EXAMEN DEL PERIODONTO

Es indispensable conocer los tejidos a examinar, sus características clínicas en condiciones de salud y patología. Veremos los tejidos del periodonto, sus características clínicas en salud y los signos clínicos de las patologías mas frecuentes.

Tejidos que constituyen el periodonto.
Aquellos que se encuentran alrededor del diente. Constituyen tejidos de sostén y protección del diente. Estos son:
Encía
Ligamento periodontal
Hueso alveolar
Cemento dentario.

El diente y su periodonto forman una sola unidad morfológica y funcional. Al formarse la raíz también se forma el periodonto. Funcionan en forma conjunta. Ambos dependen uno del otro. Así, al extraer un diente, el periodonto desaparece. Existe uno en función del otro. El diente y su periodonto constituyen una unidad llamada odontón.

De acuerdo a la función se dividen en
Periodonto de protección: encía
Periodonto de inserción: ligamento, hueso alveolar, cemento.

1. Encía

Parte de la mucosa masticatoria que recubre las apófisis alveolares y rodea la porción cervical de los dientes insertandose a ellos.
En la cavidad bucal existen diferentes mucosas:
Mucosa masticatoria: encía y paladar duro.
Mucosa especializada: recubre el dorso de la lengua.
Mucosa tapizante o de revestimiento: cubre el paladar blando, cara interna mejilla, fondo vestíbulo.

La encía se extiende desde el margen gingival hasta una línea o unión mucogingival, que separa a la encía de la mucosa tapizante, llamada mucosa alveolar. Topograficamente se divide en:
Encía marginal o libre: rodea el cuello de los dientes,desde el margen gingival hasta una pequeña hendidura o surco marginal libre, que la separa de la encía insertada. Tiene un tamaño constante de alrededor de 1 mm.
Encía insertada o adherida: se continúa hacia apical de la encía marginal. Va desde el surco marginal libre hasta el surco mucogingival. Su tamaño es variable, puediendo medir desde 1 a 10 mm.
Encía papilar o interdentaria: se encuentra ocupando el espacio interdentario o nicho gingival.







Características histológicas
(Las características clínicas son el reflejo de las características histologicas.)
La encía esta constituida por un epitelio y un tejido conectivo.

Epitelio
Se divide en
Epitelio bucal: mira hacia la cavidad bucal, desde la unión mucogingival hasta la cresta de la encía marginal o margen gingival
Epitelio del surco: mira hacia la superficie dentaria, forma la pared externa del surco gingival. Va desde la cresta de la encía marginal hasta la parte mas coronaria del epitelio de unión.
Epitelio de unión: se encuentra inserto a la pieza dentaria, une la encía al diente.

a) Epitelio bucal
Es plano, pluriestratificado, queratinizado (sin núcleo) o paraqueratinizado (con núcleo) (mayoría). Funcionalmente no existe diferencia ente un epitelio queratinizado y otro paraqueratinizado. Su principal componente celular son los queratocitos, los que forman 4 capas, que del conjuntivo hacia fuera son.
Basal: unido al conjuntivo por la membrana basal externa, hemidesmosomas y fibrillas de fijación o anclaje. La relación entre el epitelio bucal y el conectivo es de tipo ondulada, donde el conectivoemite prolongaciones hacia el epitelio, llamadas papilas conectivas y el epitelio emite prolongaciones llamadas crestas epiteliales o red de clavijas. Esto permite una mejor nutrición del epitelio. Estas interdigitaciones son muy marcadas en la encía insertada y van decreciendo hacia la encía marginal.
Espinoso
Granuloso
Corneo.
Este epitelio es impermeable.

b) Epitelio del surco
Plano, pluriestratificado, no queratinizado, tiene menos capas, es mas delgado, no posee estrato corneo. Se une al tejido conectivo por lo mismo que el anterior. Se relaciona con el conectivo en línea recta. Por no ser queratinizado, es semipermeable.

c) Epitelio de unión.
Se forma por la fusión del epitelio reducido del órgano del esmalte y el epitelio bucal durante la erupción de los dientes. A medida que la pieza va erupcionando va disminuyendo su tamaño, al finalizar la erupción mide 1 mm. Características:
Plano, pluriestratificado, no queratinizado.
Tiene forma triangular con parte mas ancha hacia coronario, donde presenta 15 a 30 capas de células. En su porción mas apical termina en una célula.
Se encuentra unido al diente por hemidesmosomas y membrana basal interna (igual a la externa).
Se une al tejido conectivo por membrana basal externa, hemidesmosomas y fibrillas de anclaje.
Tiene gran poder de regeneración.
Se descama hacia el surco gingival.
Se puede renovar totalmente en 7 – 10 días.





