Desde los finales de los sesentas se da una polémica intensa respecto al caracter de la enfermedad. Lo que se discute es si ésta es esencialmente biológica o, por el contrario, social. Hay así un cuestionamiento profundo del paradigma dominante de la enfermedad que la conceptualiza como un fenómeno biológico individual. Las razones del surgimiento o, mejor dicho, del resurgimiento de esta polémica deben buscarse tanto en el desarrollo de la medicina misma, como en la sociedad en la cual se articula. El auge de esta polémica a finales de los sesentas encuentra su explicación externa a la medicina en la creciente crisis política y social que acompaña y se entrelaza con la crisis económica. A partir de estos años se vive una nueva etapa de luchas sociales, que asumen formas particulares en los diferentes países, pero que caracterizan a la época. Uno de los rasgos de las luchas populares en estos años es que ponen en entredicho, bajo formas totalmente distintas y con perspectivas de muy variable alcance, el modo dominante de resolver da satisfacción de las necesidades de las masas trabajadoras. Esto ocurre tanto en los países capitalistas avanzados como los dependientes. Así, al calor de estas luchas empieza a presentarse una crítica que busca formular una comprensión diferente de los problemas mas acorde con los intereses populares y capaz de dar origen a practicas sociales nuevas. De esta manera las nuevas corrientes se inspiran en lasluchas populares y se define, así, la base social sobre la cual se sustentan. Por otra parte, el motor principal, interno a la medicina, que da origen al cuestionamiento del paradigma médico biologista se encuentra en la dificultad de generar un nuevo conocimiento, que permita la comprensión de los principales problemas de salud que hoy aquejan a los países industrializados, eso es, los padecimientos cardiovasculares y los tumores malignos. Se deriva, ademas, de una crisis de la practica médica ya que parece claro, especialmente desde el horizonte latinoamericano, que la medicina clínica no ofrece solución satisfactoria al mejoramiento de las condiciones de salud de la colectividad, hecho que se demuestra en el estancamiento de éstas en grandes grupos o su franco deterioro en otros. No obstante las evidencias que muestran las limitaciones de la concepción biologista de la enfermedad y de la practica que sustenta, es innegable que ésta ha sido capaz de impulsar la generación del conocimiento médico durante una etapa larga. Es así como la corriente que sostiene que la enfermedad puede ser analizada fecundamente como un proceso social esta en la obligación de comprobar su planteamiento y su utilidad en la practica. La primera tarea, entonces, es demostrar que la enfermedad efectivamente tiene caracter histórico y social. Para esto habría que distinguir dos problemas que subyacen a esta cuestión. Por una parte tenemos el concepto de salud, que expresa cómo se conceptualiza y define socialmente a determinadofenómeno. Por la otra, se esconde atras de la palabra “enfermedad” un proceso biológico que se da en la población independientemente de lo que se piensa respecto a él. Habría que comprobar entonces, el caracter social de ambas. Una segunda tarea de la corriente médico social sería definir el objeto de estudio, que permite profundizar en la comprensión del proceso saludenfermedad como proceso social. Parece llevar a un callejón sin salida intentar el analisis en la dirección señalada a menos de que haya una reflexión sistematica sobre cómo construir un objeto de estudio que posibilita el avance del conocimiento. El último problema, que se necesita abordar para formular los planteamientos respecto a la enfermedad se refiere al modo de conceptualizar la causalidad, o mejor dicho, la determinación. Esto resulta necesario porque plantearse el estudio del proceso de salud-enfermedad como un proceso social no se refiere solamente a una exploración de su caracter, sino plantea de inmediato el problema de su articulación con otros procesos sociales, lo que nos remite inevitablemente al problema de sus determinaciones.

Recibido para su publicación 15/09/1981. Coordinadora de la Maestría en Medicina Social. Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco (México).


2 A lo largo de este trabajo vamos a tratar de avanzar algunas ideas respecto a los tres puntos planteados. Lo hacemos así porque sabemos que el conocimiento y las formulaciones que existen en referencia al proceso salud-enfermedad en cuanto procesosocial son fragmentarios y hasta cierto punto hipotéticos. No obstante, estamos convencidos de la necesidad ineludible de avanzar cada vez de modo mas concreto para poder construir y enriquecer la teoría.

CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -

ENERO DE

1982

EL CARACTER HISTÓRICO DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD La mejor forma de comprobar empíricamente el caracter histórico de la enfermedad no esta dada por el estudio de su apariencia en los individuos sino en cuanto al proceso que se da en la colectividad humana. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el modo característico de enfermar y morir de los grupos humanos. Aunque probablemente “la historia natural”, por ejemplo, de la tuberculosis sea distinta hoy que hace 100 años, no es en el estudio de los enfermos de tuberculosis que vamos a aprehender mejor el caracter social de la enfermedad, sino en los perfiles patológicos* que presentan los grupos sociales. En este sentido, aun antes de discutir cómo construir los grupos por estudiar, debería ser posible comprobar diferencias en los perfiles patológicos a lo largo del tiempo como el resultado de las transformaciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades que se distinguen en su grado de desarrollo y de organización social, deben exhibir una patología colectiva diferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad

