“Año de la Consolidación Económica y Social Del Perú”

UNIVERSIDAD INCA GARCIALASO DE LA VEGA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA



DIENTES SUPERNUMERARIOS

PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA



Lima, Perú

2010

Dedicatoria
A mis padres por darme la vida, y a mis hijas por ser la fuerza que me alimenta día día.

AGRADECIMIENTO

Mi agradecimiento a la Universidad Inca Garcilaso de la Vega por darme la oportunidad de acogerme y realizar mis estudios de Pre Grado en Estomatología, recibiendo conocimiento y experiencias dado por cada uno de mis profesores que nutrieron mi que hacer profesional.

A la Dra. Isaura Iparraguirre V. que ha sido mi guía orientandome, enseñando y brindando sus conocimientos durante mi formación profesional y en la realización en el presente trabajo monografico.

INTRODUCCION

En las primeras semanas de la vida intrauterina, se empiezan a desarrollar los dientes y las estructuras orofaciales, que continúan hasta la segunda década de la existencia del individuo.

En la tercera o cuarta semana, las células de la cresta neural inician su migración formando muchas estructuras bucales. En este período, variados agentes interfieren con el desarrollo de las estructuras, según el defecto producido, se puede estimar la época y duración en que se provocó dicho daño.

Los DS son anomalías de cantidad de dientes que ocurre como se mencionó al inicio, en el desarrollo o en la etapa de lamina dental, cuando seinicia la formación del germen dental supernumerario. La etiología es multifactorial y ninguna teoría esta plenamente justificada

Estos dientes supernumerarios que producen mal oclusión en boca con muchas alteraciones a la vez puede también corregir esta mal oclusión. En el caso de una destrucción coronaria quedando solo la raíz radicular se preferiría retirarla del diente permanente y ver el manejo correcto para remplazarla con el diente en tal manera que este supernumerario sea del tipo suplementario es el que se asemeja mas a la dentición permanente.

