Plan de Cuidados de Enfermeria en el Puerperio

Puerperio
Puerperio patológico
Infección puerperal
Trombosis
Embolia pulmonar
Mastitis
Infección del tracto urinario
Depresión puerperal
Complicaciones psiquiatricas
Preguntas de autoevaluación
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Puerperio

La palabra puerperio (puer niño y parere producir), se refiere al período comprendido desde que termina el alumbramiento hasta el retorno del organismo femenino a su estado normal pregravido. Cuando la mujer no lacta, el tiempo promedio hasta la aparición de la primera menstruación casi siempre es de 40 días (6 semanas); pero durante la lactancia, por lo general, no aparece sangrado genital, la glandula mamaria no ha involucionado, de manera que se produce leche materna por 6 meses.

Valoración

El retorno a la normalidad de todos los órganos que tomaron parte en el embarazo recibe el nombre de involución puerperal.

Clasificación

El puerperio se puede clasificar en

Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 h.
Puerperio mediato: dura 10 días.
Puerperio tardío: desde el onceno día hasta los 42 días (6 semanas).

Hay autores que plantean un cuarto período: puerperio remoto, que puede durar hasta 2 años.

La valoración fisiológica después del parto se dirige a: los procesos de involución de los órganosrepro-ductivos, los cambios biofísicos de otros sistemas del organismo y el comienzo de supresión de la lactancia. La valoración que se produce durante esta etapa es una importante función del personal de enfermería.

La restitución a la normalidad de la fisiología del sistema reproductivo se describe con el fundamento de cambios locales y generales detectados en el examen físico (Fig. 8.1), estos son:

Cambios locales: ocurren en:
Útero.
Loquios.
Vulva y vagina.
Mamas.
Cambios generales: ocurren en:
Temperatura.
Pulso.
Sangre.
Peso.


Metabolismo.
Endocrino.

Equilibrio hidromineral.





Fig. 8.1. Esquema resumen de los cambios fisiológicos durante el puerperio.
Tomado de: O. Rigol, Obstetricia y Ginecología, 2da. ed., 2004.

Cambios locales

Involución del útero

La estructura del fondo uterino debe ser firme, redondeada y lisa. Cuando el fondo esta suave y poco firme indica atonía o subinvolución. Para valorar el fondo con precisión es necesario que la vejiga esté vacía, un globo vesical desplaza al útero y eleva la altura del fondo.

Después del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo y la consistencia es firme, por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad que, en condiciones normales, garantiza una correcta hemostasia. Al próximo día esta a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo. Al segundo día desciende 3 traveses de dedo y de ahí en adelante 1 través de dedo diario; hasta los 10 o 12 días que se encuentra detras de la sínfisis del pubis (Fig.8.2).

El segmento inferior, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer día, lo que explica la rapida involución del tamaño del útero los primeros días.

El peso del útero se reduce de forma progresiva y pasa de un peso aproximado de 1,5 kg después del parto llegando a pesar 100 g a las 6 semanas del puerperio.

La decidua que recubre la cavidad uterina después del alumbramiento inicia la proliferación del endometrio a partir del décimo día del puerperio y, ya a los 25, esta revestida toda la cavidad, con excepción de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria).

Antes de completarse la regeneración se ha formado una barrera leucocitaria en la herida placentaria que impide el paso de los gérmenes, que desde el cuarto día posparto han invadido el útero. Si la puérpera tiene una buena nutrición y, hemoglobina dentro de límites normales, la reparación del lecho placentario es mejor.

Después del parto el cuello uterino esta descendido, edematoso y permeable a 2 o 3 dedos, pero a los 3 días se encuentra reconstruido y permeable a los loquios y, al décimo día, esta cerrado con aspecto normal.





Fig. 8.2. Altura del útero en los primeros 10 días del puerperio. Tomado de: O. Rigol, Ginecología y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

Entuertos. Son contracciones uterinas intermitentes que se presentan en los 2 primeros días después del parto y con intensidad variable. Son mas frecuentes en multíparas, ya que su musculatura uterina no experimenta retracción constante por disminución del tono muscular, que se debe a partosanteriores.

En las primíparas el tono uterino aumenta y la musculatura permanece en un estado de contracción tónica y retracción; por este motivo las primíparas, en general, no experimentan entuertos.

En los embarazos múltiples o en el polihidramnios, donde el útero experimenta distensión notable, se producen contracciones intermitentes que dan lugar a entuertos.

