Introducción La meningitis se define como la
inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula
espinal. Estas membranas forman el espacio subaracnoideo por el que fluye el
líquido cefalorraquídeo (LCR). La meningitis bacteriana en
niños es el resultado del paso de microorganismos tras la
colonización de la nasofaringe o desde las secreciones genitales de la
madre, al torrente sanguíneo, donde tras multiplicarse y atravesar la
barrera hematoencefalica desencadenan en el espacio subaracnoideo un
proceso inflamatorio. También puede producirse tras inoculación
directa. La incidencia de la meningitis bacteriana es aproximadamente de 2-5
casos por 100.000 personas/año en países desarrollados y es hasta
10 veces mayor en países en vías de desarrollo. A pesar de los
avances en el abordaje terapéutico de esta enfermedad, la mortalidad se
sitúa aproximadamente en el 10% y las secuelas se observan hasta en un
40%. Puntos clave para el diagnóstico y el tratamiento La
etiología de la meningitis bacteriana en niños esta
claramente relacionada con la edad del
niño y con factores de riesgo asociados. Los agentes etiológicos
prevalentes han cambiado como resultado del uso de nuevas
vacunas. La incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ha
disminuido mas del
99% en aquellos países donde se vacuna de forma sistematica,
entre los que se incluye España. Asimismo, el uso de vacuna conjugada
heptavalente
La meningitis es una enfermedad infecciosa provocada por virus o bacterias que
se encuentran en la nariz y la garganta de personas sanas (portadores sanos)
que la contagian a terceras personas.La enfermedad provoca la infección
e inflamación de las meninges, unas membranas que rodean al cerebro y la
médula espinal. Lo normal es que se infecten solo las meninges. En este
caso se habla de meningitis meningocócica. En algunas ocasiones el
meningococo se introduce en la sangre, diseminandose. A este problema se
le denomina sepsis meningocócica. También puede ocurrir que se
den ambos problemas a la vez.
La meningitis afecta a dos de cada 10.000 recién nacidos a
término y con peso normal y a dos de cada 1.000 recién nacidos
con bajo peso. Hay mas afecciones entre los niños que entre las
niñas, y en la mayoría de los casos, la meningitis de un
recién nacido es una complicación de la sepsis (infección
de la sangre que se extiende hasta el cerebro).
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CAUSAS
La meningitis infecciosa puede estar provocada, bien por virus, bien por
bacterias La infección por virus es la mas común. Aunque
requiere tratamiento hospitalario, suele ser benignas. En ocasiones aparecen como consecuencia de otras infecciones víricas, como
las paperas. Cuando es una bacteria el agente causante hablamos de
una patología mas grave. En ocasiones pueden provocar la muerte.
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SÍNTOMAS DE MENINGITIS
Una vez contagiada, una persona puede padecer los primeros síntomas
entre los dos y los diez días posteriores al contagio. En ocasiones
tiene un comienzo brusco, en otros los síntomas son similares a los de
un catarro o una gripe. Los mas frecuentes y que anuncian una
gravedad son:
* Fiebre alta
* Dolor de cabeza intenso
* Rigidez denuca
* Vómitos bruscos
* Somnolencia
* Pérdida de conciencia
* Agitación, delirio, convulsiones
* Manchas de color rojo-púrpura en la piel, lo que implica una mayor
gravedad.
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PREVENCIÓN
Existen vacunas para los meningococos tipo A y C. Actualmente se esta
extendiendo por toda España la vacunación obligatoria el tipo C.
Cada vacuna es específica.
* Vacuna tipo C: Estimula la formación de defensas contra el germen. La
protección se produce a las dos semanas de la vacunación. Para niños
mayores de un año basta con una dosis, pero para los niños de
entre 7 y 12 meses son necesarias dos dosis, y para los de entre 0 y 6 meses,
tres. La vacunación se realiza a los menores de 6 años. Provoca
efectos secundarios leves, como
inflamación y molestias en el lugar de la inyección, fiebre baja
e irritabilidad. Esta contraindicada cuando existen estados febriles en
el momento de la vacunación; si el niño es hipersensible a alguno
de los componentes de la vacuna, o en personas inmunodeprimidas.
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DIAGNÓSTICOS
El médico diagnostica meningitis bacteriana examinando una muestra de
líquido cefalorraquídeo (de la médula espinal) y
enviandola al laboratorio para su cultivo. Dicha muestra se obtiene por
punción a través de la columna vertebral (punción lumbar).
Puede realizarse una ecografía o bien una tomografía axial
computadorizada (TC) para determinar si existe un absceso responsable de la
meningitis.
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TRATAMIENTOS
La mayor parte de las personas que sufreuna meningitis por meningococo se curan
sin problemas. El tratamiento consiste en cuidados específicos en el
hospital y un tratamiento intenso con antibióticos. Es imprescindible el
diagnóstico precoz y la rapida asistencia del especialista. En algunos casos la
enfermedad evoluciona con gran fuerza, o afecta a personas con el sistema
inmune débil y pueden provocar desenlaces fatales.
El tratamiento correcto de las meningitis bacterianas comporta pasar de una
mortalidad del 90 % (antes de la era
antibiótica) a otra del
10 % en nuestros días. La distribución de esta mortalidad es muy
variable según la edad del
niño y las areas geograficas. Los aspectos que debe cubrir
este tratamiento son: a) estabilización hemodinamica y
cardiorrespiratoria cuando la situación lo requiera; b)
administración de dexametasona 15 min antes de la primera dosis de
antibiótico; c) tratamiento antimicrobiano según la edad y
situación epidemiológica; d) terapia anticonvulsiva, y e) medidas
contra la hipertensión intracraneal. En este último punto no se
recomienda la restricción de líquidos, ya que puede agravar la
situación clínica y no se demuestra su efecto antihipertensivo
craneal. En la elección empírica del antibiótico se tendra en
cuenta su eficacia antimicrobiana y su capacidad para atravesar la barrera
hematoencefalica. Dadas las frecuencias etiológicas en las
distintas edades una buena orientación terapéutica es: a)
recién nacidos: ampicilina + aminoglucósido; b) de uno a 3 meses:
ampicilina + cefotaxima, y c) mayores de 3 meses: cefotaxima o ceftriaxona. La
duración del
tratamiento sería de una a 3 semanas según el patógeno y
laevolución clínica. La demostrada eficacia del efecto preventivo
de las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria
meningitidis grupo C y varios serotipos de Streptococcus pneumoniae, junto a
nuevas vacunas de las que se dispondra en un futuro próximo, han
introducido una nueva era en la que puede vislumbrarse una desaparición
de este tipo de infecciones que siguen cargadas con elevadas cifras de
morbilidad, mortalidad y secuelas con graves repercusiones en el desarrollo
psicomotor y en la calidad de vida de los niños.
Palabras clave Meningitis purulentas. Hipertensión intracraneal. Barrera
hematoencefalica. Antibióticos. Vacunas conjugadas.
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Texto completo
Introducción
La actitud terapéutica ante una meningitis bacteriana es uno de los
retos mas importantes con el que se puede enfrentar el pediatra, ya que
de su correcta actuación dependera decisivamente el
pronóstico. La historia natural de esta enfermedad, que realmente es la
que vivían los pediatras en la era preantibiótica, lleva a una
mortalidad del
90 %. Hoy día en que se dispone de tratamientos eficaces, la cifra
global es todavía del
10 %, con grandes variaciones de unas areas a otras. En la edad neonatal
la mortalidad aumenta hasta el 15-20 %. Por otra parte, las secuelas, sobre
todo en forma de hipoacusia (8-10 % de los casos), convulsiones (2-5 %),
espasticidad y/o paresias (2-4 %), retraso psicomotor (1-3 %) e hidrocefalia
(1-2 %), siguen representando hoy un problema sanitario, social y
económico de primer orden1.
Evidentemente el tratamiento ideal es el preventivo, campoen el que se
estan alcanzando éxitos históricos, pero que no es el tema
de esta intervención. Los objetivos fundamentales del tratamiento
curativo de las meningitis bacterianas son por una parte disminuir al
maximo la mortalidad y, por otra, evitar la aparición o, en todo
caso, disminuir la gravedad de las complicaciones y secuelas permanentes
devolviendo al niño su salud y una integridad funcional que le permita
la mejor calidad de vida posible.
