INDICE

1.- LA ENFERMERA SANITARIA
a) concepto de enfermera sanitaria y contexto historico
b) Desarrollo Económico Político y Social.
c) Ambitos de Trabajo.
d) Elementos para la Realización del Diagnostico Situacional.

2.- ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD Y SU ENTORNO SOCIAL

e) Definición
f) Objetivos
g) Estrategias
h) Declaración
i) Metas
j) Acciones
k) Compromisos

3.- VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

a) Definición
b) Tipos de vigilancia
c) Usos de la epidemiologia
d) Historia Natural de la Enfermedad
e) Cadena Epidemiológica

4.- ADMINISTRACION EN SALUD

a) Definición
b) Características de la Administración nn Salud
c) Administración Del Sistema Nacional de Salud
d) Administración de Salud en los Países Desarrollados

1.- ENFERMERA SANITARIA

CONCEPTO
Las enfermeras salubristas o sanitaristas ya formaban parte del equipo de salud pública a comienzos del siglo XX. Con el término “enfermera sanitarista”, como una descripción de las enfermeras que trabajaban para promover la salud y prevenir las enfermedades en grandes concentraciones de inmigrantes pobres, siendo parte del personal imprescindible para un organismo sanitario, consideradas esenciales.

CONTEXTO HISTORICO
Las enfermeras salubristashan logrado especificar en qué forma un mejor ejercicio de la salud pública dentro de la disciplina puede fortalecer la infraestructura de salud pública de una comunidad o nación.

Las enfermeras salubristas ya formaban parte del equipo de salud pública a comienzos del siglo XX.

Muy poco tiempo después, las publicaciones que mencionaban a las enfermeras comoparte del personal imprescindible para un organismo sanitario las consideraban esenciales. Por ejemplo, en 1922, el comité relativo al ejercicio profesional del departamento de salud municipal determinó cual era la fuerza laboral necesaria en un departamento de este tipo que atendía a una población de 100.000 habitantesxvi. Como jefe de cada departamento estaría un oficial de salud, apoyado por un auxiliar administrativo y dos taquígrafos. Las enfermeras se destacaron y se recomendó que 30 de ellas llevaran a cabo las funciones preventivas en salud pública. También se sugirió dotar de mas enfermeras a los centros clínicos, a razón de una enfermera por cada 2000 a 2500 personas de población atendida. Aunque muy pocos departamentos llegaron a tener el personal necesario, esta proporción muestra la dirección que tomaba la salud pública.

En las Américas, no se conoce la supuesta proporción de enfermeras salubristas con respecto a la población. Sin embargo, esa proporción varía considerablemente, desde el mínimo de 1,7 enfermeras por 10.000 habitantes en Honduras, hasta 98 por 10.000 en Canada ; por ende, es razonable suponer que la proporción de enfermeras salubristas también varía ampliamente. Durante muchos años, las enfermeras de los países miembros de la OPS han colaborado para divulgar la función que desempeñan en la salud pública.

Aunque estas actividades son anteriores al trabajo actual sobre las funciones esenciales, son perfectamente compatibles con las actuales. Por ejemplo, la labor de las enfermeras salubristas rural en Chile hace hincapié en el trabajo en equipo, en el diagnóstico de la situación sanitariageneral de una comunidad, en la atención especial a la promoción de la salud, la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles, la educación de la comunidad y la coordinación con las instituciones localesxviii. En una reunión celebrada en 1998, el funcionario principal de enfermería de Dominica informó acerca de los debates relacionados con la enfermería de salud pública en las comunidades sanasxix. Las metas de esta iniciativa para fortalecer las comunidades exigen un modelo de alianza para la promoción de la salud basada en las funciones de salud pública de evaluación, formulación de políticas y aseguramiento. Las enfermeras brasileñas han venido elaborando una clasificación internacional del ejercicio de la enfermería en salud pública, que vincula las practicas de enfermería de salud pública con una gama de teorías actuales acerca de la practica de la enfermería y la salud comunitaria

En general, las enfermeras de las Américas han participado mas y con mayor eficacia en los aspectos de la salud pública que se realizan durante el contacto directo, cara a cara, con el cliente y los miembros de la comunidad. Por lo tanto, independientemente de que presten servicios curativos en los hospitales o como funcionarias distritales, las enfermeras estan acostumbradas, y se les acepta, a desempeñar las funciones de educación de los pacientes, fomento de conductas saludables, trabajo con grupos comunitarios, promoción de acuerdos entre esos grupos y organización de las principales actividades de salud preventiva. En otras palabras, las funciones de las enfermeras salubristas estan concentradas tanto en elaseguramiento (mediante la prestación directa de atención y preparación de una fuerza laboral competente) como en la evaluación (mediante la participación en el monitoreo y el diagnóstico). Sin embargo, el papel de las enfermeras en las funciones de formulación de políticas esta menos desarrollado. En efecto, lo que caracteriza a la función de enfermería en todas las sociedades es la identificación cercana, la comprensión y la confianza de las enfermeras con sus clientes. Las enfermeras tal vez tengan menos distancia social con respecto
a sus clientes que los médicos u otras autoridades; su capacidad para comunicarse y sus aptitudes para entender los aspectos culturales estan generalmente muy desarrolladas.

Estas aptitudes facilitan tanto la prestación de servicios de salud individuales como las funciones de salud pública dirigidas a la población. Una enfermera puede participar en ambas actividades, con individuos o grupos. Estas funciones de las enfermeras han resultado particularmente difíciles de separar y especificar, lo que hace que la contribución de la enfermería a la salud y a la asistencia sanitaria sea difícil de determinar.

AMBITOS DE TRABAJO
Las enfermeras se destacan en las funciones preventivas en salud pública. Durante muchos años, las enfermeras de los países miembros de la OPS han colaborado para divulgar la función que desempeñan en la salud pública.
Aunque estas actividades son anteriores al trabajo actual sobre las funciones esenciales, son perfectamente compatibles con las actuales. Por ejemplo, la labor de las enfermeras salubristas hace hincapié en el trabajo en equipo, en el diagnóstico de lasituación sanitaria general de una comunidad, en la atención especial a la promoción de la salud, la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles, la educación de la comunidad y la coordinación con las instituciones locales.

DESARROLLO SOCIAL Y ECONOMICO - POLITICO
Las metas para fortalecer las comunidades exigen un modelo de alianza para la promoción de la salud basada en las funciones de salud pública de evaluación, formulación de políticas y aseguramiento.
Muchas de ellas son generalistas, es decir, al menos conocen algo acerca de la amplia gama de la salud y la enfermedad de los seres humanos, y acerca de los servicios de salud pública, desde la epidemiología pasando por la evaluación. En particular, en las comunidades o los vecindarios pequeños, una enfermera sanitarista quizas sea el único componente visible del sistema de salud pública. Esta enfermera puede manejar muchos de los servicios cotidianos de salud pública y dar una respuesta de salud pública de primera línea en caso de un desastre natural o una epidemia. Estas profesionales no pueden profundizar en ciertos problemas, ya que sus múltiples funciones diarias lo impiden. Por ejemplo, una enfermera puede, en el curso de unos pocos días, pasar de las vacunas para ancianos a la educación prenatal, de la supervisión del tratamiento antituberculoso, a labores de consejo y pruebas relacionadas con el VIH, ademas de interpretar el resumen mensual de las estadísticas vitales /enfermedades de notificación obligatoria para el estado.

