UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINA
MÓDULO V

MOTILIDAD: PARESIAS Y PARALISIS





MOTILIDAD

Capacidad para realizar movimientos complejos y coordinados en respuesta a estímulos determinados. Existen dos tipos de motilidad: la estática y la cinética. La primera corresponde al tono muscular, es decir la postura del todo o una de las partes del individuo y la segunda la que determina los movimientos propiamente dichos que origina los desplazamientos del cuerpo. Dentro de la motilidad cinética están la voluntaria y la involuntaria.
Los movimientos voluntarios están bajo el control del sistema piramidal y los involuntarios, del sistema extrapiramidal. (1)

Inspección
Deben valorarse cuidadosamente las cinturas escapular y pelviana y las extremidades superiores e inferiores para detectar atrofias, hipertrofias, contracturas y deformidades. En caso de observarse cierto grado de atrofia, hay que diferenciar si se trata de una atrofia localizada o si forma parte de un proceso sistémico capaz de cursar con atrofia generalizada (desnutrición, caquexia, etc.).(2)

PARESIA
Definición:
Es una pérdida de una parte de la motricidad de uno o varios músculos del cuerpo, de forma temporal o permanente. Al contrario de la parálisis, que es una pérdida total de la motricidad, la paresia sólo dará lugar a una limitación de la motricidad: por ejemplo algunas acciones no podrán realizarse correctamente. A menudo constatamos una simple pérdida de lafuerza muscular.
Se debe diferenciar de la fatiga que es la percepción subjetiva de debilidad y la paresia es la evidencia objetiva de disminución de fuerza muscular. (3)
Etiología
Parálisis ligera o parcial relacionada en algunos casos con neuritis local.
Es una manifestación tardía de la neurosífilis caracterizada por parálisis generalizada, incoordinación temblorosa, convulsiones transitorias, pupilas de Argull Robertson y demencia progresiva causada por degeneración de neuronas corticales.
La paresia resultante de la sífilis no tratada suele desarrollarse entre los 30 y 40 años, pero puede suceder en una edad temprana en enfermos de sífilis congénita. (4)
Cualquier alteración que se establezca en la vía motora voluntaria, desde el nivel de la corteza motora hasta su ejecución en el músculo estriado puede generar un cuadro de debilidad muscular de acuerdo con el sitio donde se localiza la lesión, los cuadros de debilidad muscular pueden clasificarse de la siguiente manera:
Lesión de motoneurona-superior
Hemisferios cerebrales
En tronco encefálico
En medula espinal
Lesión de sistema nervioso periférico
Selectivas
Difusas
Lesiones de placa neuromuscular y del músculo
Tipos
Monoparesia - Una pierna o un brazo
Paraparesia - Las dos barras
La hemiparesia - Un brazo y una pierna a cada lado del cuerpo; su causa más frecuente son los accidentes cerebrovasculares.
Tetraparesia/tetraparesia - Las cuatro extremidades
Estos términos se refieren con frecuencia a la alteración del movimientoen la esclerosis múltiple.
Es decir que gran parte de las paresias son debidas a lesiones de la vía piramidal, en su primera o segunda neurona otras pueden ser debidas a lesiones de raíces, plexos o troncos nerviosos, las lesiones de los centros moduladores de la motilidad pueden provocar también alteraciones de la motilidad como temblores, movimientos anormales, hipotonías, rigideces, etc.
En los niños las caídas frecuentes pueden revelar una paresia de una o ambas extremidades inferiores. (3)








PARÁLISIS
La parálisis indica debilidad que es tan intensa que no se puede contraer siquiera el músculo.
El prefijo 'hemi' alude a la mitad del cuerpo, 'para' ambas piernas, 'cuadri' a las cuatro extremidades y el sufijo 'plejía' significa debilidad intensa o parálisis.
La debilidad o la parálisis típicamente se acompañan de otras anormalidades neurológicas que ayudan a localizar el sitio de la lesión causante. Éstas incluyen cambios en tono muscular, masa muscular, reflejos miotáticos y reflejos cutáneos. (5)

