Introducción. El género Listeria
comprende las siguientes especies: L.monocytogenes, L. ivanovii, L.seligeri,
L.welshimeri, L.innocua, L.grayi, y L.dentrificans. (1). Solamente
L.monocytogenes y L.ivanovii se asocian a enfermedades
humanas. L.monocytogenes es la especie de importancia médica aislada con
mayor frecuencia en los laboratorios clínicos, el aislamiento de L.
ivanovii a partir de hemocultivos y de otras muestras humanas ha sido
documentado en raras ocasiones, pero la importancia clínica de esta
sigue siendo dudosa. (2)
L.monocytogenes ha sido aislada de una gran variedad de fuentes, como agua
dulce, agua salada, polvo ambiental, fertilizantes y vegetación en
descomposición; alimentos para animales, alimentos crudos de origen
animal, incluidos aves frescas y congeladas, carnes rojas y productos
carnicos; pescado, productos lacteos crudos como leche, quesos y
helados; frutas y vegetales crudos; y a partir de heces de seres humanos sanos
y sintomaticos como también de otros animales. A pesar de su
ubicuidad la incidencia anual de listeriosis es de 0.7 por 100.000, aunque la
tasa anual de infección es 3 veces mas alta
en mayores de 70 años y 17 veces mas alta en embarazadas (3).
A diferencia de otras infecciones trasmitidas por alimentos tiene una alta tasa de mortalidad de alrededor del 23% y es uno de los motivos que concita
su interés. (4
Epidemiología. Aún no se ha resuelto el punto basico
acerca de si L.monocytogenes surge primero del suelo o se origina
en los animales queexcretan las bacterias en sus heces. Sin
embargo en la actualidad se considera que el habitat primario de
L.monocytogenes es el suelo y los vegetales en descomposición en los que
se puede desarrollar en forma saprófita. Debido a que el
microorganismo tiene tan amplia distribución, contamina frecuentemente
los alimentos durante su producción o
procesamiento. (5) (6). Aunque la infección suele ser
considerada dentro de las zoonosis, la mayoría de los casos se presentan
en areas urbanas sin antecedentes de 78
contacto con animales. Los datos epidemiológicos implican a los
alimentos como
el vehículo mas común para la transmisión de la
listeriosis humana. La evidencia de esto proviene de varios brotes importantes
en los que se vieron implicados de manera directa diversos alimentos. En un
brote ocurrido en Canada en 1981, que comprometió 41 casos, se
documentó la transmisión indirecta de un reservorio animal cuando
se siguió el rastro del producto contaminado, una ensalada de coles, hasta
su origen: una granja productora en la que habían detectado casos de
listeriosis en su rebaño de ovejas. (7). Los vegetales crudos, los
productos lacteos y las carnes han sido
implicados directamente en brotes separados de infecciones humanas. (8) En EEUU
la listeriosis esporadica ocurre con relativa baja incidencia (1300
casos por año). Se han reconocido prolongadas
epidemias frecuentemente caracterizadas por la alta tasa de mortalidad. Hubo
una epidemia durante el invierno de 1998 al 99 con mas de 100 casos y 21
muertos en 22estados ligado al consumo de embutidos. Este brote enfatizó
la importancia de L.monocytogenes como patógeno de los
alimentos y remarca la necesidad de prevenir la listeriosis fundamentalmente en
los grupos de riesgo. Los estudios epidemiológicos y los casos
esporadicos han incrementado el entendimiento
de las fuentes de Listeria en la enfermedad humana y han mostrado
concluyentemente que tanto la enfermedad esporadica como la epidémica son mayormente
debidas a la transmisión por alimentos. (9) Datos obtenidos del Centro
Nacional de Referencia del Instituto Pasteur de París en el año
2000 mostraron un total de 216 casos de listeriosis que por su
presentación clínica se distribuyeron de la siguiente forma: 48
casos (22%) correspondieron a infección materna y neonatal, 168 (78%)
casos correspondieron a infecciones no maternas ni neonatales. Dentro de estas
últimas 116 casos (65%) fueron atribuidos a bacteriemias y sepsis, 42
casos (25%) correspondieron a infecciones de sistema nervioso central y 16
casos (10%) a otros procesos. La distribución de casos del año 1999
fue similar a la observada en el 2000, siendo ambas inferiores a la observada
en los años 96 /97 donde el total de casos ascendió a 301. Este
descenso lo atribuyeron a las medidas de control implementadas con los
alimentos envasados consumidos fundamentalmente por la población de
riesgo. ( Martin Paul.[ on line].París. Etat de
la Listériose humaine en 2000 selon les données du CNR.2001,
https:// www.pasteur.fr/ externe [consulta: 17/4/02].)