La organización tradicional de las enfermeras en una unidad de enfermería de salud pública separada estacayendo en desuso, debido a que los organismos interesados en resultados programaticos asignan particular importancia a las areas tematicas, como la salud materno infantil o las vacunas. Los cargos de enfermería de salud pública se estan eliminando de los presupuestos y, aunque la investigación ha revelado que las enfermeras son eficaces en el trabajo con madres adolescentes, ancianos y otros, la contribución de la enfermería generalista dentro de las areas programaticas no se ha descrito adecuadamente a los gerentes de programas o estos no la han comprendido.
Esto quizas se deba a que los indicadores establecidos actualmente para la medición del desempeño en la salud pública no captan a la contribución de la enfermería. Las enfermeras salubristas también se encuentran confundidas ante la conclusión de que la atención a las personas tal vez no sea una función esencial de salud pública, como lo es la mayor parte del trabajo de enfermería, aun cuando los programas dirigidos a la población suponen el contacto con el individuo. Un trabajo sobre un programa de estudios para las enfermeras salubristas empleadas.
Actualmente estipuló como metas que las enfermeras deberían: · poder establecer con claridad las diferencias y las similitudes entre la atención individual al paciente y la enfermería dirigida a la población; · describir la historia y las perspectivas actuales del ejercicio de la enfermería de salud pública; · demostrar aptitudes al aplicar conocimientos claves de enfermería a la practica de salud pública (funciones basicas y servicios esenciales de salud pública) en una comunidad; · aplicar los principios y ventajas dela salud dirigida a las poblaciones a su trabajo en un organismo de salud pública; · utilizar la informatica y la tecnología actual de las comunicaciones en toda la practica de salud pública; · divulgar los beneficios de la salud pública y de la enfermería de salud pública. El programa de estudios propuesto incluye epidemiología; aptitudes para adaptarse al cambio en las organizaciones; evaluación de la situación de salud y del cambio institucional; relación de las personas con las organizaciones; salud ambiental; políticas; negociación, colaboración, comunicación, promoción de la causa; analisis de datos y estadística; economía de la salud; equipos interdisciplinarios; evaluación de programas; formación de coaliciones; principios e intervenciones para la población; política sanitaria; cómo sacarle partido a las diferencias y a la diversidad; y un enfoque para el mejo ramiento de la calidad.

DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN EN SALUD
Un diagnóstico de situación de salud es el conocimiento aproximado de las diversas problematicas de una población objetivo, a partir de la identificación e interpretación de los factores y actores que determinan su situación, un analisis de sus perspectivas y una evaluación de la misma.
Su propósito es identificar los problemas detectados en términos de su:
Naturaleza: enfermedades o problemas de diversa índole (bacteriano, viral, parasitario, micotica, etc.).
Magnitud: prevalencia, incidencia, mortalidad, letalidad o porcentajes según variables de población, espacio y tiempo.
Trascendencia: impacto social o económico. Pérdidas por enfermedad, incapacidad o muerte, disminución en laproducción y/o productividad.
Vulnerabilidad: recursos disponibles para prevenir, controlar o erradicar el problema: inmunización, tratamiento, diagnóstico, etc.

GUÍA PARA DESARROLLAR UN DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN

* Nombre: Identificar de manera precisa la población objetivo (universo de trabajo), el lugar y la fecha de realización.
* Resumen (población de referencia, objetivos del diagnóstico y periodo de ejecución).
* Diagnóstico general (descripción de la situación): Identificar los problemas que afectan al objeto de estudio.
* Aspectos geograficos
* Ubicación, extensión y límites.
* Recursos naturales
* Edafología (composición, tipos y fuentes de contaminación), orografía, topografía.
* Hidrología (fuentes de abastecimiento, fuentes de contaminación).
* Climatología.
* Fauna y flora (presencia de fauna nociva, plagas, vectores, fuentes de contaminación).
* Aspectos político – administrativos
* División política.
* Organización política y administrativa.
* Aspectos demograficos
* Estructura poblacional.
* Dinamica poblaciones.
* Aspectos socio – económicos
* Educación.
* Vivienda, urbanización.
* Recursos y características culturales.
* Actividades productivas (sectores: primario, secundario y terciario).
* Principal renglón de producción.
* Producto interno bruto.
* Grado de marginación.
* Canales de Comercialización.
* Programas de apoyo a financiamiento.
* Medios y vías de comunicación.
* Aspectos sanitarios
* Salud pública (morbilidad, mortalidad, letalidad).
* Recursos y servicios de salud.
* Programas de salud.
* Diagnóstico particular(descripción de la situación): Identificar y describir todos aquellos factores que estén influyendo sobre la situación del objeto de estudio.
* Población animal sujeto de estudio.
* Estructura y dinamica poblacional.
* Aspectos de producción y productividad.
* Sistemas productivos.
* Número y superficie de las unidades productivas (ranchos, fincas, granjas).
* Uso y tenencia de la tierra.
* Situación de salud (morbilidad, mortalidad).
* Recursos y servicios de salud animal.
* Programas de salud animal.
* Sistemas de comercialización.

* Analisis y pronóstico de la situación (identificación de problemas, y detalle de necesidades sentidas y no sentidas; predicciones y proyecciones razonadas)
* Factores indirectos (sociales, económicos, políticos, ambientales).
* Factores directos (genéticos, nutrición, manejo, sanitarios).

* Determinación de prioridades (de acción y de investigación)
* Enfermedades.
* Factores de riesgo.
* Areas.

2.- ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD EN UN ENTORNO SOCIAL

DEFINICION.
La Atención Primaria de Salud (siglas: APS), según la definición dada en la Declaración de Alma-Ata, aprobada por la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata de 1978 convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la siguiente:
La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías practicos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de sudesarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Dicha definición enmarca una serie de acciones de salud pública, sean de diagnóstico, prevención, curación y rehabilitación, que deben realizarse desde un nivel primario y local en beneficio de la comunidad. Ademas, de ser el nivel basico e integrante de cualquier sistema de salud.
La atención primaria es el mecanismo mediante el cual los países y las areas proveen mejor salud a las poblaciones y las personas, con mayor equidad en salud en los subgrupos poblacionales, y con menores costes. El objetivo central es organizar los sistemas sanitarios en torno a un sistema fuerte centrado en el paciente, es decir, la Atención Primaria.
Características de la Atención Primaria == para la tarea de ls licenciados en enfermeria de segundo n que es el mejor Las características basicas de la atención primaria son la accesibilidad, la coordinación, la integralidad y la longitudinalidad.
* La accesibilidad es la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales.
* La coordinación es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los servicios de atención primaria.
* La integralidad es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de salud de la población atendida (en atención primaria es alrededor del 90%).
* La longitudinalidad es el seguimiento de los distintos problemas desalud de un paciente por los mismos profesionales sanitarios, médico y enfermero
OBJETIVOS.
El propósito de la atención primaria de la salud consiste en mejorar el estado sanitario de la población, involucrandola a través de la participación social, brindando cobertura universal mediante actividades de promoción y prevención de la salud, por medio de la visita periódica domiciliaria del agente sanitario, con apoyo continuo y sistematico de la consulta médica y odontológica programada, y con todas las prestaciones incluidas en los Programas de Salud, coordinando intra y extra sectorialmente en pos del bienestar comunitario.
1. Asegurar un sistema de salud equitativo, eficaz y con accesibilidad para toda la población.
2. Brindar educación sanitaria a la población, mediante campañas y otras estrategias de comunicación.
3. Diseñar, coordinar, supervisar y monitorear la ejecución de los programas de promoción integral de la salud, promoviendo la participación comunitaria.
4. Formular estrategias que aseguren la atención primaria de la salud de manera integral, por medio de la asistencia y de la prevención de enfermedades, priorizando las necesidades sociales, atendiendo a los principios de desconcentración y optimización de los servicios de salud.

