Facultad de
Odontología
CASO CLÍNICO
Plasma rico en factores de crecimiento en cirugía bucal. Presentación
de caso clínico
Rocío Gloria Fernandez López,* Ma. Del Carmen
López Buendía,§ Eréndira
Ruiz GonzalezII
RESUMEN El objetivo del trabajo fue utilizar plasma autólogo rico en
factores de crecimiento (PRGF) para mejorar la respuesta quirúrgica,
estimulando los mecanismos de reparación, mediante la técnica de
regeneración ósea y tisular, desarrollada por Biotechnology
Institute, SL. Este es un sistema para la obtención de proteínas,
a partir de la propia sangre del paciente momentos antes de su
utilización. Se presenta un caso de odontoma
compuesto compositum de 3 x 4 cm de diametro mayor en el proceso
alveolar anterior del maxilar y la
retención del
órgano dentario central superior izquierdo, los cuales fueron
enucleados. En el sitio del defecto quirúrgico, se colocó plasma
rico en factores de crecimiento (PRGF), con material de injerto de
hidroxiapatita reabsorbible,observando un mejor manejo del mismo, así
como menor tiempo en la cicatrización de la herida. Palabras clave:
Factores de crecimiento, odontoma. Key words: Growth factors, odontoma. ABSTRACT
The objective of this study was to use autologus
plasma rich in growth factors in order to enhance surgical response, by
stimulating repair mechanisms, with the technique of tissular and osseus
regeneration, developed by Biotechnology Institute SL. This is a protein obtention
system, from the own blood of the patient moments before using it. A case
report of a 3 by 4 cm in diameter odontoma compositum in the anterior alveolar
process of the maxillary, and the retention of the left superior central dental
organ, which were both enucleated is presented. At the site of the surgical
defect, plasma rich in growth factors (PRGF) was deposited, along with
reabsorbable hidroxiapatite graft material, observing a better management and a
better healing time of the wound.
INTRODUCCIÓN Cuando un tejido es lesionado
inicia un evento biológico complejo denominado cicatrización, como resultado del
movimiento, la división y la síntesis proteica celular, que
finaliza con un tejido “no funcional”, denominado cicatriz. En este evento se conocen dos fenómenos: la
reparación y la regeneración. Se entiende como
reparación de un tejido la restauración de dicho tejido sin que
éste conserve su arquitectura original, ni su función. Mientras
que la regeneración es la restauración de dicho tejido con
propiedades indistinguibles del
tejido original.1 A mayorespecialización del tejido afectado es menor la capacidad de
regeneración. Existen en el organismo tres diferentes líneas
celulares de regenerabilidad: las labiles, las estables y las
permanentes. Las células labiles son las que mantienen su
capacidad regenerable y proliferativa durante toda la
vida. Las células estables conservan su capacidad de reproducción
y regeneración, aunque necesitan un
estímulo para iniciar su función. Las células permanentes
no tienen capacidad de reproducción por su alto grado de
especialización.1 En la actualidad, gran número de
investigaciones estan dirigidas a los mecanismos de acción
implica-
dos en la reparación y regeneración, e identificar las
señales que regulan la proliferación y diferenciación de
las células. Los factores de crecimiento son citocinas con actividades
quimiotacticas y mitogénicas que constituyen un
sistema de señales que organiza y coordina la proliferación
celular. Por lo tanto, no existe ninguna duda acerca del papel activo en
la regeneración de los factores de crecimiento y las proteínas
morfogenéticas. Estas investigaciones inician con Marshall Urist en 1965
donde describe la importancia de las proteínas morfogenéticas óseas
(BMPs) en la regeneración de tejidos.2 Mientras que Tayapongsak (1994),
concentró su atención en los mecanismos intrínsecos de la
respuesta celular, precisandose en la fibrina adhesiva autóloga
(AFA).3 Paralelamente, en los años 90, otro grupo de investigadores
dirigidos por Marx (1998),4-8 estudian el comportamiento del elemento de la
sangre responsable de sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c la
reparación celular, “las cihpargidemedodabor plaquetas”,
encontrando tres factores de crecimiento. Factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF), Factor de crecimiento transformado B1 (TGFB1) y Factor de
crecimiento transformado B2 (TGFB2), en el 2004 este mismo autor Marx, reporta