En nuestro paísse registró el primer casos de
neurolisteriosis en 1968 por Galiana y colaboradores. (10) Durante el
año 1998 se realizó la identificación de cepas de Listeria
enviadas al laboratorio de Bacteriología y Virología de la
Facultad de Medicina, procedentes del laboratorio de bromatología de la
IMM. De las 53 cepas aisladas de alimentos recibidas 49 correspondieron al
género Listeria y 21 de ellas fueron 79
identificadas como L.monocytogenes. En el mismo año recibimos 5 cepas de
aislamiento clínico para su confirmación, 3 procedentes de
infecciones en mujeres embarazadas y sus anexos ovulares y 2 de infecciones del
sistema nervioso central en adultos. Aunque se trata de una experiencia
aislada, debe destacarse la presencia cuando se investiga, del germen en los alimentos y también como responsable de
infecciones severas en el hombre.
Patogenia. L. monocytogenes puede invadir el ojo y la
piel del
hombre después de una exposición directa, se ha observado en
accidentes de laboratorio y en veterinarios. Sin embargo en la mayoría
de los casos humanos la puerta de entrada no es evidente. Se
piensa que el tracto gastrointestinal sea la vía de acceso mas
importante en el caso de las infecciones extrauterinas. Luego de la
traslocación intestinal de las bacterias, el hígado es el primer
órgano blanco donde se multiplica activamente antes que la
infección sea controlada por la inmunidad mediada por células.
L.monocytogenes es un parasito intracelular
facultativo, puede sobrevivir en macrófagos e invadir células
nofagocíticas como
las células epiteliales, hepatocitos, células endoteliales. La
capacidad del
microorganismo para penetrar en el citoplasma de la célula, proliferar y
diseminarse a las células adyacentes es esencial para la
expresión plena de su potencial patogénico. Su unión a la
célula huésped se produce por una proteína (integrina),
luego es fagocitada por la célula huésped. En el fagolisosoma es
sometida a un ambiente hostil con pH y ferritina bajo, activando una exotoxina
(listeriolisina O) que es capaz de lisar la membrana del fagolisosoma en 30
minutos y escapar al citoplasma. La listeriolisina O exotoxina
hemolítica y citolítica es un factor
crítico de virulencia de L.monocytogenes. La toxina se une al colesterol
e interrumpe las membranas y tal vez es el factor que
conduce a una interrupción de las membranas fagolisosómicas y a
un crecimiento sin restricciones de Listeria dentro del
citoplasma del
fagocito. Listeria se disemina célula a célula sin ponerse en
contacto con el medio extracelular, lo que explica la necesidad de una
inmunidad mediada por células.
80
Puesto que la bacteria nunca es extracelular los anticuerpos humorales del
huésped no serían efectivos. (11 ,
13).
Aspectos clínicos. El período de
incubación de la listeriosis es en promedio de 3 a 4 semanas, con
extremos de 3 a 90 días. (14). El riesgo de listeriosis esta
marcadamente elevado en las mujeres embarazadas y sus fetos, los ancianos y los
individuos con cuadros de inmunodepresión. En un
estudio, cerca de un tercio de lospacientes con listeriosis eran embarazadas,
en tanto que practicamente todos los restantes tenían por los
menos un cuadro clínico de base que aumentaba el riesgo de contraer esta
infección. (15) Los tumores malignos, la administración de corticoides,
y la infección por VIH en etapa SIDA fueron los cuadros inmunosupresores
de base mas frecuentes asociados con listeriosis de pacientes no
embarazadas. En pacientes con listeriosis y tumor maligno de base, parece ser
mas frecuente varias formas de tumores hematicos (leucemia,
linfoma y mieloma múltiple) que los tumores sólidos. (16) Otros
cuadros subyacentes que predisponen a la listeriosis son las
cardiopatías, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal
crónica, hepatopatías y el trasplante de órganos. (10)
(17) Es interesante destacar que el 15% de los pacientes con listeriosis no
presentan enfermedad de base demostrada. (16)
1. ENFERMEDAD NO INVASIVA: GASTROENTERITIS Ocurre en huéspedes normales
que consumen alimentos contaminados con L.monocytogenes. Una evidencia de este
hecho surge de un brote en Illinois (USA) en 1994 donde pacientes manifestaron
diarrea y fiebre luego de la ingesta de leche chocolatada que se encontraba
contaminada con L.monocytogenes (con un inóculo de 109 UFC/ml) hallandose
el agente etiológico tanto en la leche como en las heces de los
pacientes. (17) La frecuencia de la gastroenteritis causada por L.monocytogenes
es indeterminada así como
la dosis infectante y las características del huésped que 81
se asocia con este sindrome. Parauna mejor caracterización de este
sindrome los clínicos, autoridades encargadas de salud pública y
los técnicos de laboratorio deberían considerar el cultivo para
Listeria en los brotes de enfermedad que se caractericen por fiebre, diarrea,
cefalea, mialgias, si los cultivos de rutina han sido negativos, debe
sospecharse que L.monocytogenes esté involucrada y se debe utilizar los
medios de cultivo selectivos para su aislamiento.