ESTRATEGIAS.
La estrategia Salud para Todos en el siglo XXI debera ser una continuación del proceso iniciado en 1978 en lo que concierne a los valores de equidad, solidaridad y autodeterminación que la sustentaron y que son irrenunciables y se basara en las lecciones del pasado y en los retos del presente y del futuro, para trazar las nuevas estrategias, dentro delas que se destacan:
El desarrollo debe centrarse en los seres humanos.
Los objetivos centrales del desarrollo son la erradicación de la pobreza, la satisfacción de las necesidades basicas de todas las personas y la protección de los derechos humanos.
La inversión en  salud y educación es decisiva e imprescindible para el desarrollo.
El mejoramiento de la situación de la mujer, incluida su adquisición de poder efectivo.
La desviación de recursos de las prioridades sociales debe evitarse.
El marco abierto para el comercio, la inversión y la transferencia de tecnología, en condiciones de equidad, es un factor decisivo para el fomento del crecimiento económico sostenido.
Los gobiernos deben regir y controlar la formulación, reglamentación y vigilancia de las políticas sanitarias, sociales y ambientales.
La formación y el perfeccionamiento de los recursos humanos en los sectores sociales y sanitarios  constituyen un componente imprescindible para el desarrollo sostenible de la sociedad.
Estos enfoques deben estar incorporados en  todas las políticas de salud, y con ello reforzar la necesidad de considerar la salud como una responsabilidad que va mucho mas alla de los servicios de salud para hacer una auténtica responsabilidad de todos los sectores y en primer lugar del Estado.  
Esta visión integral de salud se apoya en un sistema de valores cuyos ejes orientadores son la equidad, la solidaridad, la autodeterminación y la sostenibilidad.
Lograr equidad requerira  disminuir o eliminar diferencias que son innecesarias y evitables, pero que ademas se consideran injustas socialmente. Significa entonces,garantizar igual acceso de los ciudadanos a la información y a los servicios de salud, que el Estado y la sociedad puedan mantener económicamente.
La solidaridad en su dimensión nacional es expresión de  aquellas relaciones a escala individual, familiar, comunitario y social dirigidas a fortalecer las redes de apoyo hacia el bien común, con relación a la salud, esta incluye modalidades en las que una sociedad comparte y se hace responsable por el mantenimiento de la salud pública y de unidades de atención médica, lo que requiere  un espíritu firme de solidaridad que demanda participación social y articulación intersectorial, involucrando a todos los actores de los diversos sectores con interés en salud.
La autodeterminación es la expresión del derecho y el deber que tienen los países de definir soberanamente las políticas y estrategias que mejor convengan al desarrollo equitativo de la salud de sus pueblos; afirmando la autorresponsabilidad y dejando de lado los dictados, presiones y condicionamientos externos de cualquier orden.
Por otra parte la sostenibilidad implicara poner en practica  estrategias para satisfacer las necesidades del presente, sin comprometer la capacidad de las generaciones futuras para cubrir sus propias necesidades, así como, garantizar los cambios resultantes de la aplicación de una  estrategia renovada de salud que mantenga la vigilancia y flexibilidad de adaptación,  a los elementos que tienden a impedirlo.
La viabilidad política de la renovación de SPT dependera del grado de compromiso político de los gobiernos con el logro de los mas altos niveles de salud y bienestar sostenible para lapoblación, del espacio que el personal de salud tenga para articular argumentos de política en todos los niveles de acción y de la capacidad de la gente para exigir el cumplimiento de una agenda de salud que asegure su bienestar hoy y en el futuro.
En la  aplicación de la estrategia de Salud Para Todos en el Siglo XXI resulta de importancia tener en cuenta determinados elementos esenciales para la transformación de la política en logros concretos:
Este proceso requiere de una adecuada gestión pública mediante la cual,   los asuntos sanitarios se hacen realidades en el contexto de la situación económica, política y social de cada país, con la participación y colaboración de los numerosos intereses y factores que influyen en la salud;
La fijación de prioridades permitira determinar los límites de acción y la mas precisa asignación de los limitados recursos, teniendo en cuenta consideraciones técnicas, en particular la situación sanitaria y las necesidades de la población con un enfoque consultivo y participativo.
Es necesario que se establezcan lazos de asociación entre múltiples niveles y sectores relacionados, que se conviertan en un componente primordial de la aplicación de la estrategia de SPT.
Por otro lado se requiere una acción mundial y cooperación entre países que promueva un nivel mas elevado de salud para todos y luche por disminuir las desigualdades.
La evaluación y seguimiento de los programas establecidos, constituyen un instrumento de gestión decisivo para estimar sus resultados, comparandolos con los objetivos propuestos y deben estar  muy asociados con el analisis político y la formulación derecomendaciones. De esto se infiere la necesidad de tener una definición adecuada de las metas de SPT acorde con las características específicas de cada país, sobre una sólida base de investigaciones, en salud y la información sobre necesidades reales y sentidas de la población y los recursos disponibles.
Para concluir dejar reafirmada la tesis de que la estrategia fundamental, desde el interior del sector salud, para asegurar la Salud para Todos, lo constituye la Atención Primaria de Salud que garantice cobertura y accesibilidad, capacidad resolutiva y pertenencia a un Sistema de Salud integrado que asegure la satisfacción de las necesidades de salud de nuestras poblaciones.

