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FRACTURAS DE CLAVICULA
Son lesiones muy frecuentes, 5-10% de todas las fracturas. La posición anatómica de la clavícula y su situación superficial facilitan su fractura. Se producen a cualquier edad, incluso en el recién nacido, siendo la fractura obstétrica más frecuente. La mayor incidencia es en el varón joven en la relación el deporte. Suelen ser fracturas simples, solo excepcionalmente presentan complicaciones graves por lesión del paquete vasculonervioso subyacente. Aunque a veces difíciles de reducir, consolidan con gran facilidad.

Mecanismos traumáticos
El 75% de casos se producen por un mecanismo indirecto que origina fuerzas longitudinales en la clavícula. Puede ser un golpe lateral en el hombro, o una caída apoyando la mano o el codo. La fractura se localiza preferentemente en la unión del tercio externo y tercio medio; punto mecánicamente débil, por ser su curvación más acentuada en ese lugar, y porque es una zona de transición desde la estructura cilíndrica del tercio medio a una estructura plana del tercio externo.

El 25% de casos se produce por golpe directo. La fractura puede localizarse en cualquier nivel pero también es más frecuente en la porción media por ser más prominente. Menos frecuentemente se localiza en tercio externo y rara vez en el tercio interno, donde la estructura ósea es más resistente.

Clasificación según su localización
- Fractura del extremo externo (entre ligamentoconoides y articulación acromioclavicular)
- Fractura de la porción media (entre ligamento conoides y borde externo del ligamento costoclavicular).
-Fracturas del extremo interno (entre borde externo del ligamento costoclavicular y el esternón).
Características anatomoclínicas
Fracturas de la porción media: Son el 80% de los casos. En el niño son fracturas en tallo verde, en el adulto son transversas, mas frecuentemente oblicuas, a veces con un tercer fragmento y ocasionalmente conminutas.
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Las complicaciones inmediatas son excepcionales y propias de traumatismos muy intensos: rotura de la vena subclavia, lesión del plexo branquial y rotura de la cúpula pleural. Más excepcional es la lesión arterial, casi siempre diagnosticada tardíamente, por un aneurisma postraumático o una trombosis.
Son fracturas habitualmente desplazadas. El fragmento interno es tirado hacia arriba y atrás por el músculo esternocleidomastoideo, y el distal hacia abajo y delante 2 por acción del deltoides y el propio peso del miembro. Hay, además, un acortamiento por acción del pectoral mayor aproximando el brazo al tronco. En las fracturas con tercer fragmento, este suele voltearse y quedar verticalizado.


Fracturas del extremo externo: Suponen el 15-20% de los casos. Producidas casi siempre por mecanismo directo, suelen tener un trazo transverso u oblicuo, a veces conminuto.
El desplazamiento depende de la localización del trazo de fractura respecto a los ligamentos conoides y trapezoides y el estado de estos. Neer distingue los siguientes tipos de fractura:
- Tipo I: El trazo se sitúa entre los ligamentos conoides y acromioclaviculares, elprimero sujeta al fragmento proximal y el segundo al distal, por lo que son fracturas no desplazadas y estables.
- Tipo II A: El trazo de fractura se sitúa por dentro del ligamento conoides, pero los ligamentos conoides y trapezoides quedan en el fragmento distal.
- Tipo II B: El trazo de fractura se sitúa entre ligamento conoides y trapezoides y está roto el ligamento conoides.
En ambas formas de tipo II el gran fragmento bajo la acción del esternocleidomastoideo, se desplaza hacia arriba y atrás. Es una fractura desplazada e inestable.
- Tipo III: Es una fractura que afecta a la superficie articular acromioclavicular.
Fracturas del extremo interno: Son menos del 1% de los casos. Casi siempre son por traumatismo directo y el trazo de fractura suele ser transverso u oblicuo con apenas desplazamiento; aunque el músculo esternocleidomastoideo queda sobre el fragmento externo, este está bien sujeto por los ligamentos coracoclaviculares.

