La obstrucción intestinal se define como el
bloqueo patológico de la progresión del contenido intestinal.
Este bloqueo puede ser mecanico o paralítico, este ultimo
también conocido como ' íleo paralítico '
ocasionado por una falla en la función motora intestinal.
Las obstrucciones mecanicas pueden ser simples o complejas; en el primer
grupo no hay compromiso vascular del intestino , mientras que en el segundo
grupo si lo hay debido a un estrangulamiento, que puede llevar a una isquemia y
en casos graves a necrosis intestinal. El estrangulamiento puede tener
diferentes causas como hernias inguinales encarceladas, vólvulos, bandas
fibrosas o una invaginación. Las obstrucciones intestinales con
estrangulamiento ocasionan mayor morbi-mortalidad.
Una forma practica para clasificar la obstrucción intestinal es de
acuerdo a su etiología en causas congénitas y adquiridas. (Tabla
1)
CLASIFICACION ETIOLÓGICA DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Congénitas
atresias intestinales
malrotación y vólvulos de intestino
medio
íleo meconial
enfermedad de Hirschprung
malformaciones anorectales
divertículo de Meckel
Síndromes de dismotilidad intestinal
Adquiridas
impactación fecal
estenosis por secuelas de ECN
invaginación
parasitismo
adherencias post-operatorias
hernia inguinal encarcelada
bezoar
tumores
cuerpos extraños( tabla 1)
Manifestaciones Generales:
Las manifestaciones clínicas en pacientes con obstrucción
intestinal van a depender de la causa y del sitio comprometido. Cuando
evaluamos un recién nacido los dos signos cardinales para sospechar una
obstrucción intestinal son la presencia de vómitos biliosos y un
retardo en el paso de meconio, que en el niño a termino debe ocurrir en
las primeras 24 horas , estos hallazgos deben poner en alerta al clínico
para estudiar la etiología y solicitar estudios complementarios.
El dolor es otro de los síntomas mas importantes, este tiene dos tipos;
el primero es el dolor de tipo visceral o esplacnico que proviene del
intestino mismo, es una sensación dolorosa profunda y mal localizada ya
sea a nivel supraumbilical si proviene del intestino delgado o suprapúbico
si proviene del colon, la respuesta autonómica a este tipo de dolor es
sudoración, nauseas e hipotensión; el segundo tipo es el dolor
parietal el cual es una sensación bien localizada que proviene de la
pared abdominal se asocia con la presencia de rigidez y defensa abdominal e
indica peritonitis. El paciente que presenta episodios de dolor muy intenso
puede estar cursando con un estrangulamiento intestinal.
Otro de los síntomas asociados en pacientes con obstrucción
intestinal son los vómitos que generalmente son biliosos o fecaloides
seguidos de constipación, aunque algunos pacientes pueden pasar gas o
heces que provienen del intestino distal en las primeras horas de la
obstrucción.
Es importante interrogar a los padres sobre información de
cirugíasprevias ( apendicetomías, cirugía neonatal) en el
niño y enfermedades que padezcan que pueden estar implicadas en la
etiología; como en pacientes con Púrpura de Henoch-Shonlein y
Fibrosis Quística que pueden asociarse a invaginación .
Examen físico: Este comienza con un revisión general, con
énfasis en los signos vitales y determinando el estado de
hidratación y de nutrición. El examen abdominal incluye la
inspección de cicatrices antiguas, detección de hernias, valorar
la distensión, la presencia de peristalsis visible, el hallazgo de una
masa abdominal (invaginación, heces o tumores) y determinar si hay
defensa y signos de peritonitis.
El examen del tacto rectal es esencial cuando hay un dolor abdominal agudo y
puede determinar la presencia de heces impactadas, sangre fresca o de una masa
como un pólipo o una invaginación.
Los hallazgos clínicos dependen del nivel de la obstrucción; en
casos de obstrucción alta o proximal (estomago, duodeno y yeyuno
superior) los cólicos son mas frecuentes y los vómitos son mas
tempranos que en la obstrucción distal y ocurre menor grado de
distensión abdominal o ninguna. Sin embargo las perdidas de agua ,
sodio(Na), Cloro(Cl-), potasio (K+) y de hidrógeno (H+) llevan a una
deshidratación, hipokalemia y una alcalosis metabólica
hipocloremica. Las radiografías de abdomen pueden ser normales; todo
este patrón de falta de hallazgos abdominales puede hacer difícil
el diagnostico de obstrucción intestinal alta.