Puede decirse que la mortalidad depende sobre todo de la presencia y efectos
lesivos directos de las bacterias sobre el sistema nervioso central (SNC),
mientras que las secuelas seran sobre todo consecuencia de las
reacciones inflamatorias desencadenadas por dichas bacterias2. En consecuencia,
el tratamiento de las meningitis bacterianas debe ir dirigido en ese doble
sentido: por un lado, esterilizar lo antes posible el líquido
cefalorraquídeo (LCR) mediante el uso de antibióticos adecuados
y, por otro, paliar en lo posible la respuesta inflamatoria y restablecer los
desequilibrios biológicos provocados por la infección.
Los aspectos terapéuticos fundamentales que deben considerarse ante una
meningitis bacteriana, con prioridades diferentes según la
situación clínica concreta y por orden cronológico, son
los siguientes3:
1. Estabilización hemodinamica y cardiorrespiratoria cuando sea
necesario, evitando la restricción de líquidos parenterales si el
niño esta deshidratado.
2. Administración de dexametasona aproximadamente 15 min antes de la
primera dosis de antibiótico, sobre todo si se sospecha la
implicación de Haemophilus influenzae .
3. Tratamientoantimicrobiano según la edad del paciente y la situación
epidemiológica.
4. Terapia anticonvulsiva si se han presentado convulsiones o se sospecha su
inminencia.
5. Finalmente, medidas contra la hipertensión intracraneal,
especialmente en aquellos pacientes con grave afectación del estado general.
El primer paso es contar con el diagnóstico etiológico del que con frecuencia no se dispone con la suficiente
celeridad como
para establecer de entrada el tratamiento antimicrobiano específico.
Esto significa que en la mayoría de casos sera obligado instaurar
un tratamiento empírico basandose en la edad del niño y en datos clínicos,
analíticos y epidemiológicos. En este sentido, conviene recordar
los microorganismos causales mas frecuentes de las meningitis
bacterianas en los niños inmunocompetentes de diversas edades (tabla 1).
En situaciones especiales pueden considerarse otros gérmenes como Staphylococcus
epidermidis (sobre todo en niños portadores de catéteres
ventriculoperitoneales), S. aureus y bacilos gramnegativos en niños
sometidos a intervenciones neuroquirúrgicas y Pseudomonas aeruginosa y
bacilos gramnegativos en niños inmunodeprimidos. El tratamiento
antibiótico se adecuara al agente causal incluyendo la
vancomicina para S. aureus y ceftazidima para P. aeruginosa.
La frecuencia de estos patógenos como
responsables de meningitis bacterianas en los niños mayores del mes de edad ha
experimentado importantes cambios en los últimos años y es de
esperar que los siga experimentando en un futuro inmediato debido al importante
impacto de las campañas de vacunación masivas con vacunas
conjugadas. Así las meningitis porH. influenzae del serotipo b (Hib) practicamente
han desaparecido en aquellas areas donde se ha introducido la vacuna
conjugada anti-Hib en el calendario vacunal universal. Algo parecido
esta ocurriendo con Neisseria meningitidis del grupo C y es de esperar que ocurra con
las meningitis por Streptococcus pneumoniae de los serotipos incluidos en las
vacunas antineumocócicas conjugadas. Quedan como
importantes asignaturas pendientes las meningitis meningocócicas por N.
meningitidis del
grupo B; la fabricación de estas vacunas esta presentando
importantes dificultades, y las meningitis neumocócicas por serotipos no
incluidos en las vacunas disponibles5.
Como confirmación puede presentarse la
distribución etiológica de los casos de meningitis purulentas
atendidos en la Sección de Infecciosos del Hospital Infantil La Fe de Valencia en la
última década (1992-2001) (tabla 2). Es necesario especificar que
en esta sección se atienden exclusivamente niños mayores del mes de edad, por lo que, lógicamente, no se
relacionan los patógenos mencionados como típicos de la edad neonatal.
Destaca la ausencia total de meningitis por H. influenzae desde 1997,
año en que se incluyó la vacuna conjugada anti-Hib en el
calendario vacunal universal de nuestra comunidad. Con ello, las meningitis por
S. pneumoniae han pasado a ocupar claramente el segundo lugar por orden de
frecuencia superando incluso en el último quinquenio (16 casos) a las
meningitis purulentas por germen desconocido (14 casos). Si bien la
mayoría deben ser meningitis meningocócicas no puede descartarse
que en este último grupo esté incluido también
algún caso demeningitis neumocócica con resultados
bacteriológicos negativos por haber llegado al servicio con tratamiento
antibiótico previo.
Tratamiento antibiótico
En la elección del tratamiento
antibiótico se han de tener en cuenta tanto la eficacia antimicrobiana del farmaco como
su capacidad para atravesar la barrera hematoencefalica y alcanzar el
LCR en concentraciones bactericidas mantenidas. Hay que tener en cuenta que la
inflamación de las meninges aumenta la permeabilidad de la barrera
hematoencefalica, lo cual permite a algunos antibióticos alcanzar
concentraciones superiores a las que se conseguirían con las meninges
íntegras. Experimentalmente se demuestra que para erradicar los
patógenos responsables de las meningitis bacterianas se han de alcanzar
unas concentraciones en LCR al menos de 10 veces superiores a la
concentración bactericida media.
En la mayoría de los casos sera necesario establecer un
tratamiento antibiótico empíricamente, por no disponer
todavía de confirmación microbiológica. A la vista de la
distribución etiológica por edades y de las disponibilidades
actuales del
mercado farmacéutico, el tratamiento antibiótico empírico
recomendado en la mayoría de los protocolos6 es el que se resume en
la tabla 3.
La recomendación de ampicilina + aminoglucósido (gentamicina,
amikacina o tobramicina) en la edad neonatal se lleva a cabo por ser el primero
eficaz frente a los estreptococos del grupo B
y frente a Listeria y el segundo frente a gramnegativos entéricos como Escherichia coli .
Para los lactantes de 1 a 3 meses se recomiendan combinaciones
antibióticas que cubran tanto los gérmenes habituales enlas
meningitis bacterianas neonatales como
los propios de edades posteriores, teniendo en cuenta que a medida que avanza
la edad van siendo cada vez mas raras las meningitis por
enterobacteriaceas. El cloranfenicol es una buena alternativa y en
muchos países sigue utilizandose por su bajo coste; sin embargo,
en los países industrializados suelen preferirse las cefalosporinas por
no requerir la determinación de concentraciones séricas, poderse
administrar en casos de insuficiencia renal o hepatica, no interactuar
con farmacos anticomiciales como fenobarbital o fenitoínas,
alcanzar mayor actividad bactericida en el LCR y permitir su
administración con menos dosis al día. En este último
sentido, la mayoría prefiere la ceftriaxona, ya que su
administración puede realizarse incluso una sola vez al día.
Cuando se disponga de resultados bacteriológicos que permitan la
identificación del patógeno y determinar su sensibilidad frente a
los antibióticos se efectuaran las correspondientes
modificaciones de esta pauta general, teniendo en cuenta eficacia
antibacteriana, tolerancia, facilidad de administración, efectos
secundarios y coste económico. Para los
meningococos la penicilina continúa siendo el antibiótico de
primera elección. En casos de neumococos resistentes a las
cefalosporinas, que en nuestra casuística son excepcionales, se utilizan
los carbapenemes (meropenem) o la vancomicina. Estos antibióticos
sólo deben usarse en casos muy puntuales evitando su utilización
empírica de entrada.
Las dosis diarias (mg/kg) y el ritmo de administración intravenosa en
las distintas edades de los antibióticos mencionados seresumen en la
tabla 4.
En las meningitis neumocócicas por cepas resistentes a la penicilina,
una buena opción terapéutica son los modernos carbapenemes
(meropenem y ertapenem) que tienen buena eficacia antimicrobiana, penetran bien
en el LCR y no tienen el peligro convulsivógeno del primer carbapenem (imipenem).
También hay buena experiencia con las cefalosporinas de cuarta
generación (cefepima, cefpiroma), mas activas que la cefotaxima y
ceftriaxona frente a neumococos resistentes a penicilina.
Como
alternativa a los antibióticos reseñados se estan
realizando en la actualidad diversos ensayos clínicos con
fluoroquinolonas. En uno de ellos, Saez Llorens et al7 concluyen
que con el trovafloxacino se obtienen resultados tan favorables como con los tratamientos
convencionales de las meningitis bacterianas, incluyendo las causadas por
neumococos resistentes a penicilina.
Respecto a la duración del
tratamiento antibiótico las opiniones son variables. En general se
aconseja una semana para las meningitis meningocócicas, un mínimo
de 10 días para las neumocócicas, 2 semanas para las causadas por
H. influenzae , de 2 a 3 semanas para las debidas a estreptococos del grupo B y
Listeria monocytogenes y 3 semanas para las meningitis por gramnegativos. En
cualquier caso, la evolución clínica y analítica
seran las que determinen la duración del tratamiento en cada caso concreto.