siete factores de crecimiento.4,6 Anitua (1999) propone utilizar el plasma rico
en factores de crecimiento (PRGF). En donde las plaquetas contienen algunos
factores de crecimiento, como: Factor de crecimiento transformador –B1
(TGF-B1), Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), Factor de
crecimiento insulínico (IGF-I) dichas proteínas tienen
propiedades, como la migración celular dirigida (quimiotaxis),
proliferación y diferenciación celular, todos estos
acontecimientos claves en los procesos de reparación y regeneración.5,6.9
La técnica diseñada por él, que ha sido desarrollada por
el laboratorio Biotechnology Institute (BTI), consiste en la extracción
de 20 centímetros cúbicos de sangre del paciente. La cual se
centrifuga para diferenciar las distintas fracciones de plasma y separar la
porción mas rica en factores de crecimiento.5,10Esta
técnica consiste en: 1. La selección de las venas; metacarpianas
o antecubitales y la extracción de 20 centímetros cúbicos
de sangre. 2. La introducción de la sangre en tubos estériles con
citrato de sodio al 3.8% como anticoagulante. Se centrifuga
1,800 rpm (450 g) durante 8 minutos para separar el
plasma donde se obtienen tres fracciones: Fracción 1, corresponden a los
primeros 500 µL (0.5 cc) que se considera un plasma pobre en plaquetas y
por lo tanto pobre en factores de crecimiento. Fracción 2, corresponden
a los siguientes 500 µL (0.5 cc) obteniendo un
plasma con un número de plaquetas similar al que tiene la sangre
periférica. Fracción 3, los siguientes 500 µL (0.5 cc) considerando
la porción del
plasma mas rica en plaquetas, encontrandose inmediatamente
después de la serie roja.1 3. Pipeteo de las muestras.
• Primero, con una pipeta de 500 µL (0.5 cc) se aspira la
fracción superior (fracción 1) y se traslada a un
tubo de cristal estéril, previamente etiquetado. Repitiendo lo mismo con
el tubo 2, por lo tanto ésta sera la fracción de plasma
mas pobre en plaquetas. • Segundo, con la pipeta de 500 ìL
(0.5 cc) se aspira la fracción 2 en ambos tubos y se traslada a un tubo
de cristal estéril. Esta fracción de plasma (f2) contiene un número de plaquetas por unidad de volumen similar
a las contenidas en la sangre periférica. • La tercera
fracción de plasma (f3) es la mas importante por su alto
contenido en plaquetas. Se realiza unpipeteo cuidadoso,
utilizando para ello una pipeta de 100 µL (0.1 cc) con el fin de evitar
turbulencias y no aspirar los hematíes. Repitiendo el pipeteado
cinco veces y se lleva a un tercer tubo de cristal
estéril, éste sera el plasma mas rico en factores
de crecimiento (PRGF) (Fracción 3). Los 0.2 cc de plasma que
estan mas próximos a los hematíes son los que
tienen el contenido mas alto en plaquetas.1 4. Activación
y agregación de las plaquetas. Una vez que tenemos la
fracción de plasma que vamos a utilizar, realizaremos la
activación del coagulo utilizando cloruro de calcio al 10% para
inducir la activación plaquetaria y la exocitosis de los granulos
α. El calcio actúa como cofactor necesario para la
agregación plaquetaria.11 Se forma un tapón gelatinoso muy
consistente y de facil manipulación. Cuando se activa se inicia
la cascada de coagulación, con la transformación de las plaquetas
se liberan los factores de crecimiento, y la coagulación del
fibrinógeno por lo que se debe hacer unos 10 minutos antes de su
utilización, pudiendo acortar los plazos con un baño
térmico a 37 °C.1,6,9,10 El gel obtenido de color amarillo-rosado
contiene PRGF (Plasma rico en factores de crecimiento) y el de color
transparente PPP (plasma pobre en plaquetas).1,9,10 La preparación
obtenida de PRGF puede ser combinada con un material osteoconductor, como
injertos autógenos o aloinjertos, mejorando así la consistencia y
el manejo del mismo.1,7,12-14 CASO CLÍNICO Se presenta paciente
masculino de 17 años de edad que acude a la Clínica de
Cirugíade la Facultad de Odontología de la UNAM para la
eliminación de lesión asintomatica en el maxilar superior
izquierdo, con asimetría del proceso alveolar por el abombamiento de la
cortical externa vestibular, ausencia del central superior izquierdo en la
arcada dentaria (Figura 1). Auxiliares de diagnóstico:
Radiograficamente se observa masa radio-opaca irregular, rodeada por una
línea radiolúcida, la cual corresponde al odontoma e
impedía la erupción del central superior izquierdo
(Figuras 2, 3, 4 y 5).
