si se utiliza sola.
FARMACOCINÉTICA
Buena absorción gastrointestinal. Cmax: 45 mcg/mL
Buena distribución tisular, especialmente en pulmón, SNC e
hígado.
Excelente penetración en LCR.
T1/2 = 9 a 10 horas en pacientes con función renal normal.
Metabolismo hepático (hidroxilación).
Excreción fundamentalmente urinaria.
EFECTOS ADVERSOS:
Hepatotoxicidad esel efecto adverso más importante, por lo que se deben monitorizar las enzimas hepáticas durante el tratamiento.
Inhibición de la excreción de uratos, lo que puede desencadenar ataques de gota.
Trastornos digestivos.
etambutamol
Actividad antibacteriana
ETB es tuberculostático
Todas las cepas de M. Tuberculosis son sensibles a ETB.
La micobacteria capta rápidamente el ETB pero el efecto no ocurre inmediatamente.
Mecanismo de acción
No muy claro.
Relacionado con el bloqueo de la arabinosil transferasa e inhibición de la incorporación de Ac. micólico en la síntesis de la pared bacteriana.
Farmacocinética
Biodisponibilidad GI superior al 75%
Concentración plasmática pico a las 2-4 horas (5 mcg/mL)
T1/2 = 3-4 hours.
La mayoría del fármaco (>75%) se elimina por orina
EFECTOS ADVERSOS:
Neuritis óptica uni- o bilateral. Con disminución de la capacidad para distinguir los colores rojo y verde.
Incidencia proporcional a la dosis (hasta el 15%).
Incremento de la concentración de uratos por disminución de la excreción de ácido úrico.
ESTREPTOMICINA:
Fué el primer fármaco utilizado clínicamente para el tratamiento de la TBC (1942-50).
Es un antibiótico aminoglucósido.
Actúa como un inhibidor de la síntesis protéica, disminuye la fidelidad de la transcripción y conduce a la producción de proteínas erróneas.
La estreptomicina sólo se une a la subunidad 30s.
ESPECTRO DE ACCION:
Mycobacterium tuberculosis (CIM: 0,2-10 mg/l) y Mycobacterium bovis (CIM: 8 mg/l) F. turalensis, Yersinia pestis y otras especies de Yersinia y Brucella. Ocasionalmente, cepas de Mycobacterium kansasii y Mycobacterium marinum son sensibles.
FARMACOCINETICA:
La estreptomicina no se absorbe a través del tracto gastrointestinal, por lo que debe ser utilizada por víaparenteral.
Las concentraciones máximas séricas son de 100 mg/l cuando se utilizan
2 g por vía intramuscular y se alcanzan una hora después de su administración.
El volumen de distribución es de 0,26 l/kg. La estreptomicina se elimina completamente por filtración glomerular.
La vida media de eliminación es de 2.5 horas.
INTERACCIONES:
La estreptomicina puede potenciar la toxicidad de anestésicos generales, anfotericina B, cefalosporinas, clindamicina, diuréticos de asa y bloqueantes neuromusculares.
A su vez la indometacina y el cisplatino pueden aumentar la toxicidad de la estreptomicina.
CONTRAINDICACIONES:
sordera, hematuria, disnea, aumento o descenso de la frecuencia de micción o de volumen de orina, debilidad muscular y aumento de la sed.
atraviesa la barrera placentaria, por lo cual esta contraindicado en el embarazo.
Nefro y ototoxicidad en pacientes con insuficienncia renal.
DOSIS:
En los adultos, la dosis más utilizada es la de 15 mg/kg/d por vía intramuscular.
En niños se utilizan 20-30 mg/kg/d distribuidos en dos dosis.
En pacientes renales:
FG < 50 ml/min-0,5-1 g/d; FG 10-50 ml/min-0,5-1 g/d, cada uno o tres días; FG < 10 ml/min-0,5-1 g/4 d.
EFECTOS ADVERSOS:
Efectos sobre el 8s par craneal: altera la función y vestibular.
Nefrotoxicidad
Debido a su toxicidad se considera de 2S línea.
LEPRA

Es una enfermedad infecciosa crónica producida por M. lepraedescubierta por el médico noruego HYPERLINK 'https://es.wikipedia.org/wiki/Gerhard_Armauer_Hansen' Gerhard HYPERLINK 'https://es.wikipedia.org/wiki/Gerhard_Armauer_Hansen' Armauer HYPERLINK 'https://es.wikipedia.org/wiki/Gerhard_Armauer_Hansen' HYPERLINK 'https://es.wikipedia.org/wiki/Gerhard_Armauer_Hansen' Hansen, debido a lo cual se los denomina, respectivamente,enfermedad de Hansen a una, y bacilo de Hansen a la otra.

