ESTANDARES ASISTENCIALE
Derechos de los pacientes
Estandar 1. Código: (AsDP1)
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La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes. 5 4 3 2 1
Criterios


x


• Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes no permiten la comprensión de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de comprensión (incluye versión en idiomas extranjeros o dialectos que utilice el usuario cuando aplique).

• La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la condición de paciente e independiente de sexo, edad, valores, creencias, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica. • La organización garantiza estrategias que permitan la participación activa del paciente y familia en el proceso de atención.
• El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la promoción, la divulgación y la apropiación de los deberes y los derechos y estudia casos en que los mismos son vulnerados.
• La participación de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptación escrita y explícita. Previamente a esta aceptación, se le informara verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud,explicandole los alcances y riesgos de su participación.
• Toda investigación amerita la reunión de un comité de ética de la investigación; debe garantizarse que este se reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta.
• La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atención médica acorde con su patología.
• La organización respeta la voluntad y autonomía del usuario.
Estandar 2. Código: (AsDP2) NO APLICA
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La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza





Criterios:
• El respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo.
• La información relacionada con el proyecto, su objetivo, beneficios y riesgos.
• Un comité que analice y avale los proyectos de investigación en los que participa la institución.
• El analisis de los eventos adversos derivados de los estudios de investigación.
• Las competencias técnicas del personal que hace parte del equipo de investigación.
• Los principios éticos y parametros internacionales y nacionales para la participación de usuarios o personal en investigaciones clínicas.
Estandar 3. Código: (AsDP3)
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La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario




X
Criterios
• El código de ética contempla el respeto por los derechos y los deberes de los usuarios.
• El código de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles conflictos de intereses.
• Los comités de ética evalúan situaciones especiales de la atención ética de los pacientes (trasplantes, muerte cerebral, estado terminal, entre otros).
Estandar 4. Código: (AsDP4)
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La organización aseguraque para todos los usuarios que atiende, independientemente de la modalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los estandares de acreditación que apliquen a los servicios prestados.





Criterios:
• Si la organización presta servicios mediante la venta de servicios parciales como hotelería, salas de cirugía u otros, cuenta con mecanismos para asegurar que la atención extrainstitucional ambulatoria o interinstitucional prestada por terceros se presta cumpliendo con los estandares de acreditación en relación con el servicio o servicios prestados.
• Si la organización tiene responsabilidades en la atención de grupos poblacionales o contrata servicios con terceros, cuenta con mecanismos para asegurar que el ciclo de atención del usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los estandares de acreditación.
Seguridad del paciente
Estandar 5. Código: (AsSP1)
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La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización mediante





Criterios:
• Una estructura funcional para la seguridad del paciente.
• La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos, la identificación de riesgos asistenciales y la definición de barreras de seguridad orientadas a su mitigación.
• Monitorización de eventos adversos.
• Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.
Estandar 6. Código: (AsSP2)
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La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de un programa de Seguridad (quedefina las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de pacientes.
Incluye





Criterios:
• La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de riesgos, fallas y eventos adversos.
• La investigación, el analisis, la gestión y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.
• La organización identifica si la actual atención es consecuencia de un evento adverso, independientemente de donde se haya prestado la atención precedente
Estandar 7. Código: (AsSP3)
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La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de buenas practicas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, practicas que mejoren la actuación de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.





Acceso
Estandar 8. Código: (AsAC1)
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La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades y características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.





Criterios
• Desde el acceso, se definen mecanismos de identificación redundante.
• Desde el acceso, se hace identificación de riesgos de la atención de acuerdo con el tipo de usuario.
• Se hace un analisis de barreras de acceso a la organización (autorizaciones, administrativas, geograficas, entre otras) y también dentro de la organización hacia los diferentes servicios.
• Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones que demuestran su reducción
Estandar 9. Código: (AsAC2)
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En caso de organizaciones integradas en red, seidentifica un rango de proveedores o puntos de atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.





Estandar 10. Código: (AsAC3)
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Esta estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización hasta su regreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es conocido por todo el personal asistencial y administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y se implementan acciones frente a las desviaciones





Estandar 11. Código: (AsAC4)
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Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del usuario a solicitar la atención con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las opciones ofertadas por la institución prestadora. Cuenta con un sistema que permite verificar la disponibilidad
de dicho profesional y la oportunidad de su atención.





Criterios
• En su defecto, le ofrecera al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acordes con las necesidades del usuario
Estandar 12. Código: (AsAC5)
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La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo que se requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo en
cuenta la capacidad instalada, el analisis de demanda por servicios y los procesos de atención; esta programación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.