CUADRO N° 1: Evolución de las principales causas de mortalidad general. México, 1940 y 1970
CAUSAS Tasa por 100.000 356,3 490,2 54,3100,7 23,2 51,6 18,9 66,8 4,2 47,9 31,9 121,7 6,8 42,4 91,2 19,2 67,0 1940 Orden de Importancia 2 1 9 4 10 8 3 5 6 7 Tasa por 100.000 170,8 141,7 68,3 51,5 37,6 71,0 24,7 16,7 15,3 19,9 5,8 0,6 7,1 24,3 0,8 18,0 1970 Orden de Importancia 1 2 3 4 5 6 7 9 8 10

las clases que la componen mostraran condiciones de salud distintas. La demostración de lo antes señalado se dificulta en el caso de México por la poca confiabilidad de las estadísticas poblacionales existentes y por la falta de investigación concreta referida a la problematica que nos ocupa. Sin embargo, estimamos que al optar entre mantenernos en la ignorancia por razones de exigencias técnicas o utilizar la documentación deficiente que ofrecen las estadísticas oficiales habría que elegir esto último. Debe quedar claro, sin embargo, que no permiten mas que una interpretación de tendencias y de diferencias cualitativas. Al depender de los datos existentes, asimismo, nos vemos en la obligación de analizar el perfil patológico no en términos de la enfermedad sino de la muerte, que obviamente es una indicación bastante deficiente de la primera, especialmente cuando los procesos patológicos prevalentes son crónicos y, a veces, ni siquiera mortales. Pero registradas todas las limitaciones vamos adelante. El analisis de las principales causas de muerte en México en 1940 y 1970 (ver Cuadro Nº 1) nos demuestra varios hechos. En primer lugar se constata que si se considera en conjunto, ha habido cambios en el perfil patológico en relación al tipo de patología ya la frecuencia con la cual se presenta. Así, aun cuando los dos primeros lugares estan ocupados por las mismas enfermedades —la neumonía y las gastroenteritis y colitis— en 1940 y 1970 la frecuencia con la cual se presentan ha variado significativamente, ya que las tasas han bajado a la mitad y a una tercera parte respectivamente.

NEUMONIAS GASTROENTERITIS Y COLITIS ENFERMEDADES DEL CORAZON MORTALIDAD PERINATAL TUMORES MALIGNOS ACCIDENTES LESIONES VASCULARES DEL SNC BRONQUITIS DIABETES MELLITUS TUBERCULOSIS APARATO RESPIRATORIO TIFOIDEA PALUDISMO VIRUELA TOS FERINA SARAMPION SIFILIS HOMICIDIO

Cambio respecto 1940 - 185,5 - 348,5 + 14,0 - 49,2 + 14,4 + 19,4 + 5,8 - 50,1 + 11,1 - 28,0 - 26,1 - 121,1 - 6,8 - 35,3 - 66,9 - 18,4 - 49,0

FUENTE: Depto. de Medicina Social, Medicina preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina, UNAM.

*

El perfil patológico se constituye tomando en cuenta el tipo de patología y su frecuencia que determinado grupo exhibe en un momento dado.


La Salud-Enfermedad como proceso social

3 pero se distinguen en cuanto a las relaciones sociales de producción, resalta varios hechos. En primer lugar se registra que el perfil patológico mexicano esta dominado por las enfermedades infecto-contagiosas con la neumonía o la influenza y las infecciones intestinales a la cabeza de la lista de las principales causas de muerte, y el 40 % de la mortalidad total de origen infeccioso3. Al mismo tiempo, como habíamos señalado antes, las enfermedades consideradas típicas de lasociedad “moderna”, como son las enfermedades isquémicas del corazón, los tumores malignos y los accidentes, comienzan a ocupar un lugar importante en el perfil patológico. Finalmente destaca la alta tasa de mortalidad por cirrosis hepatica, 21,4 por 100.000, que habla de la mala nutrición y el alcoholismo, eso es, de la pobreza y de la desesperación, hecho que también se manifiesta en la altísima frecuencia de la muerte violenta. En el perfil patológico de Cuba el peso de las enfermedades infectocontagiosas es mucho menor. De ellas sólo la neumonía y la influenza aparecen entre las diez principales causas de muerte y toda la patología infecciosa constituye el 11 % de la mortalidad total4. Dominan claramente dos grandes grupos de enfermedades que son las cardiovasculares, agrupadas en el A 80 hasta el A 86 en la clasificación de las enfermedades de la OMS5, y los tumores malignos. Lo que demuestran las estadísticas de mortalidad de Cuba es que no existe una relación mecanica y necesaria entre el grado de desarrollo económico y las condiciones colectivas de salud; desmienten la fatalidad patológica de la “pobreza promedia”. Esta observación debe centrar el analisis en las relaciones sociales de producción existentes en la sociedad que es lo que distingue Cuba de México. El analisis del perfil patológico de los EEUU revela que el tipo de enfermedades que predominan tiene semejanzas importantes con el de Cuba. Así, los padecimientos cardiovasculares son los mas comunes seguidos por los tumores malignos y losaccidentes. Destacan, ademas, entre las diez principales causas de muerte la diabetes, en cuya presentación el “stress” influye6, y la cirrosis hepatica. Si bien el perfil patológico de los EEUU se parece al cubano en cuanto a tipo de patología, hay una diferencia esencial en cuanto a la frecuencia con la cual se presenta esa patología en los dos casos. Así por ejemplo, las enfermedades isquémicas del corazón son 3 veces mas frecuentes como causa de muerte en los EEUU que en Cuba, los tumores malignos y accidentes aproximadamente un 50 % mas frecuentes, la diabetes un 80 % y la cirrosis 2,5 veces mas comunes7. Se podría pensar que las diferencias en tasas entre los EEUU y Cuba no es mas que el resultado de las distintas estructuras demograficas de las dos poblaciones, ya que indudablemente la población norteamericana tiene una mayor proporción de su población en edades altas que Cuba. Dado que las enfermedades cardiovasculares y los tumores malig-