Esencialmente, es una enfermedad de los nervios periféricos, también afecta la piel y otros órganos (mucosas, ojos, testículos, tracto respiratorio alto, músculos y huesos).
Signos cardinales:
lesión cutánea única o múltiple (hipopigmentada o eritematosa), no típica de alguna otra enfermedad cutánea;
pérdida de sensibilidad (térmica, dolorosa y/o del tacto) con o sin lesión cutánea.
troncos nerviosos o nervios cutáneos engrosados.
La clínica del paciente depende de su reacción inmune a la HYPERLINK 'https://es.wikipedia.org/wiki/Bacteria' bacteria. La bacteria produce HYPERLINK 'https://es.wikipedia.org/wiki/Citoquinas' citoquinas que inducen y median la activación macrofágica y fagocitosis.
La HYPERLINK 'https://es.wikipedia.org/wiki/Semiolog%C3%ADa' semiología de la lepra es función de la reacción inmune del paciente, y puede tomar dos formas: tuberculoide o lepromatosa.
Los pacientes con lepra tuberculoide tienen una fuerte reacción celular pero baja humoral.
Los tejidos infectados típicamente tienen muchos HYPERLINK 'https://es.wikipedia.org/wiki/Linfocito' linfocitos y granulomas, pero relativamente pocas bacterias.
En la lepra lepromatosa aparecen numerosas máculas eritematosas, pápulas o nódulos. Existe extensa destrucción de tejidos, como por ejemplo cartílago nasal y orejas, apareciendo en fases avanzadas la típica 'facies leonina'. También hay afectación difusa de los nervios periféricos con pérdidas sensoriales.
TRATAMIENTO:
• LEPRA MULTIBACILAR: Adultos
• Rifampicina 600 mg una vez al mes.
• Clofazimina 300 mg una vez al mes.
• Acompañados de Dapsona 100 mg/d y de
Clofazimina 50 mg/día, ambos diariamente.
• Tratamiento mínimo por 12 meses a dos años.
TRATAMIENTO:• Lepra Multibacilar: Niños 10 a 14 años
• Rifampicina 450 mg y Clofazimina 150 mg mensualmente.
• Dapsona 50 mg y Clofazimina 50 mg diariamente.
Niños más pequeños:
• Rifampicina 300 mg y Clofazimina 100 mg mensualmente.
• Dapsona 25 mg/día y Clofazimina 50 mg dos veces por semana.
METABOLISMO: Acetilación (determinado genéticamente) mono acetildapsona. Tambien por Oxidación y conjugación.
EXCRECIÓN: Renal (85%). En caso de IR ajustar las dosis. También se elimina por bilis. Circulación enterohepática.
tratamiento
RIFAMPICINA
DAPSONA
CLOFAZIMINA
Tratamiento MDT o poliquimioterápico
Lepras paucibacilares (6 meses de tratamiento):
Lepra tuberculoide (LT)
Borderline tuberculoide (BT)
Indeterminada (LI) 
Lepras Multibacilares (24 meses de tratamiento):
Lepra lepromatosa (LL)
Lepra Borderline lepromatosa (BL)
Lepra Borderline-borderline (BB)
dapsona
MECANISMO DE ACCIÓN: Bacteriostático, leprostático, activo frente a M. leprae, Plasmodium y P. carinii. Inhibe la síntesis de folato.
PRESENTACIONES DISPONIBLES
compr. 100 mg
1- INDICACIONES
- Tratamiento de la lepra.
2- POSOLOGIA
En adultos: 50-100 mg/día vía oral
En niños: 1-1,5 mg/Kg/día vía oral.
Probenecid puede reducir la eliminación renal de dapsona; puede requerirse una reducción de la dosis de dapsona.
3- CONTRAINDICACIONES:
Los recién nacidos y los lactantes con deficiencia en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa son particularmente supceptibles a la hemólisis producida por dapsona. Los lactates de más edad pueden tolerar las cantidades de sulfonas excretadas en la leche materna.
EFECTOS ADVERSOS:
Agranulocitosis durante terapia de combinación.
Anemia hemolítica
Hepatitis como parte del 'síndrome dapsona', que es una reacción de hipersensibilidad genealizadaque incluye erupción, fiebre y linfadenopatía.
Erupciones y a necrolisis epidérmica tóxica.
RIFAMPICINA
• Agente Bactericida. Amplio espectro
MECANISMO DE ACCIÓN
• Inhibe la enzima RNA polimerasa.
FARMACOCINÉTICA
• Administración por vía oral (en ayunas). El ác. aminosalicílico retarda la absorción. Vida media 1,5 a 5 hs. El 85% se liga a proteínas plasmáticas.
• Buena distribución a órganos y líquidos corporales también llega al LCR.
METABOLISMO: Desacetilación. El metabolito conserva su actividad. Inductor enzimático. La excreción es Renal y por Heces.
CONTRAINDICACIÓN:
• Hipersensibilidad. Ictericia.
Efectos Adversos
• Náuseas, vómitos, anorexia, fiebre y erupciones. Ictericia. Hepatitis (pacientes con antecedentes dehepatopatías)
• Como inductor enzimático disminuye la VM de: quinidina, propranolol, ketoconazol, verapamilo, corticoides, teofilina, barbitúricos, sulfonilureas, ACO, otros.
CLOFAZIMINA
Bacteriostático con acción antiinflamatoria.
MECANISMO DE ACCIÓN
• Se liga al DNA inhibiendo la función de “plantilla”. Inhibe el crecimiento bacteriano.
FARMACOCINÉTICA
• Administración oral (no interacciona con los alimentos). Distribución amplia. Se deposita en diferentes tejidos: graso, hígado, riñón, pulmón, en celulas reticuloendoteliales. VM prolongada.
Excreción:
• Renal (0.2%)
• Se elimina por las heces (11% a 59 %), circulación enterohepática.
Contraindicación
• Alérgicos a clofazimina.
• Precaución en pacientes con insuficiencia hepática y con antecedentes de trastornos gastrointestinales.
Excreción:
• Renal (0.2%)
• Se elimina por las heces (11% a 59 %), circulación enterohepática.
Efectos Adversos
• Gastrointestinal: dolor abdominal o en epigastrio por obstrucción, diarreas, náuseas, vómitos, enteritis.
• Manchasrojizas parduzcas, violáceo en piel, conjuntiva, orina, fauces, cabellos.
Antibioticoterapia de la TB