V.- DIENTES SUPERNUMERARIOS
5.1.- Definición
Si los supernumerarios se asemejan morfológicamente a los dientes adyacentes, se denominan dientes suplementarios (eumórficos).  Por el contrario, si los supernumerarios presentan anormalidades en forma y tamaño a los dientes adyacentes, se les denominan dientes rudimentarios (heteromórficos).
Primoch et al y Mattick et al observaron que los supernumerarios tienen la tendencia a poseer una forma anatómica rudimentaria, diferente a los dientes normales.
Las anomalías en número, como por ejemplo la  hiperdoncia, son las desviaciones mas comunes en la dentición permanente.  Los supernumerarios pueden ocurrir aisladamente o en asociación a algún síndrome generalmente hereditario, y ocurren también en los casos de fisura labio-palatina.
5.2 ETIOLOGÍA
Es multifactorial, determinada casi siempre por características causadas por acción de factores genéticos y ambientales (Backman y col. 2001), ninguna teoría esta plenamente justificada.
Haytendencia familiar en el desarrollo de múltiples dientes supernumerarios e influencia racial por ejemplo en la población asiatica (Zhu y col. 1996). Los mecanismos por los cuales los DS se forman no han sido claramente identificados, es posible que los diferentes tipos de dientes supernumerarios se originen de diferentes maneras.
5.2.1 Entre las teorías propuestas estan:
5.2.1.1.- Herencia: Esta´ respaldada por encontrar aumento en el número de DS en pacientes con anormalidades faciales y dentales, tales como labio y paladar hendido y displasia cleidocraneal. DS bilaterales también sugiere que pueden ser controlados por un gen mutante. La importancia de la herencia esta enfatizada por el aumento en el número de DS en los familiares de los afectados (Backman y col. 2001; Scanlan y col. 1997).
5.2.1.2 Herencia autosomal dominante ha sido sugerida, el aumento de la incidencia en hombres indica la posibilidad de que esté relacionado con una herencia por sexo (Finn, 1982; Sasaki y col. 2006).
5.2.1.3.- Atavismo: esta teoría sugiere que los DS son el regreso a una dentición primitiva, precursora a la actual en la evolución filogenética, con mayor número de dientes, los cuales se han vuelto obsoletos (Barberia, 1995).
5.2.1.4 Aberraciones embrionales: existen diferentes teorías que atribuyen el desarrollo de los DS a una interrupción durante la formación del embrión. Estos incluyen
1- Remanentes de células epiteliales.
2- Gérmenes dentales supernumerarios (Moore, 2002).
3- Dicotomía de gérmenes dentarios: en el estadio de germen dentalla yema o brote es dividida en dos partes iguales o diferentes, resultando dos dientes de igual tamaño o uno normal y otro dismórfico. Esta teoría es soportada por experimentos en animales en los cuales son divididos los gérmenes y han sido cultivados in vitro (Kalra, 2005; Rajab, 2006).
4- Proliferación de la lamina dental localizada e independiente, la cual sugiere que los DS son formados como resultado de local e independiente condición de hiperactividad de la lamina dental (Stewart y col.1976).
Zona de progreso: esta teoría sugiere que la zona de progreso de la lamina dental al final de cada serie o clase de dientes, proporciona la erupción de DS.
Etiología unificada: Brook (1984) propuso esta teoría basada en un modelo multifactorial con una escala y umbral continuos, relacionado con el número y tamaño del diente. La posición en la escala depende del efecto acumulativo de factores genéticos y ambientales. Ocasionalmente, un efecto mayor puede ser causado por una anormalidad de un gen cromosomatico o único. Esto se relaciona con el hallazgo de supernumerarios en presencia de anormalidades. Los DS múltiples son asociados, comúnmente, con variedad de síndromes, son frecuentes en pacientes con
• Síndrome de Gardner.
• Síndrome de Leopard.
• Síndrome de Ellis van Creveld.
• Síndrome de Hallermann- Streiff.
• Síndrome de Down.
• Síndrome de Sturge- Weber.
• Síndrome Bucofacial tipo I
• Disostosis Cleidocraneal.
• Labio y paladar hendido.
• Enfermedad de Crouzon (Laskaris, 2001; Moore y col. 2002).

5.3 CLASIFICACIÓN:5.3.1 Hiperdoncia simple: cuando existe un solo diente supernumerario
5.3.2 Hiperdoncia múltiple: varios supernumerarios en una o varias series dentarias. Su presentación es rara, suelen coexistir dientes supernumerarios a nivel de las series anteriores y premolares, y no se asocian a ningún síndrome.
5.3.3 Hiperdoncia asociada a síndromes complejos.

Los supernumerarios tipos conoides son los que presentan corona cónica y raíz rudimentaria.  Pueden estar en posición invertida y muchas veces erupcionan.
Los del tipo tuberculado tienen una corona con tubérculos y una raíz única, arqueada y curvada.  Rara vez erupcionan, pueden estar invertidos, acostumbran a colocarse por palatino de los dientes adyacentes normales y tienen una formación radicular incompleta, por formarse mas tarde que los conoides, por ello para algunos autores son parte de una tercera dentición.
Los suplementarios son similares a un diente normal y presentan invaginaciones hacia dentro de la corona.  Los de tipo moraliformes son los observados con forma de molar o premolar.

5.4 PATOGENIA
5.4.1 Teorías de la formación de dientes supernumerarios
Desconocemos la etiología precisa de los dientes supernumerarios aunque se han propuesto varias teorías para explicar esta patología. Las mas aceptadas son:
5.4.2 Teoría de la hiperactividad localizada e independiente de la lamina dental, que es la mas aceptada. Según esta hipótesis, la extensión lingual de una yema dental forma un diente eumórfico, mientras que las formas rudimentarias surgen de la proliferación de los restosepiteliales de la lamina dental inducidos por la presión de la dentición.
5.4.3 Teoría de la dicotomía de los gérmenes dentales: el brote o yema dental se divide en dos partes del mismo tamaño o de diferente tamaño de lo que resultaran dos dientes iguales en tamaño o uno normal y otro dismórfico. Esta teoría esta sustentada en experimentos animales en los que gérmenes divididos se han cultivado in vitro.