Hay en el período estudiado una disminución importante en las enfermedades infecciosas, objetos de campañas o no, como en la tifoidea y el paludismo que desaparecen entre las diez principales causas, en la viruela que se erradica, y en el sarampión, la tos ferina, la sífilis y la tuberculosis cuyas tasas bajan considerablemente. Por el contrario, hay un aumento absoluto en las tasas y en el lugar que ocupan dentro del cuadro patológico las enfermedades del corazón, los tumores malignos, las enfermedades del sistema nervioso central, la diabetes y los accidentes. Esposible constatar, pues, que el perfil patológico que presenta México en los dos momentos históricos estudiados son claramente distintos, hecho que no es explicable en términos biológicos, especialmente porque los cambios referidos no son el resultado del cambio en la estructura etarea de la población. De esta manera, las tendencias observadas en la población general, se registran también entre los hombres en edad productiva. Por ejemplo, en el grupo de hombres entre 45 y 64 años las tasas de mortalidad por enfermedad arteriosclerótica del corazón han aumentado de 31,4 a 95,9 por 100.000 en los últimos 20 años, por tumores malignos de 70,4 a 95,8 y por accidentes de 101,4 a 121,41. Es decir, los cambios registrados en la mortalidad general se verifican, también, en los grupos de edades jóvenes. Las transformaciones sufridas no pueden explicarse como un resultado simplemente del desarrollo médico. El decremento o la erradicación de algunas enfermedades infecciosas, indudablemente se deben a las medidas de prevención específica, como las vacunas o las campañas, pero no al desarrollo del modelo médico hospitalario. Por otra parte, el decremento de otras enfermedades que carecen de medidas específicas de prevención, como serían las neumonías o las infecciones intestinales, no se puede explicar como el resultado del desarrollo médico. Finalmente, a pesar de lo que digan los impugnadores de la “medicalización” de la sociedad y sus efectos iatrogénicos2, los incrementos en las enfermedades antes mencionados no seexplican partiendo de la practica médica. Habría que buscar, entonces, la explicación no en la biología o en la técnica médica sino en las características de las formaciones sociales en cada uno de los momentos históricos. Otra forma de mostrar el caracter social de la enfermedad, y que ademas permite ahondar en cuales son las determinantes sociales del perfil patológico, es el analisis de las condiciones colectivas de salud de diferentes sociedades en un mismo momento histórico. En el Cuadro Nº 2 (a vuelta de pagina) se presentan las diez principales causas de muerte en México, Cuba y los Estados Unidos de Norteamérica. La comparación entre estos tres países permite, a muy groso modo, evaluar el resultado sobre el perfil patológico del desarrollo de las fuerzas productivas y de las relaciones sociales de producción. La comparación entre México y Cuba, países que se asemejan en cuanto a desarrollo económico,


4

CUADRO N° 2: 10 primeras causas de mortalidad general en México, Cuba y los Estados Unidos, 1972
CUBA
Defunciones 9.398 1.453 102,1 53,7 37,4 34,5 32,3 22,6 Enfermedades cerebrovasculares (A85) Tumores malignos (A45-60) 337.398 107,4 16,6 Enf. del isquémicas (A83) corazón Otras (A80, 81, 84) 674.292 55.026 Tasa 1 Causas Defunciones

Causas 131,7 127,5 19,5 49,1 4.694 3.270 3.018 2.823 1.976 1.265 Ciertas causas de mortalidad perinatal (A131-A135) Enfermedades cerebrovasculares (A85) Tumores malignos (A45-60) 8.929 Enf. del isquémicas (A83) corazón Otras (A80, 81, 84)

MEXICO
Tasa 1 CausasEnteritis y otras enfermedades diarreicas (A5)

Pneumonía e Influenza (A89-90)

Defunciones

ESTADOS UNIDOS

Tasa 1 326,1 26,6

69.087

Enfermedades isquémicas (A83) del corazón otras (A80, 81, 84) 47,9 42,9 36,6 Enf. arterias, arteriola y capilares (A86) Suicidio (A147) 1.245 1.976 Malformaciones congen. (A126-130) 14,5 14,2 13,5 17.612 Accidentes (AE-138-146) Pneumonía e influenza (A89-90)

66.864

] ]
209.092 113.439 57.194 Enf, arterias, arteriola y Cap. (A86) 56.848 Ciertas causas de mortalidad perinatal (H131-135) Diabetes (A64) Cirrosis Hepatica (A102) Bronquitis, enfisema y asma (A93) 299 49.447 201,3 3,4 565,2 Todas las demas Mal definidas (A136-137) Todas las causas 38.495 Accidentes (AE 138-146)

177,7

Accidentes (A 138-146) 26,5 24,4 21,9 Enf. hipertensivas (A85) Todas las demas

Tumores malignos (A47-60)

Muerte violenta (A131-135)

Ciertas causas de muerte perinatal (A131-135)

10.234 25.760

101,1

25.147

54,8 27,6 27,5 18,5 31.808 38.256

25.481

Pneumonía e infl. (A90-92)

19.217

13.911

Enf. cerebrovascular (A85)

Sarampión (A25) 21,4 247,2 908,1 112,7 Todas las causas

12.809

11.504

15,4 30.284 258.876 26.534 927.542

18,5

Cirrosis hepatica (A102)

11.236

CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -

Mal definidas (A136-137)

Todas las demas

129.644

ENERO DE

Todas las causas 1

476.206

59.119

Mal definidas (A136-137)