Los analisis de laboratorio preoperatorios
que se le :rop odarobale FDP practicaron fueron:
Biometría hematica y estudios de coagulación, con
resultados dentro de límites normaVC ed AS, cidemihparG les, asimismo
las pruebas serológicas de Anti VIH 1, Anti VIH 2 y VDRL fueron
negativas. El diagnóstico clínico fue odontoma compuesto y rearap
tención del órgano dentario 21; el plan de tratamiento propuesto
fue la enucleación:cihpargideM extracción acidémoiB
arutaretiL de la lesión, quirúrgica del órgano dentario 21
y colocación de matesustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c rial
osteoconductor de hidroxiapatita reabsorbible con plasma rico en factores de
crecimiento (PRGF) en el defecto óseo.
Técnica quirúrgica: Previa asepsia y antisepsia del campo
operatorio y la colocación de campos quirúrgicos, bajo anestesia
local infiltrativa de lidocaína al 2% con epinefrina les de los 90 en el
area de cirugía oral y maxilofacial. En los años
siguientes se han ido introduciendo distintos sistemas
de obtención y preparación de concentrados plaquetarios con fines
terapéuticos. Los protocolos y preparación varían de un
sistema a otro y también las concentraciones de las distintas proteínas
integrantes.11 La literatura nos menciona la gran cantidad de ventajas que se
pueden obtener con la aplicación de plasma rico en factores de
crecimiento (PRGF) en cirugía bucal, como la reducción del tiempo
en el proceso de regeneración y la evolución posoperatoria
indolora en la extracción dentaria. 6
Así como
la disminución de infección en fumadores y
diabéticos.6,7,10 En nuestro paciente pudimos observar que el proceso de
regeneración se presentó asintomatico, sin evidencia de
infección. Por otro lado, el utilizar un plasma autólogo, evita
los riesgos de transmisión de enfermedades infectocontagiosas.6
Así mismo elutilizar calcio para inducir la activación
plaquetaria, hace que el efecto antigénico sea nulo, ya que no precisa
la utilización de trombina bovina6,14,15 utilizada por otros sistemas,
pudiendo causar reacciones adversas sistémicas, importantes que incluyen
anafilaxis y coagulopatías derivadas de la producción de
anticuerpos anti-trombina, ni ningún otro hemoderivado.11 El manejo con
materiales osteoconductores como injertos de hidroxiapatita reabsorbibles,
hueso liofilizado o hueso autólogo, al agregarles las plaquetas durante
la formación del coagulo, cambian de forma, y se unen entre ellas
por medio de los receptores de superficie de membrana y liberan el contenido
proteico de los granulos α (alfa); entre otras muchas
proteínas como los factores de crecimiento.1,6,7,12,13,16 En nuestro
paciente utilizamos la combinación de PRGF con injerto de hidroxiapatita
reabsorbible, y pudimos constatar que la consistencia facilita su manejo. CONCLUSIONES
La colocación de plasma rico en factores de crecimiento es una
técnica relativamente nueva que ofrece ventajas sobre los procesos de
reparación y cicatrización del tejido óseo y tisular. Este sistema de preparación de proteínas plaquetarias
y plasmaticas tiene características propias que lo diferencian de
otros sistemas. La preparación del plasma rico en factores de crecimiento
en cuanto a tiempo es corta, ya que se puede obtener en 15 min. Así
mismo puede ser aplicado
1:100,000 UI se efectuó incisión semilunary disección de
colgajo mucoperióstico, retirando la cortical externa que cubría
la lesión para la enucleación de la misma y la extracción
por odontosección del órgano dentario No. 21 (Figuras 6 y 7). En
el defecto óseo se colocó un preparado
autólogo de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) e
hidroxiapatita reabsorbible (Figuras 8 y 9). En las
radiografías de control se observa el defecto óseo con el
material de injerto y el plasma rico en factores de crecimiento a las 8 y 12
semanas respectivamente (Figuras 10 y 11). El espécimen fue
analizado en el Servicio de Diagnóstico Hispotatológico, de la
Facultad de Odontología UNAM, el cual reportó: Masa amorfa de
material basófilo, compatible con cemento, rodeados por tejido
conjuntivo fibroso denso, bien vascularizado, con hemorragia reciente y restos
epiteliales odontogénicos, con el diagnóstico de odontoma
compuesto complejo. DISCUSIÓN Las primeras publicaciones sobre la utilización
de proteínas plaquetarias autólogas aparecieron a finasolo o con un material de injerto en los casos donde la cirugía
bucal, pueda dejar defectos óseos de consideración. Es de
facil obtención y manipulación, y puede ser aplicada en
múltiples casos clínicos, como defectos periodontales,
preparación de sitios para implantes, defectos óseos por
cirugía bucal por mencionar algunos. Ademas, ha
resultado de gran ayuda en la fijación de implantes de cadera y rodilla.