Tejido conectivo
Constituido por fibras, células, vasos, nervios y matriz extracelular.
El principal constituyente son las fibras. Existen diferentes tipos: colagenas, reticulares,elasticas, oxitalamicas. Las mas importantes y numerosas son las de colageno. Las reticulares se encuentran rodeando los vasos sanguíneos, igualmente las elasticas. Las oxitalamicas se creen que son elasticas inmaduras.
Las fibras colagenas se encuentran en la encía organizadas en haces llamadas fibras gingivales. Los diferentes grupos son:
Dentogingivales: van desde el diente hacia el interior del conectivo. Se insertan en el diente. La parte que queda inserta en el cemento y calcificada se denomina fibra de sharpey. Tienen diferentes direcciones: ascendentes (hacia la cresta), horizontal y descendentes.
Dentoperiósticas: van desde el cemento hacia el periostio. Tienen un trayecto descendente.
Circulares: no tiene inserción, se encuentra rodeando la pieza dentaria.
Transceptales: se encuentran entre cemento y cemento de 2 piezas vecinas.

Estas fibras le dan la consistencia a la encía.
Estas fibras gingivales, junto al epitelio de unión forman la unión dentogingival y se encuentran en un espacio llamado biológico, definido como el espacio que va desde la porción mas coronaria del epitelio de unión hasta la cresta del tejido óseo. Este espacio tiene un tamaño de 1,5 mm, pudiendo medir un poco mas o un poco menos. Este espacio siempre esta presente, en condiciones de salud o en patologías.

Células del conectivo
Fibroblastos: son las principales, se encuentra en mayor cantidad. Su función es sintetizar fibras colagenas y la matriz del conectivo.
Mastocitos: también forman algunos componentes de la matriz. Principalmente liberan sustancias vasoactivas (histamina,heparina).
Macrófagos: fagocitosis.
LPMN: fagocitosis
Linfocitos: respuesta inmune.
Plasmocitos: respuesta inmune.

Características clínicas de la encía marginal.
Color: rosado palido opaco. Este color esta dado por el grosor del epitelio, el grado de queranitización del epitelio y por el aporte vascular del conectivo. Así este color puede ser mas palido o mas oscuro. El color es opaco debido a la presencia de queratina.
Textura superficial: textura lisa, porque hay muy pocas interdigitaciones entre epitelio y conectivo.
Consistencia firme, dada por la gran presencia de fibras gingivales. Es móvil porque se puede separar del diente.
Esta encía forma la pared externa del surco gingival.
Esta encía termina en forma de bisel de 45º, en filo de cuchillo.
Ubicación: en salud, se ubica en esmalte.
Tamaño: 1 – 1,5 mm.






Surco gingival
Cavidad virtual que rodea el cuello de los dientes. Tiene una forma triangular de base superior. Su pared externa corresponde al epitelio del surco. Su pared interna es dentaria y en condiciones de salud corresponde a esmalte. Tiene un vértice o un fondo que corresponde a la porción mas coronaria del epitelio de unión.
La encía marginal se puede separar del diente. Se introduce un instrumento y se mide su profundidad. La profundidad del surco gingival es variable. Puede ir desde 0 hasta 3 mm en condiciones de salud. Su profundidad promedio es de 1,5 mm, teniendo presente que pueden haber profundidades diferentes en los distintos dientes.