Clínica y diagnóstico
Se caracteriza por dolor en la región clavicular que se acentúa con la palpación y la movilización del hombro, especialmente la abducción y ante pulsión, movimientos en los que la báscula escapular participa activamente.
En fracturas no desplazadas, localmente solo presentan una tumefacción por edema y hematoma en la zona de la fractura.
En las desplazadas, especialmente las de porción media, el enfermo adopta una postura antiálgica: con gesto de dolor, mantiene el miembro elevado y pegado al cuerpo con el miembro contralateral para evitar el desplazamiento del fragmento distal por el peso del miembro; a la vez inclina la cabeza hacia el lado afecto pararelajar el músculo esternocleidomastoideo y evitar el desplazamiento del fragmento proximal. La clavícula aparece acortada, y el hombro ligeramente descendido. En las primeras horas puede apreciarse la prominencia del fragmento proximal, pero al poco tiempo queda borrada por el edema que ocupa toda la fosa supraclavicular.
Las fracturas del extremo externo muy desplazadas presentan una deformidad muy semejante a la luxación acromioclavicular, una prominencia del externo distal de la clavícula que puede reducirse presionando hacia abajo (signo de la Tecla).
En las fracturas desplazadas puede detectarse a la palpación la crepitación y la deformidad. 3
El diagnóstico radiográfico no ofrece dificultades, una proyección anteroposterior permite ver el brazo de fractura y el desplazamiento. En las fracturas del extremo interno suele superponerse la imagen de la clavícula sobre el arco costal; si hay dudas diagnósticas se recomienda una proyección oblicua con incidencia del rayo de 45s de abajo a arriba que despliega la imagen de la clavícula de la parrilla costal.
Aunque las complicaciones vasculo-nerviosas son raros, en las fracturas de la porción media producidas por traumatismos muy violentos es obligado una exploración neurológica y vascular.
Tratamiento
La fácil consolidación y la escasa repercusión funcional de las deformidades de clavícula, hace que el tratamiento de estas fracturas sea preferentemente ortopédico.
En fracturas estables el 'tallo verde' del niño, tipo I del extremo externo y las de extremo interno, solo es necesario una inmovilización antiálgica con un sencillo cabestrillo.
En fracturas de laporción media la inmovilización debe ser mayor y el desplazamiento debe ser corregido. La reducción se realiza con anestesia local. Con el enfermo sentado en un taburete, con los brazos en “jarra”, apoyando la rodilla sobre el raquis torácico, se realiza una tracción en ambos hombros (retropulsión forzada) contrarrestando la acción del pectoral mayor; con ello se obtiene una alineación suficiente.
De los métodos propuestos para la inmovilización, el mas utilizado es el vendaje en 8 de guarismo, que rodea ambos hombros por debajo de la axial, para cruzar por detrás. Una inmovilización de 6 a 8 semanas, según la complejidad del trazo de fractura, es suficiente para obtener la curación.
En los niños el vendaje en 8 se afloja con facilidad por la estrechez torácica.

Aprovechando la mayor amplitud de la movilidad articular, se recurre a la inmovilización de Ombredane, con el brazo a la espalda.
En fracturas de tipo II del extremo externo, el gran fragmento medial sufre un importante desplazamiento hacia arriba, difícil de controlar con un vendaje en 8. En estos casos es mas efectivo el vendaje de Robert Jones, un vendaje circular por encima de la clavícula y por debajo del codo flexionado, fijando después el brazo al cuerpo mediante un cuello puño (ver lesiones acromioclaviculares).
El tratamiento conservador es incomodo. Para evitar la compresión axilar debe colocar con frecuencia los brazos en “jarra” y necesita dormir en decúbito supino con una almohada entre los hombros. Por otro lado, si la reducción es incompleta, consolida con un callo prominente que provoca una deformidad estética. En el niño, por su gran capacidad deremodelación ósea, la mejoría es rápida y el callo desaparece en pocos meses, pero en el adulto es un proceso lento e incompleto y provoca cierta insatisfacción al paciente desde el punto de vista estético.
Todos los inconvenientes anteriores incitan al tratamiento quirúrgico, sin embargo hay que considerar que el abordaje quirúrgico desvasculariza los fragmentos óseos dando un índice de pseudoartrosis del 2 al 3%, cuando con el tratamiento conservador es una complicación muy rara. Por otro lado, la osteítis iatrogénica de la clavícula es una complicación posible muy grave, desconocida en el tratamiento conservador. La cicatriz que queda, frecuentemente hipertrófica, puede representar un problema estético superior 4 a la tumoración del callo de fractura. Por todo ello, el tratamiento conservador sigue siendo el más empleado.

Son indicaciones claras de tratamiento quirúrgico:
- Fracturas graves: con gran desplazamiento irreductible, trazos complejos o amenaza de perforación de la piel.
- Fracturas múltiples asociadas, que necesitan encamamiento o uso temprano de bastones.
- Intolerancia del paciente al vendaje.
- Fracaso del tratamiento conservador
Desde el punto de vista biológico es preferible en enclavado endomedular con una gruesa aguja Kirschner con menor exposición y desvascularización de los fragmentos.
Se suele dejar percutánea desde el extremo externo lo que facilita su extracción ambulatoria a las 6 semanas.
La placa atornillada ofrece una fijación más rígida pero es un tratamiento más agresivo que debe reservarse para las fracturas muy inestables, conminutas y para la pseudoartrosis.
La fractura delextremo externo, se fija con dos finas agujas Kirschner transarticulares, también percutáneas, mantenidas 6 semanas. La sutura de los ligamentos conoides y trapezoides es opcional.
En las fracturas de tipo III de tercio externo es imposible conseguir una reconstrucción anatómica de la faceta articular y todo empeño termina en una artrosis postraumática de esta articulación. El tratamiento de elección es la resección del extremo externo de la clavícula inmediata o tardía, según la intensidad y tolerancia.