Estandar 13. Código: (AsAC6)
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La organización define losindicadores y estandares de oportunidad para los servicios ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales definidos en el Sistema de Información para la Calidad





Criterios
En caso de no atención a los usuarios, por cualquier motivo, la organización cuenta con un sistema de investigación, analisis e información sobre las causas de desatención.
La organización tiene definidos los siguientes indicadores y estandares para el acceso
• Oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta.
• Tiempos de espera en los diferentes momentos del acceso a los servicios administrativos y asistenciales, incluida la toma de muestras de laboratorio y la realización de examenes de apoyo (laboratorio e imagenología).
• Tiempos para la realización de interconsultas.
• Listas de espera para las patologías que lo ameritan.
• Demanda insatisfecha.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estandar 14. Código: (AsAC7)
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La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en relación con la forma para acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos





Estandar 15. Código: (AsAC8)
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Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los usuarios que requieran de sus servicios.





Criterios
• El sistema de asignación de citas podra estar basado en diversas modalidades conocidas en el sistema de salud (call centers, servicios telefónicos o presenciales propios en la respectiva sede, internet, etc.). La organización realiza mediciones para la mejora de la efectividad de estosmedios.
• El sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios con derecho a recibir servicios en la (las) entidad(es) prestadora(s), cuando aplique.
• Quien asigna la cita conoce la información de: disponibilidad de servicios, horarios de atención, profesionales, especialidades y localización geografica de los prestadores en los cuales los solicitantes tienen derecho de atención.
• Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora, dirección y profesional asignado, así como la forma para cancelarla. Se deja constancia de esta información en el sitio donde se asigna la cita.
• La organización tiene implementada una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia.
• La organización garantiza que se entrega con anterioridad a la atención al usuario la información requerida para su atención.
• La organización tiene estandarizado el flujo de información que indique el procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de examenes de laboratorio clínico e imagenes diagnósticas o de aquellos servicios que no requieran cita previa para su realización.
Registro e ingreso
Estandar 16. Código: (AsREG1)
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Esta estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación del usuario, mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.





Criterios
• Incluye información al usuario acerca de los aspectos concernientes a su registro, estancia, atención y cuidado, así como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentación requerida para su ingreso y egreso.
• Incluye el uso de controles de identificación redundante.
• Los miembros del equipode salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades
Identificación del personal de la organización que va a estar a cargo del usuario.
Mecanismos redundantes de identificación del usuario.
Definición de riesgos de acuerdo con condición al ingreso.
Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento por el equipo de salud.
Priorización de los pacientes que deben atenderse en todos los servicios.
Priorización de las cirugías de urgencia según el riesgo que la condición representa sobre la vida del paciente.
Identificación de los pacientes en la urgencia.
• Se tiene estandarizada la preparación previa que el usuario debe cumplir con el fin de que le sean realizados los procedimientos ordenados por el equipo de salud y se verifica que se cumpla con dicha preparación. El personal de recepción debera informar al usuario que no esté adecuadamente preparado sobre los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, se apoyara por los profesionales y técnicos de la organización, en caso de presentarse alguna duda.
• La orientación incluye la recepción de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atención.
• La organización cuenta con un proceso de asesoría para la resolución de inconvenientes, en los casos en los cuales los usuarios carezcan de algún soporte, o no cumplan con todos los tramites administrativos pertinentes.
• La organización monitoriza y hace gestión específica en relación con los tiempos para el ingreso asistencial a los diferentes servicios.
• Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institución.
• Se toman correctivos frente a las desviacionesencontradas.





Estandar 17. Código: (AsREG2)
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Se tiene estandarizada la información a entregar en el momento de ingreso al servicio del usuario y su familia




Criterios
• La organización garantiza un proceso para proveer información al usuario y su familia en los siguientes aspectos:
Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atención o preocupación por los niveles de calidad provistos.
Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentación.
Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y conducta ante una posible evacuación.
La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizaran el tratamiento.
Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos.
Ubicación en la habitación y en el entorno.
Causas de retraso y el tiempo maximo que debe seguir esperando.
Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos de seguridad de la atención: información, reporte de situaciones anormales, ejemplos de situaciones de riesgo, etc
• Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institución.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estandar 18. Código: (AsREG3)
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En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la realización de cualquier intervención. Estas guías o protocolos





Criterios:
• Se encuentran y usan en los respectivos sitios administrativos yasistenciales que los requieran para la información oportuna de los usuarios.
• Se revisan y ajustan periódicamente. Cada actualización es enviada al sitio o servicio que corresponda y se realiza seguimiento de su adherencia.
• Se garantiza que se deja constancia (física o en el sistema de información) sobre las recomendaciones dadas al paciente para su preparación.
• Se socializan y se generan acciones de mejora en caso de no cumplimiento.
Evaluación de la atención
Estandar 46. Código: (AsEV1)
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La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus resultados tomando como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistematica y periódica, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos.





