Médico

1. OBJETIVO

Crear un protocolo que permita orientar de manera clara y sencilla, el manejo de aquellos pacientes con Enfermedad Diarreica Aguda que consultan al servicio de urgencias de la Clínica Bucaramanga.

2. INTRODUCCIÓN

La enfermedad diarreica aguda (EDA) es una de las patologías más frecuentes en nuestro medio y se constituye en una causa frecuente de consulta a los servicios de urgencias.
Por tratarse de una de las enfermedades que causa mayor morbilidad, es considerada como un problema de Salud Pública en los países en vía de desarrollo. La enfermedad diarreica aguda afecta a personas de todos los grupos etáreos; sin embargo, es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en menores de 5 años en Colombia, estimándose que el mayor número de muertes por EDA ocurre también en este mismo grupo.

3. DEFINICION Y ETIOLOGIA

La definición exacta de diarrea es difícil de expresar, ya que la frecuencia y consistencia de las deposiciones varía ampliamente de acuerdo con patrones fisiológicos, hábitos alimentarios, condiciones higiénicas e incluso estrato socioeconómico. Sin embargo, podría definirse la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) como un cuadro clínico caracterizado por el incremento súbito en el número de deposiciones diarias (más de 2 a 3 deposiciones por encima del hábito intestinal normal), con alteración en la consistencia de las mismas (generalmente líquidas), el cual puede o no asociarse a síntomas generales tales como dolor abdominal, nausea, emésis, fiebre o escalofrío (entre otros) y con una duración no mayor de 14 días.

La EDA es causada principalmente por agentes infecciosos como virus,bacterias, parásitos y hongos; aunque pueda también ser producida por ingestión de algunos fármacos o toxinas, alteraciones en la función intestinal, intolerancia a algunos alimentos, reinstauración de nutrición enteral después de un ayuno prolongado. Cerca del 95% de los casos de EDA son autolimitados y no requieren estudios paraclínicos ni tratamiento específico. La EDA viral con frecuencia es la más autolimitada y tiene una duración de entre 24 y 48 horas; mientras que la EDA bacteriana tiende a ser un poco más severa y de mayor duración.


CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA
BACTERIANAS: E. coli – Shiguella – Salmonella – Campylobacter jejuni – Yersinia enterocolítica – Pseudomona aeruginosa – Staphylococcus aureus – Clostridium (difficile, perfringens) – Vibrios cholerae.
VIRALES: Rotavirus – Adenovirus – Agente de Norwalk – Coronavirus – Enterovirus – Virus ECHO
PARASITARIAS: Entamoeba histolytica – Giardia lamblia – Blastocystis hominis – Cryptosporidium paryum
HONGOS: Candida albicans - Histoplasma


CAUSAS NO INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA
ALIMENTARIAS: Intolerancia a la lactosa – Exceso en ingesta de frutas y vegetales – Abandono de lactancia materna – Administración de formulas lácteas concentradas.
MEDICAMENTOSAS: Laxantes (efecto terapéutico) – Antibióticos (efecto colateral) – Quimioterápicos (efecto colateral) – Antiácidos – Antihipertensivos – Digoxina
ENDOCRINO – METABOLICAS: Insuficiencia Suprarrenal – Hipertiroidismo – Uremia.
OTRAS: Diverticulosis del cólon – Poliposis – Hemorragia intestinal – Radioterapia


Un gran porcentaje de las EDA deorigen infeccioso se adquieren por transmisión, a través de ingestión de agua o alimentos contaminados por desechos humanos, como consecuencia de sistemas inadecuados de evacuación o por la presencia también en agua o alimentos de residuos de heces de animales domésticos o salvajes.
De igual manera, existen circunstancias especiales tales como antecedente de viajes, hospitalizaciones, condiciones de hacinamiento (ancianatos, cárceles, etc.) que nos pueden brindar orientación acerca de la posible etiología de la EDA; por lo cual, una buena anamnesis y una buena historia clínica, son elementos fundamental en la estrategia de manejo.


4. CUADRO CLINICO:

Ante la presencia de un paciente con EDA, se hace necesario indagar acerca de las características de la deposición y presencia de síntomas concomitantes, así como la existencia de otras personas con cuadros clínicos similares y su relación con la ingesta de alimentos potencialmente contaminados.

De igual manera, deben tenerse muy en cuenta algunos grupos que por sus diferentes características pueden ser considerados como de alto riesgo

Lactantes a quienes se ha iniciado el proceso de ablactación.
Personas que viven en condiciones de hacinamiento.
Adultos mayores.
Pacientes inmunosuprimidos.

