Mordeduras y picaduras de humanos, animales e insectos
Mordeduras de serpiente
En Estados Unidos, las mordeduras por las serpientes de la subfamilia Crutalinac (víboras, que incluye la serpiente de cascabel, la víbora cobriza y la víbora de boca blanca) suponen el 99% de las mordeduras con importancia médica.
Sólo el 1% de las mordeduras son atribuibles a otra familia se seprientes venenosas en Estados Unidos. Elapidac (serpientes de coral).
Toxicología
Los venenos de serpientes son complejos y poseen numerosos péptidos y enzimas.
Los péptidos pueden dañar el endotelio vascular, lo que da lugar a edema y shock hipovolémico.
Las enzimas incluyen proteasas y 1 aminoacido oxidasa, que dan lugar a necrosis hística; hialuronidasa, que favorece la difusión del veneno por los tejidos y fosfolipasa A2, que daña los eritrocitos y las células musculares.
Estos componentes tienen efectos perjudiciales sobre los sistemas cardiovascular, pulmonar, renal y neurológico.

Otros componentes del veneno afectan profundamente a la coagulación, fibrinólisis, función plaquetaria eintegridad vascular, lo que produce a veces secuelas hemorragicas o trombóticas.
Manifestaciones Clínicas
Locales
La intoxicación por el veneno produce dolor urente al cabo de algunos minutos, seguido de edema y eritema.
La tumefacción evoluciona durante las horas siguientes y pueden aparecer equimosis y bullas hemorragicas.
Si el tratamiento se retrasa o es inadecuado puede producirse una necrosis hística.
Sistémicas
Los pacientes puedenpresentar debilidad, nauseas, vómitos, parestesias periorales, gusto metalico y fasciculaciones musculares.
Las pérdidas capilares difusas causan edema pulmonar, hipotensión y en ocasiones shock.
En las víctimas de mordeduras graves puede producirse coagulopatía en 1 hora.
Puede aparecer insuficiencia renal aguda derivada de nefrotoxinas directas, colapso circulatorio, mioglobinuria y coagulopatía de consumo.
Al contrario que los venenos de las víboras, que tienden a afectar a múltiples sistemas organicos, el veneno de las serpientes de coral es principalmente neurotóxico.
Tratamiento
La valoración física debe destacar las constantes virales, el estado cardiopulmonar, la exploración neurológica y el aspecto y tamaño de la herida.
Los analisis de laboratorio necesarios son un hemograma completo, pruebas de coagulación (es decir, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, productos de degradación de la fibrina, cifra de fibrinógeno), ionograma, urea, creatinina, cratinfosfocinasa y sedimento de orina.
Hay que realizar una radiografía de tórax y un electrocardiograma en los pacientes ancianos y en los que presentan intoxicación grave.
Terapia antiveneno
El antiveneno específico de las víboras (suero antiofídico) es el principal tratamiento de las mordeduras graves.
Sin embargo, no es un tratamiento benigno; pueden existir reacciones de hipersensibilidad graves.
El antiveneno es mas efectivo cuando se da en cantidades adecuadas dentro de las 4 horas posteriores a la mordedura; las dosis inicialesdependen de la gravedad de la intoxicación.
Cuidados de la herida
Hay que limpiar completamente el lugar de la mordedura y colocar una férila en la extremidad.
El desbridamiento quirúrgico debe llevarse a cabo, si es preciso, después de la resolución de la coagulopatía.
Hay que administrar el toxoide antitetanico y la gammaglobulina antitetanica si esta indicado.
Fasciotomía
Las fasciotomías deben plantearse sólo si se comprueba que las presiones superan los 30 o 40 mmHg a pesar del tratamiento antiveneno.
La fasciotomía de rutina o profilactica no esta indicada enlas mordeduras de serpiente venenosa.