Criterios
• La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una muestra de historias clínicas y/o registros asistenciales por parte de pares, para los casos de eventos adversos.
• Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar al equipo de salud sobre los resultados de la evaluación de sus historias clínicas y/o registros asistenciales.
• La organización cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes agudos y para los inscritos en programas de enfermedades crónicas. Así mismo, cuenta con un sistema de evaluación de las causas de no adherencia y propone, implementa y evalúa sus resultados.
• La organización evalúa sus resultados clínicos y los compara con indicadores de referencia, nacional e internacional.
Estandar 47. Código: (AsEV2)
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La organización tiene un proceso estandarizado que monitorizasistematica y periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna
y efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la intervención implementada para su mejoramiento. Incluye





Criterios:
• Consolidación, analisis y formulación e implementación de acciones de mejoramiento.
• Conocimiento del proceso por todas aquellas personas que tienen contacto directo con público.
• Capacitación sobre los cambios y el mejoramiento realizados.
• Indicadores de oportunidad y efectividad en las respuestas
Estandar 48. Código: (AsEV3)
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La organización cuenta con una definición interna de lo que constituye ser un consultado crónico de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos para cuantificar y generar acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación.





Criterios
• La organización garantiza que el personal asistencial conoce la definición y el proceso referidos en el estandar.
• El personal que interviene en el proceso lo aplica, acorde con lo definido por la organización.
• La evaluación de la adecuación de la utilización del servicio se hace con base en criterios explícitos y priorizando la seguridad del paciente.
Estandar 49. Código: (AsEV4)
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La organización que presta servicios de odontología garantiza que se desarrollen en forma sistematica y permanente mecanismos de evaluación de la efectividad y la continuidad del proceso de atención al paciente en salud oral, teniendo en cuenta entre otros los siguientes criterios:





Criterios:
• Portafolio de servicios de la institución.
•Detección de necesidades y expectativas del usuario y su familia.
• Mecanismos para medir la adherencia al plan de tratamiento.
• Indicadores de efectividad y oportunidad.
Salida y seguimiento
Estandar 50. Código: (AsSAL1)
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La organización cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes, que garantiza al usuario y su familia la adecuada finalización de la atención y su posterior seguimiento. Incluye





Criterios:
• Estrategias para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente después del egreso.
• Cuenta con estandares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturación de los servicios.
• Para los casos en que la condición clínica, física y/o mental lo amerite, el egreso sera dado en compañía de un adulto responsable, previa valoración por el médico tratante.
• Comunicación de toda la información relevante a la empresa promotora de salud, administradora, o las que se asimilen, para la autorización y planificación de la integralidad y continuidad del seguimiento.
• Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar, fecha y razones de referencia y personas que debe contactar, si aplica.
• Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
• Existe para cada paciente que egresa de la organización un documento que contiene el reporte final de su estadía y los requerimientos futuros necesarios. Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios.
• Información de los tramites que los usuarios deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podra estar encabeza del profesional tratante o en otro personal de la organización que ha sido oficialmente delegado para realizar dicha labor. Lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad funcional.
• Plan de cuidado escrito que incluye la explicación acorde con el nivel de conocimiento y comprensión del paciente y su familia acerca de los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo información de los medicamentos y su administración, uso de equipos médicos, alimentación y rehabilitación y signos y síntomas de alerta temprana de posibles complicaciones, si aplica.
• El profesional tratante debe proveer información basica al usuario y su familia como resultado de su atención. Especial importancia se le da a los cuidados y el auto cuidado en casa (dietas especiales, seguimiento farmacológico, ejercicios, rehabilitación, etc.).
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estandar 51. Código: (AsSAL2)
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La organización asegura un plan de coordinación con otras organizaciones y comunidades relevantes en la prevención de enfermedades y la promoción, protección y mejoramiento de la salud de la población a la que presta sus servicios.





Criterios
• La organización asegura que las políticas, directrices, procesos y procedimientos para la prevención de enfermedades y promoción de la salud estan alineados con las normas nacionales y territoriales de salud pública.
• La organización asegura la existencia y aplicación de directrices y/ o procedimientos para el seguimiento de la prevención de las enfermedades y la salud después de la salida del paciente


























ESTANDARES DE APOYO
Gerencia
Estandar 88. Código: (GER1)
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Los procesos de la organizaciónidentifican y responden a las necesidades y expectativas de sus clientes y proveedores, internos y externos, de acuerdo con los objetivos de las unidades funcionales y evalúa la efectividad de su respuesta a los procesos.