Es de vital importancia la realización de un interrogatorio y un examen físico minucioso que proporcionen datos que pueden ser de gran valor para la orientación etiológica. Los microorganismos invasivos como Campylobacter, Salmonella, Vibrio, Shigella (organismos que producen citotoxinas) así como la Escherichia coli enterohemorrágica, producen severa inflamación intestinal la cual semanifiesta generalmente en dolor abdominal tipo retortijón y presencia de fiebre alta; igualmente puede ocasionar presencia de sangre en las heces y en algunos casos, simular cuadros de abdomen agudo quirúrgico.

Las manifestaciones clínicas de la colitis amibiana son dolor abdominal (usualmente difuso), deposiciones con moco y sangre (por lo general menos de 10 al día), flatulencia, y dependiendo del grado de invasión tisular, disentería, lesiones ulceradas o perforaciones a nivel de cólon, megacolon tóxico, apendicitis amebiana y peritonitis. La gravedad de la infección depende de las condiciones particulares del individuo (estado nutricional e inmunológico, presencia de coomorbilidad), de las condiciones sanitarias y de la calidad de vida. Los pacientes con desnutrición, los infantes, los ancianos, las mujeres embarazadas y las personas que reciben tratamiento prolongado con corticoides se encuentran en mayor riesgo de desarrollar enfermedad fulminante con perforación intestinal.

Las infecciones virales suelen acompañarse de fiebre, emésis y dolor abdominal generalmente sin calambres.

Los parásitos que no producen invasión de la mucosa intestinal tales como Giardia lamblia o Criptosporidium suelen por lo general, causar pocas molestias abdominales.






5. AYUDAS DIAGNOSTICAS

Los estudios paraclínicos tienen escaso valor práctico en la definición de una conducta terapéutica ya que por lo general, un alto porcentaje de los casos de EDA suelen ser autolimitados. Para la mayoría de los pacientes con cuadros de EDA leve o moderada, no se indica ninguna prueba diagnóstica. Existen sin embargo algunas indicaciones atomar en cuenta para solicitar estudios diagnósticos complementarios
Persistencia de síntomas por más de 3 días.
Diarrea se acompaña de síndrome disenteriforme, fiebre elevada, deshidratación o síndrome de mala absorción.
Deshidratación que requiera internación.
Sospecha de diseminación de la infección.
Diarrea se originada en paciente que se encuentre hospitalizado.
Paciente es mayor de 65 años; con una enfermedad de base (Diabetes Mellitus) ó paciente con una condición de inmunodepresión.

Coproparasitoscópico: Estudio económico, de fácil ejecución y disponibilidad. Permite identificar la presencia de leucocitos, parásitos, hematíes, entre otros, los cuales pueden brindar orientar hacia el diagnóstico de EDA invasiva de origen infeccioso ya sea bacteriana o amebiana.
Coprocultivo: Es un método más costoso y dispendioso que el coproparasitoscópico. Usualmente está indicado en EDA muy sintomática de más de una semana de duración que no responden al tratamiento inicial. Indicado también en algunos casos en pacientes inmunosuprimidos o con EDA que se origina durante estancias hospitalarias.
Hemograma (cuadro hemático): Útil para valorar la evolución de un cuadro infeccioso, o para determinar la presencia de anemia como parte de una patología crónica de base. Ante el hallazgo de neutropenia marcada, debe considerarse dentro de los posibles diagnósticos, la enteropatía neutropénica, una entidad grave que se caracteriza por inflamación segmentaria, úlceras y hemorragias de la pared intestinal.
Electrolitos: Útiles para valorar déficit de sodio, potasio y cloro, en un paciente con algún grado de deshidratación o compromiso de suestado hemodinámico.
Gases arteriales: De gran valor en el manejo y seguimiento de pacientes con deshidratación severa o en estado tóxico.
Existe además un gran arsenal de estudios imagenológicos tanto invasivos como no invasivos que ayudan a orientar el diagnóstico en algunas patologías específicas. Tal es el caso de la rectosigmoidoscopia (estudio de proctocolitis), la colonoscopia (estudio de enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis, diverticulosis) además de los estudios radiográficos y tomográficos. Sin embargo, solo se recomienda su utilización si los demás estudios no conducen a un diagnóstico claro.