Las madres que alimentan al pecho experimentan entuertos mas fuertes, ya que durante el procedimiento se libera oxitocina, la cual estimula las contracciones uterinas. Se le debe explicar a la paciente la causa y el objetivo de los entuertos, asegurandose que tienen una función útil y desaparecen en poco tiempo.

Loquios

Durante el puerperio aparece un exudado útero vaginal, formado por hematíes, células deciduales y descamación de la capa superficial del endometrio y del cérvix. La cantidad, composición y aspecto varían a lo largo del proceso. Este exudado se denomina loquio y dura aproximadamente 14 días. Durante el primer y segundo días son rojos y sin coagulos. El tercer y cuarto días se tornan achocolatados y mas espesos. Al quinto día se hacen blanquecinos y cremosos (aspecto purulento) y con el transcurso de los días se van tornando mucosos y transparentes hasta desaparecer. A partir del cuarto día tienen gran cantidad de gérmenes saprofitos, pero pueden tener gérmenes patógenos atenuados que aumentan su poder en un terreno propicio: barrera leucocitaria deficiente, anemia y desnutrición.

La observación de los loquios, su cantidad, duración, color y olor es esencial para identificar un procesoinfeccioso.

Vagina y vulva

Por su estado edematoso pierden rugosidad, el tono y la elasticidad habitual, facilmente se traumatizan y sangran. Su restitución demora varios días y no se obtiene una total recuperación.

Las mujeres que lactan presentan un retraso mayor en la regeneración de la vagina debido a la falta de estrógenos. Esto ocasiona, algunas veces, molestias
en las relaciones sexuales, por la escasa lubricación vaginal que recupera la normalidad una vez iniciada la menstruación.

Mamas

La mama responde a la acción de los estrógenos, la progesterona y la prolactina. Los estrógenos proliferan los conductos galactóferos y la progesterona los acinos glandulares; estas hormonas actúan sobre los factores liberadores e inhibidores hipotalamicos y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF). Con la expulsión de la placenta, se pierde la fuente mas importante de estrógenos y al no actuar el factor inhibidor de la prolactina, esta se vierte a la circulación para comenzar la lactancia, que consta de 3 fases: lactogénesis, lactopoyesis y eyección lactea (Fig. 8.3)

Lactogénesis: es el origen o inicio de la secreción lactea después de preparada la mama para la lactancia por los estrógenos, la progesterona y la hormona lactógeno placentaria. Posteriormente se produce la prolactina (hormona del lóbulo anterior de la hipófisis) y la somatropina, ambas ejercen una acción armónica en el inicio y mantenimiento de la lactancia.
Lactopoyesis (mantenedora): requiere de un buen funcionamiento de la glandula suprarrenal. La acción de los glucocorticoides es importante en lasíntesis de la lactosa y la caseína; ademas, se asocia la acción de la tirosina, la insulina y de factores nerviosos. El vaciamiento de la glandula durante la lactancia también estimula la lactopoyesis.
La eyección lactea: por el estímulo nervioso que se produce mediante la succión de la boca del niño sobre el pezón de la madre, se descarga la oxitocina (hormona de la neurohipófisis) que actúa sobre las células mioepiteliales de los conductos galactó-feros, los cuales se contraen, y contribuyen a la eyaculación y expulsión de su contenido.

La producción de leche se inicia con la aparición del calostro, proporcionando al recién nacido todos los nutrientes necesarios y la inmunoglobulina, la que actúa como laxante natural, ya que favorece la excreta del meconio.

Cambios generales

Temperatura

Después del parto la temperatura normal es de 36,5 y 37 °C. Desde el primero hasta el cuarto día puede haber escalofríos y un incremento fisiológico de 1 ºC en la temperatura corporal. El primero se debe al paso de una cantidad mínima de líquido amniótico, vérnix caseoso y fragmentos microscópicos de membranas a través del lecho placentario, que actúan como microémbolos y producen escalofríos; el segundo, a la invasión del útero por gérmenes que, sin atravesar la herida placentaria, desprenden toxinas que provocan un estado febril transitorio. Durante esta elevación térmica, no se modifican el pulso ni el estado general de la puérpera.

Pulso

Con la expulsión del feto, la depleción brusca del vientre provoca una reacción vagal con bradicardia (60 a 70 lat/min). Por tanto, ante unataquicardia hay que pensar en anemia, infección o enfermedad cardíaca (con mayor importancia si no hay fiebre).

Sangre

En el puerperio normalmente hay una disminución de la citemia por las pérdidas hematicas (normal hasta 500 mL de sangre). También pasa líquido del espacio extravascular al torrente circulatorio (plétora plasmatica). Por tanto, hay una anemia real por la disminución de la citemia y una aparente debido a la plétora plasmatica. La leucocitosis de hasta 13 000 es fisiológica.