Ademas del tratamiento antimicrobiano se han propuesto y aplicado toda
una serie de medidas terapéuticas adyuvantes encaminadas a paliar los
efectos patógenos de la reacción inflamatoria y de la
hipertensión intracraneal, alteraciones que en gran medidacondicionan el
pronóstico incluso una vez conseguida la esterilización del LCR.
Con este objetivo se utilizan desde hace años los corticoides que, por
su efecto antiinflamatorio, contribuyen a disminuir el edema cerebral y, con
ello, la hipertensión intracraneal. El manitol al 20 % en dosis de 1
g/kg de peso en administración intravenosa en 30-60 min sólo
esta indicado cuando hay signos de hipertensión intracraneal
aguda, pero no se incluye como norma en ningún protocolo
terapéutico de las meningitis bacterianas en niños8.
El tratamiento con dexametasona ha sido muy debatido, pero en la actualidad hay
bastante consenso en su administración comenzando unos 10-15 min antes
de la primera dosis de antibiótico en casos de meningitis debidas a H.
influenzae , meningococos y neumococos sensibles a la penicilina9. En casos de
neumococos resistentes a la penicilina que se traten con vancomicina no se
recomienda debido a que la acción antiinflamatoria del
corticoide dificulta el paso del
antibiótico al LCR y puede facilitar un fracaso terapéutico. Se
administrara por vía intravenosa en dosis de 0,15 mg/kg/dosis
cada 6 h durante 2 días, o bien 0,8 mg/kg diarios en 2 dosis durante 2
días. La dexametasona no esta indicada en meningitis parcialmente
tratadas ni ante la presencia de abscesos cerebrales o parameníngeos ni
tampoco en las meningitis neonatales.
Como
alternativa antiinflamatoria a la dexametasona se ha propuesto el glicerol oral
en dosis de 1,5 g/kg cada 8 h durante 3 días. Actuaría
disminuyendo la presión intracraneal y el edema cerebral a la vez que
supondría un aporte energético para el cerebro. La experienciaes
escasa, sin embargo, estos primeros resultados son interesantes sobre todo para
el tercer mundo dado el bajo precio del
glicerol si se compara con el de la dexametasona10.
Inhibidores de las caspasas, proteasas que intervienen en la apoptosis celular,
se han utilizado como
agentes neuroprotectores; sin embargo, hacen falta mas estudios para
acreditar su eficacia de cara al pronóstico. También se ha
propuesto la administración de anticuerpos monoclonales contra
endotoxinas y citocinas y frente a los receptores que facilitan la
adhesión de los leucocitos (CD 18). Como inhibidor de la liberación de
citocinas se ha utilizado la pentoxifilina, inhibidor de la fosfodiesterasa que
favorece la microcirculación cerebral. Como en los farmacos anteriores,
también aquí falta experiencia y posteriores estudios que
demuestren su eficacia11.
Se ha discutido mucho la eficacia de la restricción hídrica con
objeto de disminuir el edema cerebral. Esta medida, propugnada hace años
por prestigiosas autoridades de la pediatría, se basó mas
en consideraciones teóricas que en datos experimentales. Sin embargo,
los resultados de estudios en animales de experimentación, llevados a
cabo por Singhi12, demuestran el nulo efecto de la restricción
hídrica sobre el edema cerebral y la hipertensión intracraneal y,
por el contrario, el desfavorable efecto que un estado de deshidratación
tiene sobre el pronóstico final de las meningitis bacterianas, sobre
todo debido a la disminución del flujo sanguíneo cerebral que
conlleva. En el estado actual de nuestros conocimientos, la correcta hidratación
forma parte fundamental del
tratamiento de lasmeningitis bacterianas.
Como medicación anticonvulsiva el farmaco utilizado con
mas frecuencia es la fenitoína en una dosis inicial de 18 mg/kg
con monitorización cardíaca, seguida al cabo de 8 h en dosis de 2
mg/kg cada 8 h.
La meningitis se define como la inflamación de las
leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del LCR
que ocupa el espacio subaracnoideo, extendiéndose por
el cerebro y canal medular, implicando una afectación
cerebroespinal. La meningitis puede ser causada por una infección
bacteriana o viral.
La meningitis bacterianas, puede manifestarse según la etiología,
la edad y de los factores de riesgo del paciente. En los recién nacidos
(menos de 1 mes de vida) la causa mas frecuente es el Streptococcus
betahemolitico del grupo B
(S. agalactiae), seguido por los bacilos gramnegativos (implican una mayor
mortalidad). Entre 1 mes y 20 años los agentes mas frecuentes
son Neisseria meningitidis (meningococo) y Haemophilus
influenzae, siendo este último cada vez menos frecuente gracias a la
generalización de la vacunación en
los niños (MIR 02-03, 202).
Las meningitis bacterianas son cuadros mas explosivos y recortados en
el tiempo, con fiebre elevada, cefalea y fotofobia intensas,
rigidez de nuca marcada, signos meníngeos positivos (Kernig y
Brudzinski), nauseas y vómitos, sudoración y
postración. En ocasiones se puede complicar con afectación de
pares craneales (IV, VI y VII), confusión o convulsiones.
A pesar de los avances médicos en la terapéutica antimicrobiana
para el tratamiento de la meningitis bacteriana, la morbimortalidad sigue
siendo alta. Label et al describieron unamortalidad del 5 al 10%. Saenz Llorens, se reporta una
mortalidad en neonatos hasta del
30%. Las secuelas neurológicas se presentaron entre un 31-50% en el
grupo de Havens y Label.
Se ha probado que el uso de dexametasona en pacientes con meningitis bacteriana
disminuye la mortalidad y las secuelas auditivas que frecuentemente se
presentan en esta patología, que hoy en día ya no puede perdonarse
el que no se trate y cure esta enfermedad.
Justificación
Ahora en nuestros tiempos se conoce muy bien que la meningitis bacteriana que
causa inflamación de las meninges y encéfalo en la
clínica, esta afecta a aproximadamente a dos millones de personas por
año, de los cuales 135.000 de estos resultan fatales, de todos estos el
75% de los casos ocurren en niños recién nacidos y en
lactantes…
Y como se menciono antes, hoy en nuestros tiempos resulta que es imperdonable
que estos números sigan aumentando, es por ello que es necesario
lacapacitación de nuestros nuevos médicos en
formación para que estos y los médicos egresados hoy en dia
juntos podamos solucionar este problema para finalmente poder con el
tiempo erradicar esta enfermedad tal y como se hiso con el cólera,
sin ir mas lejos hace poco en 1994 ocurrieron varios brotes de cólera
48.000 de los cuales 23.800 murieron en los campamentos de refugiados de goma.
Planteamiento del problema
Determinar la eficacia de la dexametasona vrs placebos para la reducción
de afecciones del
SNC, sordera, convulsiones y otros síntomas de la meningitis.
OBJETIVOS
Realizar una revisión detallada de
diferentes ensayos clínicos, randomizados, de doble ciego
sobre el uso de la dexametasona vsplacebos en meningitis bacteriana.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
* Describir las características sintomatologícas de los pacientes
con meningitis bacteriana.
* Describir el uso de la dexametasona en prevención de sordera y otros
síntomas neurológicos en meningitis bacteriana.
* Describir los resultados obtenidos con la comparación de dexametasona
vrs placebo en meningitis bacteriana.
* Describir si la mortalidad en meningitis bacteriana verdaderamente puede
disminuir con el uso de dexametasona.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2008,
número 2), MEDLINE (1966 a julio de 2008), EMBASE (1988 a julio de 2008)
y en las citas bibliograficas de los artículos y las revisiones,
también se buscaron artículos a través de
los buscadores comunes como google (esta búsqueda de
los artículos se lo realizo directamente por el nombre del autor del
articulo).
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Se buscaron Ensayos clínicos controlados, randomizados, doble ciego que
evalúen la eficacia de la dexametasona vs placebos frente al tratamiento
de la meningitis bacteriana, en pacientes de diferentes sexos y edades.
OBTENCIÓN Y ANALISIS DE DATOS
Uno de nosotros extrajo los datos necesarios para volver a realizar
los calculos, pero esta vez sin obviar los decimales, para así
obtener datos mas confiables.
La meningitis es una enfermedad , caracterizada por
la inflamación de las meninges1 (leptomeninges).