2. ENFERMEDADES INVASIVAS: I. INFECCIONES EN EL EMBARAZO
La infección por L.monocytogenes puede ocurrir en cualquier trimestre del
embarazo pero es mas frecuente durante el tercer trimestre. Las
pacientes suelen presentarse con fiebre, chuchos de frío, dolor dorsal,
el examen físico no muestra signos específicos. Este cuadro puede hacer sospechar una infección urinaria,
diagnóstico que debe descartarse con el urocultivo. Dos tercios
de las embarazadas presentan un sindrome
prodrómico similar a la gripe que coincide con la bacteriemia momento
óptimo para realizar hemocultivos. La listeriosis materna puede
precipitar el trabajo de parto y esto provocar un
óbito fetal o un parto de pretérmino de un feto infectado. Dado
que los cultivos bacterianos no son rutinariamente obtenidos en los abortos
espontaneos o en los óbitos es difícil obtener una
estimación de la proporción de pérdida fetal atribuible a
la infección por L.monocytogenes. (11) II. GRANULOMATOSIS
INFANTISÉPTICA
La transmisión transplacentaria es responsable de este
cuadro, el lactante presenta abscesos o granulomasdiseminados en
múltiples órganos (hígado, bazo, pulmones, riñones
y encéfalo). Puede haber evidencia de
amnionitis o líquido amniótico teñido de meconio. Es
posible el desarrollo de insuficiencia respiratoria y circulatoria, en estas
circunstancias se debe cultivar el meconio, el líquido amniótico,
hemocultivos del
lactante y de la madre y los loquios maternos. La mortalidad en este sindrome ha sido cercana al 100% en algunas series.
III. SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO
Los adultos en general son inmunodeprimidos, los neonatos se vuelven
sintomaticos después del 3er día de vida y al
parecer la infección se contrajo durante el nacimiento o después
de él y no in útero. La madre casi siempre esta
asintomatica. 82
IV.
MENINGOENCEFALITIS
Al igual que el sindrome de sepsis, se presenta en el período neonatal
tardío y en adultos con comorbilidad. En algunas
series L.monocytogenes es la tercera meningoencefalitis adquirida en la
comunidad (11%) en adultos. (9) causa de
La enfermedad en el adulto es con mayor frecuencia subaguda. Los pacientes con
meningitis sin absceso encefalico han mostrado
signos neurológicos focales, con compromiso de pares craneanos y/o
hemiplejia. El líquido cefalorraquídeo (LCR) se caracteriza por:
la presencia de mas de 1000 células/mm3 pudiendo encontrarse
según la evolución del cuadro polimorfonucleares o
mononucleares; la proteinorraquia varía desde un valor normal hasta
735mg/100 ml; la glucorraquia baja en la mitad de los casos. El aspecto del
LCR rara vez es purulento. Elmicroorganismo puede observarse
o no al Gram pero habitualmente desarrolla en los cultivos comunes. V.
CEREBRITIS
Se reconoce e informa cada vez con mayor frecuencia. El paciente puede referir
sólo cefalea y fiebre o presentarse con grados variables de
paralisis que simulan un ataque
cerebrovascular. Se han comunicado casos de romboencefalitis que comienzan con
fiebre, cefalea, nauseas, vómitos, seguidos varios días
después por paralisis progresiva simétrica de los pares
craneanos, depresión de conciencia y signos cerebelosos, en ocasiones
convulsiones y hemiparesia. La mayoría de los pacientes son
inmunodeprimidos y la mortalidad es alta. El LCR puede tener escasa celularidad, proteinorraquia y
glucorraquia normal, Gram y cultivo negativos. El
diagnóstico se efectúa cuando el hemocultivo es positivo.
Esta entidad requiere como mínimo 6 semanas de
tratamiento. VI. INFECCIONES FOCALES
Las lesiones cutaneas se observan en asociación con
granulomatosis infantiséptica, en veterinarios como resultado del
contacto directo con animales infectados, y trabajadores de laboratorio, como
resultado de inoculación directa accidental. No existe nada
característico en las lesiones ulcerosas, y es necesario el examen
directo y cultivo para establecer el diagnóstico. Otros sindromes
clínicos fueron descritos como endocarditis, endoftalmitis,
conjuntivitis, artritis séptica, osteomielitis, peritonitis.