Peso

Durante el puerperio hay una disminución del peso materno de aproximadamente 8 kg, por la ausencia del feto, placenta, líquido amniótico y membranas ovulares, la reabsorción de líquidos, así como la involución del útero, hígado y corazón.

Metabolismo

Después del parto aumenta el metabolismo y se puede encontrar hiperglucemia. Existe cierta tendencia a la acidosis de ayuno. La diuresis aumenta hasta 200 mL en 24 h, a causa de la eliminación de los líquidos, intersticiales.

Endocrino

Durante la lactancia se produce amenorrea secundaria a la inhibición de la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la prolactina, seguida del estímulo de la succión del pezón con la ayuda de la hormona pituitaria adrenocorticotrópica (ACTH) y la tiroestimulante (TSH).

Equilibrio hidromineral

Se presentan cambios en el equilibrio acido-base, con tendencia a la acidosis y cetosis en ayuno.

La diuresis se puede aumentar hasta 2 000 mL en las primeras 24 h y menos en días posteriores.



Fig. 8.3. Esquema representativo de la lactancia materna, dondeaparecen los distintos factores de inhibición y estimulación. Tomado de: O. Rigol, Obstetricia y Ginecología, 2da. ed., 2004.


Diagnóstico de enfermería

El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes

Riesgo de infección, relacionado con trabajo de parto prolongado.
Dolor, relacionado con efectos de la episiorrafia.
Riesgo de déficit del volumen de líquido, relacionado con posibles pérdidas hematicas.
Desequilibrio nutricional por defecto, relacionado con la disminución del apetito.
Termorregulación ineficaz, relacionada con posible deshidratación.
Insomnio, relacionado, con cambios ambientales.
Lactancia materna ineficaz, relacionada con mala técnica.
Fatiga, relacionada con trabajo de parto prolongado.
Déficit de autocuidado (baño-higiene), relacionado con dolor y fatiga.
Conocimientos deficientes, relacionado con las técnicas de la lactancia.
Trastorno de la imagen corporal, relacionado con un aumento excesivo de peso durante el embarazo.
Retención urinaria, relacionada con una distensión vesical.
Riesgo de infección, relacionado con un parto prolongado, ruptura prematura de membrana, parto de urgencia, falta de conocimiento de las medidas higiénicas y de prevención.
Estreñimiento, relacionado con la distensión del tracto gastrointestinal y/o falta de tono de la musculatura intestinal, presencia de hemorroides y presencia de episiotomía.

Intervención

Con el fundamento de la valoración y los diagnósticos, se procede a efectuar la intervención de enfermería.

Acciones de enfermería independientes

Estas accionesincluyen los cuidados directos y la enseñanza, proporcionando un medio de apoyo y recuperación. El objetivo de los cuidados de enfermería es lograr una recuperación eficaz y una buena adaptación fisiológica durante el puerperio y facilitar la transición familiar para la integración del nuevo miembro.

El personal de enfermería debe determinar, con cuidado, las intervenciones prioritarias para identificar y evitar las posibles complicaciones y satisfacer las necesidades de la parturienta y de la familia.

La atención de enfermería va dirigida a los diferentes períodos del puerperio.

Puerperio inmediato

Comprende las primeras 24 h después del parto. Es en este período en el que pueden surgir la mayor parte de las complicaciones relacionadas con la atonía uterina y la hemorragia.

Primeras 4 h

La paciente pasa del salón de parto al cubículo de alojamiento conjunto, que consiste en la convivencia permanente las 24 h de la madre y el niño desde el mismo momento del nacimiento. Esto facilita y estimula la alimentación frecuente, a libre demanda y sin demora; teniendo la ventaja de que: la madre cuida mejor a su hijo y satisface de inmediato sus demandas, aprenden a conocerse tempranamente, facilita el adiestramiento de la madre en el amamantamiento y cuidado del bebé (Fig. 8.4).



Fig. 8.4. Imagen representativa del alojamiento conjunto.