El 80% de las meningitis esta causada por virus, entre el 15 y el
20% por bacterias, el resto esta originada
por intoxicaciones, hongos,medicamentos y otras enfermedades. La
meningitis es pocofrecuente pero potencialmente letal. Puede afectar al cerebro
ocasionandoinconsciencia, lesión cerebral y de otros
órganos.2 La meningitis progresa con mucha rapidez, por lo que el
diagnóstico y tratamiento precoz es importante para prevenir secuelas
severas y la muerte.
Aunque cualquier persona puede contraer meningitis, es una enfermedad
especialmente frecuente en niños y personas inmunodeprimidas. Los
síntomas mas frecuentes son dolor de cabeza, rigidez de la
nuca, fiebre, intolerancia anormal a la luz o a los
sonidos y trastornos de la consciencia. A menudo, especialmente en
niños pequeños, sólo se presentan síntomas
inespecíficos, tales como
irritabilidad y somnolencia. La existencia de erupciones en la piel,
puede indicar una forma particular de meningitis, como la meningococcemia.
La meningitis puede sospecharse por los síntomas, pero se diagnostica
con un procedimiento médico llamado punción lumbar,3 en
la que se inserta una aguja especial dentro de la columna vertebral para
extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo, que rodea al
cerebro y la médula espinal.
El tratamiento tiene que ser inmediato, con el uso
de antibióticos en el caso de infecciones bacterianas
o antivirales en el caso de meningitis virales. En algunos casos se
indica la administración de corticoesteroides como
la dexametasona para prevenir las secuelas de la inflamación,
pues tienden a producir una mejor evolución neurológica.4
La meningitis puede potencialmente causar consecuencias serias de larga
duración, como sordera, epilepsias, hidrocefalia o
déficit cognitivo, en especial en pacientes en quienes el
tratamiento se hademorado.5 Ciertas vacunas pueden prevenir
algunas infecciones bacterianas que causan meningitis.1
Contenido [ocultar] * 1 Historia *
2 Epidemiología * 2.1 Factores de riesgo *
3 Etiología * 3.1 Meningitis viral * 3.2 Meningitis
bacteriana * 3.3 Meningitis por hongos * 3.4 Otras causas *
4 Patogenia * 5 Cuadro clínico * 6 Diagnóstico *
6.1 Examenes físicos * 6.2 Otras pruebas *
7 Tratamiento * 7.1 Meningitis viral * 7.2 Meningitis bacteriana
* 8 Prevención * 8.1 Inmunizaciones *
8.2 Antibioticoterapia * 9 Véase también *
10 Referencias * 11 Enlaces externos |
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Historia
Se ha sugerido que el concepto de la meningitis existió desde los
días de Hipócrates,6 y médicos
pre-Renacimiento incluyendo Avicenna.7 Se le atribuye a
Sir Robert Whytt, el médico deEdimburgo, la descripción del
término meningitis tuberculosa, en un reporte posmortem que
apareció en el año 1768, aunque no se estableció en ese
entonces la asociación con la tuberculosis y su microorganismo
causal, sino hasta un siglo después.7 8
Por su parte, la meningitis epidémica parece ser un fenómeno
relativamente reciente.9 El primer brote importante se registró
en Ginebra en el año 1805.9 10 Otras epidemias
reportadas enEuropa y Estados Unidos se describieron poco
después, mientras que el primer reporte de meningitis epidemica
en Africa apareció en el año 1840. Las epidemias
africanas resultaron mucho mas frecuentes en el siglo XX,
comenzando con epidemias que arrasaron
con Nigeria y Ghana entre 1905–1908.9
El primer reportede una bacteria específica que cause
meningitis fue hecha por el bacteriólogo australiano Anton
Weichselbaum, quien en 1887 describió
al Meningococcus.11 Los primeros reportes indicaban que la tasa
bruta de mortalidad era tremendamente alta, cerca del 90%. Para 1906 se
produjo un antisuero extraído de caballos, mejorado por Simon
Flexner, un científico estadounidense que disminuyó marcadamente
la mortalidad por la enfermedad meningocócica.12 13 En 1944,
se reportó por primera vez que la penicilina era efectiva
combatiendo la meningitis.14Finalmente, con la producción de la vacuna
anti Haemophilus conllevó a una caída notoria en el
número de casos de meningitis asociados con esa bacteria,15 y
evidencias publicadas en el año2002 demostraron que el tratamiento
con esteroides mejoraba el pronóstico de la meningitis
bacteriana.16 17 13
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Epidemiología
Demografía de la meningitis meningocócica. Rojo:
cinturón meningítico, naranja: zona endémica, gris: casos
esporadicos.
La meningitis afecta a cualquier grupo etario, desde neonatos a jóvenes.
Sin embargo, la meningitis que afecte a los recién nacidos en
las primeras semanas de vida es infrecuente. Debido a que los recién
nacidos aún necesitan desarrollo y maduración del cerebro y sus componentes, la mortalidad
por meningitis es mucho mayor en neonatos que en sujetos de otras edades. La
frecuencia de meningitis en el primer mes de vida parece estar entre 0,5 y 1,0
por cada 1000 nacidos vivos, en recién nacidos menores de 2.500 gramos
puede que esté cercano a 1,5 - 2,0 por 1000, mientras que en neonatos
menoresde 1,500 gramos de peso al nacer puede llegar hasta 50 por 1000 nacidos
vivos.18
El cinturón meningítico corresponde a un area en
el Africa subsahariana que comprende
desde Senegal (oeste) a Etiopía (este), donde
ocurren grandes epidemias de meningitis meningocócica
(generalmente coincide con la Región del Sahel).19 Posee una
población total estimada de 300.000.000 de habitantes. El mayor brote
epidémico ocurrió en 1996, donde cerca de 250.000 casos ocurrieron
y 25.000 personas murieron a causa de esta enfermedad.
Factores de riesgo
La exposición al humo de tabaco ambiental se ha asociado con meningitis
y otras infecciones graves, pero se requieren mas estudios para tener
conclusiones claras.20 Los pacientes con sidaque tengan antecedentes
de ser fumadores, alcohólicos, con infecciones
respiratorias altas, en particular otitis media crónica
y alérgicos a la penicilina tienen riesgo de presentar
meningitis bacteriana.21
Algunos tipos de meningitis bacteriana se contagian a través del
contacto directo con las secreciones de la boca o garganta de una persona
infectada (por ejemplo, al besar). La meningitis no se contagia a través
del contacto casual.22
Existen otros causantes externos o factores de riesgo, que pueden influenciar
sobre la susceptibilidad de un individuo a contraer meningitis, entre ellos
estan:
* Edad: en la infancia y niñez temprana o en mayores de 60 años
* Un sistema inmunitario debilitado debido a Infección
por VIH u otras condiciones inmunosupresoras como tratamientos
prolongados con glucocorticoides, deficiencia del complemento
(C1-C4), diabetes mellitus e insuficienciarenal23
* Alcoholismo23
* Vivir en proximidad cercana con otras personas, como en dormitorios y
barracones militares (para la meningitis debido a meningitis meningocócica)
* La disfunción esplénica produce un aumento de la
susceptibilidad a meningitis y sepsis, particularmente,
neumocócica24
* Factores de virulencia del microorganismo, como la presencia de
capsula bacteriana.
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Etiología
Principales virus que causan meningitis25 |
Neonatos | Lactante | Preescolar | Escolar |
Rubéola | CMV | CMV | Echo 1 |
CMV | Herpesvirus | Herpesvirus | Coxsackievirus |
Herpesvirus | Enterovirus | Echo 1 | Sarampión |
Enterovirus | Echo 1 | Coxsackievirus | Parotiditis |
Coxsackievirus | Poliovirus | Epstein-Barr | Arbovirus |
Virus de la rubéola | Citomegalovirus | Enterovirus | Virus de
Epstein-Barr |
Principalmente la causa de la meningitis es debido a una infección. Sin
embargo, son muchísimos los gérmenes existentes en el medio
capaces de llegar a las meninges y producir daño en mayor o menor
medida. Los principales responsables de ella son los virus o bacterias, aunque
en raras ocasiones es por otros organismos.26
Meningitis viral
Los virus representan alrededor del 80% o mas de las causas de la
meningitis, es decir, la mas frecuente de las afecciones de la
meningitis. Se considera que la meningitis causada por virus es casi siempre
benigna y suele curarse sin ningún tratamiento
específico.5 Llegando a tal punto, quela mayoría de las
personas alrededor del
mundo ha padecido de meningitis viral a lo largo de su vida y no se ha dado
cuenta.
