REANIMACIÓN NEONATAL

Reanimación.- Proceso de mantenimiento de las funciones vitales de una persona en insuficiencia respiratoria o cardíaca, mientras se le intenta revivir utilizando técnicas de respiración artificial y de masaje cardíaco, corrigiendo el desequilibrio acido basico y tratando la causa de la insuficiencia.
Neonatal.- Período de tiempo que cubre los primeros 28 días siguientes al nacimiento.
Sin duda que el nacimiento de un individuo es un momento crítico. La transición desde el ambiente intrauterino líquido, en donde el intercambio gaseoso se produce a nivel de la placenta, en un ambiente extrauterino ahora con intercambio gaseoso a nivel pulmonar, requiere de cambios físicos dramaticos en los primeros segundos y minutos de un recién nacido. Aproximadamente el 5% al 10% de los recién nacidos requiere de algún grado de reanimación activa al momento de nacer.
El termino asfixia denota hipoxia y sus consecuencias metabólicas, que son la acumulación de CO2 y acidosis progresiva, todo lo cual puede llevar a daño cerebral permanente y muerte. Aproximadamente el 20% de las hipoxias perinatales ocurre antes del parto, el 70% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el periodo neonatal.

CIRCULACION Y PULMON EN FETO
Durante la vida intrauterina existe un patrón de circulación fetal en el cual la placenta es la encargada de aportar O2 al feto. Al nacer los pulmones toman a su cargo el intercambio gaseoso, lo que se logra mediante la expansión pulmonary el cierre de los cortos circuitos cardiovasculares de derecha a izquierda. De esta forma se establece el patrón de circulación pulmonar post natal normal.
La mantención de la circulación pulmonar requiere de aumento de contenido de O2 arterial, lo cual se logra cuando existe una adecuada ventilación y corrección de la acidosis. Durante la hipoxia, en cambio se produce una redistribución del flujo sanguíneo sistémico con una contricción del lecho vascular pulmonar y disminución del flujo asía los territorios asplacnicos y periférico, lo que privilegia el flujo hacia los órganos nobles como corazón, cerebro y suprarrenales. Este es el denominado ``reflejo de buceo ``. Si la hipoxia progresa se consume el glicógeno del corazón y se deteriora la función miocardica, con disminución del gasto cardiaco y daño organico progresivo.
FISIOPATOLOGÍA
La hipoxia, tanto in-útero como después del nacimiento, se presenta como una secuencia de eventos bien definida.
1.- periodo inicial de respiración rapida
2.- apnea primaria.- Si la hipoxia continúa cesan los movimientos respiratorios, la frecuencia cardiaca aumenta inicialmente y luego comienza a disminuir la presión arterial aumenta discretamente, el tono neuro musculardisminuye gradualmente y el niño ingresa al periodo denominado apnea primaria. En la mayoría de los casos el aporte de O2 y la estimulación tactil inducira a que el recién nacido respire espontaneamente.


3.- apnea secundaria.- Si la hipoxia continua el niño desarrolla respiraciones profundas y jadeantes, la frecuencia cardiaca sigue bajando, la presión sanguínea comienza a disminuir y el niño pierde gradualmente el tono muscular y los reflejos. La respiración se hace cada vez mas débil hasta que el niño presenta un último bloqueo y entra en apnea secundaria. El niño no responde a estimulaciones y no vuelve a hacer esfuerzos espiratorios espontaneos. Puede fallecer si no inicia ventilación asistida o ventilación a presión positiva. El feto puede presentar apnea primaria y secundaria estando a un dentro del útero, por lo que al nacer no es facil distinguir en cual de las dos se encuentra. Lo importante es que un recién nacido en apnea secundaria no comenzara a respirar nuevamente por sí mismo. Es por esto que al presentarse un niño con apnea al nacer, se debe suponer que se trata de una apnea secundaria y la reanimación debe iniciarse inmediatamente, ya que mientras mas se retrase el inicio de la ventilación asistida espontanea. Ademas mientras mas se prolonga el periodo de apnea secundaria, mayor es el riesgo del daño cerebral.