El personal de enfermería debe

Vigilar las características del sangrado (cantidad, color y presencia de coagulos). El sangrado excesivo del útero se considera un signo evidente de hemorragia.
Debe cuantificar la hemorragiainspeccionando la almohadilla sanitaria que se encuentra en el perineo y el introito vaginal, identificando si es abundante, moderada o escasa.
Vigilar el estado del útero. Se palpa el fondo para asegurarse de que permanezca firme y bien contraído; si en el examen se percibe que esta muy suave (atónico), se debe dar masaje intermitente sobre el fondo con la punta de los dedos hasta que quede firme y conserve su tono. Cuando el masaje no produce una contracción adecuada en un lapso corto, o si hay hemorragia abundante aunque el fondo se sienta firme, debe notificar al médico de inmediato.
Medir pulso y presión arterial cada ½ h durante las primeras 2 h y luego cada 1 h.
Observar características de la herida y estado del periné. Se examina el periné y se palpa para detectar signo de complicación como: hematoma, equimosis, sensación de dolor o signos de infección.
Con relación a la diuresis es conveniente orientar a la puérpera que vacíe su vejiga en las primeras horas después del parto para evitar que se distienda.
. Valorar el estado de la vejiga mediante la palpación abdominal, percusión y observación. La diuresis debe ser espontanea, de no producirse, se realiza sondaje vesical con medidas de asepsia y antisepsia. Un globo vesical asciende el fondo del útero e impide que se contraiga (atonía uterina secundaria), lo que motiva un sangrado abundante.
Proporcionar la ingestión de abundantes líquidos.
Cubrir a la puérpera con una manta si presenta escalofríos.
Reposo y sueño. La madre necesita reposo adecuado y dormir bien siempre que sea posible.
Se debe crear un ambientetranquilo, facilitando las condiciones favorables para esto, ya que la falta de sueño con frecuencia causa problemas de tipo emocional.
Cambiar almohadillas sanitarias, ropa de cama y bata las veces que sea necesario.
Facilitar el contacto del padre con el hijo.

A las 4 h el médico realiza una observación integral a la puérpera y decide su traslado a la sala de puerperio.

Siguientes 20 h

Se tendran en cuenta

Dieta libre y abundantes líquidos (3 000 cal, rica en proteínas, vitaminas y minerales).
Continuar vigilando el sangrado (cantidad, color y olor).
Brindar cuidado vulvoperineal, aseo con agua estéril a la que se agrega un antiséptico.
Ofrecer almohadilla sanitaria estéril las veces que sea necesario.
Movilización y deambulación precoz.
Baño con ducha.
Cambio diario de ropa de cama, o las veces que sea necesario.
Observar si las mamas estan aptas para la lactancia materna, si estan ingurgitadas o turgentes, determinar aparición de: dolor, enrojecimiento, calor, firmeza, secreción lactea y posible presencia de grietas.
Cuidado de las mamas (no es necesario lavar los senos, es suficiente el baño diario), después de cada tetada y del vaciamiento de la mama, aplicar una gota de leche al pezón. El promedio de lactancia para cada seno es de 10 a 15 min respetando la necesidad individual de cada niño, se debe alternar los senos cada vez que amamante, iniciar con el que terminó de dar en la ocasión anterior.
Tener presente los medicamentos que se suministran que puedan pasar por la leche y que estan contraindicados: broncoceptina (su empleo producecese de lactancia); agentes antineoplasicos (quimioterapia); fenindiona (anticoagulante); cloranfenicol y metronidazol (en situación donde la supresión de la lactancia es riesgosa, se puede utilizar bajo estricta vigilancia). Medicamentos de empleo riesgoso: alcohol, antihistamínico, antitiroideo, narcóticos, fenobarbital y esteroides, ergotamina, quinilonas, anticonceptivos y altas dosis de estrógenos.
Medir pulso, presión arterial y temperatura cada 8 h. Observación de enfermería en cada medición de los signos vitales.
Observar el estado del recién nacido (peso, llanto, evacuaciones, alimentación y patrones de sueño).
Observar el estado general subjetivo de la madre (sueño, apetito y otros).
Abdomen: observar grietas o estrías.
En cuanto al útero vigilar la involución uterina, distancia a la que se encuentra del ombligo (en traveses de dedo), consistencia, sensibilidad y otros.
Loquios: vigilar color, cantidad y olor (según los días del puerperio).
Realizar aseo de la vulva, si es necesario.
Perineo y estado de las heridas: evaluar la cicatrización de la episiotomía, presencia de edema, rubor, calor, equimosis, secreción y dehiscencia.
Funcionamiento de los emuntorios: se debe interrogar a la paciente si orina o defeca sin dificultad, si hay ardor a la micción y las características de la orina (calor, olor, frecuencia y cantidad).
Estado de las extremidades: buscando edema, presencia de varices y detectar signos de complicación tromboembólica.

Los examenes complementarios que se deben indicar son los siguientes

Serología.
Hemoglobina y hematócrito.Otros si son necesarios.