111,0 932,2 12,8

14,6

1982


La Salud-Enfermedad como proceso social

5 comouna contradicción antagónica, que se resuelve por medio de una relación de dominación de aquel sobre ésta. La comparación de las tasas de mortalidad de la población masculina de Cuba y los EEUU en las edades 35 a 64 años, que se presenta en el Cuadro Nº 3, por una parte desmiente que la diferencia de frecuencia de algunas enfermedades que se observa entre los dos países tiene que ver con la estructura demografica y, por otra, provee evidencia empírica que claramente pone en entredicho la concepción de la “enfermedad residual”. De esta manera, las enfermedades isquémicas del corazón son entre tres y cuatro veces mas frecuentes como causa de muerte en los norteamericanos entre 35 y 64 años que entre los cubanos de la misma edad, tendencia que se repite para los tumores malignos, la cirrosis hepatica, la diabetes, los accidentes y las tasas de mortalidad general para cada uno de los grupos de edad. Esto demuestra que efectivamente la explicación “residual” no es suficiente para dar cuenta de lo observado, porque si se tratara de la patología, para así decirlo, destapada al bajar las enfermedades infecciosas, Cuba y los EEUU deberían presentar las mismas tasas de mortalidad por las enfermedades investigadas. Al no ser así nos encontramos, otra vez, con un cuadro patológico específico de cada sociedad que no se explica como la función simple de ningún factor aislado. Para demostrar el caracter social de la enfermedad, también es necesario estudiar el tipo, la frecuencia y la distribución de la enfermedad entre losdistintos grupos sociales, que componen la sociedad. Es decir, al existir una articulación entre el proceso social y el proceso de salud y enfermedad, éste debe asumir características distintas según el modo diferencial que cada uno de los grupos se inserta en la producción y se relaciona con el resto de los grupos sociales. Existe documentación empírica, que comprueba que la distribución de la enfermedad y de

nos tienen una incidencia mayor en las edades avanzadas8, las diferencias observadas se explicarían, entonces, como el efecto simple del hecho demografico. Atras de esta interpretación hay lo que podríamos denominar la concepción de “la enfermedad residual”. Enfrentado con el surgimiento de un nuevo perfil patológico dominado principalmente por las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos; éste se intenta explicar como la aparición de una patología residual, que antes estaba encubierta por las enfermedades infecciosas. Es decir, como el hombre tiene que morir de algo al llegar al final de su ciclo vital natural, y las enfermedades infecciosas ya no lo matan, pondra punto final a su vida algún padecimiento degenerativo como son, por ejemplo, los cardiovasculares o cancerosos. Esta explicación se basa en una concepción lineal y desarrollista de la enfermedad en la sociedad, ya que en el fondo ve la historia de la enfermedad como el resultante simple del desarrollo de las fuerzas productivas; del grado de dominio del hombre sobre la naturaleza. Así, la historia de la enfermedad, reza laproposición, es la eliminación sucesiva de ella y el acercamiento cada vez mayor a la salud. En esta concepción, a pesar de que reconoce que hay una historia de la enfermedad, paradójicamente, no le adscribe caracter histórico y social al proceso salud enfermedad como tal, ya que no alcanza a ver que cada sociedad crea su propio perfil patológico. Eso es, piensa que la transformación es sencillamente la eliminación de una parte de la patología que hace aparecer a otra. De esta manera, el proceso de salud enfermedad de la sociedad no se explica por sus determinaciones múltiples, biológicas y sociales específicas, sino por la capacidad técnica de la sociedad de eliminar ciertas enfermedades y, por ejemplo, nutrir a la población. Revela así, un modo especial de entender la relación entre el hombre y la naturaleza montada

CUADRO N° 3: Tasas de mortalidad por algunas causas específicas, hombres, Cuba y EEUU, 1972
CAUSA ENFERMEDADES ISQUEMICAS DEL CORAZON (A83) TUMORES MALIGNOS (A45-60) CIRROSIS HEPATICA (A102) DIABETES MELLITUS (A64) TODAS LAS CAUSAS CUBA 35-44 AÑOS EEUU CUBA 45-57 AÑOS EEUU

31,5 2,4 2,2

22,5

24,9 5,7

52,2

85,5

111,0 12,4 7,8

87,5

180,0 12,8 930,6

330,4 51,3 34,6 7,1

CUBA

55-64 AÑOS

369,4 29,9 26,3

299,4

EEUU

489,2 34,6 8,9 72,1

896,5

ACCIDENTES VEHICULO MOTOR (AE138) ACCIDENTES INDUSTRIALES (AE145)

12,8 210,7 4,3

35,9 393,6 7,1

12,3 451,6 3,2

13,5 2,2

38,0

FUENTE: World Health Statistic Anual 1972. OMS, Géneve 1975. I por100.000 habitantes.

1.194,9

2.245,0


6 la muerte es desigual, y que es posible detectar perfiles patológicos específicos de los grupos sociales si se construyen con criterios objetivos, problema que trataremos mas adelante. Uno de los pocos estudios latinoamericanos que comprueba la probabilidad diferencial de morir en la temprana infancia según la clase social, fue realizado por Behm9 en Costa Rica. Esta investigación demuestra que el riesgo de morir durante los dos primeros años esta directamente relacionado con la ocupación del padre, o sea, con el modo como éste se inserta en la producción. Así la probabilidad de que un niño proletario urbano muera antes de los dos años de edad es cuatro veces mayor de que el hijo de la alta o mediana burguesía lo haga; el riesgo del niño campesino es cinco veces mayor. El tipo de patología que sufren los distintos grupos sociales también es variable, hecho que se demuestra en un estudio realizado por Celis y Nava10 en México. Ellos comparan las causas de muerte y su frecuencia en un grupo de personas con seguro de vida privado y otro que son los que mueren en el Hospital General de la Ciudad de México, grupos que representan a la burguesía y las capas medias altas y el subproletariado urbano respectivamente. Los resultados del estudio demuestran que los pacientes del Hospital General mueren 30 veces mas de amebiasis, 8 veces mas de tuberculosis, 6 de hepatitis, 4 de infecciones respiratorias agudas, y 3,5 veces mas de cirrosis hepatica y de enfermedadesreumaticas crónicas, que el grupo de comparación. Los asegurados privados, por su parte, mueren 3 veces mas de enfermedades cardiovasculares y 2,5 veces mas de enfermedades del sistema nervioso central. Buscando documentación fuera de América Latina parecen especialmente relevantes dos estudios, ambos realizados en Inglaterra. El primero de ellos compara la mortalidad de los gerentes y de los obreros por rama industrial y logra así reproducir muy cercanamente un criterio de clase social. Los datos se presentan en el Cuadro Nº 4. Se observa que la diferencial de mortalidad, tanto general como por cau-

CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 -

ENERO DE

1982

sas específicas, es consistentemente desfavorable a los obreros, y que la diferencia de riesgo va del doble hasta 16 veces mayor. El segundo estudio muestra el desarrollo de las diferenciales de mortalidad entre las clases sociales I a V, establecidos por el Registro General de Inglaterra, en el período 1921 a 197212. Del Cuadro Nº 5 se desprende que en el período estudiado, a pesar de que corresponde, especialmente de 1949 en adelante, a la construcción del Estado de Bienestar en Inglaterra, no ha habido una disminución en las diferenciales de mortalidad de los grupos sociales sino mas bien un aumento, ya que la diferencia entre los grupos I y V fue de 43 en 1921-1923 y de 60 en 1970-1972. Caben dos comentarios mas respecto a este cuadro; en primer lugar indica que las diferenciales de mortalidad entre los grupos sociales no son el resultado de distintoacceso a los servicios médicos, ya que el Servicio Nacional de Salud fue implementado en Inglaterra a partir de 194613, hecho que garantiza el acceso de toda la población inglesa a los servicios médicos. La segunda cuestión que actualiza el Cuadro Nº 5 (pagina siguiente) se refiere al problema de la relación entre las condiciones de vida y la salud. Indudablemente el nivel de vida general de los ingleses ha mejorado en el período 1921 a 1972, pero este cambio se ha operado esencialmente en el campo del consumo. Esto quiere decir que las relaciones sociales de producción siguen igual, lo que significa que la sociedad de clases sigue existiendo, del mismo modo como las diferenciales de mortalidad. Los datos presentados nos permiten confirmar que se verifica empíricamente el caracter social del proceso de salud enfermedad en cuanto a fenómeno material objetivo y tal como se expresa en el perfil patológico de los grupos humanos. Es así, porque como hemos demostrado, éste cambia para una misma población según las características del momento histórico. Asimismo, las distintas formaciones sociales presentan perfiles patológicos, que a nivel general, se diferencian según el modo particular

CUADRO Nº 4: Indice de mortalidad promedio* por ocupación en Inglaterra y Gales
CAUSA INDUSTRIAL Y POSICION EN LA PRODUCCION Todas las Causas 180 66 Tuberculosis 294 18 CAUSAS ESPECIFICAS Cancer Pulmonar 140 56 Bronquitis 293 33

MINERO DE CARBON TAJO ABIERTO GERENTE DE MINAS

OBRERO DE CONSTRUCCION GERENTE DE INDUSTRIA DECONSTRUCCION OBRERO INDUSTRIA DE INGENIERIA GERENTE INDUSTRIA DE INGENIERIA

142 50 139 70

138 33

169 17

152 66

151 68

149 21

217 25

Fuente: Retrabajado de M. Thursen11 * 100 Mortalidad general de todas las ocupaciones.


La Salud-Enfermedad como proceso social

7

I II III IV V DIFERENCIA ENTRE I y V
Fuente: R. Saracci12.

CLASE SOCIAL

CUADRO N° 5: Ración estandarizada de mortalidad por “clase social” Inglaterra y Gales, Hombres de 15-64 años, 1921 a 1972
1921-23 82 94 95 101 125 43 1930-32 90 94 97 102 111 21 1949-53 86 92 101 104 118 32 1959-63 76 81 100 103 143 64 1970-72 77 81 104 113 137 60

de combinarse el desarrollo de las fuerzas productivas y las relaciones sociales de producción. Finalmente, es posible comprobar que el proceso patológico de los grupos sociales de una misma sociedad se presenta distinto en cuanto al tipo de enfermedades y su frecuencia. El caracter social del concepto de salud y enfermedad, eso es, la conceptualización que se hace en un momento dado respecto a qué es enfermedad, qué es la enfermedad y por qué se presenta, resulta mas facil de comprobar, Es así porque, como lo demuestra Conti14, el analisis histórico pone a la vista cómo las necesidades de las clases dominantes, que se expresan como si fueran las necesidades de la sociedad en su conjunto, condicionan uno u otro concepto de salud y enfermedad. En la sociedad capitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedad explícito esta centrado en la bilogía individual, hecho que ladesocializa. El concepto de enfermedad oculto, es decir, que subyace a la definición social de qué es enfermedad, se refiere a la incapacidad de trabajar, lo que la ubica en su relación con la economía y eventualmente con la posibilidad de acumulación de capital. El hecho de que el concepto de enfermedad tiene un componente claramente ideológico no quiere decir que es falso sino que es parcial, eso es, que no deja ver mas que una parte de la problematica. El caracter parcial, de esta manera, no permite impulsar el conocimiento mas que en algunas areas, mientras deja ocultas a otras.

¿OBJETO EMPÍRICO Y OBJETO CONSTRUIDO? A pesar de que el caracter social del proceso salud enfermedad parece ser un hecho incontrovertible, hay en la literatura científica observaciones contradictorias al respecto. Existe, así, una serie de investigaciones empíricas cuyos resultados son aparentemente discrepantes15. Generalmente se trata de estudios que intentan demostrar que algún factor social constituye un factor de riesgo de determinada enfermedad. Es decir, son estudios que parten de la suposición de que lo social actúa como cualquier factor biológico, partiendo de una conceptualización tradicional tanto de la enfermedad como de sus causas. Al registrar que el factor “A” no siempre aparece correlacionado con la enfermedad “E”, se rechaza la importan-