DECLARACION.
En los años 1970 existía un panorama económico y político crítico pues el mundo estaba en plena Guerra Fría, ademas de democracias poco estables y dictaduras militares, encontrandose la salud con una orientación centralista y deficiente. A pesar de esto existían esfuerzos gubernamentales para permitir un mayor acceso a la salud, teniéndose como antecedente directo de la Conferencia de Alma-Ata a la III Reunión Especial de Ministros de Salud convocada en Chile en el año 1972, en donde se comprende las deficiencias e inequidades de los servicios de salud. A partir de 1972, nace la idea de lo que sería la Atención Primaria de Salud como estrategia para permitir el mayor acceso posible a toda la población.
Declaración de Alma-Ata
La Declaración de Alma-Ata posee un total de diez puntos no vinculantes para los estados miembros, en los cuales se busca dar la base para la construcción de un nuevo sistema de salud que permita el ejerciciopleno del derecho a la salud.
Los diez puntos de la declaración son:
Definición de salud
I La Conferencia reafirma tajantemente la salud como aquel estado de total bienestar físico, social y mental, y no simplemente la falta de enfermedades o malestares, siendo un derecho humano fundamental y convirtiendo a la búsqueda del maximo nivel posible de salud en la meta social mas importante a nivel mundial, cuya realización requiere de la participación de otros sectores sociales y económicos en adición al sector salud.
Igualdad
II La existencia de una gran desigualdad en la calidad de la salud entre de las personas, entre países desarrollados y subdesarrollados así como a lo interno de los mismos países, es política, social y económicamente inaceptable y es, por lo tanto, una preocupación común de todos los países y no solamente de los países en via de desarrollo.
Salud como un asunto socioeconómico
III El desarrollo social y económico, basado en el Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia basica para el logro cabal del libre acceso a la salud y de la reducción de la brecha existente entre el nivel de salud de los países en vías de desarrollo y de los países desarrollados. La promoción y protección de la salud es esencial para un desarrollo económico y social sustentable, contribuyendo ademas a mejorar la calidad de vida, la reducción de la violencia y la obtención de la paz mundial.
El acercamiento al derecho de la salud
IV Los individuos de una sociedad poseen el derecho y el deber de participar, tanto colectiva como individualmente, en el planeamiento e implementación del cuidado de la saluden sus comunidades.
Responsabilidad gubernamental
V Los entes gubernamentales tienen una responsabilidad para garantizar el cuidado de la salud de sus individuos, la cual sólo puede ser obtenida mediante la disposición de medidas sociales y salud adecuada a las necesidades de los pueblos. El objetivo principal de los distintos gobiernos, las organizaciones internacionales y la comunidad internacional en las décadas posteriores a la declaración debió ser alcanzar para el año 2000 un estado de salud que permitiera a las personas tener una vida económica y socialmente productiva, siendo la APS, la clave para conseguir esta meta de desarrollo dentro del espíritu de la justicia social.
Definición de atención primaria de salud
VI La atención primaria de Salud (APS), según Alma Ata, es la Asistencia Sanitaria basada en métodos y tecnologías sencillas, cientificamente fundamentadas y socialmente aceptables, que esten al alcance de los individuos, familias y comunidad; a un coste aceptable por la comunidad y el país para que pueda cubrir cada una de las etapas del desarrollo.
Componentes de la atención primaria de salud
VII Para la atención correcta de los principales problemas de salud, la atención primaria debe prestar servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación, y por consiguiente:
* incluye:
* La educación acerca de los problemas de salud y los métodos de como prevenirlos y controlarlos.
* La promoción del suministro de alimentos y la nutrición apropiada.
* El desarrollo de una adecuada fuente de agua potable y de salubridad basica.
* El cuidado maternal e infantil, incluyendo laplanificación familiar.
* La vacunación en contra de las mas importantes enfermedades infecciosas.
* La prevención y control de enfermedades endémicas locales.
* El tratamiento apropiado de enfermedades comunes y lesiones.
* Proporcionar los medicamentos esenciales.

* Implica, en adición al sector salud, todos los sectores relacionados a los aspectos del desarrollo de los países y las comunidades, en particular los sectores de agricultura, cría de animales, alimentación, industria, educación, vivienda, trabajos públicos, comunicaciones y otros; demandando los esfuerzos coordinados de todos esos sectores.
* Requiere y promueve el maximo de autoestima social e individual, y la participación en la planeación, organización, operación y control de la atención primaria de salud, haciendo un uso completo de los recursos locales y nacionales disponibles; para este fin se promocionara la adecuada educación y aumento de la participación ciudadana.
* Confía en los niveles locales y los trabajadores de la salud, incluyendo médicos, enfermeros, parteros, médicos auxiliares y trabajadores comunitarios, unidos en un equipo bien entrenado técnica y socialmente para responder a las necesidades de la comunidad.
VIII Todos los gobiernos deberían formular políticas nacionales, estrategias y planes de acción para iniciar y sostener la atención primaria de salud como parte de un amplio sistema nacional de salud y en coordinación con otros sectores. Para esto sera necesario un ejercicio político que movilice los recursos del país y use los recursos externos de forma racional.
IX Todos los países deberían colaborar en el espíritu desociedad y servicio para asegurar la atención primaria de salud para todas las personas del mundo tomando en cuenta que el logro de la salud por persona en algún país directamente beneficiara a todos los demas países. En este contexto la junta OMS/UNICEF informó que la atención primaria constituye una base sólida para el desarrollo futuro alrededor del mundo.
X Un aceptable nivel de salud para todas las personas del mundo podía lograrse para el año 2000 si se extendía y mejoraba el uso de recursos a nivel mundial para la salud, en vez de ser utilizada en la adquisición de armamentos y en los conflictos militares. Una política genuina de independencia, paz y desarme podía y debía liberar recursos adicionales que bien podían ser utilizados en la aceleración del desarrollo económico y social.
La Conferencia pidió por acciones nacionales e internacionales urgentes para el desarrollo e implementación de la atención primaria de salud. Ella urgió a los gobiernos, OMS y UNICEF, y otras organizaciones internacionales tanto agencias multilaterales como bilaterales, organizaciones no gubernamentales, agencias de financiamiento, todos los trabajadores de la salud y la comunidad internacional para apoyar a comités nacionales e internacionales de atención primaria mediante la apertura de canales para el soporte técnico y financiero que fuera necesario, particularmente en los países en vías de desarrollo. La Conferencia pidió a todos los antes mencionados, colaborar en la introducción, desarrollo y mantenimiento de la atención primaria de salud en concordancia con el espíritu y contenido de la Declaración.

METAS.
“Mejorar lasalud de la población” es la meta del ministerio o secretaría de salud en la mayoría de las naciones. En los últimos años, los debates de política acerca de cómo alcanzar esta meta se han ampliado para incluir el tema de las funciones esenciales de salud pública o los servicios esenciales de salud pública como los cimientos que permitiran alcanzar metas concretas. Los responsables de las políticas sanitarias han entendido que, sin una infraestructura adecuada como la que se requiere para la prestación de estos servicios, ninguna administración podra avanzar eficientemente hacia el mejoramiento de la salud para todos. Si bien los tratamientos para enfermedades concretas y las actividades para reducir al mínimo los riesgos individuales pueden proporcionarse con éxito uno por uno, no es posible que sean sostenibles sin una estructura de salud pública organizada. Mas aun, las necesidades de una ciudad, una región o una nación cambiaran con el transcurso del tiempo. La presencia de una¡ red bien desarrollada de funciones y servicios esenciales de salud pública permite la¡ flexibilidad y el crecimiento de la programación con el correr de los años.

Las metas de esta iniciativa para fortalecer las comunidades exigen un modelo de alianza para la promoción de la salud basada en las funciones de salud pública de evaluación, formulación de políticas y aseguramiento. Las enfermeras brasileñas han venido elaborando una clasificación internacional del ejercicio de la enfermería en salud pública, que vincula las practicas de enfermería de salud pública con una gama de teorías actuales acerca de la practica de la enfermería y la saludcomunitaria.

El trabajo sobre un programa de estudios para las enfermeras salubristas empleadas actualmente estipuló como metas que las enfermeras deberían:

* Poder establecer con claridad las diferencias y las similitudes entre la atención individual al paciente y la enfermería dirigida a la población;
* Describir la historia y las perspectivas actuales del ejercicio de la enfermería de salud pública;
* demostrar aptitudes al aplicar conocimientos claves de enfermería a la Practica de salud pública (funciones basicas y servicios esenciales de salud pública) en una comunidad;
* Aplicar los principios y ventajas de la salud dirigida a las poblaciones a su trabajo en un organismo de salud pública;
* Utilizar la informatica y la tecnología actual de las comunicaciones en toda la practica de salud pública; y
* Divulgar los beneficios de la salud pública y de la enfermería de salud pública.