Mordeduras humanas
Las mordeduras humanas suelen ser causadas por una mordida intencional por parte de una persona, aunque también se pueden dar por una situación en la cual una persona entra en contacto con los dientes de otra.
En una riña, por ejemplo, los nudillos de una persona pueden entrar en contacto con los dientes de otra y si la piel se rompe con el impacto, dicha lesión se considera una mordedura.
Consideraciones generales
Las mordeduras que provocan ruptura de la piel, como todas las heridas punzantes, tienen un alto riesgo de infección e igualmente ofrecen riesgo de lesión a tendones y articulaciones.
Las mordeduras son muy comunes entre los niños pequeños, quienes recurren a ellas para expresar ira u otros sentimientos negativos.
Las mordeduras humanas pueden ser mas peligrosas que la mayoría de las mordeduras de animales, ya que hay gérmenes en algunas bocas humanas que pueden causar infeccionesdifíciles de tratar. Si usted presenta una mordedura humana infectada, especialmente en la mano, es posible que sea necesario hospitalizarlo para que reciba antibióticos por vía intravenosa. En algunos casos, se puede requerir cirugía.
Síntomas
Las mordeduras pueden producir síntomas que van desde leves hasta severos:
Rupturas de la piel o cortaduras mayores con o sin sangrado
Heridas punzantesHematomas
Lesiones por aplastamiento
Primeros auxilios
1. Tranquilice y bríndele confianza a la persona. Lavese muy bien las manos con jabón. Si el tiempo lo permite, póngase un par de guantes protectores si tiene algunos.
2. Si el area NO esta sangrando profusamente, lave la herida con un jabón suave y agua corriente por unos 3 a 5 minutos y luego cubra la mordedura con un apósito limpio. Quítese los guantes y lavese las manos de nuevo.
3. Si el area esta sangrando activamente, aplique presión directa con un trozo de tela limpio y seco hasta que el sangrado esté controlado. Eleve el area afectada.
4. Consiga atención médica.
No se debe
NO ignorar ninguna mordedura humana, especialmente si esta sangrando.
NO acercar la boca a la herida.
Se debe buscar asistencia médica de emergencia si
Todas las mordeduras humanas que rompen la piel deben ser evaluadas de inmediato por un médico. Las mordeduras pueden ser especialmente graves cuando:
Se presenta hinchazón, enrojecimiento, secreción de pus de la herida o dolor.
La mordedura se produjo cerca de los ojos o compromete la cara, las manos, los puños o los pies.
Lapersona que fue mordida tienen un sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, por VIH o por recibir quimioterapia para el cancer). La persona esta en mayor riesgo de que la herida se le infecte.
Prevención
Enseñe a los niños pequeños a no morder a los demas.
NUNCA coloque la mano cerca de o en la boca de alguien que esté teniendo una convulsión.
Mordeduras de mamíferos
Cuidados de la herida
La limpieza de la herida es el tratamiento mas importante para evitar la infección.
La irrigación abundante de la herida con suero fisiológico empleando una jeringa y una aguja de calibre 19 disminuye de forma importante la probabilidad de infección.
Las heridas sucias o que contienen tejido desvitalizado deben desbridarse.
El cierre primario de determinadas mordeduras tiene los mejores resultados en estos pacientes sin que aumente el riesgo de infección; esto es especialmente cierto para las heridas de cabeza y cuello.
Se recomienda el cierre primario de las heridas faciales si el paciente es visitado en las primeras 12 horas después de la lesión.
Se recomienda la curación por segunda intención en la mayoría de las laceraciones d la mano.
Todas las lesiones de nervios y tendones deben tratarse con una reparación retardada.
Las lesiones potencialmente mas profundas y las mordeduras infectadas que se ven mas de 24 horas después de la agresión, precisan exploración y desbridamiento en quirófano y administración de antibióticos por vía endovenosa.
Hay que plantear la reparación primaria retardada o la curación por segundaintención en las mordeduras de alto riesgo, mientras que el cierre primario precoz puede realizarse con seguridad en las mordeduras de bajo riesgo.