Mayormente son infectados por virus no muy conocidos por nombre
(enterovirus: virus coxsackie y echovirus, adenovirus,
los virus atenuados de algunas vacunas, etc.) o virus muy conocidos (el virus
de la gripe, el virus herpes, el de la varicela, el de laspaperas, sarampión,
etc.) Para este tipo de virus, no se tienen tratamiento (salvo el de
la varicela y el del herpes) y tienden a curase solas sin dejar
secuelas.2 26
Meningitis bacteriana
Principales bacterias que causan meningitis25 |
| Grupo etareo | Organismo
1° | Neonatos | E. coliS. agalactiae
L. monocytogenes
S. pneumoniae
2° | Niños | N. meningitidisS. pneumoniae
H. influenzae
1° | Adultos | S. pneumoniaeN. meningitidis
Listeria
Se calcula que representan del
15% al 20% de las causas mas frecuentes de la meningitis.
En recién nacidos, la incidencia de meningitis bacteriana
esta entre 20 y 100 casos por cada 100 mil nacidos vivos.27 Las
nuevas vacunas que habitualmente se dan a todos los niños, ha disminuido
la incidencia de la meningitis invasiva producida por
la Haemophilus influenzae tipo b (Hib), la primera causa de
meningitis bacteriana antes de 1990. En la mayoría de los países del presente, los
principales organismos causantes de meningitis bacteriana
son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.5
* Neisseria meningitidis o meningococo: Es la causa mas
frecuente de meningitis bacteriana en el niño. Existen diferentes
tiposde meningococo (tipo A, B, C, D, X, Y, entre otras). Aunque para
la mayoría de los tipos de meningococo se
tienenvacunas efectivas, para el tipo B no se tiene ninguna vacuna, siendo
la bacteria mas predominante. Debido a ello, se tienen vacunas para
protegerse contra un solo tipo de meningococo y no para todas en
general. Es importante señalar que esta bacteria es peligrosa no solo
por su capacidad para producir meningitis, sino también por ser la
causante de otras enfermedades, como faringitis, neumonía, artritis,
entre otras. Sin embargo, la mas peligrosa de ellas es la sepsis
meningocócica, una enfermedad generalizada en la sangre (cuando la
bacteria invade la sangre), que puede causar la muerte de manera fulminante o
en pocas horas, siendo esta una de las principales causas de la muerte por
meningitis.2
* Haemophilus influenzae: Responsable de meningitis en los niños
pequeños, entre los 3 meses y 3 años de edad. Sin embargo, puede
ser la causante de otras enfermedades. Para erradicar esta bacteria
la Vacuna Hib ha probado ser realmente efectiva.2 De esta
bacteria existe un tipo B mejor conocido como
Influenza haemophilus tipo b (Hib). Ésta bacteria se ha eliminado casi
en su totalidad en la mayoría de los países latinoamericanos con
la incorporación de los programas de vacunación
pública.28 En los países de menos recursos—donde el
uso de esta vacuna no se ha generalizado—la meningitis causada por esta
bacteria aún constituye la causa principal de morbilidad y mortalidad en
lactantes y niños.28
* Streptococcus pneumoniae o pneumococo (meningitis neumocócica):
Afecta a niños menores de un año. Es una delas peores respecto a
secuelas, pues el niño puede quedar con sordera. Es causante igualmente
de otras enfermedades, como: otitis, sinusitis,
neumonías, entre otras.2
* Otras muchas bacterias pueden producir meningitis: En el recién
nacido Streptococcus agalactiae, Listeria, Escherichia coli,
entre otras. La familia de bacterias Staphylococcus es responsable de
enfermedades de la piel, artritis, neumonías, y
también, de meningitis.2 La meningitis por Pseudomonas
aeruginosa es una infección poco frecuente pero muy grave,
altamente mortal y con alto riesgo de secuelas, especialmente por la virulencia
de las cepas y los mecanismos moleculares de resistencia a
los antibióticos.29
Meningitis por hongos
La Candida, Histoplasma, Coccidioides y Cryptococcus son
algunos hongos que pueden con frecuencia causar meningitis. La
mayoría de estos casos de meningitis fúngica ocurre en sujetos
que ya tienen una enfermedad que suprime su sistema inmune, tal como pacientes
con sida o con cancer.30 Por lo general, los hongos
que causan meningitis se localizan en el ambiente y se transmiten por
vía aérea. La meningitis coccidioidal puede ser mortal si se deja
cursar sin tratamiento.
Otras causas
Las bacterias y los virus no son los únicos causantes de la meningitis,
también existen otras afecciones como: bacteria de
la tuberculosis, hongos, parasitos, paludismo, etc.
Aunque la causa mas frecuente sean los microorganismos (virus,
bacterias, hongos o parasitos), también puede hablarse de meningitis
cuando la inflamación a este nivel se debe a determinadas enfermedades,
intoxicaciones, etc.2 Cabe señalar tambiénque algunas otras
bacterias, agentes químicos e, incluso,
células tumorales pueden causar meningitis.
La encefalitis y el absceso cerebral pueden
acompañar a la meningitis como
complicación (debido a la extensión de la bacteria a las
estructuras cerebrales vecinas).
Los pacientes con fractura de base de craneo pueden contraer meningitis
pues se pone al sistema nervioso central en contacto con bacterias de la nariz
y garganta.31
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Patogenia
Exudado inflamatorio purulento en la base del cerebro por una meningitis.
Algunos casos de meningitis ocurren por microorganismos que ganan acceso al
sistema nervioso central (SNC) por la sangre, mientras que otros lo hacen por
un foco de vecindad, como
en una otitis media o por las fosas nasales. Otros casos ganan acceso
al SNC directamente como consecuencia de un traumatismo abierto o por neurocirugía.32 En
el recién nacido la enfermedad se transmite de manera
vertical, es decir, de los microorganismos que colonizan el tracto intestinal o
genital, o bien de manera horizontal por contacto del personal de salud o de
aquellos a cargo del neonato después del parto. La virulencia del microorganismo, en el caso de meningitis infecciosas
y las características inmunes del
hospedador son algunos de los factores que afectan el desarrollo de la
meningitis.
Una vez en el SNC, la escasez de anticuerpos, elementos del complemento y de glóbulos blancos
permite que los microorganismos puedan florecer. Incluso en meningits no
infecciosas, la inflamación es el elemento característico de la
enfermedad e incrementa la permeabilidad dela barrera hematoencefalica
causando edema. En la meningitis bacteriana, la pared celular y
los lipopolisacaridos son los elementos que estimulan los
mediadores de la inflamación.33 Esta fenomenal cascada inflamatoria
no es producto directo de la infección bacteriana, sino que es el mismo
sistema nervioso reaccionando a la presencia del microorganismo invasor. Cuando
los componentes del sistema inmune en el SNC, como los astrocitos y microglía,
reconocen los componentes celulares bacterianos, responden con la
liberación de citoquinas, como
el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1, que son
mediadores muy similares a las hormonas que reclutan a otras
células inmunes y estimulan a otros tejidos a participar en la
reacción inflamatoria. El aumento en la permeabilidad de la membrana hematoencefalica
causa un edema vasogénico, el líquido cefalorraquídeo se
llena de neutrófiloscausando inflamación de las meninges y
edema intersticial lo cual, con el pasar de las horas conlleva a un tercer tipo
de edema, el edema citotóxico: el mas grave.34
El exudado infeccioso e inflamatorio se extiende por todo el SNC, en especial
en la cisterna de la fosa de Silvio, el espacio entre la aracnoides y
la fosa lateral del cerebro, dañando los pares craneales como el VIII
par, trayendo como resultado pérdida de la audición. Este
componente inflamatorio es capaz de obliterar los pasajes del sistema nervioso
central causando hidrocefaliaobstructiva, así
como vasculitis y tromboflebitis,
produciendo isquemia cerebral localizada.35
El edema citotóxico se caracteriza por un aumento del agua dentro de las
células del cerebro,principalmente por deficiencia en las bombas de
transporte de iones sobre las membranas celulares. El edema vasogénico
tiende a ocurrir por paso de líquido desde el espacio intracelular al
extravascular. Ambos casos suceden como respuesta a los efectos
inflamatorios.36 El edema causa aumento de la presión intracraneal,
haciendo que sea mas difícil para la sangre llegar a las neuronas
cerebrales, disminuyendo así el aporte de oxígeno lo
que conlleva a la muerte celular oapoptosis, causa de las secuelas de la
meningitis.
En muchos casos de meningitis puede aparecer el síndrome de
secreción inadecuada de la hormona antidiurética y producir
una disiminución en la concentración de sodio en el
cuerpo, llamadahiponatremia. Este trastorno puede causar disfunción del sistema nervioso por sí solo, así como empeorar
el edema cerebral.37
La fisiopatología de los patógenos no bacterianos
aún no se entiende bien, aunque se piensa que la meningitis
por hongos procede de manera muy similar a la bacteriana.