Criterios
• Una metodología para identificar y actualizar periódicamente las necesidades y las expectativas de sus clientes y proveedores.
• Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades y evaluar la efectividad de las respuestas.
• La descripción del proceso de atención al cliente.
Estandar 89. Código: (GER. 2).
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La alta dirección promueve, despliega y evalúa que, durante el proceso de atención, los colaboradores de la organización desarrollan en el usuario y familia competencias sobre el autocuidado de su salud mediante el entrenamiento en actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad





Estandar 90. Código: (GER. 3).
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Existen políticas organizacionales para definir tipo, suficiencia, cobertura, complejidad y amplitud de los servicios que se han de proveer





Estandar 91. Código: (GER. 4)
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La alta gerencia tiene definido e implementado un sistema de gestión del riesgo articulado con el direccionamiento estratégico el cual





Criterios:
• Responde a una política organizacional.
• Cuenta con herramientas y metodologías para identificar, priorizar, evaluar e intervenir los riesgos.
• Incluye los riesgos relacionados con la atención en salud, los estratégicos y administrativos.
• Realiza acciones de evaluación y mejora.
Estandar 92. Código: (GER. 5)
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• La alta gerencia promueve la comparación sistematica con referentes internos, nacionales e internacionales e incluye





Criterios:
• Un procesoplanificado para la referenciación en el que se priorizan las practicas que son objeto de esta referenciación.
• Una metodología para identificar los mejores referentes internos y externos (parametros de referencia, indicadores, metas, etc.).
• Procesos de gestión clínica: adherencia a guías de practica clínica, diligenciamiento de historia clínica y pertinencia diagnóstica, entre otros.
• Evaluación de resultados ajustados por riesgo.
• Eventos adversos.
• Seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología.
• Se implementan acciones de mejora a partir de los procesos de referenciación realizado
Estandar 93. Código: (GER.6)
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Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorización y mejoramiento de la calidad. El soporte es demostrado a través de





Criterios:
• Promover la interacción de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades.
• Un sistema de entrenamiento, acompañamiento y retroalimentación.
• Apoyo al desarrollo de: Seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología.
• Identificación y remoción de barreras para el mejoramiento.
• Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organización
Estandar 94. Código: (GER.7)
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La organización garantiza un proceso estructurado, implementado y evaluado para el desarrollo y el logro de las metas y los objetivos de los planes operativos.





Criterios
• Son consistentes con los valores, misión y visión de la organización.
• Proveen orientación para el proceso de atención del cliente.
• Son consistentes con el proceso de atención del cliente y su familia.
• Cuentan con un sistema para sumonitorización, su estandarización y método de seguimiento
Estandar 95. Código: (GER.8)
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La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales trabajen en la consecución de la política y los objetivos organizacionales, fomentando en cada una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y medición de los procesos. La gerencia debera garantizar el acompañamiento permanente, sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos centrados en el paciente.





Estandar 96. Código: (GER.9)
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La organización garantiza la implementación de la política de humanización, el cumplimiento del código de ética, el cumplimiento del código de buen gobierno y la aplicación de los deberes y los derechos del cliente interno y del paciente y su familia. Algunos de los derechos de los clientes internos y del paciente y su familia incluyen





Criterios:
• Dignidad personal.
• Privacidad.
• Seguridad.
• Respeto.
• Comunicación.
Estandar 97. Código: (GER.10)
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Existe un mecanismo implementado y evaluado en el ambito organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus responsables, dirigido hacia otros clientes, familias, visitantes y colaboradores. El proceso contempla





Criterios:
• Una política clara emanada de la alta gerencia que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y los compañeros de trabajo.
• Una política clara de protección de los colaboradores frente a comportamientos agresivos y abusivos de los clientes.
• Un mecanismo para evaluar los casos y establecer las acciones a que haya lugar
• Un mecanismo para asistir a aquellos que han sido, o son, víctimas deabuso o comportamientos agresivos dentro su estancia en la institución. Esto incluye a todos los colaboradores de la organización, personal en practica formativa, docentes e investigadores.
• Un mecanismo explícito para reportar a las autoridades competentes los comportamientos agresivos y abusos.
• Los clientes internos y el paciente y su familia o responsable, conocen el mecanismo para reportar cuando son agredidos durante su estancia en la organización.
• La organización cuenta con una estrategia para educar a los colaboradores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas. Esto incluye a personal en practicas formativas, docentes e investigadores.
• La organización cuenta con un mecanismo de seguimiento de estos casos y una estrategia para manejar las reincidencias
Estandar 98. Código: (GER.11)
1
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Existe un proceso para la asignación y gestión de recursos financieros, físicos, tecnológicos y el talento humano, de acuerdo con la planeación de la organización, de cada proceso y de cada unidad funcional. Lo anterior se logra a través de





Criterios:
• Revisión de prioridades en el plan estratégico.
• Evaluación de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atención.
• Evaluación de los recursos disponibles.
• Balance oferta-demanda.
• Analisis de los presupuestos.
• Evaluación de costos.