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN DE LAS MORDEDURAS DE ANIMALES
Riesgo Elevado
Localización
Mano, muñeca o pie
Cuero cabelludo o caraen lactantes (riesgo elevado de perforación craneal; radiografía de craneo obligatoria)
Sobre una articulación mayor (posible perforación)
Mordedura que atraviesa la mejilla
Tipo de Herida
Puntura (difícil de irrigar)
Aplastamiento hístico que no se puede desbridar
Mordedura carnívora sobre una estructura vital (arteria, nervio, articulación)
Paciente
Mayor de 50 años
Asplénico
Alcohólico crónico
Alteración del sistema inmunitario
Diabético
Insuficiencia vascular periférica
Terapia crónica con corticoides
Prótesis o enfermedad valvular cardíaca o articular
Especies
Gato doméstico
Gato grande (punturas profundas)
Ser humano (mordeduras en la mano)
Primates
Cerdos
Riesgo Bajo
Localización
Cara, cuero cabelludo, orejas o boca
Tipo de Herida
Grandes laceraciones limpias que pueden ser irrigadas completamente
Especies
Roedores

Microbiología
La infección de la herida es la principal complicación de las mordeduras.
Las infecciones suelen ser polimicrobianas con bacterias aerobias y anaerobias.
Pasteurella multocida es el principal microorganismo responsable de infecciones en las mordeduras de gato, mientras que Eikenella corrodens se ha aislado en mordeduras humanas.
Antibióticos
Se recomiendan antibióticosprofilacticos en pacientes con mordeduras de alto riesgo.
Las mordeduras de gato suelen causar heridas por puntura que precisan antibióticos; una combinación de penicilina y dicloxacilina cubre de forma adecuada los microorganismos que se pueden esperar, incluyendo Pasteurella.
Los pacientes con mordeduras de perro de bajo riesgo no se benefician del empleo profilactico de antibióticos, excepto si la herida afecta a la mano.
Las mordeduras humanas, que pueden ser portadoras de E. corrodens, pueden tratarse con una cefalosporina de segunda o tercera generación o una combinación de dicloxacilina y ampicilina.
Los pacientes que se visitan 24 horas después de una mordedura y que no tienen signos de infección no suelen necesitar antibióticos profilacticos.
Mordeduras y picaduras de artrópodos
Araña viuda negra
Toxicología
La araña viuda negra produce un veneno neurotóxico con mínimos efectos locales.
El veneno actúa en la zona presinaptica, aumentando la liberación de neurotransmisor.
El exceso de acetilcolina causa espasmos musculares, y la liberación de noradrenalina y adrenalina ocasiona estimulación adrenérgica.
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas neuromusculares pueden producirse muy precozmente, a los 30 minutos de la mordedura, e incluyen dolor intenso y espasmos de grandes grupos musculares, la rigidez y los espasmos abdominales pueden simular un abdomen quirúrgico, pero la descompresión es negativa.
La estimulación autonómica produce hipertensión, diaforesis y taquicardia.
Los síntomas alcanzantípicamente un maximo al cabo de varias horas y se resuelven en 1 o 2 días.
Tratamiento
Las mordeduras leves se tratan con cuidados locales de la herida: limpieza, aplicación de hielo y administración de profilaxis antitetanica.
Actualmente se recomienda el antiveneno en mujeres embarazadas, niños menores de 16 años de edad, personas mayores de 60 años y pacientes con reacciones graves como hipertensión no controlada o distrés respiratorio.
Arañas Marrones
El envenenamiento por arañas marrones del género Loxasceles se denomina aracnoidismo necrótico o loxascelismo; se han encontrado varias especies en Estados Unidos.
Las arañas marrones tienen diversas formas, como un color marrón gris y una mancha característica de color marrón oscuro y en forma de violín sobre el cefalotórax, de la que deriva su nombre de arañaviolín.