Otras posibles aplicaciones de la técnica
serían en la consolidación de fracturas,
cirugíaartroscópica y la cicatrización de quemados.
REFERENCIAS
1. Anitua E. Un nuevo enfoque en la regeneración
ósea. Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF).
Puesta al día publicaciones, S.L. Victoria-Spain.
2000. 2. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. Science
1965; 150: 893-899. 3. Tayapongsak P, O´Brien DA, Monteiro CB,
Arceo-Diaz LL. Autologous fibrin adhesive in mandibular reconstruction with
particulate. Cancellous bone and marrow. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52; 161-6. 4. Marx RE, Carlson
ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma.
Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg, Oral
Med, Oral Pathol, Oral Radio, Endod 1998; 85: 638-46. 5. Anitua EMP DDS.
The use of plasma rich growth factors (PRGF) in oral surgery.
Prad Proced Aesthet Dent 2001; 13: 487-493. 6. Herrrera F, Sapia M, Scadding G.
Regeneración ósea. Plasma rico en plaquetas.
Escuela superior de implantología-Bs.As. Argentina. www.esiargentina.com.ar/trab_plasma.htm 7. Arpornmaeklong A, Kochel M, Depprich R, Kübler NR,
Wúrzler K. Influence of platelet rich plasma (PRP) on ostoegenic differentiation
of rat bone marrrow stromal cells. An in vitro study.
International Journal Oral Maxillofac Surg 2004, 33: 60-70. 8. Soffer E, Pierre
J, Anagnostou F. Fibrin sealants and platelet preparations in bone an peridontal healing. Oral Surgery Oral Medicine Oral
Pathology oral Radiology 2003; 95: 521-528. 9. Anitua E. Plasma rich in
growthfactors: preliminary results of use in the preparation of future sites
for implants. Journal of Oral and maxillofacial Implants
1999; 14: 529-535. 10.El plasma rico en
plaquetas mejora la consolidación del
injerto óseo. Julio Acero, Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Gregorio
Marañón, Madrid
https://www.diariomedico.com/cirmaxilofacial/n060601.html 11.Anitua E,
Andía I, Sanchez M. PRGF (Plasma rico en factores de crecimiento) Dental
Dialogue 2004; 2: 2-15. 12.Lynch S, Geno R, Marx R.
Tissue engineering: Applications in maxillofacial surgery and periodontics. Ed.
Uintessence Publishing Co, Chicago
1999: 141-231. 13.Velilla M, Bellafont E, Gallegos F, Holgado F. Recuerdo y
actualización de las técnicas en regeneración ósea
para la practica general. A propósito de casos.
Gaceta Dental. Abril 2002.
www.dentaldux.com/ensayo%20regeneracion.htm 14.Wojtowicz A, Chaberek S, Kryst
L, Urbanowska E. Fourier and fractal analysis of maxillary alveolar rigde
repair using platelet rich plasma (PRP) and inorganic bovine bone.
International Journal oral Maxillofacial Surgery 2003; 32: 84-86. 15.Marx RE. Platelet-Rich Plasma: Evidence to support its use.
J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 489-496 16.Choi BH, IM CJ, Huh JY, Suh JJ, Lee
SH. Effect of platelet-rich plasma on bone regeneration in autogenous bone
graft. J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: 56-59.