Estandar 99. Código: (GER.12)
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Existe un proceso implementado y evaluado para la protección y el control de los recursos, articulado con la gestión del riesgo. Se logra mediante :





Criterios:
• Monitorización del presupuesto de la organización, el presupuesto de los planes estratégicos y el plan operativo
• Monitorización y gestión de la cartera.• Analisis sistematico y gestión sobre resultados de indicadores financieros.
• Evaluación del impacto del plan estratégico y de los planes operativos.
• Analisis de la productividad.
• Analisis de costos.
• Gestión de inventarios.
• Gestión de seguros.
• Fomento de la cultura del buen uso de los recursos.
• Aplicación del código de ética en el uso de los recursos.
• Auditoría y mejoramiento de procesos.
• Seguimiento de contingencias cubiertas por accidentes de trabajo, enfermedad profesional y accidentes de transito, entre otros
• Auditoría y seguimiento del pago de incapacidades.
Estandar 100. Código: (GER.13)
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Cuando la organización decida delegar a un tercero la prestación de algún servicio, debe garantizar que:





Criterios:
• Previamente a la contratación de un tercero, la organización tiene definidos los requisitos, acuerdos de los servicios, procesos para la resolución de conflictos y los mecanismos de evaluación de la calidad de la prestación. El tercero conoce previamente los criterios con los cuales va a ser evaluado.
• El tercero contratado se articula y alinea con la filosofía de acreditación e integra en los servicios prestados administrativos y asistenciales los estandares aplicables según corresponda, en coordinación con la organización.
• La organización realiza sistematicamente evaluaciones a los terceros y, de acuerdo con los resultados, el tercero genera un plan de mejoramiento al cual la organización le hace seguimiento en el tiempo.
• Se cuentan con mecanismos participativos de mejoramiento de la calidad de los servicios prestados por el tercero.
Estandar 101. Código: (GER.14).
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La organización planea, desarrolla y evalúa la relación docencia-servicio, practicas formativas y laInvestigación





Criterios
• Considera requisitos y normatividad vigente, especialmente la relacionada con acreditación educativa.
• Identificación de recursos para la practica formativa.
• Desarrollo de investigaciones acorde con su complejidad y vocación institucional que generen conocimiento.
• Actividades específicas para el seguimiento de la relación docencia-servicio y al personal en practicas formativas.
• Balance y costo-beneficio de la relación docencia-servicio y de la investigación.
• Balance y adecuación de la infraestructura para la prestación de servicios y el desarrollo de actividades de personal en practica formativa
Gerencia del talento humano
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Estandar 103. Código: (TH1





Existen procesos para identificar y responder a las necesidades del talento humano de la organización consistentes con los valores, la misión y la visión de la organización. Estos procesos incluyen la información relacionada con





Criterios:
• Legislación.
• Evaluación periódica de expectativas y necesidades.
• Evaluación periódica del clima organizacional.
• Evaluación periódica de competencias y desempeño.
• Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo.
• Analisis de cargas de trabajo, distribución de turnos, descansos, evaluación de la fatiga y riesgos laborales.
• Analisis de puestos de trabajo.
• Convocatoria, selección, vinculación, retención, promoción, seguimiento y retiro.
• Políticas de compensación y definición de escala salarial.
• Estímulos e incentivos.
• Bienestar laboral.
• Necesidades de comunicación organizacional.
• Aspectos relacionados con la transformación de la cultura organizacional.
• Relación docencia-servicio.
• Efectividad de la respuesta.
Estandar 104. Código: (TH2)
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Existe un proceso para la planeación del talento humano. El proceso descrito considera aspectos tales como





Criterios:
• Legislación.
• Cambios en el direccionamiento estratégico.
• Mejoramiento de Seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología. Cambios en la estructura organizacional.
• Cambios en la planta física.
• Cambios en la complejidad de los servicios.
• Disponibilidad de recursos.
• Tecnología disponible.
• Suficiencia del talento humano en relación con el portafolio y la demanda de servicios.
• Relación docencia-servicio.
• Relación de la oferta y la demanda de servicios con la docencia-servicio.
• La planeación del talento humano en la organización esta basada en las necesidades de los clientes, sus derechos y deberes, el Código de Ética y el código del buen gobierno y el diseño del proceso de atención.
• Evaluación de necesidades de contratación con terceros.
Estandar 105. Código: (TH3)
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La asignación del talento humano responde a la planeación y a las fases del proceso de atencióny tiene en cuenta





Criterios:
• Requisitos y perfil del cargo.
• Identificación de los patrones de carga laboral del empleo.
• Distribución de turnos, descansos, evaluación de la fatiga y riesgos laborales.
• Cambios en la oferta y / o demanda de servicio.
• Reubicación y promoción del personal en el evento en que una situación así lo requiera.
• Supervisión de personal en entrenamiento, si aplica.
• Asignación de reemplazos en casos de inducción, reinducción, capacitación, calamidades, vacaciones y permisos, entre otros.
• Los procesos mencionados en el estandar deben incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los procesos inherentes a la atención alcliente durante cada paso o fase de su atención
Estandar 106. Código: (TH4)
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Existe un proceso para garantizar que el talento humano de la institución, profesional y no profesional, tenga la competencia para las actividades a desarrollar. Estas competencias también aplican para los servicios contratados con terceros y es responsabilidad de la organización contratante la verificación documentada de dichas competencias. Las competencias estan definidas con base en las expectativas del puesto de trabajo e incluyen





