La lesión fundamental de la EP recae en la parte compacta de la
sustancia negra (SN), que forma parte de los ganglios basales (GB). Los GB
estan formados por el cuerpo estriado (constituido por el caudado y
putamen, que son contiguos), globo palido (GP), sustancia negra (SN),
núcleo subtalamico de Luys (NST), y talamo óptico
(TO), que no se incluye estrictamente como GB, pero tiene íntimas
conexiones con estas estructuras. El GP y el putamen forman
el núcleo lenticular. LaSN esta situada
en el mesencéfalo; su rasgo histológico distintivo y
específico es laexistencia de granulos de pigmento (melanina)
esparcidos por el protoplasma de lasgrandes neuronas. La SN se compone
de dos partes, una posterior muy oscura, enla que las neuronas con melanina se
encuentran en gran cantidad y estan juntas(pars
compacta) y otra anterior, mas clara, que ocupa mayor espacio y con
muchasmenos neuronas (pars reticulada). En la EP se produce una
desaparición progresivade la neurona dopaminérgica del
sistema nigroestriado, con despigmentación yconsecuente gliosis,
mientras que en las neuronas supervivientes se ven los cuerpos
Diagnòstico es clínico.La EP se caracteriza por la lenta
aparición de modo asimétrico de cuatro elementosprincipales:
temblor de reposo, bradicinesia, rigidez, y alteración de los
reflejosposturales. Ademas, hay numerosas
manifestaciones tanto motoras comocognitivas, autonómicas y sensoriales.
Diagnóstico diferencial Síndrome rígido acinético
• Primario – Otras
enfermedadesdegenerativas • Atrofia multisistema: degeneración
estrionígrica y atrofia olivopontocerebelosa. • Paralisis
supranuclear progresiva • Degeneración corticobasal •
Enfermedad de Huntington juvenil • Complejo Parkinson-demencia-ELA
• Secundario – Post encefalítico – Yatrógeno
– Tóxicos exógenos: Manganeso, CO, MPTP, metanol, mercurio
– Estado lacunar (vascular) – Metabólico:
Neurológicas Libro electrónico de Temas de Urgencia 3 •
Hipoparatiroidismo (calcificaciones de los ganglios basales) • Enfermedad
de Wilson • Encefalopatía portosistémica –
Hidrocefalia oculta En general apoyan el diagnóstico de E.
Parkinson: inicio unilateral; temblor de reposo y buena respuesta a
levodopa. Enf.Parkinson1
1. Temblor: presente a menudo en estadíos precoces de la enfermedad,
es un temblor de reposo asimétrico de las
manos, grosero (4-6 Hz/s). El temblor, sin embargo, disminuye
al mantener una postura. Afecta principalmente a manos y pies,aunque también afecta con frecuencia a la cara
(labios, mueca de conejo), la mandíbula y los músculos de la
lengua. El temblor de las manos produce la característica ‘cuenta
de monedas’ que se produce por la postura de la mano, con lamuñeca
flexionada, dedos extendidos y pulgar aducido. Suele comenzar por un brazo y posteriormente afectar al brazo contralateral o a
la pierna. 2. Bradicinesia: es el componente mas incapacitante de la
enfermedad, afectandoprincipalmente a la cara y los músculos axiales, la
cual, en combinación con el temblor y la rigidez, hace que tareas
simples como escribir, vestirse o abrocharsebotones se conviertan en
imposibles. Se produce un enlentecimiento progresivo
de los movimientosvoluntarios, particularmente en la iniciación de
determinadosmovimientos como
pasear, girarse en la cama, y de la destreza manual, queconduce a la
micrografía. Típicamente la marcha es ‘a
pequeños pasos’. La últimaexpresión de la
bradicinesia es el llamado ‘bloqueo o congelación’, donde el
pacienterepentinamente se queda enganchado en el sitio, incapaz de dar un paso
adelante,como
si los pies estuvieran pegados al suelo. 3. Rigidez (o hipertonía
parkinsoniana): en la EP estan rígidos todos los músculos
de las extremidades afectadas, produciendo aumento del tono a lo largo
de todo el movimiento pasivo de la extremidad, por lo que se ha comparado con
la sensación que se tiene al doblar una barra de plomo (rigidez
plastica). En la mayoría de pacientes hay una disminución
fasica del
tono, produciendo una rigidez en rueda dentada, que se nota mejor cuando se
flexiona y extiende pasivamente, o supinandoy pronando la muñeca del paciente. 4.