Características clínicas encía insertada.
Color: rosado palido opaco. Por lo mismo que la anterior.Textura superficial: punteada (en cascara de naranja) en un 40% de las personas. Se debe a las interdigitaciones entre epitelio y conjuntivo, que se traducen al exterior.
Consistencia firme.
Inmóvil: se encuentra inserta al hueso y al cemento.
Tamaño: variable. No interesa cuanto mide en milímetros. Interesa un concepto funcional. Al traccionar el labio y mejillas, esta encía debe absorber las fuerzas. Cuando no es capaz de absorber las fuerzas fisiológicas y son transmitidas a la marginal, se dice que es insuficiente, no importando cuanto mida.
Hay cambios de color fisiológicos, sobre todo en las personas morenas, donde hay presencia de melanina.

Características clínicas encía papilar.
Color: rosado palido.
Textura lisa en bordes (encía marginal) y punteada en el centro (encía insertada).
Consistencia: firme
Forma: en la zona anterior es piramidal, mas triangular. En la zona posterior es mas aplanada. Esto depende del punto de contacto que determina el tamaño del nicho.
Hay una vestibular y otra palatina, ambas se unen por el col?, en relación con la superficie de contacto. En la zona posterior va aumentando el col, la superficie de contacto y se van aplanando las papilas.

Función de la encía
Proteger el resto de las estructuras del periodonto y las piezas dentarias.
La encía insertada (mucosa masticatoria) absorbe las fuerzas para que no sean transmitidas al tejido óseo, protege al diente de la agresión de bacterias y de la entrada de sustancias extrañas, esto por la continuidad del epitelio, que se inserta en el diente por el epitelio de unión, llamada barreraepitelial.
Como es paraqueratinizado, el epitelio bucal es impermeable. En el epitelio del surco y de unión no hay queratina, lo que es contrarrestado por la descamanación del epitelio de unión.
La encía produce el fluido gingival, exudado que sale del tejido conectivo a través del epitelio de unión hacia el surco. Actúa por arrastre y por sus componentes. Posee células defensivas e inmunoglobulinas.






2. Ligamento periodontal

Tejido conectivo que rodea la superficie radicular y vincula el cemento con el hueso. Es una continuación del tejido conectivo de la encía. Se encuentra ocupando el espacio del ligamento periodontal.
Este espacio tiene un ancho variable según la pieza dentaria y la edad. Mide en promedio de 0,25 mm + 50%.
Tiene forma de reloj de arena: ancho en cervical y apical y mas angosta en el fulcrum o eje de rotación (unión tercio medio con el tercio apical).
Esta constituído igual que el tejido conectivo de la encía: fibras y células, vasos, nervios y matriz.
Las fibras son colagenas, reticulares, elasticas, oxitalamicas. Su función es similar.
Las colagenas son las mas importantes, le permiten cumplir su función principal. Se forman mientras la pieza hace erupción. Nacen del cemento y del hueso, se insertan en cemento y hueso, porción que se llama fibra de sharpey. Estas fibras se hacen mas gruesas y se fusionan en el centro del ligamento, fusión que se llama plexo intermedio, el que permite la acomodación de las fibras cuando completa su erupción. Toman un trayecto regular formando grupos de fibras colagenas llamadas fibras principales del ligamentoperiodontal, las que se caracterizan por un trayecto ondulado, de “S” italica, lo que les permite enderezarse para cumplir su función (no son elasticas).

Grupos de fibras principales
Fibras de la cresta alveolar: siguen un trayecto ascendente desde el hueso hacia el diente. Tienen una inserción superior en cemento. Su función es absorber las fuerzas de extrusión. Son muy pocas.
Fibras horizontales: ambas inserciones se encuentran a la misma altura. Se encuentran en la porción mas cervical del diente. Otro grupo esta muy cercano al apice. Permiten absorber fuerzas laterales.
Oblicuas: son las mas numerosas, tienen un trayecto descendente del hueso al cemento. (inserción mas superior en el hueso). Soporta las fuerzas axiales.
Apicales: irradiada alrededor del apice. Inserción mas superior en el cemento. Soportan las fuerzas de extrusión. Permiten también amortiguar las fuerzas de intrusión.

El eje de rotación permite a la pieza girar y un movimiento fisiológico. Cuando hay una fuerza que gira en torno a su fulcro, se desplaza en un sentido en la zona coronaria y en sentido inverso en la zona apical. A una zona se trasmiten fuerzas de presión, al otro lado se producen fuerzas de tracción. Las fuerzas de presión transmitidas por el ligamento se traducen en reabsorción del hueso, las de tracción, permiten aposición de tejido óseo. Por eso el tejido óseo esta en constante remodelación fisiológica.