Los medicamentos para tratarla tb se dividen en 2 grandes categorias:

Farmacos de primera eleccion: conbinan el maximo nivel de eficacia con un grado acetable de toxicidad.
Farmacos de segunda eleccion: se usa cuando hay resistencia-
Farmacos de primera eleccion:
Isoniazida
Rifampicina
Etambutol
Estreptomicina
pirazinamida
Farmacos de segunda eleccion:
Moxifloxacina o gatifloxcina
Etionamida
Acido amino salicilico
Ciclo serina
Amikacina
Kanamicina
Capriomicina
linezolid
FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS DE SEGUNDA ELECCION
MOXIFLOXACINA
MOXIFLOXACINA o GATIFLOXACINA es una quinolona de última generación, con amplio espectro de acción contra cocos Gram positivos, Enterobacterias, bacilos Gram negativos no fermentadores, atípicos y Mycobacterias. 
MECANISMO DE ACCION
Moxifloxacina ejerce su acción por inhibición en dos sitios, la ADN girasa y la Topoisomerasa IV.
La ADN girasa convierte la espiral del ADN en una forma superhelicoidal negativa para preparar la separación del filamento.
La Topoisomerasa IV separa los círculos ligados que resultan de la duplicación del cromosoma bacteriano. 
ABSORCION, DISTRIBUCIÓN Y EXCRECION
Moxifloxacina tiene una absorción rápida y casi completa en el tracto gastrointestinal, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas entre 1 a 2 horas después de su administración oral. Tiene una biodisponibilidad oral del 96%. Su vida media de 8,4 horas permite su dosificación cada 24 horas. Su absorción no se ve alterada con las comidas; su unión a proteínas es del 20%.
La distribución es más alta en muchos tejidos que en el suero, particularmente en mucosa bronquial, parénquima pulmonar, mucosa sinusal,ovarios, endometrio y próstata.
Penetra bien en líquido cefalorraquideo, inclusive en ausencia de meninges inflamadas. Tiene una metabolización mínima en el ser humano. No inhibe al sistema citocromo P450. Se excreta sin cambio primariamente por vía renal, por filtración glomerular y secreción tubular. Un 70% de la dosis aparece en orina sin cambios. Requiere un ajuste en pacientes con un clearance menor a 30mL/min. 
EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Náuseas

Vaginitis
Cefaleas, visión anormal
Mareos, dolor abdominal, diarrea
Insomnio, temblor
Alteración del gusto, glositis
Feacciones alérgicas, rash
Fiebre
Palpitaciones
No se aconseja su uso en la embarazada o durante la lactancia