En contraste en la obstrucción intestinal baja ( yeyuno inferior, ileon
y colon) losvómitos ocurren mas tardíamente pero cuando hay
sobrecrecimiento bacteriano son fecaloides, hay mayor distensión
abdominal con acumulación de grandes volúmenes de agua en el
intestino ( tercer espacio) y hay menos trastorno electrolítico.
El íleo paralítico es un trastorno en la función motora de
peristaltismo intestinal del intestino delgado. Puede observarse en pacientes
en posquirúrgico de cirugía abdominal debido a hematomas o
manipulación excesiva del intestino, inflamación, neumonías,
hipokalemia, drogas, sepsis sistémica, uremia y cetoacidosis
diabética. El íleo paralítico es una condición
aguda y usualmente autolimitada.
Diagnostico:
El diagnóstico de obstrucción intestinal siempre debe basarse en
la historia clínica y el examen físico. En la mayoría de
los casos una causa especifica puede ser detectada o al menos ser sospechada
por la edad del paciente. El diagnostico diferencial puede incluir enfermedades
como: pancreatitis, anemia de células falciformes, cólicos
biliares, envenenamientos, neumonía lobar inferior, cetoacidosis
diabética, insuficiencia adrenal aguda , cólico renal,
torsión de ovario o de testículo y porfiria.
Los estudios imagenológicos son necesarios para confirmar el diagnostico
y determinar el sitio de la obstrucción. La serie de abdomen que incluye
unas placas anteroposteriores en posición supina y erecta complementadas
con una placa lateral son los estudios mas útiles. En los casos de
obstrucción intestinal delgado estas radiografías muestran
dilatación de asas intestinales con niveles hidroaereos con o sin gas
yheces en el colon, cuando hay múltiples asas dilatadas la
obstrucción es mas distal.; en los casos de íleo
paralítico la distensión es generalizada desde el intestino
delgado, incluyendo el colon y el recto., mientras que en los casos de
obstrucción mecanica hay asas proximales dilatadas y escaso o
ningún aire en el intestino distal.
La ultrasonografía es otro examen muy útil para determinar el
sitio de la obstrucción en los casos de radiografías normales o
el hallazgo de una masa abdominal..
Los estudios con medio de contraste estan contraindicados en la
mayoría de los casos de obstrucción intestinal completa, aunque
en casos específicos pueden ser de gran ayuda. Se deben usar medios
hidrosolubles que son menos tóxicos, los estudios contrastados pueden
identificar obstrucciones parciales duodenales y malrotacion. Un colon por
enema puede detectar malrotacion, invaginación y enfermedad de
Hirschprung.
Los examenes de laboratorio incluyen hemograma, hemoclasificacion,
electrolitos y creatinina.
Tratamiento:
El tratamiento de la obstrucción intestinal incluye dos fases: una de
reanimación (Tabla 2) y otra de tratamiento definitivo. Con pocas
excepciones esta segunda fase requiere cirugía urgente, estas
excepciones son invaginación, bridas con obstrucción parcial y un
íleo meconial simple. Un pronto reconocimiento de la necesidad de
cirugía debe ser establecido especialmente en los casos que se sospeche
estrangulamiento y que presente taquicardia fiebre y signos de peritonitis, ya
que un retardo en el diagnostico o examenes innecesarios incrementala
morbilidad y puede agravar el pronostico llevando a necrosis,
perforación intestinal, resseción intestinal extensa y sepsis que
puede ocasionar la muerte.
El dato mas importante para sospechar estrangulamiento es la persistencia de
dolor intenso a pesar de la descompresión con una sonda
nasogastrica.
La toma de la decisión para cirugía debe tomarse principalmente
en base al juicio clínico y no en unos hallazgos radiológicos .
Un manejo conservador no quirúrgico durante 6 a 12 horas puede estar
recomendado inicialmente en los casos de obstrucciones simples, sino hay
mejoría el paciente debe ser llevado a sala de operaciones.
En los casos de íleo paralítico este generalmente se resuelve
espontaneamente o con terapia conservadora el cual incluye reemplazo con
líquidos intravenosos y descompresión con sonda nasogastrica.
ASPECTOS RELEVANTES EN LA
FASE DE REANIMACION
__________ ______ ____ __________ ______ ____ _
pacientes con obstrucción simple
suspender vía oral igual
descompresión gastrica (SNG)
acceso vascular periférico
reemplazo de líquidos y electrolitos
antibióticos
hemoclasificacion
Paciente con estrangulamiento
igual
igual
acceso vascular central
igual + reemplazo con plasma
igual
igual
control de líquidos administrados
y eliminados