ACCIONES.

Las acciones de salud pública se concentran en la población mas que en los individuos. Estan directamente relacionadas, por ejemplo, con el mejoramiento del ambiente, la higiene de los alimentos y la seguridad alimentaria, las condiciones de vida y de trabajo, la vigilancia de la salud, entre otros.

COMPROMISOS

1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre
2.Educación basica universal para todos
3.Igualdad de género y autonomia para las mujeres
4.Reducir la mortalidad en menores de 5 anos
5.Mejorar la salud materna
6.Combate al HIV/SIDA, malaria y otras enfermedades
7. Protección al medio ambiente y desarrollo sustentable
8. Alianzas mundiales para garantizar acceso a los medicamentosMejorar el acceso a los servicios
•Compromiso político de lucha contra las desigualdades mas alla de la voluntad de un gobierno
•Asignación de recursos financieros suficientes, sostenibles y basados en necesidad poblacional
•Planes de aseguramiento de un conjunto de prestaciones esenciales a la población o grupos específicos

Reorientar los servicios de salud hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad
•Voluntad política para reformular el modelo de salud
•Definir y asignar las funciones de coordinación intersectorial a nivel local, regional y nacional
•Integrar y coordinar los servicios de salud de las personas con los servicios de salud pública
•Articular en los niveles locales una atención integral, continua y accesible, con participación de los ciudadanos y las instituciones

Mejorar la calidad de los servicios
•Desarrollo y aplicación de modelos asistenciales centrados en la familia y la comunidad. Servicios mas integrales, exhaustivos y coordinados
•Fortalecimiento de la capacidad de los equipos locales de salud y la comunidad
•Integración de las estrategias de garantía de calidad con las de mejoramiento continuo de la calidad en un marco institucional
•Ajuste del desarrollo de RH y practicas gerenciales

Fortalecer la participación social
•Marco político e institucional que oriente y facilite la incorporación de trabajadores comunitarios y la participación social en todos los niveles
•Instaurar un proceso de cesión de poderes de decisión de la autoridad sanitaria a las instancias de participación social
•Desarrollo de modelos de atención y gestión de lasalud que relacione en un continuo integrado de los diferentes niveles, programas y agentes

3.- VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

DEFINICION.

La VE se define como: la recolección sistematica, continua, oportuna y confiable de información relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la población. El analisis e interpretación de los datos debe proporcionar bases para la toma de decisiones, y al mismo tiempo ser utilizada para su difusión41.

La VE se enfoca principalmente en eventos o casos ya ocurridos, pero cobra fuerza la necesidad de hacerlo también sobre los factores de riesgo que son causa o facilitan su ocurrencia.

TIPOS DE VIGILANCIA.

* PASIVA: Cuando los trabajadores y las instituciones de salud no efectúan la búsqueda de los casos, sino que se identifican y registran cuando el usuario solicita el servicio respectivo. Se emplean las fuentes secundarias de la información como las historias clínicas de la consulta externa, los registros de los servicios de urgencias, certificados de defunción.
* ACTIVA: Cuando las instituciones y los trabajadores de la salud efectúan la búsqueda de los casos en su origen, bien sea que el usuario acuda o no a la institución de salud. Utiliza encuestas de morbilidad, investigaciones de brotes epidémicos.
* ESPECIALIZADA O CENTINELA: Es un tipo de vigilancia para un patología específica, la metodología puede ser activa o pasiva, se utiliza para eventos en proceso de erradicación cuando la curva de incidencia esta en descenso.

USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

En la APS son utilizados, al menos, 6 de los usos de la epidemiología:
1. Vigilancia. Estaobservación dinamica y permanente permite que los equipos de APS preparen a la comunidad para realizar vigilancia activa y sistematica de eventos de salud, a la vez que se convierten ellos mismos en vigilantes de eventos adversos a la salud.
2. Participación en el analisis de la situación de salud. Es necesario que se considere como un proceso de investigación permanente mediante el cual no solo se identifican y se priorizan problemas y se diseñan intervenciones, sino que incluye la evaluación de los efectos de estas sobre el problema, y es tomado en cuenta para la planificación en salud.
3. La investigación causal. Se constituye en herramienta imprescindible para la acción y búsqueda de factores, causas y condiciones relacionados con los problemas identificados. Constituye un aspecto fundamental para lograr efectividad en las medidas aplicadas y es, de hecho, un elemento motivador de los recursos humanos y movilizador de recursos.
4. La evaluación de programas.
5. La evaluación de servicios.
6. La evaluación de tecnología sanitaria.
Los servicios, los programas y la aplicación de la tecnología sanitaria deben ser evaluados de manera que sea posible diseñar el efecto corrector necesario para emprender las nuevas intervenciones. De esta forma, el diseño de indicadores, estandares y metodologías que evalúen la ejecución de programas, así como el funcionamiento de los servicios de salud y validen las tecnologías sanitarias, adquieren una importancia sin límites para el fortalecimiento de la APS y la correcta interpretación de la situación de salud de la comunidad, sin lo cual no es posible modificar favorablemente elestado de salud de la población, a la vez que se utilizan racionalmente los recursos disponibles.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

El concepto “Historia Natural de la Enfermedad”, fue introducido por Sir MacFarlane Burnet en 1940, para enfermedades infecciosas. Posteriormente Leavell y Clark propusieron el uso de este modelo para cualquier tipo de enfermedad, estructurando
un sistema de prevención (niveles de prevención).
Historia natural de la enfermedad se define como un proceso de fenómenos que se inicia en un individuo al exponerse a una serie de factores de riesgo (período prepatogénico), que puede desencadenar la aparición de la enfermedad subclínica y clínica. Se divide en periodo prepatogénico y patogénico.

1. Periodo prepatogénico
Es parte del estado aparente de salud, de equilibrio ecológico, anterior a las manifestaciones subclínicas, asintomatico desde el punto de vista clínico. Se caracteriza por la interacción con los factores de riesgo. Influido por la triada ecológica: agente, huésped, medio ambiente.
Ambiente Es todo aquello que existe fuera de organismo vivo, es el medio biológico y social en el cual el organismo vive y todos los factores con que reacciona. (Ambiente geografico, flora, fauna, sociedades humanas y su estratificación)
Huésped: de quien hay que tomar en cuenta: factores biológicos, (edad, sexo, grupo étnico, herencia genética, nutrición, susceptibilidad, resistencia, inmunidad) factores psicológicos (caracter, temperamento, madurez mental y emocional factores sociales y culturales (ocupación, escolaridad, ingreso, habitos y costumbres, acceso a servicios de salud,percepción del proceso salud-enfermedad, creencias y estilo de vida.)
Agente: vía de transmisión, virulencia, infectividad, patogenicidad, mutabilidad, cantidad del inóculo (duración de la exposición y número)

2. Periodo patogénico
Etapa subclínica: Fase de invasión, desarrollo y multiplicación del agente en el huésped con síntomas mínimos o generales inespecíficos: cambios anatómicos, fisiológicos, bioquímicos y psicosociales. El diagnóstico sólo se confirmarse con examenes de laboratorio/gabinete.
Horizonte clínico: Momento que tiene lugar entre las atapas subclínica y clínica
Etapa clínica: Fase de evolución de la enfermedad en el huésped. Se presentan signos y síntomas clínicos de enfermedad. La evolución puede llegar a: cronicidad, invalidez, muerte o recuperación.
NIVELES DE PREVENCIÓN
Prevención Primaria
Se refiere a la promoción de la salud y la protección especifica del las enfermedades.
Promoción de la salud: Pretende mantener al individuo en estado de normalidad, de bienestar físico y mental en equilibrio con su ambiente. Consiste en examenes periódicos e higiene, nutrición, ejercicio y desarrollo.
Prevención específica: son medidas tomadas para cada enfermedad como inmunizaciones, para prevenir accidentes laborales, uso de nutrientes específicos, protección ambiental general.