Células
Fibroblastos: función de formar fibras colagenas y matriz intercelular. Ademas degradan colageno.
Osteoblastos: se encuentran en el ligamento periodontal en relación con eltejido óseo. Son los responsables de la formación del hueso.
Cementoblastos: ubicados en relación al cemento, responsables de la formación de cemento secundario.
Osteoclastos: en relación al hueso. Responsables de producir la reabsorción del hueso.
Células epiteliales: restos de Malasez. No se conoce su función. Quedan incluidos en la formación del ligamento.
Células mesenquimaticas indiferenciadas: se pueden transformar en cualquier tipo celular.




Función del ligamento
Física, de soporte a la pieza dentaria. Muy importante es también la transmisión de las fuerzas al hueso, en íntima relación con la función formativa.
Formativa: formar cemento o hueso de acuerdo a las demandas funcionales según las fuerza transmitidas. También la función de los osteoclastos. El ligamento en forma normal no tiene cementoclastos (solo aparecen en funciones específicas). También los fibroblastos actúan de acuerdo a las necesidades funcionales.
Sensorial: tiene terminaciones nerviosas de presión, tacto y dolor. Es capaz de detectar anormalidades en la oclusión.
Nutrición: relacionado con la vascularización.

3. Cemento dentario

Tejido calcificado especializado que rodea las superficies dentarias. Presenta características similares al tejido óseo, pero también distintas:
No presenta vasos sanguíneos ni linfaticos.
No presenta inervación.
No sufre reabsorción ni remodelación fisiológica (solo es patológica).
Depósito continuo por toda la vida.

Es muy delgado. Ancho: 15 – 20 micrones en cervical
150 – 300 micrones en apical y en zona de furcas.

Cemento acelular
Se forma durantela erupción dentaria junto con ligamento periodontal y hueso alveolar.
Origen: cementoblastos
No posee células.
Sistema fibroso intrínseco: fibras colagenas paralelas al cemento, formadas por cementoblastos.
Sistema fibroso extrínseco: fibras formadas fuera del cemento, corresponden a las fibras de sharpey, perpendicular al cemento, formadas por fibroblastos.

Cemento celular
Se deposita durante el período funcional del diente.
Origen: cementoblastos. Es de rapida formación, por lo que los cementoblastos no alcanzan todos a retirarse, quedando incluidos en la matriz del cemento.
Posee células: cementocitos, se encuentran en lagunas relacionadas unas con otras. Los cementocitos se relacionan entre sí y con los cementoblastos, lo que permite una nutrición del cemento.
Sistema fibroso intrínseco.
Sistema fibroso extrínseco: fibras de sharpey, mucho menores que las del cemento acelular.

Unión entre cemento y esmalte.
El cemento se forma después del esmalte
El cemento cubre al esmalte: 60 – 65%.
Contacto entre esmalte y cemento: 30%.
Hay dentina expuesta entre esmalte y el cemento: 5 – 10%.
Función del cemento
Como forma parte del periodonto de inserción, su principal función es brindar inserción a las fibras principales del ligamento periodontal para sostener al diente en su alvéolo.
4. Apófisis alveolar o hueso alveolar.

Parte de los maxilares que forma y sostiene los alvéolos de los dientes. Esta constituido por tejido cortical y por tejido esponjoso. Dentro del tejido cortical existe:
Cortical externa vestibular y lingual o palatina.
Corticalinterna o lamina cribosa o radiograficamente lamina dura. Esta constituida por hueso fasciculado y hueso laminar.

Cortical externa
Puede ser vestibular y palatina o lingual. Presenta diferente grosor en las diferentes zonas del maxilar, dependiendo de la posición de los dientes, por ejemplo, si estan las piezas mas vestibularizadas.