Otros autores proponen que los dientes supernumerarios múltiples son parte de una dentición post-permanente, teoría poco aceptada pero que se reabre por los estudios de Thesleff y su equipo en los que han descrito la proteína inhibidora de la “tercera dentición”.
No hemos encontrado ninguna teoría que explique porqué los dientes supernumerarios aparecen en el maxilar en el 90% de los casos y sólo el 10% en la mandíbula.
La etiopatogenia de los dientes supernumerarios se rige por los mismos mecanismos que el resto de anomalías dentarias, aunque aquí la falta de espacio juega un papel mas destacado. También hay que tener en cuenta que en el grupo incisivo superior aparecen dientes supernumerarios conoides, con unas características morfológicas muy definidas, con ejes de erupción muy variados y en posiciones, muchas veces ectópicas.

5.5 SEGÚN SU POSICION

Varios autores proponen diferente apreciación basados en la localización en el arco o por la morfología que poseen.
5.5.1 Con base en la posición
5.5.1.1Mesiodens es típico supernumerario cónico, localizado entre los incisivos centrales superiores, erupcionado o impactado, vertical,horizontal o invertido.
5.5.1.2 Para molares que son mas pequeños y rudimentarios los cuales pueden desarrollarse bucal o lingual a los molares, en general se encuentran bucalmente entre la segunda y tercera molar.
5.5.1.3 Para premolar que son premolares supernumerarios.
5.5.1.4 Disto molar o cuartas molares se desarrollan distalmente al tercer molar, en ambos maxilares, en general son dientes rudimentarios y de forma cónica (Salcido y col. 2004).
En la dentición primaria usualmente tienen forma cónica o normal. En la dentición permanente la forma es mas variable (Scanlan y col. 1997).

5.6 SEGÚN SU MORFOLOGIA SE CLASIFICAN
5.6.1 DS suplementario, complementario, eumórfico o eutípico: que es duplicación en forma y medida del diente normal, el que mas lo padece es el incisivo lateral permanente maxilar, aunque también se da a nivel de premolares y molares.
5.6.2 DS rudimentario, heteromorfico, distípico, accesorio o dismórfico.
5.6.3 De forma cónica, con regularidad ubicada en la línea media: mesiodens.
5.6.4 De forma tuberculada, con aspecto de barril, se localiza frecuentemente en maxilar, por palatino de incisivo central superior impide su erupción, puede ser único o bilateral y muy pocas veces se asocia con otro tipo de supernumerario (Fernandez y col. 2006).
5.6.5 Moliforme, semeja anatomía de molar de menor tamaño al normal, con multiples tubérculos y una sola raíz gruesa y curva.

5.7 De acuerdo al número
Odontoma. Puede ser con base en el número de dientes supernumerarios
5.7.1 Únicos.
5.7.2Dobles, en menor proporción.
5.7.3 Múltiples, que se encuentran en raras ocasiones.

5.8 De acuerdo a su Cronología:
De acuerdo con el período en que erupcionan, se clasifican en
5.8.1 Predeciduos o pretemporales, erupcionan antes del nacimiento.
5.8.2 Natales o neonatales si erupcionan poco después del nacimiento, generalmente son poco desarrollados, duran corto tiempo en boca, se exfolian en las primeras semanas de vida.
5.8.3 Contemporaneos, aparecen en el período de erupción normal de los dientes y son los mas frecuentes.
5.8.4 Postpermanente o complementario.