Toxicología
El principal factor nocivo es la esfingomielinasa D, que causa dermonecrosis y hemólisis.
Manifestaciones Clínicas
Los hallazgos locales oscilan desde irritación leve hasta necrosis grave con ulceración.
En las mordeduras mas graves el area central de la ampolla que se forma adquiere un color púrpura.
Durante varios días, en la amplia zona de necrosis se desarrolla una escara.
Los signos sistémicos pueden incluir cefalea, nauseas y vómitos, fiebre, malestar, artralgia y exantema maculopapuloso.
Otros hallazgos pueden ser trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, anemia hemolítica, coma y posiblemente muerte; la hemólisis intravascular puede dar lugar a insuficiencia renal.Tratamiento
El lugar de la mordedura debe ser inmovilizado, elevado y tratado con compresas frías.
Hay que actualizar la inmunidad vacunal frente al tétanos.
Las mordeduras de las arañas marrones en las que no ha aparecido necrosis al cabo de 72 horas suelen curarse bien y no necesitan tratamiento adicional.
Las lesiones mas graves pueden beneficiarse de la administración de dapsona si se hace en los primeros días después de la mordedura.
Después de 1 o 2 semanas, cuando los bordes de la escara estan definidos, se puede realizar el desbridamiento donde sea necesario.
Himenópteros.
Los insectos mas importantes que producen reacciones anafilacticas graves y tal vez mortales son los artrópodos del orden Hymenoptera. En este grupo figuran la abeja común, abejorro, avispa, avispón amarillo y negro, y la hormiga de fuego. El veneno de estos insectos es tan potente como el de los ofidios y en EEUU, causa mas muertes cada año que las debidas a mordeduras de serpiente.
Con excepción de la abeja, los himenópteros retienen su aguijón y son capaces de picar repetidas veces en inyectar en cada ocasión alguna porción de veneno. La abeja mielera trabajadora hunde su aguijón barbado en la piel y no puede extraerlo. A medida que intenta escapar, se sale el intestino y queda prendido con el agujón, músculos y saco de veneno. Aunque estén separados de la abeja, los músculos que controlan el saco de veneno se contraen rítmicamente, hasta por 20 minutos e impulsan mas profundamente el aguijón dentro de la piel y continúaninyectando el veneno.
Los síntomas consisten en uno de los siguientes: dolor y tumefacción localizados, eritema generalizado, sensación de calor intenso en la totalidad del cuerpo, cefaleas, visión borrosa, conjuntivas inyectadas, articulaciones tumefactas y sensibles, prurito, apresión, urticaria, hemorragias, petequias de la piel y mucosas, mareos, debilidad, sudación, nauseas intensas, cólicos abdominales, disnea, constricción del tórax, asma, edema angioneurótico, colapso vascular y muerte por anafilaxia.
Los casos mortales pueden presentar edema glótico, laríngeo, pulmonar y cerebral, congestión visceral, hiperemia meníngea y hemorragia interventricular. La muerte resulta de una combinación de choque, insuficiencia respiratoria y cambios en el sistema nervioso central. Casi todas las muertes por picaduras de insectos ocurren en el transcurso de 15 a 30 minutos.
Mordeduras y picaduras marinas
Microbiología
La mayoría de los microorganismos aislados en este tipo de lesiones son cepas gramnegativas.
Las especies Vibrio son especialmente preocupantes.
Tratamiento General
Hay que actualizar la inmunidad vacunal frente al tétanos, se deben realizar radiografías para localizar la presencia de cuerpos extraños o fracturas.
Las cefalosporinas de tercera generación proporcionan una cobertura adecuada de los microorganismos gramnegativos y grampositivos que se encuentran en el agua del océano, incluyendo las especies Vibrio.
El desbridamiento del tejido desvitalizado puede reducir la infección y favorecer la curación.