Alteraciones morfológicas
Fenestraciones: es una ventana que se presenta en el tejido óseo. El margen óseo se mantiene y hay una zona denudada de raíz, la que se encuentra cubierta solo por la encía.
Dehiscencias: cuando la falta de hueso afecta al margen óseo.
Estas alteraciones se encuentran en las piezas ubicadas mas hacia fuera, como los caninos. Clínicamente no se pueden diagnosticar, radiograficamente tampoco se pueden ver, generalmente son hallazgos quirúrgicos. Estos son factores predisponentes de algunas patologías. No tienen tratamiento.

Lamina dura o criboso o cortical interna.
Se llama cribosa porque presenta gran cantidad de orificios del hueso al ligamento y del ligamento al hueso. Forma la pared del alvéolo. Esta constituida por:
Hueso laminar
Hueso fasciculado: en relación al ligamento, aquí se insertan las fibras de sharpey, por lo que esta en remodelación, reabsorción y aposición. Es desorganizado, no llega a calcificarse, por lo que no se ve radiograficamente. Es producido por los osteoblastos.

Las corticales internas de 2 dientes vecinos dan origen al tabique interdentario, junto con el tejido esponjoso entre ellas. Tiene diferentes formas, dependiendo de la posición que tengan los dientes en el arco. En condicionesde salud la cresta del tabique interdentario se ubica a 1,5 mm de la unión esmalte cemento y su forma es paralela a una línea imaginaria que une la unión esmalte cemento de 2 dientes vecinos. Esto se ve radiograficamente. Importante es también ver la continuidad de la lamina dura.

Función del tejido óseo
La cumple junto con el ligamento y el cemento. Su función es prestar inserción a las fibras principales del ligamento.

Irrigación de los tejidos del periodonto.

Parte desde la arteria maxilar superior e inferior. Esta arteria da una rama para cada pieza dentaria, llamada arteria dentaria. La arteria dentaria, antes de entrar al conducto, da un ramo intratabical que va por el tabique interdentario, da numerosas ramificaciones los que atraviesan los conductos hasta el ligamento periodontal, donde se anastomosan con los ramos del ligamento. Dados también por la arteria dentaria. La arteria intratabical termina irrigando la encía. La encía ademas recibe irrigación del ligamento periodontal y ramos supra periósticos.


Gingivitis crónica y periodontitis marginal

La placa bacteriana existe siempre y se encuentra en equilibrio con las defensas del huésped. Cuando se produce un desequilibrio por mala higiene bucal, se produce desarrollo de enfermedad periodontal inflamatoria, como respuesta para eliminar el agente agresor. Comienza como una inflamación aguda y a medida que progresa se va haciendo crónica hasta manifestarse como gingivitis crónica. Los cambios histopatológicos que se producen se reflejan en los cambios clínicos.
Los patólogos Page y Schroeder estudiaron quépasaba en los tejidos hasta que se podía diagnosticar gingivitis:
Lesión inicial
Lesión incipiente
Lesión establecida: se pueden ver cambios clínicos de la encía que permiten diagnosticar la gingivitis crónica.
Lesión avanzada: periodontitis marginal: la lesión que afecta solo a la encía afecta al periodonto, patología mas severa que compromete mas tejido.

Lesión inicial
Ante la presencia de placa en el surco, se produce respuesta inflamatoria aguda, caracterizada por fenómenos de tipo vasculares. Como la encía tiene una rica irrigación terminal, se produce:
Vasculitis de los plexos subepiteliales.
Aumento de la permeabilidad.
Migración de LPMN, van al interior del tejido conectivo.
Los LPMN liberan sustancias que alteran el tejido conectivo: destrucción del colageno perivascular.
No compromete mas del 10% del tejido conectivo.
En este momento no se presenta ningún signo clínico.

Lesión incipiente
Si pasa el tiempo y no hay control de placa sigue la inflamación aguda. Los cambios son mayores a nivel de los tejidos:
Monocitos (macrófagos) salen de los vasos, por lo que hay mayores células defensivas.
Lentamente se transforma en inflamación crónica, apareciendo linfocitos T y B.
Alteración de fibroblastos.
Proliferación del epitelio de unión: emite prolongaciones al interior del conectivo.
Compromete un 15% del valor del tejido conectivo.
Aparición de signos clínicos. El primer signo de inflamación es el de hemorragia positivo. La hemorragia se produce porque el epitelio esta afectado (ulcerado) y muy delgado y al introducir un instrumento en el surco, se rompenlos vasos, que estan muy cerca y ademas dilatados.