Prevención Secundaria
Se refiere al diagnostico precoz detectando los factores de riesgo o en los primeros estadios y dar tratamiento oportuno buscando la limitación del daño de una enfermedad en evolución tratando de retrasar los deterioros o y erradicar las causas.

Prevención Terciaria
Se refiere alproceso de rehabilitación física, socioeconómica y psicológica. Para corregir hasta donde sea posible, la incapacidad o el daño producido y para que pueda adaptarse el paciente a sus condiciones de vida y fomentar la productividad.

NIVELES DE ATENCIÓN MÉDICA
Primer nivel
Es en el que labora personal de salud que busca remediar o resolver los problemas mas frecuentes y sencillos solución es factible mediante recursos simples. Este nivel es atendido por médicos y enfermeras generales. Se ofrece a nivel de centros de salud periféricos, se puede ofrecer en los lugares de vida y trabajo de la población. El 80% de la demanda de atención en salud se puede resolver en este nivel.
* No requieren instalaciones especializadas o de tecnología compleja para prevenir diagnosticar y tratar los problemas médicos.
* Personal de salud: médico general, enfermera, odontólogo, trabajador social, promotor de salud.
* El 80% de la demanda de atención en salud se puede resolver en este nivel.
* Infraestructura: no requiere tecnología compleja.
* Acciones: Promoción de la salud, protección específica, detecciones, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.

Segundo nivel
Colaboran profesionales que ejercen en hospital generales, con servicio de medicina interna, Cirugía general, gineco-obstetricia y pediatría, contando con instalaciones y auxiliares de diagnostico y tratamiento
* La atención médica la proporcionan los especialistas basicos.
* Incorpora la hospitalización.
* Se atienden problemas de salud medico-quirúrgicos de cierta complejidad.
* La demanda de atención en este nivel es de 15%.
* Infraestructura:Hospitales generales con instalaciones de laboratorio y gabinete.
Actividades de prevención, curación (Dx y tratamiento oportuno) y rehabilitación.
Atención: ambulatoria y hospitalización.
Formación de estudiantes de medicina y enfermería en los campos clínicos.
Formación de médicos especialistas basicos.
Investigación epidemiológica, clínica y de servicios de salud.

Tercer Nivel
Laboran especialistas para la atención de problemas patológicos complejo, que necesitan equipo numeroso e instalaciones especiales.
La demanda de atención es del 5%
El personal: médicos con alta especialización.
Infraestructura: compleja y muy especializada.
Atención ambulatoria y hospitalaria por subespecialistas.
Investigación biomédica y clínica
Formación de especialistas.
Atención curativa y de rehabilitación.

CADENA EPIDEMIOLÓGICA

Un Agente vive en el reservorio que tiene una puerta de salida para llegar a un huésped, éste debe tener una puerta de entrada y el nuevo huésped debe ser susceptible.
* Infección: entrada, multiplicación y desarrollo de un agente patógeno en el organismo humano y/o animal.

* Enfermedad infecciosa: cualquier enfermedad del hombre y/o animal, consecuencia de infección: se caracteriza por existir signos y síntomas propios o determinados por un agente causal.

* Reservorio: lugar habitual donde viven los agentes y que es fuente de infección para otros individuos.
* Vivo:
* hombre: enfermo clínico, subclínico y portador.
* Animales
* mixto
* No vivo

* Portador: todo individuo que lleva en su organismo un agente infeccioso sin presentar signos ni síntomas de laenfermedad y lo esta eliminando.
Mecanismos de transmisión
* Directo
* Contacto íntimo.
* Sin contacto físico intimo.
* Indirecto
* Vectores: mecanicos, biológicos.
* Del aire
* Vehículos.

* Puerta de entrada: coinciden con las puertas de salida.

* Huésped susceptible: determinado por el grado de resistencia a un agente, ya sea específica o inespecífica de un individuo.

* Puertas de salida: coincide con los orificios naturales del hombre

* Difusividad: facilidad de propagación del agente
* Vías respiratorias.
* Digestivas
* Génito urinaria.
* Piel.
* Características de los agentes:
* Cantidad de agentes
* Patogenicidad.
* Virulencia.
* Localización en el huésped.
* Especificidad del huésped.
* Especificidad inmunológica.

* Enfermedad transmisible: producida por una agente infeccioso que se caracteriza por el paso de ellos desde un reservorio a un huésped susceptible.

* Periodo de incubación: tiempo que transcurre entre el momento de exposición al riesgo hasta que aparecen los signos y síntomas.

4.- ADMINISTRACION EN SALUD

DEFINICION.
La administración en salud o administración sanitaria es la ciencia social y técnica relacionada con el liderazgo, dirección y gerencia de organizaciones públicas y privadas orientadas al cuidado y fomento de la salud, mediante la optimización de recursos financieros, tecnológicos y humanos. El administrador en salud o de atención de salud es considerado como un profesional de la salud.
Esta ciencia también es conocida como: gestión de salud, gestión sanitaria, gestión de sistemas de salud, gestión de redes de atención desalud, administración de empresas de salud, administración de servicios de salud, gerencia de servicios de salud, administración pública en salud, administración de la salud pública, administración hospitalaria, administración clínica, administración en odontología, administración en enfermería, etc

CARACTERISTICAS DE LA ADMINISTRACION EN SALUD
a) Es un medio para ejercer impacto en la vida humana. Es decir, la administración influye en su medio ambiente.

b) Se logra mediante los esfuerzos. Para participar en la administración se requiere dejar la tendencia a ejecutar todo por uno mismo y hacer que las tareas se cumplan mediante los esfuerzos de otros.

c) Es una actividad, no una persona o grupo de ellas. La administración no es gente, es una actividad; las personas que administran pueden ser designadas como Directores, gerentes de areas, etc.

d) La efectividad administrativa requiere el uso de ciertos conocimientos, aptitudes y practica. La habilidad técnica es importante para cumplir con un trabajo asignado.

e) La administración es intangible. Su presencia queda evidenciada por el resultado de los esfuerzos.

f) Los que la practican no son necesariamente los propietarios; es decir que el administrador y el propietario no son necesariamente la misma persona..

ADMINISTRACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Es el conjunto de estructuras coordinadas entre los Servicios de Salud de la Administración del Estado y los Servicios de Salud de las CCAA; que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias de acuerdo con la Ley de responsabilidad de los poderes públicos, con el propósito decumplir con el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud.
El SNS se basa en el principio de que toda persona tiene derecho a sanidad, independientemente de su situación económica y laboral. Defiende que es un sistema gratuito en el momento de su uso. Lo que es mas aún, se financia con impuestos generales y tiene una cobertura practicamente universal. Los ciudadanos, por su parte, participan en la orientación y control del funcionamiento del SNS a través de los órganos de gestión locales.