6. TRATAMIENTO

Dado que la población más afectada por EDA es el grupo de pacientes menores de 5 años, gran parte del tratamiento deberá enfocarse a brindar educación a los padres, brindando así un manejo profiláctico que disminuya la incidencia de episodios de EDA y su consiguiente consulta al servicio de urgencias. Dentro de la información brindada a los padres del paciente, se recomienda

Evitar el destete precoz (lactancia exclusiva hasta los 6 meses de edad).
Mantener adecuadas medidas de higiene en el hogar.
Educación sanitaria en la manipulación y preparación de alimentos.
Promover la asistencia a consultas programadas.

Ante la ausencia de fiebre, deshidratación o hematoquezia, el manejo del paciente con EDA, debe estar encaminado a controlar los síntomas más que a proveer un diagnóstico y tratamiento específico. Las razones para esta recomendación son:

La gran mayoría de pacientes presentan un cuadro clínico autolimitado, producido principalmente por agentes de tipo viral.
Casi todas las enfermedades decausa no viral tienden a remitir de manera espontánea en una semana.
La mayoría estudios orientados a establecer un diagnóstico preciso etiológico (coprocultivo, estudios especiales en heces) suelen ser demorados y costosos.

Así pues, en las fases tempranas de la EDA, el tratamiento debe ser dirigido a prevenir o mejorar la deshidratación, reducir los síntomas y evitar los factores dietéticos que pueden prolongar la enfermedad.

Evaluación del estado de hidratación
Independientemente del germen causal, la orientación terapéutica de cada caso de diarrea debe basarse en la evaluación del estado de hidratación del paciente.

Evaluación de la deshidratación en pacientes con diarrea



DHT LEVE
DHT MODERADA
DHT SEVERA

Pérdida de agua corporal
Menos de 50 ml/kg o menos del 5% del peso corporal
50 a 100 ml/kg ó del 5 al 10% del peso corporal
100 ml/kg o más del 10% del peso corporal

Condición general

Alerta


Alerta, intranquilo


Estupor o inconsciencia



Boca y lengua


Semisecas


Secas


Muy secas


Sed
El paciente bebe normal sediento
Sediento, bebe rápido
y ávidamente
Bebe mal o no es capaz de beber

Signos vitales
normales
Hipotensión, taquicardia
Hipotensión o shock, taquipnea, pulso rápido y débil.

Diuresis
Normal
Disminuida
Oliguria

Tono postural
Normal
Hipotonía, requiere ayuda para mantener la postura de pie.
Flacidez, incapacidad para mantener la postura de pie.


La pérdida de líquidos que suponga una pérdida de hasta el 5% del peso corporal es considerada deshidratación leve, entre el 5 y el 10% moderada, y más del 10% grave. Ladeshidratación grave, de no tratarse rápida y adecuadamente es potencialmente fatal.

Evaluación de la deshidratación en niños con diarrea
SIGNO CLÍNICO
NO DESHIDRATACIÓN
ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN
Si el paciente tiene dos o más signos, incluyendo un signo, tiene alguna deshidratación
DESHIDRATACIÓN SEVERA

Si el paciente tiene dos o más signos, incluyendo un signo, tiene deshidratación severa
Condición general
Normal, alerta
Agitado, irritable
Letárgico o inconsciente
Ojos
Normales
Hundidos
Muy hundidos y secos
Lágrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Boca y lengua
Húmedas
Secas
Muy secas
Ojos
Normales
Normal o hundidos
Hundidos
Sed
No sed, bebe normalmente
Sediento, bebe con avidez
Bebe poco o no puede beber
Pliegue cutáneo
Regresa rápido
Regresa lentamente
Regresa muy lentamente

Hidratación Oral:
En caso de pacientes con EDA sin deshidratación o con deshidratación leve, se recomienda rehidratar simplemente bebiendo líquidos después de cada deposición. Muchas bebidas deportivas que existen en el mercado pueden reponer de forma eficaz los líquidos, electrolitos y equilibrio de sales del cuerpo.
En los casos moderados, deben utilizarse soluciones específicas, como suero de rehidratación oral, que contiene sodio, glucosa, bicarbonato, y potasio en cantidades similares a las que ocasionan las pérdidas intestinales
Hidratación parenteral
Deshidratación severa
Deshidratación moderada con persistencia de vómito
Deshidratación moderada en mayores de 65 años.
Deshidratación moderada en pacientes con coomorbilidad, susceptibles de complicaciones por deshidratación (Diabetes Mellitus).
Pacientes que no puedenbeber
Gasto fecal elevado (pérdida mayor que la ingesta).