DEBILIDAD DE LA MOTONEURONA SUPERIOR.
Se debe a trastornos que afectan las motoneuronas superiores o sus axones en la corteza cerebral, la sustancia blanca subcortical, la cápsula interna, el tronco encefálico o la médula espinal. En general, los grupos de músculos distales son afectados con más intensidad que los proximales y resultan ilesos los movimientos axiales, a menos que la lesión sea grave y bilateral.
En una afección corticobulbar, suele observarse debilidad únicamenteen la parte inferior de la cara y de la lengua; casi siempre quedan ilesos los músculos extraoculares, los de la parte superior de la cara, los faríngeos y los de la mandíbula.
En las lesiones corticobulbares bilaterales, a menudo sobreviene parálisis seudobulbar, y manifestaciones como disartria, disfagia, disfonía e inestabilidad emocional acompañan a la debilidad facial bilateral y a un reflejo mandibular hiperactivo.
Las lesiones de motoneurona superior también afectan la capacidad para llevar a cabo movimientos repetitivos rápidos. Estos movimientos son lentos y burdos, pero se conserva la ritmicidad normal. Las maniobras de dedo-nariz-dedo y tobillo-rodilla se llevan a cabo en forma lenta pero adecuada. (5)

DEBILIDAD SECUNDARIA A LESIÓN DE LA MOTONEURONA INFERIOR.
Se debe a trastornos de los cuerpos celulares de las motoneuronas inferiores y los núcleos motores del tronco encefálico y del asta anterior de la médula espinal, o bien, a disfunción de los axones de estas neuronas en su paso hacia el músculo esquelético.
La debilidad se debe a una disminución del número de fibras musculares que pueden activarse, a causa de una pérdida de las motoneuronas alfa o la destrucción de sus conexiones con el músculo.
Si existe debilidad de motoneurona inferior, el reclutamiento de las unidades motoras es tardío o está reducido, y a una determinada frecuencia de descarga se activa un menor número que lo normal. (5)

DEBILIDAD MIOPÁTICA.
Es producida por una disminución del número o de la fuerzacontráctil de las fibras musculares activadas en las unidades motoras. Las alteraciones de las uniones neuromusculares también producen debilidad, pero ésta tiene un grado y una distribución variables, sujetos a la influencia de la actividad precedente del músculo afectado.
Algunas miopatías ocasionan debilidad por pérdida de la fuerza contráctil de las fibras musculares o por la afección relativamente selectiva de las fibras de tipo II (rápidas).
Las enfermedades de la unión neuromuscular, como la miastenia grave, producen debilidad de una manera similar, pero la pérdida de las fibras musculares es funcional (debido a la incapacidad para activarlas) en vez de estar relacionada con la pérdida de las fibras musculares. (5)

HEMIPARESIA.
La hemiparesia se debe a lesión de la motoneurona superior por encima de la médula espinal mesocervical; la mayor parte de estas lesiones se encuentran por encima del foramen magno.
Una hemiparesia 'motora pura' de la cara, el brazo o la pierna, a menudo se debe a una pequeña lesión circunscrita en la rama posterior de la cápsula interna, el pedúnculo cerebral o la parte superior de la protuberancia.
Algunas lesiones del tronco encefálico producen 'parálisis cruzada', que consiste en signos ipsolaterales de pares craneales y hemiparesia contralateral.

La hemiparesia aguda o episódica suele deberse a accidente vascular cerebral isquémico o hemorrágico, pero también guarda relación con la hemorragia que se produce en tumores cerebrales o como consecuencia detraumatismos
La hemiparesia subaguda que evoluciona en el transcurso de algunos días o semanas. Una causa común es el hematoma subdural, sobre todo en ancianos o en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante, aun cuando no exista antecedente de traumatismo. Las posibilidades infecciosas comprenden absceso cerebral, granulomas o meningitis por hongos e infecciones parasitarias.
La hemiparesia crónica que evoluciona durante un periodo de meses suele deberse a una neoplasia o una malformación vascular, un hematoma subdural crónico o una enfermedad degenerativa. (5)