ETAPAS DE LA REANIMACIÓN
Preparación para la reanimación
1.-Anticiparse a la necesidad de reanimación.- Es fundamental la comunicación entre el equipo deobstetricia y el de neonatología para conocer:
Condiciones maternas y fetales durante el embarazo (diabetes materna, síndrome hipertensivo, muerte fetal o neonatal previa, infecciones maternas, etc.)
Condiciones maternas y fetales durante el trabajo de parto
2.- preparación adecuada de equipo y personal
Personal entrenado en reanimación en cada parto.
Fuente de calor radiante encendida
Equipo de reanimación disponible y en buenas condiciones.
Evaluación inicial
La evaluación inicial del RN. Permite determinar en un tiempo si esta deprimido y si requerira reanimación inmediata no se debe esperar el resultado del apgar a minuto para decir la reanimación de un niño ya que se puede perder tiempo valioso y tal como se señaló , una demora en iniciar al reanimación puede ser critica en el recién nacido severamente deprimido.
Evaluación del recién nacido. Al momento de nacer cualquier niño son cuatro las preguntas que se deben hacer:
1¿es un niño de término?
2.- ¿tiene líquido amniótico claro?
3.- ¿respira o llora?
4.- ¿tiene buen tono muscular?
Si la respuesta es ``si’’ a todas ellas, el niño no necesita de reanimación y puede dejarse inmediatamente junto a su madre si la respuesta es ´´no`` a cualquiera de las preguntas anteriores, entonces se debe proseguir a los pasos iniciales de las reanimación, según se veran mas adelante, y que incluye el proporcionar calor, posicionar la cabeza con ligera extensión del cuello despejar la vía aérea, secar y estimular al reciénnacido. Una vez realizado estos pasos iniciales se debera reevaluar al recién nacido para determinar si requiere de mas maniobras de reanimación.
Pasos iniciales de la reanimación
Control de la temperatura.- La necesidad de conservar la temperatura radica en que la hipotermia agrava y prolonga situa­ciones como la asfixia y la acidosis. La hipoxia altera la respuesta normal al frío, por lo tanto un RN hipóxico experimenta una caída en la temperatura corporal mayor de la usual si no esta térmicamente protegido. La conservación de la temperatura es críti­ca en los prematuros debido a que tienen una epidermis delgada, poca grasa subcutanea y mayor superficie corporal con relación al peso. Para evitar la pérdida de calor deben tomarse las siguientes medidas:
Todo RN sano y vigoroso se pone en contacto piel a piel con la madre.
Todo RN que requiera alguna medida de reanimación debe estar bajo una fuente de calor radiante, secarse cuidadosamente y retirar las compresas húmedas que estén en contacto con él. La temperatura de la sala de reanimación debe controlarse para evitar la pérdida de calor por convección o radiación.
Si se requiere oxígeno por largo tiempo se debe humidificar y calentar.
Las compresas y mantas deben estar preca­lentadas.
Esfuerzo respiratorio.- al nacer después de un esfuerzo respiratorio inicial, el recién nacido sera capaz de establecer un patrón de respiración regular de tal forma de mantener un buen calor y frecuencia cardiaca sobre 100 latidos por minuto.Frecuencia cardiaca.- se determina mediante la auscultación del precordio del recién nacido. Otra forma rapida y accesible es la palpación del pulso en el cordón umbilical lo que permite una medición sin interferencia de la respiración.
Color.- entrega una idea de oxigenación. Un recién nacido sano debe ser capaz de mantener un color rosado en las mucosas sin aporte extra de oxígeno.
Administración de oxigeno.- frente a un RN que persiste cianótico, aunque ventile espontaneamente, esta indicada la administración de oxígeno al 100% mientras se determina la necesidad de otras intervenciones.
Ventilación con presión positiva (VPP): esta indicada en presencia de apnea o jadeos, frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto o cianosis central persistente a pesar de sumi­nistrar oxígeno al 100%. La clave de la reanimación neonatal es la ventilación con presión positiva. Este es el paso mas importante y mas efectivo y por lo tanto requiere la adquisición de destreza en su aplicación. La VPP se suministra con bolsa y mascara o bolsa y tubo endotraqueal. La gran mayo­ría de niños puede ventilarse sin intubación endotraqueal.