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Cuadro clínico
Los síntomas clasicos de la meningitis se desarrollan entre
varias horas o puede tomar entre 1 ó 2 días. Entre ellos
estan:
* Fiebre: La meningitis viral puede producir fiebre en grado variable; desde
casos con escasa (es lo habitual) o nula fiebre, a otros en los que la
temperatura puede superar los 39 °C. Las meningitis bacterianas
producen, normalmente, fiebres elevadas.
* Dolor de cabeza: La zona posterior de la cabeza es donde se centra el dolor,
aunque a veces es generalizada. Sin embargo, existen muchas otras causas de
dolor de cabeza: unamigraña (jaquecas), un proceso gripal, etc.
* Rigidez de nuca
Cada uno de los signos y síntomas de esta tríada clínica
clasica ocurre en mas de 90% de los pacientes mayores de 18 meses
con meningitis. Cuando se presenta alguno de los tres, se debe estar alerta
ante su presencia y consultar al médico cuanto antes. Es
importante saber que, puesto que habitualmente el cuadro evoluciona
progresivamente, los tres síntomas pueden no estar presentes hasta
pasado un tiempo y, así, el diagnóstico se retrase
inevitablemente.2 22
Estos síntomas no son los únicos que se pueden presentar, cerca
del 75% de los pacientes presentan alteración del estado mental, que
puede oscilar desde el letargo hasta el coma. Otros síntomas
pueden ser:
* Sarpullido de color rojo o púrpura
* Cianosis (coloración azulada de la piel)
* Nausea y vómitos
* Sensibilidad a los colores brillantes (fotofobia)
* Somnolencia
* Confusión mental
* Convulsiones, presentes entre un 20 y 30% de los casos
Los síntomas anteriores son principalmente para adultos, aunque
también se presentan en niños. Sin embargo, en los recién
nacidos y niños, los síntomas clasicos son
difíciles de detectar. Esto se debe a que muchos síntomas en los
niños y en los recién nacidos son poco fiables, por ejemplo, los
niños de menos de tres meses de edad que presentan fiebre, normalmente
son diagnosticados con meningitis.[cita requerida] Los
síntomas incluyen:
* Inactividad
* Fiebre alta inexplicable o cualquier forma de inestabilidad en la
temperatura, incluyendo la baja temperatura corporal
* Irritabilidad
* Vómito
*Ictericia (color amarillento de la piel)
* Comer poco o negarse a hacerlo
* Tensión o protuberancias suaves entre los huesos del craneo
* Dificultad para despertar
A medida que la meningitis bacteriana avanza, los pacientes de todas las edades
pueden experimentar ataques de apoplejía.22
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Diagnóstico
Punción lumbar, la prueba diagnóstica de una meningitis
infecciosa.
La meningitis bacteriana puede conllevar a la muerte en cuestión de
horas, debido a esto, el tratamiento y el diagnóstico oportuno son
vitales. Es por eso que cuando se realiza el diagnóstico inicial los
doctores se basan en los síntomas y en el examen físico, que hace
énfasis en el sistema nervioso.22 Se plantea la sospecha de
meningitis en toda persona que tenga un cambio súbito del estado mental,
que tenga un episodio convulsivo debutante, la aparición repentina de un
trastorno del sistema nervioso central o petequias.25 Aunque el
examen físico y paraclínicos como pruebas de laboratorio
y radiología son importantes para el diagnóstico de la
meningitis, la prueba mas importante para diagnosticar o descartar una
meningitis es la punción lumbar por un profesional de la medicina.38
Examenes físicos
Tres signos caracterizan a la meningitis, descubiertas por pruebas durante el
examen físico. La rigidez de nuca se presenta entre un 60 a 80% de los
casos manifestandose la irritación meníngea también
por los signos de Brudzinski y Kerning.39 A pesar que estos signos
atenúan con el tratamiento, éstos persisten por largo
tiempo.40 La ausencia de estos signos no descarta una meningitis.
*Rigidez de nuca, realizada por el médico llevando el mentón en
dirección al tronco del
sujeto. Cuando se hace imposible doblarlo el paciente tiene rigidez de nuca,
por lo que sera necesario realizar pruebas para confirmar la enfermedad.
* Signo de Brudzinski, consiste en tumbar al paciente y flexionarle hacia
arriba la cabeza. La rigidez del
cuello hara que no se pueda doblar éste o que flexione
involuntariamente las piernas.
* Signo de Kernig, es la respuesta rígida de la nuca cuando se intenta
la flexión de la cadera, es decir, al aproximar el tronco hacia las
rodillas
Existen otras formas de explorar rigidez de nuca. Una de ellas de explorarla en
casa se hace con un papel, se le pide al niño (bien sea de pie o
sentado) que sea capaz de sostenerlo, sin que se le caiga, entre el
mentón y el tórax (la boca ha de permanecer cerrada). Por
supuesto, esto no necesariamente indica meningitis, ya que pueden ser otras
causas mas comunes.2
En niños menores de 1 año, no suele presentarse esta rigidez por
lo que el pediatra en este caso también palpa
la fontanela anterior para determinar su abombamiento. Si se
encuentra abombada ha de descartar meningitis aunque existen otras causas de
abombamiento de fontanela.
Otras pruebas
Características del LCR
en distintas formas de meningitis41 |
Enfermedad | Glucosa | Proteína | Células
|
Meningitis
bacteriana | baja | elevada | elevadas,
> 300/mm³ |
Meningitis
viral | normal | normal o alta | mononucleares,
< 300/mm³ |
Meningitis
tuberculosa | baja | elevada | pleocitosis,
mixta < 300/mm³ |
Meningitis
por hongos | baja | elevada| < 300/mm³ |
Meningitis
maligna | baja | elevada | generalmente
mononuclear |
Se pueden realizar otras pruebas para la detección de la meningitis.
Éstas pueden ser:
* Punción lumbar (punción raquídea): Es la prueba
fundamental. El objetivo es recoger líquido
cefalorraquídeo (LCR) para analizarlo y buscar virus y bacterias.
Este procedimiento suele hacerse con el paciente sentado y encorvado hacia
delante; a veces acostado de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y
la barbilla pegada al tórax. El variar la posición o no
mantenerla conlleva riesgo de daño a la médula
espinal.42 El médico anestesia la piel e introduce una
aguja entre las vértebras lumbares bajas para recoger unas cuantas gotas
de LCR, un procedimiento que dura aproximadamente 30 minutos. La aguja produce
una sensación de presión fuerte que puede acompañarse de
dolor leve y momentaneo cuando se atraviesa el tejido que rodea la
médula espinal.42 La punción lumbar esta
contraindicada en personas con masas cerebrales o con una presión
intracraneal elevada por traumatismo u otras causas, debido a la
posibilidad de una hernia cerebral.
* Otros cultivos:Se realizan muestras de orina, sangre, mucosas o pus debido a
infecciones en la piel. Aunque el cultivo de líquido
cefalorraquídeo es crucial para determinar el agente causante, en
ocasiones el cultivo de la sangre puede determinar la etiología.
Una analítica de sangre puede ser necesaria para orientar la causa y
objetivar el grado de infección, aunque no es definitiva.
* MRI (Imagen de resonancia magnética) o Tomografía
Computarizada: Con ella se asegura de que la inflamaciónno se debe a
otra causa (como un tumor).22
Otros estudios que se pueden realizar entre los pacientes en los que se
sospeche que tengan meningitis son estudios bioquímicos, tinción
de Gram (para detectar si es posible la presencia de gérmenes y orientar
el diagnóstico) y, si fuera posible, debe hacerse tras
una TAC (imprescindible únicamente si se duda de la presencia
de absceso). Debe comenzarse rapidamente el tratamiento empírico
con antibióticos y tratamiento antiedema cerebral. Si no se puede
realizar una punción lumbar debido al edema cerebral o a un posible
abceso cerebral concomitante, se debe comenzar el tratamiento con un
antibiótico de amplio espectro en todo caso y, posteriormente, puede ser
sustituido por un antibiótico mas específico, dependiendo
de los resultados de los estudios de cultivos sanguíneos. Las convulsiones
aparecen frecuentemente durante el curso de la meningitis y son tratadas
con medicación anti-espasmódica, como la fenitoína.