cia de lo social en la etiología de la enfermedad y se pone en entredicho el caracter social de la misma. Este problema nos remite al analisis de dos problemas fundamentales parala comprensión del caracter social del proceso salud enfermedad, que son el referido al objeto de estudio y el de la determinación. En relación al primero habría que aclarar qué estudiar y cómo investigarlo para poder generar conocimiento respecto al proceso salud enfermedad en cuanto proceso social. Esto nos remite al problema de qué entender por enfermedad. Si se analiza la literatura epidemiológica, donde se encuentran las investigaciones relevantes para nuestro tema, se observa que se manejan esencialmente dos conceptos de enfermedad, que incluso en el fondo no son discrepantes. El primero es el concepto médico clínico que entiende la enfermedad como un proceso biológico del individuo, y el segundo el concepto ecológico, que ve a la enfermedad como el resultado del desequilibrio en la interacción entre el huésped y su ambiente. Este concepto coincide con el primero, ya que una vez establecido el desequilibrio la enfermedad se identifica igual que en el primer caso. ¿Con el objeto así definido, qué tipo de conocimiento se puede generar? Nos parece claro, que es una conceptualización que permite entender la enfermedad justo como proceso biológico, y en cuanto tal tiene validez. Si la finalidad es investigar el caracter social de la enfermedad, sin embargo, la enfermedad así definida no nos permite ahondar, porque el proceso biológico estudiado en el individuo no revela de inmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de ir mas alla del objeto directo de la medicina clínica y de la epidemiología y construirun objeto que nos permite el estudio empírico del problema, que nos hemos planteado investigar. El primer elemento que habría que recoger es el hecho de que el caracter social del proceso salud enfermedad se manifiesta empíricamente mas claro a nivel de la colectividad que en el individuo (tal como lo hemos visto en la primera parte de este trabajo). Esto indica que nuestro objeto de estudio no se ubica a nivel del individuo sino del grupo. Sin embargo, no podría ser cualquier grupo sino uno construido en función de sus características sociales, y sólo en segundo lugar las biológicas. Es así porque el grupo


8 no adquiere relevancia por ser muchos individuos en vez de uno, sino en cuanto nos permite aprehender la dimensión propiamente social de este conjunto de individuos, que así dejan de ser entes biológicos yuxtapuestos. Dado que no se trata de cualquier grupo sino uno construido en función de sus características sociales, se nos plantea la necesidad de partir de una teoría de lo social que nos proporcione los elementos teóricos para la construcción de los grupos. Esto resulta de suma importancia ya que los médicos y los epidemiólogos, generalmente, estudian los grupos tal y como se revelan espontaneamente a los ojos del investigador. Así eligen la población hospitalaria, los residentes de determinada zona habitacional, un grupo ocupacional, etcétera, que todos son grupos circunstanciales o seleccionados arbitrariamente. Cabe señalar que el estructural funcionalismo en sociología, tampoco resuelve elproblema de definir grupos que tienen vida social propia y objetiva, ya que su sistema de estratificación social es de caracter esencialmente subjetivo. Sin embargo, aunque el establecimiento de los grupos en base a criterios sociales objetivos y reproducibles es un paso necesario en la construcción del objeto científico, éste no sería los grupos como tales sino el proceso de salud enfermedad presentes en ellos. Este modo de conceptualizar el objeto, no obstante, requiere de aclaraciones complementarias. Habría que especificar qué se entiende por el proceso salud enfermedad de un grupo, cómo se relaciona con el proceso salud enfermedad del individuo. Ademas, resulta necesario explicitar, la relación entre lo biológico y lo social de este proceso y, finalmente, analizar el alcance de esta conceptualización en relación al problema de la determinación. Por el proceso salud enfermedad del grupo, de la colectividad, entendemos el modo específico como en el grupo se da el proceso biológico de desgaste y reproducción, destacando corno momentos particulares la presencia de un funcionamiento biológico diferenciable con consecuencias para el desarrollo regular de las actividades cotidianas, esto es, la enfermedad. Así definido el proceso salud enfermedad se manifiesta empíricamente de distintas maneras. Por una parte se expresa en indicadores como la expectativa de vida, las condiciones nutricionales y la constitución somatica y por la otra, en las maneras específicas de enfermar y morir, eso es, en el perfilpatológico del grupo dado por la morbilidad y/o la mortalidad. Surge de inmediato una pregunta, ¿por qué tiene caracter social el proceso salud enfermedad, si esta definido por los procesos biológicos del grupo? Pensamos que es así por dos razones parcialmente coincidentes. Por una parte, el proceso salud enfermedad del grupo adquiere historicidad porque esta socialmente determinado. Esto es, para explicarlo no bastan los hechos biológicos sino es necesario aclarar cómo esta articulado en el proceso social. Pero el caracter social del proceso salud enfermedad no se