Puerperio mediato

Lo pasa en la sala de puerperio (3 o 5 días) y se tiene en cuenta

Pase de visita del médico diario.
Signos vitales cada 8 h.
Observación de enfermería después de la medición de los signos vitales.
Lactancia materna exclusiva.
El resto se mantiene igual al período anterior.

Criterio de alta

El criterio de alta se valora entre el tercero y el quinto día y se tiene en cuenta

Puérpera asintomatica.
Hemoglobina y hematócrito dentro de los límites aceptables.
Signos vitales normales.
Buena involución uterina.
Loquios normales con relación a los días del puerperio.
Estado normal de las mamas.
Se le entrega la primera licencia posnatal (que incluye 6 semanas).

Acciones de enfermería al alta hospitalaria

Al dar el alta, las acciones de enfermería son

Orientaciones a la puérpera sobre los posibles signos y síntomas que, en caso de presentarlos, la obliguen a asistir al médico de la familia para valo
rar su remisión al hospital para su ingreso, estos son: fiebre, fetidez de los loquios, palpitaciones, anorexia, malestar general, decaimiento, mareos, aumento de volumen de las mamas y otros.
Educación sanitaria:
Se le debe orientar a la paciente cómo realizar el aseo de la vulva (de adelante hacia atras de forma que no arrastre material fecal hacia la zona quirúrgica).
Colocación de la almohadilla sanitaria sin tocar la parte que esta en contacto con la herida y cambio de esta las veces que sea necesario.
Baño diario.
Se le orienta que debe tener el pelo recogido.
Ropas cómodas que faciliten lalactancia materna.
Cuidado de las mamas.
Colocación correcta del bebé con relación al pecho y técnica de succión adecuada.
Exclusión absoluta de lavados vaginales.
Proscripción del contacto sexual hasta finalizado el puerperio.
Realización de ejercicios físicos apropiados para restablecer la tonicidad.
Planificación familiar.
Alimentación adecuada.
Necesidad de reposo y sueño.
Cuidados del recién nacido.
Importancia de las relaciones afectivas del contacto madre-padre-hijo.
Asistir a la consulta de puericultura.
Ingerir las tabletas prenatales durante 6 meses después del alta.

Una buena preparación para el alta evita complicaciones y ayuda a la mujer a afrontar su llegada al hogar, asumir su nuevo papel de madre y a la necesidad de autocuidarse.

Puerperio tardío

Comienza a partir del onceno día hasta los 42 días. En este período la puérpera esta en su casa y se visita por el médico y el personal de enfermería de la comunidad. La visita al hogar forma parte de la practica profesional del personal de enfermería, donde se puede valorar la familia y su entorno social, así como comprobar los cuidados de la madre y del recién nacido.

Acciones de enfermería independientes

Las acciones de enfermería deben ir encaminadas a

Realizar la captación de la puérpera en la primera semana después del parto.
Vigilar el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva (hasta el sexto mes del nacimiento).
Atender fundamentalmente: aspectos psicológicos de la puérpera (cansancio, tristeza, desadaptación e interacción madre-hijo).
Signos vitales.
Estado delas mamas.
Involución uterina.
Estado de las heridas.
Retorno de la menstruación.
Características de los loquios.
Examenes complementarios, si son necesarios.
Garantizar la segunda licencia posnatal.

Evaluación

En el momento del alta la mujer debe estar informada de todo lo relacionado con su autocuidado y el cuidado de su hijo y presentar las características siguientes

Puérpera asintomatica.
Hemoglobina y hematócrito deben estar dentro de límites aceptables.
Los signos vitales deben de estar normales.
Buena involución uterina.
Los loquios deben de estar normales en relación con los días del puerperio.
Estado normal de las mamas.
Lactancia materna eficaz.
Ausencia de infección.
Planificación familiar.
Ausencia de dolor en mamas y periné.
Volumen de líquido normal.
Apetito normal.
Termorregulación eficaz.
Reposo y sueño adecuado.
No interrupción de la lactancia materna.
No ha presentado fatiga.

En el hogar

Cuando surgen dificultades, las familias que son capaces de identificar y emplear los recursos adecuados, son las que han obtenido los beneficios de los cuidados de enfermería.
Los cuidados de enfermería tienen éxito cuando la madre es capaz de realizar los cuidados personales y del recién nacido durante las primeras semanas en el hogar.
La eficacia de los cuidados se determina mediante los resultados entre madre y familia, e interacción satisfactoria entre madre y recién nacido.
La madre y familia deciden que sus dudas quedan resueltas y se sienten capaces de afrontar los nuevos procesos familiares.