83
Diagnóstico de Laboratorio. Las muestras para el aislamiento de
L.monocytogenes incluyen, sangre, LCR, líquido amniótico,placenta, materia fecal (preferible a los hisopados
rectales), etc. Debido a que puede ser difícil de aislar de ciertas
muestras clínicas, en particular durante una
cirugía o autopsia se recomienda una técnica de enriquecimiento
en frío. (18) Consiste en mezclar los materiales contaminados con caldo
tripticasa-soja y mantener a continuación la mezcla en frío
(4Cº). Al microscopio se observan bacilos grampositivos cortos de entre
0.4 a 2µm, pueden ser curvos, con tendencia a
agruparse en cadenas cortas, en los preparados teñidos a menudo adopta
una disposición difteroide típica en empalizadas. No esporulados,
no exigentes desde el punto de vista nutricional crecen en medios con agar
triptosa y sangre. A temperatura de entre 20-25ºC son móviles por
medio de flagelos peritricos, pero a 37ºC sólo forman un flagelo polar. En tubo con medio semisólido
sembrado con punta se observa un desarrollo horizontal
de 3-5mm debajo de la superficie en forma de paraguas. La temperatura
óptima de crecimiento es 30 – 37º, pero puede proliferar en un amplio espectro de temperaturas entre 1 a 45º.
Aerobio anaerobio facultativo, pero la proliferación mejora cuando los
cultivos se incuban con reducción de CO2 del 5 al 10%. Fermentan varios
azúcares con la formación de acido solamente Son catalasa positivo,
oxidasa negativo, Voges Proskauer positivo y rojo de metilo positivo, indol
negativo, esculina positivo. Tres de las siete especies producen beta
hemólisis en agar sangre: L. monocytogenes, L.seeligeri, L.ivanovii. L.monocytogenes yL.seeligeri son positivas frente al test de CAMP
con S.aureus mientras que L.ivanovii es positiva al test de CAMP con
Rodococcus.equi. La fermentación de distintos azúcares
(manitol, xylosa, rhamnosa) se utiliza para diferenciar las distintas especies.
84
Tratamiento. No existen estudios controlados que designen un farmaco de elección para el tratamiento de
las enfermedades invasivas por L.monocytogenes. La ampicilina y la penicilina
parecen ser adecuados, aunque se han comunicado
fracasos terapéuticos con penicilina y se ha demostrado resistencia a ella in vitro. La
mayoría de los aislamientos son sensibles a tetraciclinas, eritromicina,
cloranfenicol, trimetroprim-sulfametoxazol, vancomicina y cefalotina. Los resultados experimentales de laboratorio muestran sinergismo
entre ampicilina y aminoglucósidos. (11
Profilaxis. El suelo, el agua, el aire, la basura, los
insectos y los roedores pueden contaminar los abastecimientos de alimentos.
Aquellos que manipulan los alimentos también los pueden contaminar a
través de la tos y el estornudo o por contacto con las manos
contaminadas. Las siguientes estrategias pueden ayudar a
prevenir o reducir el riesgo de listeriosis transmitida por alimentos, al igual
que otras enfermedades transmitidas por alimentos. • Adquirir
comidas refrigeradas que se encuentren congeladas en estado sólido.
• Comprar productos cuyos envases no se encuentren ni
rotos, ni deformados. • Descartar cajas hinchadas, enmohecidas, o
dañadas. • Colocar las carnes crudas separadas enrecipientes
plasticos para prevenir la contaminación. • No comprar
carnes cocidas que estén refrigeradas junto con las carnes crudas.
• Solo ingerir miel, leche y sus derivados que hayan sido pasteurizados.
• Descartar los quesos blandos (brie, feta, Camembert y queso azul • Chequear y controlar la fecha de vencimiento
indicada en los envases de carnes, huevos, etc. • Chequear que la
cascara de los huevos esté en perfectas condiciones. •
Envasar verduras similares juntas. • No dejar comida en vehículos
expuestos a altas temperaturas o directamente a la luz
solar. Los refrigeradores deben mantenerse a una temperatura de 4° C y los
freezers a menos de 0º C. Permitir la correcta circulación de aire
en el refrigerador estableciendo espacios entre los alimentos. Rotular y fechar los alimentos cocidos almacenados en el freezer.
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El freezer no destruye las bacterias presentes en los alimentos, solo inhibe su
multiplicación. Las carnes descongeladas en el microondas deben
cocinarse inmediatamente, las que se descongelaron naturalmente deben cocinarse
en no mas de 24 horas. El lavado de manos es la mejor
defensa para prevenir las enfermedades transmitidas por alimentos.
Enseñar a quienes manipulan alimentos a lavarse adecuadamente las manos
y a proteger las heridas con guantes. Toda la población debiera seguir
estas recomendaciones, pero en especial los pacientes inmunocomprometidos,
así como
también las embarazadas. (19
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