Criterios:
• Educación.
• Licenciamiento o certificación, si aplica.
• Experiencia requerida.
• Habilidades.
• Relaciones interpersonales.
• Las competencias deben incluir: Seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología y el mejoramiento de la calidad.
• El talento humano relacionado con docencia e investigación tiene las competencias para las practicas formativas asignadas.
Estandar 107. Código: (TH5):
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Existe un mecanismo diseñado, implementado y monitoreado sistematicamente para verificar antecedentes, credenciales y se determinan las prerrogativas de los colaboradores de la organización, el cual incluye





Criterios:
• Priorización de los colaboradores relacionados con el proceso de atención y aquellos que participen en las actividades de practicas formativas, docencia e investigación.
• Se corroboran fuentes de información sobre antecedentes y credenciales.
• En relación con los registros de los colaboradores se garantiza
• Confidencialidad y seguridad.
• Control en el acceso a los registros.
• Consentimiento de los colaboradores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la ejecución de actividades cotidianas de la gerencia deltalento humano propias de la organización.
Estandar 108. Código: (TH6)
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Existe un proceso diseñado, implementado y evaluado de educación, capacitación y entrenamiento permanente que promueve las competencias del personal de acuerdo con las necesidades identificadas en la organización, que incluye





Criterios:
• Direccionamiento estratégico.
• Inducción y reinducción.
• Ambiente de trabajo y sus responsabilidades.
• Regulaciones, estatutos, políticas, normas y procesos.
• Código de ética y código de buen gobierno.
• Modelo de atención.
• Portafolio de servicios.
• Estructura organizacional.
• Expectativas del desempeño.
• Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones.
• Seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología.
• Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
• Requisitos para las actividades de docencia e investigación, si aplica.
• Conceptos y herramientas de calidad y mejoramiento de procesos.
• Comisiones clínicas.
• La educación continuada refuerza los conceptos, los procedimientos y las políticas relacionados con el proceso de atención al cliente y su familia.
• El programa de capacitación cuenta con recursos, se cumple, evalúa y ajusta periódicamente.
• Las instituciones educativas con las cuales hay convenios docencia-servicio se articulan con el plan de capacitación.
• El programa incluye un sistema de evaluación que permita evidenciar la comprensión de sus contenidos y resultados.
• Si se cuenta con servicios contratados con terceros, la empresa contratada debe garantizar que el personal que allí labora esté capacitada en los temas que la organización considere pertinentes. Estos temas deberan estar alineados con elplan de capacitación institucional y las necesidades del modelo de servicio.
Estandar 109. Código: (TH7)
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La organización garantiza la evaluación sistematica y periódica de la competencia y el desempeño del talento humano de la institución, profesional y no profesional, asistencial, administrativo, de docentes e investigadores, si aplica, y de terceros subcontratados, si aplica.





Criterios
• La competencia es evaluada desde el proceso de selección.
• El desempeño es evaluado y documentado durante el periodo de prueba, cuando aplique.
• El mejoramiento de la competencia y el desempeño es revisado y documentado periódicamente, de acuerdo con los requerimientos legales y de la organización.
• En el caso de personal en practicas formativas, docentes e investigadores se evaluara el cumplimiento de las políticas organizacionales.
• Se provee retroalimentación a los evaluados.
• El sistema de evaluación es dado a conocer a cada una de las personas desde el momento de ingreso a la organización.
Estandar 110. Código: (TH8)
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La organización cuenta con estrategias que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los colaboradores. Las estrategias se relacionan con





Criterios:
• El entrenamiento o certificación periódica de los colaboradores de la organización en aspectos o temas definidos como prioritarios tales como:
• Cumplimiento de las responsabilidades a su cargo.
• Pasos o fases del proceso de atención.
• Seguridad del paciente.
• Humanización del servicio.
• Habilidades comunicativas.
• Enfoque de riesgo.
• Gestión de tecnologías.
• Protocolos y guías de atención.
• Investigación científica.
• Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
Estandar 111. Código: (TH9)
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Laorganización promueve desarrolla y evalúa una estrategia de comunicación efectiva (oportuna, precisa, completa y comprendida por parte de quien la recibe) entre las unidades funcionales, entre sedes (si aplica) y entre servicios clínicos y no clínicos de todos los niveles. Los mecanismos son incorporados en la política de talento humano.





Estandar 112. Código: (TH10)
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En la gestión del talento humano se analiza, promueve y gerencia la transformación cultural institucional.