Mediante la descentralización, el SNS pretende asegurar una mejor capacidad de respuesta de los profesionales a los ciudadanos, por medio de las CCAA y los servicios regionales de salud. Siendo que persigue como principio general la igualdad de los ciudadanos en cuanto al acceso a sus servicios, como también la eficiencia de estos, el SNS se ha organizado en dos niveles de asistencia:
 
* Nivel de Atención Primaria, es un servicio de atención basico prestado a toda la población .El espacio físico donde se brinda este servicio son los Centros de Salud, aunque también existe la posibilidad de hacerlo en forma domiciliaria, si así fuera necesario.
* Nivel de Atención Especializada, actúa como complemento de la atención primaria, ya que brinda servicios mas especializados a la población. Esta atención especializada se lleva a cabo, de manera ambulatoria o de internación, en hospitales y centros de especialidades.
Cabe hacer aclaración de que, en lo que a estos sistemas de asistencia respecta, es función de los poderes públicos establecer la coordinación entre ambos, prestando especial atención a lo que cada uno ha debrindar.
Por último el Sistema Nacional de Salud gestiona también la prestación farmacéutica, con el fin de garantizar la correcta administración de los medicamentos a toda la población.

ADMINISTRACION DE SALUD EN LOS PAISES DESARROLLADOS

En general, se ha tenido tendencia a pensar que el desarrollo de las actividades comunitarias ha sido mayor en países subdesarrollados o en vías de desarrollo, por lo que nos parece de interés presentar una panoramica de la situación de los países desarrollados en el campo de la participación y de la intervención comunitaria. Se han seleccionado dos países americanos, tres países nórdicos, dos países del centro de
Europa, dos países del sur de Europa y el Reino Unido, para analizar la realidad de las actividades comunitarias teniendo especialmente en cuenta su relación con los servicios de atención primaria de salud.

ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

En EEUU existen aproximadamente 2.200 centros de salud que ofertan atención primaria a 8,8 millones de personas, fundamentalmente de comunidades urbanas y de zonas rurales desfavorecidas.
Los consejos de dirección de los centros de salud fomentan la propiedad de la comunidad y la participación local. Se reúnen regularmente y, de conformidad con las leyes del estado, las federales y las regulaciones locales, tienen las siguientes funciones: aprobación del presupuesto del centro de salud, gestión financiera, establecimiento de políticas y de prioridades del centro, política de personal y, por último, evaluación de las actividades de centro, incluyendo los servicios prestados en los diferentes programas y la satisfacción de lospacientes. Los centros de salud son
dirigidos por un equipo que incluye un director ejecutivo o gerente, incluyendo un director médico responsable de programas clínicos y un director de gestión con responsabilidad sobre los asuntos financieros.
Los centros de la salud, cuyo mantenimiento depende de su rentabilidad y de la calidad del cuidado proporcionado, consiguen altos estandares de calidad a nivel nacional.
Deben informar periódicamente de los servicios ofertados y su utilización, las medidas de calidad (programa perinatal, programa del niño, adolescente, adulto y los servicios geriatricos, peso al nacimiento, y mortalidad infantil, y las admisiones en hospital y
tiempo de la estancia), estado financiero, facturaciones y la satisfacción de los pacientes.
Ademas, deben presentar sus planes de salud donde se incluyen los servicios ofertados, las necesidades y demandas, así como el impacto de su intervención. Los centros de la salud llevan 30 años proporcionando calidad y atención eficiente.
Los estudios demuestran que los costes del cuidado médico para los pacientes del centro de salud son un 30 por ciento mas bajos que para otros proveedores que sirven a las mismas poblaciones. Los centros de la salud también alcanzan ahorros significativos reduciendo la necesidad de admisiones de hospital y de urgencia.

Los centros de la salud son los abogados y defensores de los pacientes y de las comunidades de referencia. Como una red a nivel nacional, estan utilizando su experiencia, maestría, ideas, para ayudar a los líderes comunitarios y de los gobiernos para encontrar soluciones a las necesidades de salud.
En tresdécadas de crecimiento y desarrollo, los centros de salud forman parte integral del sistema sanitario de América como una red segura para la población pobre y sanitariamente no cubierta.
Con todo, los centros de la salud enfrentan un desafío serio, ya que compiten no solamente por los recursos escasos, sino que la industria sanitaria americana consolida rapidamente sus gastos y, para contener costes, el gobierno federal reduce el gasto público y traslada el dinero de la atención primaria y otros programas sociales al sector privado. La realidad es que el centro de salud esta siendo empujado a un mercado competitivo por la atención médica.
Mientras que los centros de la salud de América estan decididos a sobrevivir, el problema es que tienen enfrente a proveedores fuertes y bien financiados como los HMOs y otros consorcios que desplazan el mercado de Medicaid, compitiendo por los contratos de gestión exclusivos y lucrativos con los estados. En algunos casos, los centros estan siendo forzados a efectuar contratos con compradores y proveedores que tienen poco o ningún interés en financiar servicios de interés social.

CANADA

Los Centros Locales de Salud Comunitaria de Canada son un ejemplo en cuanto a desarrollo comunitario y tienen un enfoque socio-sanitario muy importante, aunque sólo el 13% de la población canadiense es atendida por estos centros, conviviendo con un modelo largamente dominado por las instituciones del segundo nivel y por una red de asistencia sanitaria liberal de primer nivel, que no son el paso previo para el acceso al sistema. De todas las provincias de Canada la que mas ha desarrollado estemodelo es Quebec.
Los Centros Locales de Salud Comunitaria tienen una fuerte orientación comunitaria, y su oferta de servicios es muy distinta de unos a otros, dependiendo de las necesidades detectadas en cada comunidad atendida. Todos proveen servicios sociales pero sólo un 73 % oferta una atención médica, que cuando esta incluida oferta atención integral e integrada.
Los Consejos de Dirección de los Centros estan compuestos por 11-14 personas: 5 elegidos entre los miembros de la comunidad, 3-5 miembros del personal del centro, 2 personas de las asociaciones de usuarios y 1 representante de la fundación, si esta existe.

El consejo de dirección es decisivo y los representantes comunitarios son mayoría. Se establecen procesos de consulta a la población para la definición de las prioridades y de los programas. Este entramado social permite la solidaridad y la puesta en marcha de actividades como cocinas colectivas, programas de vida activa para las personas mayores, agrupaciones y grupos de ayuda para familiares de enfermos mentales y grupos de autoayuda de todo tipo.
La colaboración con otros organismos y otros sectores forma parte de la cotidianeidad de estos centros. Esta colaboración es evidente en el abordaje de los principales problemas sociales: fracaso escolar, violencia familiar y conyugal, pobreza, envejecimiento e integración de emigrantes, entre otros.
La fuerza mas importante de los Centros Locales de Salud Comunitaria es el arraigo en las dinamicas locales. La presencia de consejos de dirección dotados de poder real confirma la democratización de estos centros.