Intubación oro-traqueal: esta indicada:
a. Si se requiere succión de la traquea por presencia de meconio.
b. La ventilación con bolsa y mascara es inefec­tiva o prolongada.
c. Para facilitar las compresiones toracicas.
d. Para la administración de medicamentos.
e. En situaciones especiales (hernia diafragma­tica congénita, prematurez extrema o paraadministración de surfactante). Se debe calcular adecuadamente el diametro interno del tubo y la distancia a la cual se va a introducir (medida desde la encía) según la edad gestacional y el peso del neonato. El tubo oro traqueal debe quedar a 1 o 1.5 cm por encima de la carina y debe evitarse la posi­ción monobronquial, por lo cual es importante confirmar la distancia o profundidad a la cual sera fijado el tubo.
La intubación requiere un óptimo cono­cimiento de la vía aérea y debe realizarla una persona entrenada. Cada intento de intubación debe durar maximo 20 segundos, tiempo después del cual debe suspenderse el procedimiento para administrar oxígeno con presión positiva y mejorar la ventilación antes de un nuevo intento. Una vez lograda la intu­bación. Debe confirmarse la posición del tubo por medio de la auscultación pulmonar en las regiones axilares.
Compresiones toracicas (masaje cardíaco externo): se realiza en el tercio inferior del esternón por debajo de una línea imaginaria trazada entre los pezones. Dadas las características elasticas de la caja toracica, el corazón se comprime contra la columna, con lo cual se incrementa la presión intratoracica y se expulsa sangre hacia los órganos. En la fase de descompresión ocurre el retorno venoso. Las compresiones toracicas estan indicadas cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto, luego de 30 segundos de VPP con oxígeno al1 00%. Existen dos técnicas para realizar las compresiones toracicas.
Medicamentos.-las vías deadministración se selecciona de acuerdo a la rapidez para acceder a cada una de ellas y dependiendo del medicamento. Las vías de administración son:
Vena umbilical. Constituye un vaso de facil acceso por su ubicación a nivel del cordón umbilical, el cual se corta a1 cm sobre la piel .La vena se reconoce por ser el vaso de mayor calibre y pared mas delgada .Se debe canalizar con un catéter de 3.5 a 5 Fr introduciendo 2 a 4 cm bajo la piel y asegurandose que refluya sangre.
Venas periféricas.- Se privilegian las de cabeza y extremidades, según facilidad para acceder a ellos.
Tuvo endotraqueal.- permite administrar drogas directamente por el lumen del tuvo o por medio de una sonda que se introduce atreves de él. Para asegurar una llegada adecuada a los pulmones se puede ``empujar ‘él medicamento con una pequeña cantidad de solución salina (0,5 a 1 ml) o, previo a su administración, la dosis deseada se puede diluir con solución salina normal para llenar una jeringa de 1 ml, e inyectarla así diluida por el tubo o la sonda.
Vía intraosea.- es un recurso útil cuando no se logra obtener algún acceso venoso y permite la administración de volumen y drogas.
Epinefrina: es la medicación de primera elección en la reanimación cardiopulmonar neonatal. Esta indicada si hay asistolia o si luego de 30 segundos de VPP y de compresiones toracicas la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto La dosis recomendada es de 0.1-0.3 mi/kg. De una solución al 1:10.000 (0.01-0.03 mg/kg) por lavena umbilical o por el tubo endotraqueal. La absorción por la vía venosa es mas rapida. Una forma de mejorar la absorción de la epinefrina por vía endotraqueal es diluirla o empujarla con 0,5 a 1 ml de solución salina, para evitar que se quede en las paredes del tubo endotraqueal, o pasarla por una sonda No. 5 a través del tubo endotraqueal. La dosis se puede repetir cada 3 a 5 minutos si no hay respuesta.