Alteración de reflejos posturales: con la progresión de la
enfermedad los pacientes se sienten inestables, y se dan cuenta de los
constantes ajustes posturales imperceptibles que normalmente ocurren. Tienen
dificultad para mantenerse de pie en posición recta, y cuando intentan
caminar hacia delante la cabeza y el tronco se mueven desacompasados con los
pies, que son incapaces deseguirlos para evitar la caída, que puede ser
grave al caer los pacientes a plomo alsuelo. No se atreven a cambiar de
dirección sin pararse y recuperar su postura inicial, y volver a repetir
el proceso completo. TRATAMIENTO LEVODOPA Cuando la levodopa se administra por
vía general es en gran parte metabolizada a dopamina y catecolaminas a nivelperiférico
por la enzima decarboxilasa de la levodopa, lo que produce efectos secundarios
sistémicos, como
hipotensión, vómitos, etc dificultando la administración del preparado. Por este
motivo todos los preparados actuales de levodopa añaden un inhibidor de
la decarboxilasa periférica (DCAA) (carbidopa como
en el Sinemet, o bien benserazida, como
en el Madopar). Este inhibidor no atraviesa la BHE y
actúa sobre la levodopa extracerebral. Ventajas de la levodopa:
la levodopa produce una rapida mejoría inicial los signos y
síntomas; una falta de respuesta total a la levodopa (a dosis de al
menos un gramo al día), sugiere que la EP no es
idiopatica, y que debe haber otra condición. Se tolera bastante
bien, es la medicación con mayor efecto sintomatico y su
efectividad persiste durante todo el curso de la
enfermedad. En relación a la era pre-levodopa se ha demostrado que
prolonga la esperanza de vida de los pacientes
parkinsonianos. Inconvenientes de la levodopa: algunos síntomas
parkinsonianos que suelen aparecer y agravarse en el curso de la enfermedad no
mejoran, como
el bloqueo, inestabilidad postural, disfunción autonómica y
demencia. La mayoría de los pacientes desarrollan las complicaciones
tardías de la dopaterapia (fluctuaciones y discinesias), que pueden
estar relacionadas con la administración intermitente de farmacos
dopaminérgicos de vida media corta. No detiene la evolución de la
enfermedad. Aunque se ha señalado un posible efecto tóxico de la
levodopa, contribuyendo a la progresión de la enfermedad (solo
demostrado experimentalmente, no confirmado en clínica), también
existen trabajos experimentalesque demuestran que la levodopa puede actuar como agente
neurotrófico.
AGONISTAS DOPAMINERGICOS
Bromocriptina: fue el primer agonista aprobado para
la practica clínica, en 1974. Esun potente
agonista de los receptores D2 de la dopamina, y leve antagonista D1. Suvida media es de 3 a 6 horas. Las dosis usadas en el
tratamiento inicial de la EPpueden ser bajas (hasta 10 mg/día),
moderadas (10-30 mg/día), y altas
(30-60mg/día). Se ha comprobado su eficacia a corto plazo, pero su
eficacia a largo plazo(mas de 6 meses) es
limitada y menor que la levodopa, y la mayoría de pacientesrequieren la
adición de levodopa para controlar los síntomas. Se ha reportado
lasignificativamente menor incidencia de discinesias y fluctuaciones motoras en
lospacientes tratados precozmente con bromocriptina en comparación con
los tratadoscon levodopa. Apomorfina: fue el primer agonista dopaminérgico
sintetizado. Estimula los receptores D1 y D2.