Criterios
• Se realiza evaluación de la cultura organizacional.
• Se identifican los elementos clave de la cultura que deben ser mejorados.
• Se priorizan acciones de mejora para impactar la transformación cultural.
Estandar 113. Código: (TH11)
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La organización promueve, desarrolla y evalúa estrategias para mantener y mejorar la calidad de vida de los colaboradores. Se incluye





Criterios:
• Trato humano calido, cortés y respetuoso.
• Consideración del entorno personal y familiar.
• Analisis del panorama de riesgos.
• Remuneraciones, incentivos y bienestar.
• Medición de fatiga y estrés laboral.
• Carga laboral, turnos y rotaciones.
• Ambiente de trabajo.
• Abordaje de la enfermedad profesional.
• Preparación para la jubilación y el retiro laboral.
• Mejoramiento de la salud ocupacional.
Estos criterios se consideran también para el personal en practica formativa, docentes e investigadores.
Estandar 114. Código: (TH12)
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La organización cuenta con un proceso sistematico para evaluar periódicamente la satisfacción de los colaboradores y el clima organizacional. Esto considera si





Criterios:
• Se incentiva y respeta la opinión de los colaboradores.
• A partir de los resultados evaluados segeneraran planes de mejoramiento, los cuales seran seguidos en el tiempo para verificar su cumplimiento.
Estandar 115. Código: (TH13)
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Se cuenta con procesos estandarizados para planeación, formalización, implementación, seguimiento, evaluación y analisis de costo-beneficio de las relaciones docencia-servicio e investigación y una prestación de servicios de atención en salud óptima.





Estandar 116. Código: (TH14)
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Se cuenta con procesos planeados, implementados y evaluados para la supervisión, asesoría, prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento al personal en practicas formativas durante los procesos de contacto directo con el paciente, si aplica.





Estandar 117. Código: (TH15)
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Se tiene establecido el número de personas en practicas formativas por usuario, teniendo en cuenta el respeto por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad y seguridad





Ambiente físico
Estandar 119. Código: (GAF1)
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La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente físico, generadas por los procesos de atención y por los clientes externos e internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la respuesta. Lo anterior incluye





Criterios:
• Procesos consistentes con los valores, la misión y la visión de la organización.
• Enfoque de riesgo.
• Mejoramiento de la seguridad industrial.
• Preparación, evaluación y mejoramiento de la capacidad de respuesta ante emergencias y desastres internos y externos.
• La existencia de un plan de readecuación del ambiente físico según necesidades y considerando el balance entre oferta y demanda.
• La organización tienediseñado, difundido e implementado un plan que garantiza la protección a los usuarios y a los colaboradores.
• Programas de prevención dirigidos a los usuarios y los funcionarios para riesgos biológicos, químicos, de radiación, mecanicos, etc
• Condiciones para la humanización del ambiente físico.
Estandar 120. Código: (GAF2)
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La organización garantiza el manejo seguro del ambiente físico.





Criterios
• La organización cuenta con una estrategia para promover la cultura institucional para el buen manejo del ambiente físico.
• Se cuenta con programas de capacitación y entrenamiento en el manejo del ambiente físico para colaboradores y usuarios.
• La organización tiene establecido un mecanismo para identificar e investigar los incidentes y accidentes relacionados con el manejo inseguro del ambiente físico. Derivado de lo anterior, se generan estrategias para prevenir su recurrencia.
• La organización cuenta con protocolos de limpieza y desinfección que son revisados y ajustados periódicamente. Estos protocolos son conocidos por el personal que lo aplica y por todos aquellos que la organización considere pertinente. El entendimiento y la aplicación de
estos protocolos son evaluados de manera periódica.
• Protocolos para casos de reúso.
• Proceso de esterilización seguro.
• Directrices para el uso seguro de ropa hospitalaria y evaluación de su cumplimiento.
• Manejo seguro del servicio de alimentación.
• Condiciones del espacio físico para aislamiento.
• El cumplimiento de legislación en materia de seguridad hospitalaria.
Estandar 121. Código: (GAF3)
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La organización garantiza procesos para identificar, evaluar y mejorar la gestión ambiental. Incluye





Criterios:
• Política de gestión ambientalresponsable.
• Fomento de una cultura ecológica.
• Uso racional de los recursos ambientales (servicios públicos, otros).
• Reciclaje.
• Riesgos de contaminación ambiental.
• Aportes de la organización a la conservación del ambiente.
• Evaluación del impacto ambiental a partir de la gestión de la organización.





Estandar 122. Código: (GAF4)
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La organización garantiza el diseño, la implementación y la evaluación de procesos para el manejo seguro de desechos. Los procesos consideran





Criterios:
• Identificación, clasificación y separación de desechos en la fuente y en el destino final.
• Definición y aplicación de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso o infeccioso (líquido, sólido o gaseoso), según su clasificación.
• Impacto ambiental.
• Elementos de protección para el personal.
• Reciclaje y comercialización de materiales.
• El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los eventos adversos en el cliente.
• Información y educación a los usuarios y sus familiares sobre el manejo seguro de desechos, según aplique.
• La organización debe garantizar que existen procesos para la adecuada disposición de desechos una vez estos abandonan las instalaciones físicas de la misma. Ello incluye la garantía de que estos no suponen un riesgo para ninguna comunidad fuera de la organización. Esta garantía debe ser explícita, aun cuando se tenga contratada una empresa delegada encargada de la disposición de los desechos.
• La organización garantiza la capacitación, el entrenamiento, la evaluación de conocimiento y el seguimiento a la disposición y segregación de los residuos a todo el personal de la institución.
• Monitorización periódica y sistematica de riesgos y de adherencia en el manejo seguro dedesechos e implementación de mejoras.
Estandar 123. Código: (GAF5)
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La organización cuenta con procesos de preparación, evaluación y mejoramiento de la capacidad de respuesta ante emergencias y desastres internos y externo