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agota en su determinación social, ya que el proceso biológico humano mismo es social. Es social en la medida que no es posible fijar la normalidad biológica del hombre al margen del momento histórico. Esto se expresa, por ejemplo, en el hecho de que no es posible determinar cual es la duración normal del ciclo vital lo que se demuestra en que se da distinto en diferentes épocas. Esto hace pensar que es posible establecer distintos patrones de reproducción dependiendo de las características de la relación entre el hombre y la naturaleza. Si de esta manera la “normalidad” biológica se define en función de lo social, también la “anormalidad” lo hace, (hecho que hemos demostrado en la primera parte de este trabajo). El caracter simultaneamente social y biológico del proceso salud enfermedad no es contradictorio sino únicamente señala que puede ser analizado con metodología social y biológica,dandose en la realidad como un proceso único. La necesidad de construir el objeto de estudio, tal como hemos visto, se refiere a la posibilidad de verificar empíricamente el caracter social del proceso salud enfermedad. Reconocido este hecho habría que especificar qué alcance puede tener las observaciones hechas de este objeto. Es claro, que este modo de abordar el estudio del proceso salud enfermedad nos permite describir las condiciones de salud de un grupo articuladas con las condiciones sociales de éste. Es de por sí un avance ya que tiene implicaciones directas para la practica sanitaria dado que visualiza la problematica en forma distinta que cuando se lo hace con una descripción biologista de las condiciones de salud. No obstante, la posibilidad de investigar el caracter social del proceso salud enfermedad a través del objeto construido no se agota en la descripción distinta sino apunta mas alla. El estudio del patrón de desgaste y del tipo de patología y su distribución en los grupos definidos por sus características sociales, también plantea la posibilidad de generar conocimiento respecto a la determinación de estos procesos, esto es explicarlos. Esto nos lleva a esclarecer cómo se relacionan lo observado en el estudio del objeto construido —”proceso de salud enfermedad colectiva”— y las conclusiones respecto a sus características con el proceso salud enfermedad estudiado en el individuo. Cabe señalar primero, que una vez construido nuestro objeto a través de la selección del grupo en base a suscaracterísticas sociales, el estudio concreto se realiza en los individuos que lo componen, pero la interpretación de los datos no se da en función de cada caso sino del conjunto. Es decir, la construcción del grupo significa contemplarlo en su caracter propiamente social, eso es, por el modo como se relaciona con el resto de los grupos en el proceso de trabajo de la sociedad. La investigación del patrón de desgaste y del perfil patológico se tiene que realizar en relación con los organismos de los miembros del grupo buscado, no la singularidad de cada caso individual como lo hace la medicina clínica, sino establecer lo común que caracteriza al grupo.


La Salud-Enfermedad como proceso social

9 salidad, lo social y lo biológico no se plantean como instancias distintas, ya que ambos son reducidos a “factores de riesgo” que actúan de una manera igual. Dentro de la corriente norteamericana de la epidemiología social Cassel18 es quien mas concientemente se ha planteado la integración de lo social en el complejo causal de la enfermedad dandole especificidad propia. Este autor ubica dos problemas fundamentales al establecer que lo social no actúa como un agente bio-físico-químico en la generación de la enfermedad y, por lo tanto, no tiene especificidad etiológica ni obedece a la mecanica de dosis-respuesta. De allí se desprende, según Cassel, la necesidad de investigar los aspectos sociales de la causalidad de la enfermedad no en función de un conjunto de patologías. Al llegar a una proposición concreta, sin embargo,presenta el “stress” como la mediación única entre lo social y lo biológico. A pesar de que identifica algunos de los problemas fundamentales que se tienen que tomar en cuenta para la comprensión de la articulación del proceso salud enfermedad en el proceso social termina por biologizar a la sociedad ya que lo califica por sus efectos biológicos y no por sus características propias. De esta manera, a pesar de que el punto de partida para Cassel es la especificidad de lo social, no logra desarrollar su proposición fundamental por carecer de una formulación teórica acerca de lo social. Las grandes limitaciones de las explicaciones causales en boga, plantean la necesidad de buscar una nueva formulación del problema de la causalidad, o planteado de modo mas amplio, de la determinación del proceso salud enfermedad. Hasta ahora Breilh19 entre otros, ha adelantado ideas interesantes al respecto. Siguiendo la línea de pensamiento de estos autores y del presente trabajo, una proposición acerca de la interpretación de la determinación del proceso de salud enfermedad tiene que contemplar la unidad de éste, tal como lo hemos expuesto anteriormente, y su caracter doble, biológico y social. Esto significa reconocer la especificidad de cada uno y al mismo tiempo analizar la relación que guardan entre sí, lo que implica encontrar las formulaciones teóricas y las categorías que nos permiten abordar su estudio científicamente. Puede parecer un señalamiento superfluo, pero el rigor científico de muchos investigadores médicosno se extiende al campo social que tratan como su estudio no requiera de mas herramientas que el sentido común. La evidencia empírica, tal como hemos expuesto, nos permite demostrar que existe una relación entre el proceso social y el proceso salud enfermedad. Sin embargo, esta observación por sí misma no resuelve cual es el caracter de esta relación, ya que tenemos por un lado el proceso social y por el

ACERCA DE LA DETERMINACIÓN El estudio del proceso salud enfermedad colectivo, asimismo, centra distinto la comprensión del problema de la causalidad, ya que al preocuparse por el modo como el proceso biológico se da socialmente, necesariamente recupera la unidad entre “la enfermedad” y “la salud” dicotomizada en el pensamiento médico clínico. Ocurre así porque visto como proceso de la colectividad lo preponderante es el modo biológico de vivir en sociedad que determina, a su vez, los trastornos biológicos característicos, eso es, la enfermedad. Esta, así, no aparece divorciada de aquél sino se dan como momentos de un mismo proceso pero diferenciables. Esta reformulación de la naturaleza de la enfermedad que la recupera como parte del proceso biológico global demuestra las limitaciones de los modelos de causalidad que subyacen el pensamiento médico dominante. Resulta insostenible explicar la enfermedad como el efecto de la actuación de un agente como se pretende hacer con el modelo monocausal, pero también la multicausalidad tal como ha sido formulado por McMahon16, y aun Cassel17, tiene seriaslimitaciones para proporcionar una explicación a la enfermedad tal como la hemos definido. La insuficiencia del modelo monocausal para dar cuenta del porqué de la presentación de la enfermedad, aún definida de manera tradicional, es de sobra conocida. Sin embargo, el modelo multicausal tampoco logra dar una respuesta satisfactoria a los problemas planteados. Las razones de este fracaso son de distinto orden. La mas profunda, quiza, esta dada por su conceptualización declaradamente agnóstica, que plantea una paradoja: proponerse explicar partiendo de la suposición de la imposibilidad de conocer la esencia de las cosas. La limitación mas inmediata del modelo multicausal, sin embargo, reside en su reducción de la realidad compleja a una serie de factores, que no se distinguen en calidad y cuyo peso en la generación de la enfermedad esta dado por su distancia de ella. Así conceptuada la cau*

La relación entre el proceso salud enfermedad colectiva y el del individuo, entonces esta dada porque el proceso salud enfermedad colectiva determina las características basicas sobre las cuales gravita la variación biológica individual*. Esto visto desde el paciente significa que su historia social asume importancia por condicionar su biología y porque determina cierta probabilidad de que enferme de un modo particular, pero como sabemos la probabilidad no se cumple en el individuo mas que como presencia o ausencia del fenómeno. Es por eso que el analisis del caso clínico tiene su especificidad propia, ya que a priori se puedeenfermar de cualquier cosa, que para su tratamiento tiene que ser correctamente diagnosticada.