Lesión establecida
La inflamación se transforma en crónica. Caracterizada por:
Células defensivas de la respuesta inmune: linfocitos B y T.
Plasmacélulas: células productoras de anticuerpos. Son la mayor cantidad de células que se encuentran, pero siguen estando presentes los macrófagos, LPMN y linfocitos.
Mayor pérdida de colageno.
Alteraciones epiteliales aumentadas.
Diagnosticable clínicamente.
El compromiso es mayor, sobre todo en sentido lateral.
Cuando histopatológicamente los cambios son de lesión establecida, clínicamente estamos en presencia de una gingivitis crónica.

Gingivitis crónica.

Inflamación crónica de la encía desencadenada y mantenida por microorganismos que se encuentran organizados en placa bacteriana específica.
Los signos clínicos que permiten determinar la presencia de gingivitis crónica son cambios del color, consistencia, textura, forma, tamaño y posición. No necesariamente tienen que estar alteradas todas esas características. Basta con que haya solo cambio de color para diagnosticar gingivitis. Puede haber solo cambio de tamaño o posición. Habiendo 1 cambio, se diagnostica gingivitis, aunque lo mas probable es que se presentan varios cambios a la vez.
Dependiendo de la extensión del proceso inflamatorio, los cambios solo pueden afectar la encía marginal o solo la papilar, estando las demas en salud. Puede ser de ambas, o de toda la encía.
Dependiendo de la ubicación, se puede hacer el diagnóstico de gingivitis crónica marginal, crónica papilar, gingivitis marginopapilar o gingivitiscrónica difusa.
Puede afectar a uno o varios dientes. Si afecta a toda la boca o a la mayoría de los dientes se llama generalizada. Localizada cuando afecta un diente o un grupo de dientes.
Para localizar la gingivitis se divide la boca en 6 grupos.
Grupo 1: piezas 1 – 5 (gingivitis localizada en el grupo 1)
Grupo 2: piezas 6 – 11
Grupo 3: piezas 12 – 16
Grupo 4: piezas 17 – 21
Grupo 5: piezas 22 – 27
Grupo 6: piezas 28 – 32.

Cambios clínicos que permiten diagnosticar gingivitis
Color: puede ir desde un rosado mas intenso, pasar por rojo o ser azulado violaceo. Esto depende del grosor del epitelio, el que producto de la inflamación esta mas delgado, la queratina desaparece, los vasos estan dilatados. Ademas este color rojo se ve brillante, porque la queratina da la opacidad a la encía. Si la inflamación es muy crónica, habra estasis, con color rosaceo azulado.
Consistencia: blanda, porque disminuyen las fibras colagenas; ademas hay edema.
Textura: sigue siendo lisa. La encía insertada y la papilar en su centro son punteadas, lo que se pierde porque producto del edema se pierde la interdigitación del epitelio en el conectivo. En la encía marginal no hay cambios.
Forma: termina en forma de bisel de 45º o en forma de filo de cuchillo. Esto se pierde, se hace mas redondeada por edema y aumento de volumen.
Posición: la encía crece hacia coronario por aumento de volumen.
El aumento de volumen produce una profundización del surco y un saco gingival.

El saco gingival es una profundización patológica del surco gingival por aumento de volumen de la encía hacia coronario. Estaprofundización va mas alla de 3 mm. Esto se diagnostica cuando la profundización del surco es solo por crecimiento de la encía hacia coronario sin cambios de la posición del epitelio de unión.

Evolución de gingivitis crónica
Con tratamiento: salud gingival (sin secuela). Eliminando el factor etiológico.
Sin tratamiento:
Permanece como gingivitis.
Progresa a periodontitis marginal.

Periodontitis marginal
Con tratamiento: deja secuela.
Sin tratamiento: pérdida de la pieza dentaria.

Lesión avanzada
Hay destrucción de la inserción de la fibras de sharpey, dentogingivales y principales y de tejido óseo. Esto permite la migración apical del epitelio de unión.
Hay infiltrado inflamatorio crónico, compromete mas del 50%; predominios de plasmacélulas (respuesta inmunológica).
La lesión avanzada produce periodontitis marginal.