Criterios
• Desarrollo y revisión permanente del plan organizacional para preparación en casos de emergencias y desastres.
• El plan contempla todas las unidades funcionales y se articula con todas las sedes de la organización, si aplica.
• Se realizan ejercicios periódicos de aplicación del plan de emergencias y desastres, a partir de los cuales se implementan acciones de mejora y se asegura que las recomendaciones se implementan.
• La coordinación institucional del plan de emergencias y desastres contempla los recursos y las actividades para la respuesta oportuna.
• La existencia de planes de contingencia en caso de fallo de los sistemas de comunicación.
• Se recolecta y difunde la información necesaria para la ejecución del plan.
• Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
• La institución garantiza la información y educación a los usuarios y sus familiares para su preparación en casos de emergencias y desastres.
• Existe un proceso para la recepción de grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre. El proceso incluye
Disposición de areas para la recepción de los afectados.
Registro de los nombres y números de identificación de los clientes al momento del ingreso.
Aplicación de un sistema de triage.
• Señalización del area acomodada para atender al grupo de usuarios.
• Activación de protocolos de salida de los pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para acomodar a los nuevos ingresos.
• Un sistema de comunicación formal entre la organización que atiende laemergencia, los pacientes y sus familias.
• Existe un proceso para prevención y respuesta a incendios.
• El proceso esta acorde con los códigos aprobados.
• Educación a los empleados de la organización sobre planes en casos de incendios, localización y uso de equipos de supresión de incendios y métodos de evacuación.
• Activación de alarmas y notificación de la emergencia a los colaboradores y clientes de la organización, así como al departamento de bomberos.
• Evacuación de los usuarios en riesgo.
• Instrucciones en el uso de sistemas de comunicación y utilización de ascensores.
• Sistemas de evacuación.
• Señalización de sistemas de evacuación.
• Procesos de desconexión de gases o sustancias inflamables en los servicios.
• La institución garantiza la información y educación a los usuarios y sus familiares para su preparación en casos de incendio.
• Un sistema de evaluación de simulacros y la definición de acciones frente a las desviaciones encontradas.
Estandar 124. Código: (GAF6)
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Existen procesos diseñados, implementados y evaluados para evacuación y reubicación de usuarios (cuando ocurren situaciones que lo ameriten). El proceso incluye





Criterios:
• Identificación de usuarios que deben ser reubicados.
• Comunicación de esta situación a las familias.
• Sistema de transporte de los usuarios.
• Arreglos de sitios alternos para la reubicación del cliente, incluyendo al personal de atención.
Estandar 125. Código: (GAF7)
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La organización minimiza el riesgo de pérdida de usuarios durante su proceso de atención a través de su infraestructura y sus procedimientos organizacionales. En el caso de pérdida de un paciente, existe un proceso diseñado, implementado y evaluado para el manejo de esta situación. Elproceso incluye





Criterios:
• Identificación de usuarios que tienen la posibilidad de deambular y perderse dentro de la institución.
• Señalización y sitios de encuentro que faciliten la ubicación.
• Mecanismos de seguridad para la ubicación de pacientes.
• Un sistema de comunicación en la organización para la identificación del cliente.
• Designación de un responsable de la búsqueda.
• Protocolo de búsqueda en todas las areas de la organización.
• Contacto con la Policía y la familia del paciente.
Estandar 126. Código: (GAF8)
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La organización promueve una política de no fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización.





Estandar 127. Código: (GAF9)
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La organización promueve, implementa y evalúa acciones para que el ambiente físico garantice condiciones de privacidad, respeto y comodidad para una atención humanizada, considerando a usuarios y colaboradores. Incluye





Criterios:
• Condiciones de humedad, ruido, iluminación.
• Promoción de condiciones de silencio.
• Señalización adecuada, sencilla y suficiente.
• Ambiente de trabajo adecuado.
• Reducción de la contaminación visual y ambiental.
• Accesos que tienen en cuenta las limitaciones de los usuarios.
• Salas de espera confortables.
Estandar 128. Código: (GAF10)
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En las construcciones nuevas y en las remodelaciones se tienen en cuenta los avances en diseño, las tecnologías actuales, las condiciones de seguridad, el respeto del ambiente y las normas vigentes.





Criterio
• Se definen planes de contingencia para garantizar la seguridad en los procesos de remodelación, reparación, etc., incluyendo aislamiento del ruido y la contaminación.