Existe un tipo de meningitis bacteriana llamada 'decapitada'. Para este tipo de meningitis es difícil saber si
es una infección bacteriana o vírica. Dicha dificultad se debe a
que el niño ha tomado, días antes, antibióticos que
enmascaran la causa real de la misma (bacteriana).2
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Tratamiento
Microbióloga de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de los Estados Unidosdepartamento de meningitis, preparando
tipaje de microorganismo, importante para el tratamiento específico de
la meningitis.
El tratamiento depende en su totalidad cuando se objeta si la meningitis es
vírica obacteriana. Habra que esperar unos días, mientras
va creciendo la bacteria en un medio de cultivo, para poder confirmar el real
causante de la meningitis.2 Mayormente es realizado un tratamiento
hospitalario.26 Cuando se provee de tratamiento inmediatamente, mas
del 90% de las personas que padecen meningitis bacteriana sobrevive.26
Las medidas mas frecuentes abordadas en el tratamiento de la meningitis
incluyen:
* Antibióticos, fundamentalmente para las meningitis bacterianas,
por terapia intravenosa;
* Medidas para reducir la presión intracraneal,
como medicamentos corticosteroides tal como
la dexametasona, tanto para niños como adultos.Analisis de
estudios previos han comprobado que el beneficio de los corticosteroides no son
tan significativos como previamente se creía43
* Antipiréticos para reducir la fiebre, de haberla, tales como
el acetaminofen, abundantes líquidos y buena ventilación;
* Medidas para prevenir convulsiones incluyendo medicamentos como
el fenobarbital o la fenitoína, debido a que las
convulsiones aumentan la presión intracraneal (lorazepam 0.1 mg/kg
IV con fenitoína 15 mg/kg o fenobarbital 5-10 mg/kg);
* Oxigenoterapia, en casos de dificultad respiratoria, bien sea por una
mascarilla, una canula nasal o por intubación;
* Monitoreo de los fluidos corporales así como los componentes
químicos del plasma sanguíneo.
Meningitis viral
Las meningits virales suelen ser casi siempre benignas y no existe, para ellas,
ningún tratamiento específico salvo el sintomatico (tratar
el dolor de cabeza, la fiebre y los vómitos). Tan solo la meningitis por
varicela o herpes tienen untratamiento concreto con medicamentos como
el aciclovir o la ribavirina.44 La benignidad de las
víricas justifica que algunos niños sean enviados a casa sin
precisar ingreso en el hospital.2 Un niño con una meningitis viral
requiere reposo, tomar líquidos abundantes y analgésicos
(ibuprofeno o paracetamol).26
Meningitis bacteriana
Mientras se espera el resultado de los examenes diagnósticos, por
lo general se comienza con antibióticos de amplio espectro por
vía intravenosa. Una vez que se identifique el organismo causante, el
antibótico usado para contrarestar la enfermedad depende del tipo de bacteria
aislado. Para el tratamiento de la meningitis bacteriana se utilizan:
* Antibióticos: Se administran antibióticos por vía
intravenosa tan pronto como se sospeche de meningitis en el caso de meningitis
meningococcica la oposición mas lógica es la ceftriaxona
en el haemophilus se pueden usar combinaciones de amoxicilina mas
cloramfenicol o acido clavulanico pero lo ideal es un antibiótico
que atraviese la barrera hematoencefalica. Los antibióticos pueden ser
cambiados una vez que las pruebas hayan identificado la causa bacteriana
exacta. Normalmente, los pacientes permanecen en el hospital hasta que la
fiebre haya disminuido y el fluido cerebroespinal esta libre de
infección.22
* En recién nacidos menores de 1 mes se usa una combinación
de ampicilina (edad 0-7 días: 50 mg/kg IV c/8h; edad 8-30
días: 50-100 mg/kg IV c/6h) mas cefotaxime 50 mg/kg IV
c/6h (maximo 12 g/día) o gentamicina (edad 0-7
días: 2.5 mg/kg IV o IM c/12h; edad 8-30 d: 2.5 mg/kg IV o IM c/8h).
Ellocubre enterobacterias, estreptococo y L
monocytogenes.45
* En lactantes de 1 a 3 meses se indica cefotaxime (50 mg/kg IV c/6h,
maximo 12 g/día) o ceftriaxone (dosis inicial: 75 mg/kg, 50 mg/kg
c/12h maximo 4 g/día) mas ampicilina (50-100 mg/kg IV
c/6h). Alternativamente se indica cloranfenicol (25 mg/kg PO o IV c/12h) mas gentamicina (2.5 mg/kg IV o IM
c/8h). La vancomicina se usa
para organismos resistentes al cloranfenicol.45
* En niños de 3 meses a 7 años se usa cefotaxime (50 mg/kg IV c/6h
maximo 12 g/día) o ceftriaxone (dosis inicial: 75 mg/kg, luego 50
mg/kg c/12h maximo 4 g/día). En regiones con baja prevalencia
de S pneumoniae resistente se puede considerar el uso
de penicilina G (250,000 U/kg/día IM/IV en 3-4 dosis
divididas). Se puede usar como alternativa una combinación de
cloranfenicol (25 mg/kg PO/IV c/12h) y vancomicina (15 mg/kg IV c/8h).45
* En niños escolares mayores, adolescentes y adultos sin enfermedades de
base y en regiones con S pneumoniae resistente, se administra
vancomicina (dosis pediatrica: 15 mg/kg IV c/8h; dosis adulto: 750-1000
mg IV c/12h o 10-15 mg/kg IV c/12h) mas cefotaxime (dosis
pediatrica: 50 mg/kg IV c/6h maximo 12 g/d; dosis adulto: 2 g IV
c/4h) o ceftriaxona (dosis pediatrica: dosis inicial: 75 mg/kg, luego 50
mg/kg c/12h maximo 4 g/día; dosis adulto: 2 g IV c/12h). Algunos
administran rifampina (dosis pediatrica: 20 mg/kg/d IV; dosis adulto:
600 mg PO diaria). En regiones donde la resistencia de S pneumoniae es <2% de los
casos o si se sospecha una infección por Listeria se usa ampicilina
(50 mg/kg IV c/6h) mas la cefalosporina de tercera generación. Para pacientes alérgicos seusa
cloranfenicol, clindamicina o meropenem.
* Corticoesteroides: Normalmente, los corticosteroides se administran por
vía intravenosa en el curso temprano del tratamiento para controlar la
inflamación y para reducir la producción corporal de sustancias
inflamatorias que pueda causar daño mas adelante.22 Se ha
reconocido que la administración de antibióticos empeoran
inicialmente la inflamación meningea al aumentar la cantidad de
productos de degradación bacteriana liberados como consecuencia de la
destrucción de los microorganismos. Por ello se suele
administrar glucocorticoides unos 30 minutos antes de la
administración antimicrobiana con el fin de reducir la respuesta inmune
ante este fenómeno34 46 (dexametasona 0.4 mg/kg IV c/12h
por 2 días o 0.15 mg/kg IV c/6h por 4 días).45
* Reemplazo de Líquido: La pérdida de líquidos debido a la
fiebre, sudoración o vómito se reemplaza cuidadosamente para
evitar complicaciones de sobrecarga de líquidos.22
* Cuando un niño presenta cefalea muy intensa o vómitos repetidos
es necesario el ingreso transitorio en el hospital para administrar
líquidos o analgésicos intravenosos.22
* Los casos asociados a sepsis (infección generalizada de la sangre) o
encefalitis (infección cerebral) suelen requerir tratamiento en una
unidad cuidados intensivos.2
Por lo general se le suele administrar rifampina de manera profilactica
o una sola dosis de ciprofloxacina o levofloxacina a los
familiares de los pacientes así como al personal hospitalario en
contacto con el paciente con meningitis meningocócica o por H.
influenzae.25
Véase también: Posición de
Fowler.-------- ----- ------ ----- ----- ------
Prevención
Existen diferentes maneras de prevenir la meningitis. Algunas vacunas
existentes contra la meningitis en el mercado solo protegen un solo tipo de
bacteria determinada. Existen vacunas contra el meningococo C, otra que protege
contra el Haemophilus influenza tipo B (Hib) y, también, la del neumococo. Es por
ello que cuando uno recibe una vacuna contra la meningitis (actualmente
referida a la del
meningoco C), sólo quedara inmune frente al tipo de germen pero
no frente al resto de las múltiples posibilidades. Es decir, que aunque
recibamos muchas vacunas contra la meningitis, siempre es posible contraer meningitis
por otros gérmenes o causantes externos.2
Inmunizaciones
El desarrollo de ciertas vacunas ha conseguido practicamente erradicar
algunas enfermedades, incluyendo la meningitis bacteriana. Desafortunadamente
aún no se dispone de una vacuna de amplia especificidad para el N.