Así la medicina clínica y la epidemiología abordan concientemente el problema de modo distinto, ya que aquélla tiene por finalidad profundizar en la enfermedad individual, mientras que ésta pretende avanzar hacia la comprensión de los procesos colectivos.


10 otro el proceso biológico sin que esté inmediatamente visible cómo el uno se transforma en el otro, ya que, para así decirlo, nos enfrentamos a una “caja negra” en el cual lo social entra de un lado y lo biológico sale del otro, sin que se sepa qué ocurre dentro de ella. Ese es tal vez, el problema mas candente para la explicación causal social del proceso salud enfermedad. Este problema no esta resuelto, pero la reflexión acerca del caracter del proceso de salud enfermedad abre algunos caminos para explorar. El hecho de haber precisado que el proceso salud enfermedad tiene caracter histórico en sí mismo, y no solamente porque esta socialmente determinado, nos permite plantear que el vínculo, por así decirlo, entre el proceso social y el proceso salud enfermedad biológico esta dado por procesos particulares, que son al mismo tiempo sociales y biológicos. Por ejemplo, el modo concreto de trabajar, cuyo caracter social es evidente, es al mismo tiempo biológico, ya que implica determinada actividad neuromuscular, metabólica, etc. Otro ejemplo podría ser el comer ya que lo que se come y cómo se hace son hechos sociales, que tienen su contraparte biológica.Este modo de entender la relación entre el proceso social y el proceso salud enfermedad apunta, por un lado, al hecho de que lo social tiene una jerarquía distinta que lo biológico en la determinación del proceso salud enfermedad y, por el otro, se opone a la concepción de que lo social únicamente desencadena procesos biológicos inmutables y ahistóricos, y permite explicar el caracter social del proceso biológico mismo. Esta conceptualización, así, nos permite comprender cómo cada formación social crea determinado patrón de desgaste y reproducción y sugiere un modo concreto de desarrollar la investigación al respecto. La segunda vertiente problematica, que es necesario abordar se refiere a cómo explicar la generación del momento del proceso salud enfermedad que hemos definido como enfermedad (véase p. 8). Por lo pronto vamos a dejar al lado los aspectos obviamente sociales, o sea lo que se refiere al aspecto ideológico de la enfermedad y las circunstancias sociales que hacen que determinado proceso biológico interfiere con las actividades cotidianas, y centrarnos en el proceso biológico material. En primer logar es claro que el propio patrón social de desgaste y reproducción biológico determina el marco dentro del cual la enfermedad se genera. Es en este contexto que habría que recuperar la no especificidad etiológica de lo social e incluso del patrón de desgaste y reproducción biológico respecto de la enfermedad, ya que no se expresan en entidades patológicas específicas sino en lo que hemos llamado elperfil patológico, que es una gama amplia de padecimientos específicos mas o menos bien definidos. Aparte de la relación entre el patrón de desgaste-reproducción y la enfermedad en la cual la determinación social se manifiesta claramente, parece necesario postular otros mecanismos de transformación de lo social en

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biológico. La pregunta clave para dilucidar este problema, a nuestro parecer, se refiere al caracter general o particular de estos mecanismos porque si son particulares sólo el estudio de los casos particulares puede revelar cuales son. Para que los señalamientos anteriores asuman su pleno significado, hay que explicitar de otra manera cómo conceptualizamos el proceso salud enfermedad y su articulación con el proceso social. En términos muy generales el proceso salud enfermedad esta determinado por el modo como el hombre se apropia de la naturaleza en un momento dado; apropiación que se realiza por medio del proceso de trabajo basado en determinado desarrollo de las fuerzas productivas y relaciones sociales de producción. A nuestro parecer las categorías sociales, que nos permiten desarrollar esta proposición general y profundizar y enriquecer la comprensión de la problematica de la esencia del proceso salud enfermedad y su determinación son la clase social tal como lo propone Breilh20 y proceso de trabajo por razones que he desarrollado en otro trabajo21. Sin embargo, parece claro que el futuro desarrollo en este campo depende de lasposibilidades de emprender investigaciones concretas para poder alimentar y corregir el desarrollo teórico, ya que muchos de los problemas candentes no pueden resolverse mas que a través de la practica de investigación. En la introducción de este trabajo se señala la necesidad de avanzar de una posición de crítica a la explicación biologista de la enfermedad hacia la construcción de una interpretación distinta del proceso salud enfermedad que teniendo como eje su caracter social puede impulsar la generación de un nuevo conocimiento respecto a éste. La importancia de eso no sólo reside en que puede añadir algunos elementos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad de abordar toda la problematica de salud desde un angulo distinto, ya que la aborda como fenómeno colectivo y como hecho social. Este enfoque tiene implicaciones profundas para la practica, ya que la medicina hospitalaria poco tiene que ver con el proceso salud enfermedad en la sociedad. Una nueva practica, sin embargo, no depende sólo de una interpretación del proceso salud enfermedad sino de que descansa sobre bases sociales que la puedan impulsar y sostener. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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