Únicamente se usa
por vía subcutanea como
agente de rescate en los periodos ‘off’ severos debido a su
rapido efecto, pero de corta duración (su vida media es de 0.5
horas). Rango: 3-10 mg/dosis, 1-6 dosis/día (no se recomiendan mas de 30
mg/día). También se usa enel
síndrome de discontinuación de la levodopa, y para diferenciar la
EP de otros síndromes parkinsonianos Pramipexol: al igual que el
ropinirole, se trata de un agonista selectivo D2 y D3 (conmucha mayor afinidad
D3) no ergolínico. Su vida media es de 8-12 horas.
Se haseñalado su posible efecto beneficioso sobre el
temblor, mayor que otros agonistas.Asimismo, es efectivo en monoterapia en la
EP inicial, y en estadíos avanzados encombinación con levodopa.
Rango de dosis: 2-5mg/día. AMANTADINA Ventajas de la amantadina:
podría jugar un papel para el tratamiento
inicial de la EP, sobre todo cuando la bradicinesia es un problema. Si se quiere retrasar el iniciode levodopa varios meses, la
amantadina es una muy buena opción cono drogaantiparkinsoniana.
Su papel como
antagonista NMDA ha hecho que sea recomendado como un farmaco útil en el
tratamiento y prevención de las discinesias. Inconvenientes de la
amantadina: eficacia sintomatica limitada. Tiene un efecto Enf.Parkinson
mínimo en el temblor parkisoniano, y su acción beneficiosa parece
declinar con el transcurso de los meses INHIBIDORES DE LA COMT Cuando los
inhibidores de la COMT se administran conjuntamente con levodopa y un inhibidor
de la DCAA (carbidopa, benserazida), incrementan la vida media y
biodisponibilidad de levodopa, sin afectar a sus concentraciones
maximas. Dos son los farmacos de este
tipo, entacapone y tolcapone, aunque éste último se ha retirado del mercado
español recientemente. Entacapone (Comtan): es un
potente inhibidor selectivo y reversible de la COMT periférica que
reduce significativamente la O-metilación de la levodopa. Las dosis recomendadas son 200 mg de 2 a 10 veces al día,
debiendo ser administrado conjuntamente con cada dosis de levodopa/carbidopa o
levodopa/benserazida. Ventajas de los inhibidores de la COMT: pueden
aumentar el tiempo ‘on’ y reducir el tiempo ‘off’ en
pacientes fluctuantes con una disminución de lass dosis totales diarias
y/o del número de tomas de levodopa, son de facil
titulación, y aumentan la biodisponibilidad de levodopa en el cerebro.
Inconvenientes de los inhibidores de la COMT: porsu potenciación de la
levodopa producen efectos secundarios dopaminérgicos, en especial aumento
de las discinesias. El tolcapone produce una diarrea intolerable en un 5-6 % de los pacientes, y se ha relacionado con la
producción de hepatitis fulminante. No se hancomunicado casos de
toxicidad hepatica por entacapone en los estudios pre- y postcomercialización
TRATAMIENTO QUIRURGICO. Las tres técnicas quirúrgicas principales
hoy en día son: palidotomía, estimulación cerebral
profunda y transplante de células nígricas fetales (este último debe considerarse de caracter
totalmente experimental). Estos procedimientos se deben realizar por equipos
multidisciplinarios en centros clínicos especializados en la EP, con
experiencia en cirugía estereotaxica y neurofisiología, y
por parte de equipos multidisciplinarios ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA Esta
técnica quirúrgica se basa en la observación de que la
estimulación a alta frecuencia produce una
inhibición funcional de las regiones estimuladas en el cerebro. Consiste
en implantar un electrodo en una zona determinada
(diana) y conectar el cable a un generador eléctrico subcutaneo
(subclavicular). La estimulación eléctrica produce una
inactivación reversible con mínima lesión estructural. Los estimuladores pueden ser situados bilateralmente sin los
efectos adversos de la lesiones bilaterales (palidotomía). El microregistro intraoperatorio permite mejores resultados, con
menores efectos adversos. Estimulación talamica: solo es
útil para el temblor. Consiste en implantar un
electrodo en el núcleo ventral intermedio del talamo y estimular
crónicamente con una corriente de alta frecuencia.