FRECUENCIA
Canut (1.988) refiere que la frecuencia de dientes supernumerarios varía según el tipo de población estudiada, oscilando entre 0,1% y 3,6% en dientes permanentes, y de 0,2% a 1,9% en la dentición primaria.

En la dentición primaria, los dientes supernumerarios generalmente presentan la morfología de un diente normal y suelen estar localizados en la región incisiva y canina del maxilar. Un 30% de los casos, en dentición primaria, van acompañados de hiperodoncias en la dentición permanente.

En la dentición permanente el 90% se encuentran en la parte anterior del maxilar. y en la arcada inferior se sitúan principalmente a nivel de premolares.
En cuanto a las diferencias sexuales se observan mas a menudo en los varones que en las mujeres, variando en una proporción de 2:1 a 10:1
Los dientes suplementarios en poblaciones asiaticas y africanas son mas frecuentes.
La presencia de dientes supernumerarios se da en:
* Cuartos molares odistomolares sup. 25%
* Paramolares sup. 15%
* Premolares inf. 8%
* Incisivos laterales sup. 2%
* Cuartos molares o distomolares inf. 1%
* Incisivos central inf. 1%
* Premolar sup. 0.5%
* Caninos sup. 0.2%
* Caninos inf. 0.2%
* Incisivo lateral inf. 0.05%

MANIFESTACIONES CLINICAS
Según estudio de Cahuana Cardenas (2003), la alteración de la erupción y posición de los dientes permanentes se asocia con el período en que se inicia la formación del supernumerario; si es tardía no afecta la erupción de los permanentes, pueden pasar desapercibidos y ser diagnosticados casualmente en el examen radiografico de rutina.
Si los DS erupcionan causan problemas estéticos y funcionales.
La presencia de DS produce efectos en la dentición, sobre todo en la región antero superior porque interfiere en la erupción normal del o los incisivos centrales superiores, desplaza a los dientes adyacentes cuando ellos estan impactados, provoca:
* diastemas,
* apiñamientos ,
* impactación,
* reabsorción radicular de los dientes vecinos o de su propia raíz.

Si erupciona antes del diente permanente, puede producir la formaciónde quistes primordial y folicular (Seddon y col. 1997).

DIAGNÓSTICO.

Muchos supernumerarios son descubiertos solo durante el examen clínico o el examen radiografico. La no erupción de uno o dos centrales, cuando ya han salido los laterales, obliga a una exploración completa junto con la medición cuidadosa de los dientes.
El diagnóstico puede hacerse con radiografías periapicales, panoramicas u oclusales para ubicar y conocer el tipo de diente supernumerario; sin embargo no nos da información tridimensional. Es por eso que en ocasiones debemos utilizar técnicas mas sofisticadas como es el caso de la Tomografía computarizada.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en extraer los supernumerarios antes de que aparezcan los problemas, o en limitar sus consecuencias si los dientes ya han resultado desplazados.
Por lo general cuanto antes se extraigan los supernumerarios, mas probabilidades habra de que los dientes erupcionen normalmente.
Canut (1.988) sostiene que la extracción y eliminación de la causa (diente supernumerario) hace que el incisivo haga erupción espontaneamente en el 75% de los casos.
El tiempo que transcurre entre la exodoncia del supernumerario y la erupción espontanea del diente permanente varía entre 16 meses y 3 años.

En dentición permanente también debe considerarse si son causa de maloclusión. De ser así se decide la extracción. Para esto habra que considerar, por una parte el ancho mesiodistal de los dientes (para determinar cual es el diente accesorio) y por otra debe estudiarse la formación radicular, tamaño yposición de la corona. En caso de supernumerarios con variaciones de tamaño y forma, estos dientes deben ser extraídos lo mas pronto posible, sin dañar los dientes que se encuentran normales.
Para Rizzuti y Scotti (1.997) el tratamiento se hace mas facil cuando se trabaja con varios especialistas en equipo, mas sencillo cuando se cuenta con un cirujano que tiene conocimientos de ortodoncia y con un ortodoncista familiarizado con los procedimientos quirúrgicos.
El hecho de que los miembros del equipo compartan el mismo lenguaje y espíritu de cooperación, facilita el desenvolvimiento del caso.