PAÍSES NÓRDICOS

Finlandia,junto con otros países nórdicos, ha seguido una trayectoria similar de provisión de servicios públicos, basado en servicios médicos, sociales y educativos. Los municipios locales han tenido un fuerte papel en la provisión de estos servicios.
En Finlandia, como es común en los países nórdicos, existe una fuerte descentralización a nivel municipal. Ya a principios de siglo comenzaron a organizarse servicios sanitarios constituidos por enfermeras, médicos de familia y hospitales locales. Los médicos de familia se caracterizaban por su versatilidad, ofertando una amplia gama de servicios quirúrgicos y obstétricos. Las distancias a menudo largas y las conexiones difíciles no dejaron otra alternativa. En este marco se empiezan a desarrollar los centros de salud y existe una red de 455 centros de salud que atienden de 10.000 a 20.000 personas cada uno. Ofertan una cartera de servicios a su población similar a la española y los tiempos medios de consulta son de 13 minutos.

Los centros de salud estan equipados con medios tecnológicos de alto nivel
(ultrasonidos, a veces endoscopias, ademas de radiología y electrocardiografía).
Las enfermeras de los centros de salud reciben una formación especial en enfermería preventiva.
Los equipos se ocupan del cuidado prenatal, postnatal y salud infantil, del programa de inmunizaciones, de la planificación familiar, de la salud escolar, de los servicios de salud ocupacional y de los servicios de medicina del trabajo, de la atención a domicilio de enfermos crónicos y personas mayores. Asimismo, abordan la rehabilitación psicosocial, las necesidades de personas con discapacidades y desus familias, la drogadicción y el alcoholismo.

Todo esto ha conllevado el incremento de coordinación entre el sector social y el sector sanitario. En 1979, tres ciudades fusionaron la administración y gestión de los servicios sociales y sanitarios. Gradualmente varios municipios al observar las ventajas del sinergismo han emprendido el esfuerzo de coordinación intersectorial.
Tradicionalmente, en Suecia, los centros de salud y la atención primaria han jugado un papel menor en la historia de su sistema sanitario en relación con los hospitales generales. De los 27.000 médicos existentes, sólo 4.000 son médicos de familia. Hay un médico por cada 320 habitantes, frente a un médico de familia por cada 2.400 habitantes.

El sistema danés es también un sistema fuertemente descentralizado. Los servicios de atención primaria en Dinamarca son administrados por tres sectores: el estado, los condados y los municipios (consejos locales).

El Estado, a través del Ministerio de Sanidad, es el responsable de la política sanitaria.
Por su parte, los 14 condados administran a nivel regional y cada uno de ellos es gobernado por un Consejo democraticamente elegido. Los condados son los responsables de los hospitales.
Cada condado se divide en municipios, existiendo un total de 273 municipios. En cada uno de ellos se elige democraticamente un Consejo, con fuerte representación de la comunidad y que incluye un comité responsable de los servicios socio-sanitarios que incluye la salud pública, los cuidados a domicilio, los cuidados de enfermería a domicilio y los centros de salud comunitarios, con un fuerte contenido social juntoal sanitario. En los últimos años, y dado el importante envejecimiento de la población, se han creado los “consejos de personas mayores” que deben ser consultados en relación a la política sanitaria de la municipalidad, sobre sus necesidades y sobre la organización y funcionamiento de los servicios. El consejo de personas mayores consiste en 5 miembros que tengan al menos 60 años de la edad. Las elecciones ocurren cada cuatro años.

PAÍSES DEL SUR DE EUROPA

La legislación que regula los centros de salud de Portugal incluye la existencia de un consejo consultivo formal de la comunidad en cada centro de salud. No obstante, en la practica, la mayoría de los centros de salud no estimulan el funcionamiento eficaz de estos consejos. Sin embargo, al igual que en nuestro país hay ejemplos notables de colaboración formal e informal entre el centro de salud y la comunidad.
Lo mismo se puede decir sobre la cooperación intersectorial. Las diferencias encontradas entre los centros de salud se relacionan claramente con los profesionales y su interés por este tema y el de los líderes de la comunidad y no con las leyes o las regulaciones.

En Italia, a pesar de tratarse de un sistema nacional de salud, el desarrollo de la atención primaria ha sido muy pobre. No existen centros de salud ni equipos de atención primaria. El primer nivel es atendido por una red muy similar al modelo tradicional español, previo a la reforma. Y la salud comunitaria no parece inscribirse en las soluciones posibles para responder a las necesidades de salud de la población, no siendo esto incompatible con experiencias concretas de importante caladopero de escasa relación con el primer nivel sanitario.

PAÍSES DEL CENTRO DE EUROPA

En Francia la atención primaria y los centros de salud no constituyen la puerta de entrada del sistema sanitario y los que existen son minoría frente a un tipo de organización mayoritaria en la que el médico general trabaja solo, es pagado por acto médico y su actividad es fundamentalmente curativa.
A pesar de esto existen en Francia 1.472 centros denominados centros de salud, de los cuales 700 sólo ofertan cuidados de enfermería, 230 ofrecen cuidados médicos, 400 prestan cuidados dentales y 142 son polivalentes. El 15% son gestionados por los municipios, el 25% por una mutua, otro 25% por una congregación y un 10% por organismos diversos.
En aquellos centros que son multidisciplinarios ofertan actividades preventivas (consultas orientadas a pacientes alcohólicos y toxicómanos, consultas anónimas y gratuitas sobre SIDA, consultas para adolescentes, planificación, vacunas, despitaje de tumores, etc.) promoción de salud (educación para la salud, información en escuelas, hogares de jubilados, programas de salud prevalentes) y servicios curativos.

Para este tipo de centros de salud la participación de la comunidad se sitúa en el centro de sus objetivos, por lo que los representantes de la comunidad se asocian al centro de salud a través de los consejos de administración.

A pesar de tratarse de un sistema sanitario bismarkiano, el caso de Bélgica es especialmente interesante. Desde 1972 se han puesto en marcha “les Maisons
Médicales”, siendo en la actualidad 43 en la comunidad francesa (21 en la región de Bruselas y 22 en laregión Valona) y 9 en la comunidad flamenca.

REINO UNIDO

Los servicios de salud comunitarios existen en el Reino Unido, aunque son menos conocidos internacionalmente que los servicios de medicina de familia (GPs). Su desarrollo organizativo y profesional se realiza de forma separada pero juntos constituyen y permiten contemplar la noción de atención primaria.

Entre ellos permitieron la reforma política del Servicio Nacional de Salud (NHS), aliviando la carga de los hospitales,
permitiendo el apoyo en los hogares, un cuidado mas flexible en la comunidad y un uso mas eficiente y eficaz de los recursos hospitalarios.
Hasta mediados de los setenta los servicios de salud comunitaria habían sido descuidados en términos de política sanitaria, pero como la política gubernamental comienza a dar prioridad al cuidado comunitario, el potencial papel de los servicios de
salud comunitarios es reconocido. En la reorganización de 1982, los servicios de salud comunitaria son organizados en unidades de gestión en la mayor parte de los distritos para concederles una única voz autorizada. Los servicios de salud comunitaria establecieron su propia identidad en el documento “los pacientes, primero”, que introdujo ideas de descentralización. Pero el desarrollo a través del país es desigual y las diferencias entre unos y otros son muy amplias.
El NHS proporciona una cobertura casi universal de atención primaria, sin embargo la participación comunitaria no se desarrolla en estos servicios. A pesar de esto existen experiencias con clara orientación comunitaria que son dignas de mención.