PARAPARESIA.
Una lesión intrarraquídea a nivel de la médula espinal dorsal alta o por debajo de la misma es la causa más frecuente, pero una paresia también puede deberse a lesiones en otros sitios que alteran las motoneuronas superiores (sobre todo las lesiones intracraneales parasagitales, a un síndrome de cauda equina, por ejemplo, después de un traumatismo de la parte baja del dorso, una hernia de disco en la línea media o un tumor intrarraquídeo
Raras veces la paraparesia es causada por enfermedad de las células del asta anterior de evolución rápida (p. ej., infección por poliovirus o por el virus del Nilo Occidental),

La paraparesia aguda: por lo general ocurre déficit sensorial en las piernas con un nivel superior en el tronco; una pérdida sensorial concomitante que sugiere síndrome de médula central; o reflejos miotáticos hiperactivos en las piernas con reflejos normales en los brazos.
La paraparesia subaguda ocrónica con espasticidad es causada por la afección de la motoneurona superior. Cuando hay un déficit sensorial concomitante de la extremidad inferior y afección del esfínter, es factible un trastorno crónico de la médula espinal. (5)

TETRAPARESIA O DEBILIDAD GENERALIZADA.
Puede deberse a trastornos del sistema nervioso central o de la unidad motora. La debilidad por trastornos del sistema nervioso central suele asociarse a cambios en la conciencia o cognitivos, con espasticidad y reflejos miotáticos intensos, y con alteraciones en la sensación.
La mayor parte de las causas neuromusculares de debilidad generalizada se asocian a una función cognitiva normal, hipotonía y reflejos miotáticos hipoactivos. (5)

TETRAPARESIA AGUDA.
La tetraparesia aguda que se instaura en cuestión de minutos puede deberse a trastornos de las motoneuronas superiores (p. ej., anoxia, hipotensión, isquemia del tallo encefálico de la médula cervical, traumatismo y anormalidades metabólicas generales) o musculares (trastornos electrolíticos, determinados errores congénitos del metabolismo energético muscular, toxinas o parálisis periódicas). (5)

TETRAPARESIA SUBAGUDA 0 CRÓNICA.
Cuando la tetraparesia debida a enfermedad de motoneurona superior sobreviene en el curso de algunas semanas, meses o años, suele poderse distinguir clínicamente entre los trastornos de los hemisferios cerebrales, el tronco encefálico y la médula espinal cervical. (5)

MONOPARESIA.
Ésta suele deberse a una enfermedad de motoneurona inferior, cono sin afección sensorial concomitante. La debilidad de la motoneurona superior en ocasiones se presenta como una monoparesia de músculos distales y no antigravitatorios. La debilidad miopática raras veces se limita a una extremidad. (5)

MONOPARESIA AGUDA.
Si la debilidad afecta predominantemente a los músculos distales y no antigravitatorios y no se acompaña de alteraciones sensoriales ni de dolor, es probable una isquemia cortical focal. El déficit sensorial y el dolor suelen acompañar a la debilidad aguda de la motoneurona inferior; la debilidad suele estar circunscrita a una sola raíz nerviosa o nervio periférico en la extremidad pero en ocasiones refleja afección del plexo. (5)

MONOPARESIA SUBAGUDA 0 CRÓNICA.
La debilidad y la atrofia que sobrevienen en el curso de algunas semanas o meses por lo general se originan en una motoneurona inferior. Si se acompañan de síntomas sensoriales, es factible una causa periférica (nervio, raíz o plexo); cuando no se presentan tales síntomas, se considerará la afección de células del asta anterior. (5)


BIBLIOGRAFIA:
2. FARRERAS Rozman, Medicina Interna, décimo tercera edición. Pág 1341
3. ROJO, Izquierdo, Lecciones de Neurocirugía, editorial Servicio de Publicacion de la Universidad de Oviedo, pág 40-41.
4. FITZGERALD, Kaufer, Ortopedia Tomo II, editorial panamericana, España; páginas 1315-1317.
5. Harrison & Fauci, Principios de Medicina Interna, décimo octava edición. Pág.: 152-156