meningitidis grupo B, aunque hay vacunas desarrolladas en Noruega, Cuba y los
Países Bajos para las cepas específicas que atacan dichos
países; se espera que una tal vacuna se logre a través de
técnicas de 'vacunología inversa' o
'minería genómica'.47 No existe vacunación
frente a los virus causantes de meningitis virales. Actualmente se esta
trabajando en una vacuna para ayudar a proteger contra la enfermedad
Neumococica Invasiva.22
La vacuna contra el Haemophilus (vacuna Hib) en los niños
ayuda a prevenir un tipo de meningitis bacteriana. Son vacunas seguras y
altamente eficaces.5
La vacuna antimeningocócica efectiva en personas que viven en
dormitorios u otros cuartoscerrados, así como para personas que viajan a
destinos donde son comunes los brotes de meningitis meningocócica. La
vacuna polisacarida MPSV-4 y la mas reciente vacuna MCV-4 pueden
prevenir 4 tipos de la enfermedad meningocócica, mas no todos los
tipos de la enfermedad.5
La vacuna en contra del S. pneumoniae es útil en personas de
edad avanzada, incluyendo aquellos con mieloma múltiple que
puedan estar an alto riesgo de meningitis por el neumococo. La vacuna
antineumocócica existe en forma polisacarida para pacientes ancianos
y una forma conjugada que parece mas eficaz
para lactantes.5 La vacuna antineumocócica conjugada es ahora
un procedimiento de inmunización de rutina en los niños para
prevenir la meningitis neumocócica.
Algunas comunidades realizan campañas de vacunación
después de un brote de meningitis meningocócica.1 Los
reclutas militares son habitualmente vacunados contra esta forma de meningitis
a causa de su elevada tasa de incidencia.
La American Academy of Pediatrics y la American College Health
Association recomiendan que los estudiantes universitarios (en especial
los estudiantes de primer año que viven en residencias estudiantiles)
consideren vacunarse contra la meningitis
meningocócica.2 26 22
Antibioticoterapia
Es altamente recomendable que los contactos domésticos y las personas
muy cercanas al paciente con meningitis meningocócica reciban
tratamiento antibiótico preventivo para evitar infectarse. Por lo
general suele
emplearse Rifampicina o Isoniacida como farmacos de
elección para la quimioprofilaxis.
No existen pruebas de que los antibióticos preventivos reduzcan la
infecciónde las cubiertas cerebrales (meningitis) en pacientes con
fractura de base de craneo.
Antibióticos preventivos que son dados a los médicos o a los
miembros de la familia en contacto cercano con pacientes infectados.
Pasteurización de la leche y productos lacteos para prevenir la
meningitis debido a Listeria monocytogenes, ademas es recomendable
monitorear la infección materna antes y durante la labor de parto para
la prevención de la meningitis en los recién nacidos.
Meningitis Bacteriana: Actualización en manejo
Ernesto Martínez, M.D., Universidad del Valle, Cali - Colombia.
La meningitis bacteriana aguda continúa representando un desafío
en la población adulta por su sostenida prevalencia y alta mortalidad,
inalterada a pesar de disponerse de antibióticos con buena
penetración y acción en el sistema nervioso central.
Causas probables, entre otras, que explican este fenómeno son:
1. Creciente incidencia de neumococos con sensibilidad disminuida a la
penicilina, afectando directamente la respuesta terapéutica y el
pronóstico del paciente.
2. Efecto deletéreo en las primeras 24 horas de iniciado el tratamiento
antibiótico por el efecto de la lisis de la pared celular bacteriana que
libera componentes con actividad inflamatoria intrínseca.
Validación de los efectos protectores de los esteroides, observada en
pediatría, ha sido elusiva en adultos.
3. Adicionalmente, factores determinantes importantes son también una
sospecha clínica oportuna y la prontitud del inicio del tratamiento
antibiótico, frecuentemente demorado por el erróneo concepto
(ampliamente diseminado) de requerirseescanografía previa a la
realización de la punción lumbar.
En respuesta a estas variables de mal pronóstico se deben tener en
cuenta las siguientes pautas resultantes de la vigilancia epidemiológica
y de la información de estudios clínicos recientes:
El estudio por Hasbun y cols busca resolver la frecuente inquietud del
requisito de escanografía en pacientes con sospecha de meningitis
bacteriana aguda previo a la punción lumbar, confirmando lo inapropiado
de esta pauta en la mayoría de los pacientes, causando demoras en el
manejo antibiótico o causando que los estudios microbiológicos
resulten posteriormente negativos. Sólo 4 pacientes de 235 (2 %) que
tuvieron tomografía por sospecha de meningitis tuvieron hallazgos que
contraindicaban la punción lumbar, aún después de
seleccionar pacientes a riesgo con base en criterios específicos, v. gr.
edad > 60 años, inmunosupresión, enfermedad neurológica
previa, convulsión al momento presente, compromiso del sensorio y examen
físico con déficit focal neurológico. El aspecto
mas relevante de dicho estudio es que el valor predictivo negativo en
ausencia de tales características de riesgo fue de 97 %, en otras
palabras, la punción lumbar es altamente segura en tales pacientes y la
tomografía debera reservarse sólo a quienes presenten una
o varias de las características mencionadas.
El uso de esteroides en pacientes con meningitis bacteriana aguda en adultos ha
sido finalmente evaluado en un estudio recientemente publicado, de excelente
diseño, en el cual De Gans y cols informaron una disminución
global de la mortalidad del 52 % en 157 pacientes tratados con dexametasonaa
una dosis de 10 mg cada 6 horas por cuatro días, previo o concomitante
al inicio de la antibioticoterapia, en comparación con 144 pacientes que
recibieron placebo. El efecto benéfico fue casi exclusivo del grupo de
pacientes con meningitis por neumococo y no por meningococo u otros
gérmenes. Igualmente, el resultado clínico, diferente a
mortalidad, fue mas favorable en quienes se usó el esteroide.
Estos hallazgos en adultos reflejan los beneficios ya observados en la
población pediatrica con meningitis especialmente
por Haemophilus influenzae. En este estudio en adultos, el uso de
esteroides se ve plenamente justificado dentro del manejo empírico
inicial, pero debe suspenderse una vez que los cultivos demuestren cualquier
germen diferente a neumococo.
De acuerdo con la información del Instituto Nacional de Salud, donde se
ha realizado un seguimiento de los neumococos en Colombia, la frecuencia de
neumococos con sensibilidad disminuida a la penicilina, en 140 cepas de origen
neurológico de 60 hospitales participantes del país entre 1998 y
2000, es considerable y creciente (27,4 %, 10,2 % con sensibilidad intermedia y
17,2 % con alta resistencia) e implica un cambio en la actitud
terapéutica de primera intención en el paciente adulto que se
presenta con síndrome meníngeo agudo, apartandose de
monoterapias como penicilina cristalina (inaceptable) o cefalosporinas de
tercera generación [resistencia cruzada a Ceftriaxona es alta, con 66 %
(n=62) de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina que
presentan concomitantemente resistencia intermedia, n = 49, y alta resistencia,
n = 13] y abordandoestos pacientes con terapias combinadas desde su ingreso,
que incluyen cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona o
Cefotaxime) y Vancomicina. Esta estrategia exige simultaneamente un
abordaje diagnóstico agresivo, con rapida realización de
la punción lumbar que asegure la posterior identificación del
germen y definir terapia específica con base en el perfil de
sensibilidad del mismo. De documentarse una cepa con sensibilidad plena a la
penicilina, debe adoptarse este antibiótico y suspender los iniciales de
amplio espectro. En presencia de sensibilidad disminuida a la penicilina pero
con sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación (para lo cual el
método confiable es la determinación de las concentraciones
inhibitorias mínimas del antibiótico) se podra emplear
monoterapia con Ceftriaxona y retirar la Vancomicina. Por último, de
reportarse sensibilidad disminuída tanto a la penicilina como a
Ceftriaxona, el tratamiento debera continuarse con Vancomicina y
Ceftriaxona y, de haberse empleado esteroides, adicionar Rifampicina oral.
Estas publicaciones y observaciones proporcionan, en resumen, nuevas claves en
el abordaje diagnóstico y terapéutico de la meningitis bacteriana.
El seguimiento epidemiológico, los estudios prospectivos y los
resultados clínicos permitiran conocer si conduciran a un
cambio definitivo y necesario en el pronóstico de los pacientes con
meningitis bacteriana aguda.
Referencias Bibliograficas:
Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the
head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N En
