La colelitiasis se define como la presencia de
calculos (piedras) en la vesícula biliar.
La composición de estos varía
1. De colesterol y mixtos :mas frecuentes en mujeres, países
occidentales.Los predispone una dieta rica en calorías, la obesidad, la
pérdida rapida de peso yfarmacos que inhibien la HMGCoA
Reductasa, como
los estrógenos. También son favorecidos por una
disminución de la secreción de sales biliares como ocurre en alteraciones anatómicas
(resecciones del íleon terminal),
aumento de bacterias intestinales o inflamación de la mucosa del íleon.
2. Pigmentarios: son el 20%, y estan formados por bilirrubinato
calcico. Mas frecuente en oriente, son
predispuesto en occidente por el alcoholismo, infecciones biliares o
situaciones de hemólisis crónica.
La clínica es asintomatica frecuentemente. Si da síntomas,
estos seran de dolor en la región del hipocondrio derecho (debajo de las
costillas) y del epigastrio (zona del estómago). Suele durar unas 5-6 horas.
Suscomplicaciones mas frecuentes son las siguientes
1. Colecistitis aguda
2. Pancreatitis
3. Coledocolitiasis
4. Colangitis
Estas no suelen darse en los asintomaticos. Los
que mayor riesgo tienen de desarrollarlas son los jóvenes, los
sintomaticos y los diabéticos.
El diagnóstico y tratamiento lo tendra que
determinar siempre el médico especialista. En cualquier caso, como norma general se le
realizaran unas pruebas de imagen (ecografía hepatica y
radiografía de abdomen), y el tratamiento podría ser desde
cirugía (colecistectomía por laparoscopia o por
laparotomía), o farmacos (acidos biliares como el uso de oxicólico y
quenodesoxicólico) o litotricia.
Hacer mención de los llamados “síndromes
postcolecistectomía“, es decir, la existencia de síntomas
de cólico biliar después de haber
En pacientes con TAR exitosa, se debe efectuar cada 4-6 meses: Hemograma y VHS,
recuento de linfocitos CD4 y CV y al menos 1 vez al año: pruebas hepáticas,
estudio de lípidos, glicemia, creatininemia, orina completa, VDRL o RPR y PAP
en las mujeres. En pacientes que vayan a iniciar
tratamiento con Abacavir se debe determinar HLA-B*5701.
b. Manejo de la infección primaria Un 40-90 % de los
pacientes que adquieren VIH tienen, en un plazo de 2 a 6 semanas,
manifestaciones clínicas diversas que en su conjunto se denominan síndrome
retroviral agudo (16). La mayor parte de las veces el cuadro no es reconocido como
tal, pero eso está en disminución y se sospecha con mayor frecuencia. Por otra parte, se puede diagnosticar oportunamente con técnicas
diferentes de los exámenes serológicos tradicionales (17).
Adicionalmente, dada la mayor frecuencia de tamizaje de infección por VIH
también hay un creciente número de personas en quienes, con o sin síndrome
retroviral agudo, se puede documentar una seroconversión reciente, inferior a 6
meses. Se planteó inicialmente el potencial beneficio de iniciar TAR en estas
personas con el objetivo de erradicar la infección, lo que se probó imposible.
Posteriormente se ha planteado que un tratamiento
precoz podría retardar la progresión al establecer un nivel de replicación
viral y deCV más bajo que sin tratamiento y por tanto una menor declinación del recuento de CD4.
Recientemente se ha descrito que la infección VIH produce una depleción precoz
e irreversible del tejido linfoide del tubo digestivo (GALT) que permite la
translocación de productos bacterianos y la activación del sistema inmune que
conduce a la depleción de linfocitos CD4 circulantes. El inicio de la TAR antes
de la destrucción del GALT podría tener por tanto
consecuencias beneficiosas (18). Sin embargo, los beneficios a largo plazo del
tratamiento de la infección primaria no han sido probados y no hay consenso en
iniciar TAR en este contexto, por lo que en general se recomienda hacerlo
solamente en el marco de ensayos clínicos que agreguen más información sobre el
eventual beneficio de esta intervención. Se ha planteado que en pacientes con
documentación serológica o virológica de infección por VIH y síndrome
retroviral agudo severo y prolongado o en aquellos con manifestaciones
neurológicas significativas como parte de este cuadro se puede
considerar el tratamiento antiretroviral tradicional. En pacientes con
recuentos CD4 persistentemente menores de 350 células/ mm3 luego de tres meses
de evolución también se puede plantear inicio de terapia. La duración del
tratamiento en caso de implementarlo también ha sido materia de controversia,
pero actualmente se considera que debe ser permanente. No se recomienda el
inicio de TAR en la infección primaria en forma rutinaria (Nivel de evidencia
DI). En casos excepcionales como los descritos se puede
considerar el inicio de TAR, efectuando consejeríaadicional al paciente y
solicitando su consentimiento informado (Nivel de evidencia: BII).
c. Cuándo iniciar TAR Los ARV son altamente eficaces en lograr CV indetectable,
posibilitar la recuperación de los recuentos CD4 y de las funciones inmunes con
lo que disminuyen significativamente la morbimortalidad por VIH/ SIDA y mejoran
la calidad de vida de los pacientes (19, 20, 21). Sus principales limitaciones
son los efectos colaterales y la aparición de resistencia viral, lo que ha hecho recomendar en
guías anteriores la postergación del
inicio de la terapia hasta declinación de los recuentos CD4 a 200 o menos
células/ mm3 o bien hasta la aparición de síntomas de inmunodeficiencia. Estudios
recientes muestran un aumento progresivo de la eficacia y durabilidad de la
supresión viral, junto con mejores perfiles de seguridad de las terapias ( 21). Además se cuenta con nuevos ARV que permiten
suprimir eficazmente la replicación de virus resistentes a las drogas
tradicionales y ha surgido evidencia del impacto de la TAR en
comorbilidades específicas a niveles más altos de CD4. a
estenosis biliar, a un calculo retenido, a la mala coordinación del esfínter de
Oddi (pancreatico) o simplemente a la existencia de otra
patología.