La epinefrina actúa por estímulo directo de receptores alfa y beta adrenérgicos. El efecto alfa es el mas importante ya que aumenta la resistencia vascular periférica lo que aumenta la presión arterial sistémica y mejora la perfusión coronaria y cerebral. El efecto beta aumenta la frecuencia y la contractilidad cardíaca. Los estudios realizados confirman su eficacia en la reanimación’ cardiopulmonar; sin embargo, no justifican el uso de dosis mayores a las reco­mendadas porque producen efectos secundarios
Indeseables como hipertensión arterial severa, incremento del flujo sanguíneo cerebral, que en prematuros esta asociado con un mayor riesgo de hemorragia de la matriz germinal. Ademas, si la ventilación pulmonar no es adecuada puede provocar daño miocardico.
EXPANSOR DE VOLUMEN. La hipovolemia se produce con pérdidas del 10% al 15% del volumen sanguíneo. Se debe sospechar cuando existe el antecedente de sangramiento obstétrico o elementos de sbock en el RN (palidez, perfusión disminuida, pulso débil o baja presión arterial en caso de estar siendo monitorizada). En estoscasos se puede reponer suero fisiológico, Singer lactato o sangre, en bolos de 10ml/kg intravenoso.
NALOXONA. Corresponde a un antídoto opiaceo, que se usa en caso de depresión respiratoria marcada con historia materna de narcóticos. No se recomienda durante los pasos iniciales de la reanimación
Depresión respiratoria que se mantiene después de que la ventilación a presión positiva ha permitido recuperar una frecuencia cardiaca normal.
Historia de administración de narcóticos a la madre dentro de las cuatro horas previas al parto.
La dosis a usar es de o, 1mg/kg iv o IM. Actualmente no se recomienda la administración endotraqueal o subcutanea de este farmaco. Puede repetirse si su efecto es transitorio, ya que la duración del efecto del narcótico administrado a la madre puede ser mayor que el de la naloxona. Su uso esta contra indicado en madres con historia de farmacodependencia de derivados opioides, pues se pueden precipitar signos de deprivacion en el RN.
BICARBONATO. El uso de bicarbonato de sodio durante la reanimación del RN es controvertido. Su uso debiera reservarse para reanimaciones prolongadas y cuando exista una adecuada ventilación y circulación. Idealmente debiera administrarse después de haber documentado la acidosis mediante gases en sangre arterial. El bicarbonato ademas tiene
Algunos efectos como expansor de volumen. Se utiliza en dosis 2mEk/kg administrados a una velocidad de 1mEk/kg/min.
ASPECTOS ETICOS. Existen circunstancias en que puede ser apropiadono iniciar o discontinuar la resucitación en la sala de partos, como es el caso de recién nacidos extremadamente inmaduros o con anomalías congénitas severas. Por lo tanto, es recomendable que existan protocolos nacionales o locales para regular estas conductas. En general, se acepta como apropiado el NO inicio de reanimación en la sala de partos en los siguientes casos:
Edad gestacional confirmada < 23 semanas
Peso de nacimiento < 400 gramos
Anencefalia
Trisomia3 o 18 confirmada prenatalmente
Si la información es incompleta o poco confiable, especialmente la edad gestacional, es preferible realizar la reanimación. El iniciar la reanimación en la sala de partos no significa que después no se pueda discontinuar el apoyo. El no iniciar la reanimación y la discontinuación de la misma posterior de esta son considerados por lo general, éticamente equivalentes. Sin embargo en el segundo caso, se tiene mas tiempo para recabar mayor antecedentes clínicos y dar apoyo a la familia. La discusión entre el equipo médico y la familia guiara la decisión de continuar o no la reanimación. No se recomienda demorar el apoyo o darlo parcialmente., esto puede empeorar los resultados en el caso que el RN sobreviva.
Es apropiado discontinuar la reanimación después de 10 minutos de maniobras no se ha logrado circulación espontanea. La evidencia indica que la reanimación de un RN después de los 10 minutos de asistolia es muy poco probable que resulte en sobre vida o en sobrevida sin secuelas severas.