VI CAPITULO

CONCLUSIONES

* Se debe realizar un diagnóstico radiografico temprano, para detectar DS y minimizar las repercusiones clínicas asociadas, así como supervisar el correcto desarrollo de los arcos dentales.
* Los DS se deben extraer tempranamente, para que no alteren la erupción de los dientes permanentes.
* Hay predilección por la maxila por los DS únicos. El mesiodens es el mas común de los DS. Los caninos supernumerarios, son los menos frecuentes.
* Es raro encontrar DS múltiples sin estar asociado con otras enfermedades o síndromes.

VII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

BIBLIOGRAFIA

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VIII

ANEXOS


Presencia de un diente supernumerario mesiodens, así como la fusión del 8.2 con otro diente supernumerario

Presencia de 4 supernumerarios, 2 a nivel incisivo y 2 a nivel premolar. Dicho caso precisaría de la extracción de estas piezas de mas.

Fig.1- Fotografía de frente en oclusión
En el examen intraoral, se observan dos incisivos laterales superiores derechos.  Debido a la diferencia de tamaño, se asume que el diente mas pequeño es el diente supernumerario.

D.S
En el examen clínico, el diente supernumerario tiene la apariencia de un lateral superior

Ortopantomografía
La radiografía oclusal de la arcada superior nos indica que existe un supernumerario 52 (pieza mas pequeña) y un supernumerario 12 (incisivo lateral superior derecho permanente) en “exceso”.

El tratamiento para el supernumerario fue la extracción (fig.4), para permitir la erupción correcta del lateral y canino superiores izquierdos permanentes.

INDICE
Pagina
I. PORTADA 1
II. DEDICATORIA 2
III. AGRADECIMIENTO 3
IV. INTRODUCCIÒN 4
V. MARCO TEÒRICO 5
6.1 Definición
6.2 Etiología
5.2.1 TeoríasPropuestas
5.2.1.1 Herencia
5.2.1.2 Herencia Autosomal
5.2.1.3 Atavismo
5.2.1.4 Aberraciones Embrionales
6.3 Clasificacion
5.3.1 Hiperdoncia Simple
5.3.2 Hiperdoncia Múltiple
5.3.3 Hiperdoncia Asociada a Síndromes Complejos
6.4 Patogenia
5.4.1 Teoría de la Formación de los Dientes Supernumerarios
5.4.1.1 Teoría de la Hiperactividad de los Gérmenes Dentar
5.4.1.2 Teoría de la Dicotomía de los Gérmenes Dentarios
5.5 De Acuerdo a su Posicion
5.5.1 Con Base en la Posición
5.5.1.1 Mesiodens
5.5.1.2 Paramolares
5.5.1.3 Para Premolar
5.5.1.4 Distomolar o Cuartos molares
5.5.2 Según su Morfologia se Clasifican
5.5.2.1 D.S Suplementarios
5.5.2.2 D.S Rudimentario
5.5.2.3 D.S Forma Cónica
5.5.2.4 D.S Forma Tuberculada
5.5.2.5 D.S Moliforme
5.5.3 De Acuerdo al Número
5.5.3.1 Unicos
5.5.3.2 Dobles
5.5.3.3 Múltiples
5.5.4 De Acuerdo a su Cronología
5.5.4.1 Predeciduos o Pretemporales
5.5.4.2 Natales o Prenatales
5.5.4.3 Contemporaneos
5.5.4.4 Postpermanente o Complementaria

5.6 Frecuencia
5.7 Manifestaciones Clínicas
5.8 Diagnostico
5.9 Tratamiento
VI. CONCLUSIONES 30
VII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS 31
VIII. ANEXOS