Periodontitis marginal
Inflamación crónica de los tejidos periodontales desencadenada por placa bacteriana específica.
Hay una pérdida de los tejidos de inserción (ligamento periodontal, tejido óseo, cemento). Todo esto permite la migración a apical del epitelio de unión.
La pérdida de inserción tiene un período de latencia. No se sabe cuanto tiempo dura en cada uno, lo cual depende del equilibrio entre la inflamación y los mecanismos inmunes. Por tanto, la periodontitis presenta distintos grados de evolución, rapida o lenta.
En el período de latencia no hay recuperación de inserción, porque el agente etiológico sigue presente.
La mayoría de las periodontitis son de avance lento, porque presenta mas períodos de reposo que de actividad.

Signosclínicos
El primer signo clínico es la presencia de saco periodontal con exploración de sonda. El saco periodontal es una profundización patológica del surco gingival por migración apical del epitelio de unión e inflamación de le encía. se mide desde la cresta de la encía hasta la porción mas coronaria del epitelio de unión (igual que el saco gingival).
La gravedad de la periodontitis no la da la profundidad del saco, porque es una medida de tejido blando, sino que la da la pérdida de inserción, que es una medida mas estable. Se mide desde el límite amelocementario hasta el fondo del saco donde esta ahora el epitelio de unión.
Esto se comprueba radiograficamente con una reabsorción alveolar. El diagnóstico no se realiza radiograficamente, sino que sólo corrobora el diagnóstico.
Periodontitis incipiente: la pérdida de inserción no va mas alla de 1/3.
Periodontitis moderada: mas de 1/3 y menos del 50%.
Periodontitis avanzada: mas del 50%.

Cuando se esta en presencia de periodontitis marginal siempre hay que hacer tratamiento, porque si no hay pérdida de la pieza dentaria. Al realizar el tratamiento:
Sólo hay cicatrización, no hay regeneración, sólo detención del daño.
Se recupera la salud de los tejidos, pero queda una secuela: pérdida de inserción; por lo tanto, la periodontitis marginal es una lesión irreversible.
Clasificación de periodontitis marginal de acuerdo a la evolución de avanzada.

Inicio precoz: se presenta antes de los 35 años.
Prepuberal: se presenta en niños, incluso de 7 a 8 años.
Juvenil: en jovenes entre 11 y 20 años.
Rapida progresiva: en jóvenesde 20 a 35 años.

Del adulto: de avance lento, en mayores de 35 años.
Ulceronecrotizante: en pacientes con SIDA, en un principio son agudas con mucho dolor.
Refractaria: no responde a tratamiento.

La periodontitis marginal siempre es crónica.

Examen periodontal

Objetivos:
Determinar el estado de los tejidos periodontales.
Determinar la extensión del daño periodontal

Inspección visual
Examinar las características de la encía, previamente se seca la encía:
Encía marginal:
Color: denominarlo.
Textura lisa.
Consistencia blanda, con o sin bisel.
Encía insertada: determinar su funcionalidad, ademas de sus características propias. Inserción de los frenillos, relación mucogingival, cantidad de encía marginal.

Exploración periodontal
La sonda periodontal debe cumplir con ciertas características:
No tener un grosor mayor de 1,5 mm.
Extremo redondeado
Debe estar calibrada.

Este examen se realiza explorando todas las piezas dentarias en todas sus superficies. Se introduce en el surco y se recorre lentamente. En las caras libres debe ir paralelo al eje mayor del diente; en la zona interdentaria debe tener una angulación (+ 20º) para pasar el punto de contacto.
El primer signo es de hemorragia positivo.
Determinar la presencia de un surco.
Normal: 0 a 0,3 mm.
Saco gingival: mas de 3 mm sin migración apical del epitelio de unión.
Saco periodontal: migración del epitelio de unión apical.
El saco se mide desde la cresta alveolar hasta el fondo.
La pérdida de inserción es desde la línea amelocementaria.
Posición del tejido óseo: a 1,5 mm del epitelio de unión.