Si hay shock clínico o este es inminente, empezar Lactato de Ringer a 25 ml/Kg en bolo o durante 1 hora. Si no se ha corregido en una hora, repetir la misma infusión de volumen.
Calcular las necesidades de mantenimiento de líquidos y el déficit estimado, basado en la valoración clínica del grado de deshidratación. La suma del mantenimiento y del déficit será la cantidad de líquido a perfundir en las primeras 24 horas; para lo cual se deberá administrar la mitad de los líquidos calculados durante las primeras 8 horas y la segunda mitad en las 18 horas siguientes.


Hidratación en paciente pediátrico


No deshidratación (< 5%). Se aconseja administrar al paciente entre 10 y 15 mL/kg de líquidos luego de cada deposición diarreica, aumentando la cantidad (a criterio médico) en niños que son capaces de indicar el deseo de más líquidos. Aunque se pueden emplear soluciones de hidratación oral con base en glucosa, es posible que estos niños las rechacen debido al sabor salado de las mismas. También se pueden emplear otros líquidos disponibles en el hogar y leche materna, evitando soluciones de alta osmolaridad o jugos de frutas concentrados, sin diluir.

Alguna deshidratación (6% a 9%). Se debe corregir la deshidratación administrando un volumen aproximado de 75 a 100 mL/kg más el reemplazo de las pérdidas actuales en un período de dos a cuatro horas; las soluciones óptimas para esta fase de rehidratación son aquellas con mayor contenido de sodio (ver tabla anexa). En estos casos es recomendable realizar la fase de hidratación bajo supervisión médica en el servicio de urgencias,de modo que se pueda evaluar el progreso del caso luego de la primera hora. Una vez se corrija la deshidratación se debe pasar a una fase de mantenimiento como se describió antes.

Deshidratación severa ( 10%). Los casos con deshidratación severa pueden producir shock y deben considerarse como una urgencia médica. La clave para la rehidratación es la administración de una carga de líquidos por vía intravenosa con una solución que tenga una osmolaridad cercana a la del plasma, tal como lactato de Ringer o solución salina normal. Se aconseja suministrar bolos de 20 a 30 mL/kg en un plazo de 30 minutos; algunos casos con déficit severo pueden requerir infusiones de más volumen o con intervalos de tiempo más cortos. Es necesario vigilar el pulso, la presión arterial, el llenado capilar, el estado de conciencia y la diuresis. Si luego de las primeras cargas hay mejoría se debe completar un total de 100 mL/kg de líquidos parenterales en las primeras 4 horas, descontando lo suministrado en los bolos rápidos. Usualmente es posible iniciar la administración de líquidos para hidratación oral dentro de las primeras dos a cuatro horas del tratamiento, procediendo de acuerdo con el estado de hidratación de ese momento.

Si debido al colapso vascular no se logra obtener un acceso venoso periférico se puede recurrir al uso de venodisección, a un catéter central o a una infusión intraósea. Otra alternativa es la administración de solución de hidratación oral a través de una sonda nasogástrica a un volumen de 20 mL/kg/hora durante seis horas; se debe corregir la deshidratación ofreciendo un volumen aproximado de 50 mL/kg en un período de dos acuatro horas; las soluciones óptimas para esta fase de rehidratación son aquellas con mayor contenido de sodio (ver tabla anexa). Una vez se corrija la deshidratación se debe pasar a una fase de mantenimiento, durante la que se ofrecen 10 mL/kg de líquidos por cada deposición o por cada episodio de vómito, tal como se realiza en los casos sin deshidratación.



Composición de las soluciones más comunes para hidratación oral
Solución
CHO
mmol/L
Na
mmol/L
K
mmol/L
Base1
mmol/L
Osmol
mosm/L
Solución de la OMS2
111
90
20
30
310
Pedialyte (Abbot)
Pedyalite 30
Pedyalite 45

277
139

30
45

20
20

28
30

ND
ND
Pediasol (Quibi)
Pediasol 45
Pediasol 90

139
111

45
90

20
20

30
30

ND
310
Rehydralyte 90 (Abbot)
139
90
20
30
ND
Rinfur (Italmex)
Rinfur original
Rinfur 50

277
139

30
50

20
20

30
28

ND
259
Servidrat (Servipharm)
Tabletas efervecentes
Servidrat citrato

100
111

90
90

20
20

30
30

ND
310
Coca - Cola
700
2
0
13
750
Bebidas para deportistas
327
20
3
0
377
Jugo de naranja
580
0.2
49
50
654
Caldo de pollo
0
250
8
0
500
1 Como citrato o bicarbonato 2 Producida en Colombia por el Instituto Nacional de Salud

Tratamiento sintomático:

Metoclopramida:

Utilizar en vómito incontrolable severo de causa conocida, a la dosis de 10 mg. cada 8 horas, considerando sus contraindicaciones: hemorragias digestivas, obstrucción y perforación.

Loperamina:
Indicada en casos de diarrea inespecífica no infecciosa con un número excesivo de deposiciones, adosis de 4 mg por vía oral, como dosis inicial, seguidamente 2 mg después de cada deposición líquida. La dosis máxima diaria es de 16 mg. Su utilización se ha relacionado con la aparición de bacteriemia y megacolon tóxico en diarreas agudas invasivas.

Acetaminofén
Para el control de la fiebre y el dolor, a dosis de 500 mg. Cada 4 a 6 horas.

CAUSA
ELECCIÓN
ALTERNATIVA
EDA Infecciosa
Ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o (5 días) Norfloxacina 400 mg c/12 h v/o (5 días)
TMP/SMX 160/800 mg C/12 h v/o (5 días)
Ampicilina 500 mg c/8 h v/o (5 días)
Salmonelosis Menor
Ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o (5 días) Norfloxacina 400 mg c/12 h v/o (5 días)
TMP/SMX 160/800 mg C/12 h v/o (5 días)
Ampicilina 500 mg c/8 h v/o (5 días)
Shiguelosis
Norfloxacina 800 mg dosis única v/o
Ciprofloxacina 750 mg dosis única v/o
TMP/SMX 160/800 mg C/12 h v/o (5 días)

Salmonelosis Mayor
Ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o (10 días) Norfloxacina 400 mg c/12 h v/o (10 días)
Ceftriazona 2 a 4 gr c/día i/v (5 - 10 días)
Cloranfenicol 2 a 3 gr c/día (21 días) ó hasta completar 12 días afebril
Clostridium difficile
Metronidazol 500 mg c/12 h v/o (10 días)
Vancomicina 500 mg c/6 h v/o (10 días)
Amebiasis
E. histolytica
G. lamblia
B. hominis
Metronidazol 500 mg c/8 h v/o (5 días)
Tinidazol 2 gr c/día v/o (2 días)
En los casos que requieren internación y hay intolerancia a la vía oral, se suministran antimicrobianos equivalentes por vía endovenosa hasta la tolerancia de la vía oral.

Tratamiento dietario

Se recomienda evitar el exceso de consumo de fibra vegetal ya que esta, aumenta el volumen intestinal y estimula el peristaltismo, esdecir, la motilidad intestinal aumentando el número de deposiciones.
Se recomienda suprimir temporalmente de la dieta los guisados, los alimentos fritos, embutidos y condimentos ya que potencialmente pueden producir irritación de la mucosa digestiva.
Se recomienda evitar la ingestión s grasas por tratarse de alimentos de digestión prolongada.
Se recomienda evitar el consumo de alimentos o productos estimulantes del reflejo gastrocólico y del peristaltismo: café, zumos de naranja azucarados.
Debido a que algunas alteraciones de la flora intestinal contribuyen a la aparición de diarrea, se ha propuesto el empleo de Lactobacillus y de S. boulardii en casos de EDA. La administración de sustancias que contengan Lactobacillus o S.boulardii en la dieta de los niños con EDA producida por rotavirus disminuye la duración de la enfermedad, aunque no existe evidencia consistente. Hasta el momento no se han descrito efectos tóxicos asociados con estas intervenciones.

7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Guías para Manejo de Urgencias Tomo II. Ministerio de la protección Social, 3S Edición. 2009.
Guías para el manejo del niño con Enfermedad Diarreica Aguda. S. Paipilla, J. Lozano, M. Galindo, et al. Departamento de Pediatría Fundación Santa Fe, Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Javeriana.
Guía de Manejo en Urgencias, Diarrea Aguda. Hospital Militar Central.
Guía de Manejo Enfermedad Diarreica Aguda. Hospital General de Medellín.
http://www.monografias.com/trabajos32/diarreas/diarreas
www.abcmedicus.com/articulo/id/200
http://www.aibarra.org/Guias/5-12.htm
http://www.infecto.edu.uy/espanol/guiatrat/guiaatb/diarrea.html