EMBRIOLOGÍA HUMANA Y GENÉTICA BÁSICA


FERTILIZACIÓN ASISTIDA
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD La esterilidad se define como la incapacidad de concebir luego de mantener durante un año vida sexual regular sin anticoncepción (American Society for Reproductive Medicine). Esta definición surge de la observación de que una pareja sana tiene un 20% mensual de probabilidades de embarazo, que al cabo de un año se transforma en una probabilidad acumulativa del 97 %. Se considera que la esterilidad es primaria cuando la pareja no ha obtenido ningún embarazo; mientras que es secundaria si ya han tenido algún logro reproductivo antes de presentar la dificultad actual (aunque no tengan ningún hijo vivo). Aproximadamente un 15 % de la población en edad fértil presenta este problema, y la tendencia actual muestra un incremento de esta cifra, debido tal vez al número creciente de mujeres que por razones laborales postergan la maternidad hacia una edad más avanzada. En la literatura nacional, se suele diferenciar los términos 'esterilidad' e 'infertilidad', usando este último término para referirse a los casos en que se logra la concepción pero no hay logro obstétrico (ej. abortos a repetición). En la literatura extranjera puede verse el uso indistinto de ambos términos refiriéndose a la situación definida por nosotros como esterilidad. Aunque no hay cifras confirmadas, se ha mencionado repetidamente en los foros científicos que un 10% de las parejas tienen problemas reproductivos a lo largo de su vida. Este es un problema de salud que, aunque de nula mortalidad, es de suma trascendencia en una pareja ya que puedeacarrear una morbilidad psíquica que puede llevar fácilmente a la desintegración de la relación conyugal. Los problemas reproductivos se ubican en dos grandes grupos, según la nomenclatura aprobada por los Comités de Estudio de Fertilidad a nivel nacional e internacional: esterilidad, que es la incapacidad para tener gametos (óvulo y espermatozoides) que realicen en forma adecuada la fertilización (la penetración del espermatozoide en el óvulo), e infertilidad, que es la incapacidad para obtener un hijo vivo a pesar de que haya acontecido la fertilización y la implantación (la nidación del huevo en el útero o matriz). Mientras que la infertilidad atañe a la pareja que sabe que puede embarazarse, la esterilidad tiene mayor impacto psicológico ya que invalida la condición tradicional de hombre/mujer, afecta importantemente la autoestima y las relaciones interpersonales en el núcleo familiar y social. Las causas de esterilidad pueden corresponder al hombre o a la mujer, aunque hay más de una tercera parte de los casos donde ambos miembros de la pareja intervienen conjuntamente y son por:  Factor masculino  Causas femeninas  Idiopática El factor masculino incluye la deficiencia en la calidad/cantidad de la población espermática, alteraciones anatómicas o funcionales para la realización del coito. El factor femenino engloba una mayor cantidad de alteraciones que van desde alteraciones en la ovulación y el eje hipotálamo-hipófisis, alteraciones anatómicas del tracto reproductor (tanto naturales como quirúrgicas), infecciones, cambios en el hábitat cérvico-uterino, factor inmunológico, etc. El diagnóstico adecuadoimplica un esfuerzo multidisciplinario (ginecoobstetra, andrólogo, endocrinólogo, etc.), sustentado por pruebas de laboratorio y de gabinete, específicas, sensibles y confiables. La identificación de la o las causas que están condicionando la esterilidad se realiza con la aplicación de pruebas dirigidas para valorar cada factor; así, se realizará una espermatobioscopía directa e indirecta para los factores masculino y cervical, cultivos de secreciones genitales para identificar problemas infecciosos, cuantificaciones hormonales y biopsia de endometrio para valorar la integridad del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (factor neuroendócrino) y corroborar ovulación con respuesta endometrial normal, histerosalpingografía y laparoscopía diagnóstica para factor tuboperitoneal y alteraciones anatómicas del tracto reproductor femenino. Una vez realizado lo anterior, se podrá aplicar el recurso terapéutico específico para cada factor. En caso de encontrarse todo normal, se llegará al diagnóstico de esterilidad de causa no explicable (o idiopática), que constituye aproximadamente el 30% de los casos y a los que corresponden los mejores resultados con las técnicas de Reproducción Asistida.

Los métodos terapéuticos a los cuales tiene acceso el especialista que se enfrenta al problema -el ginecólogo en el 99% de los casos-, una vez realizado el diagnóstico, se pueden dividir en convencionales y de vanguardia, correspondiendo a estos últimos el término de Métodos de Reproducción Asistida. Los métodos convencionales están al alcance de todoginecoobstetra bien entrenado y se basan en la corrección de los factores identificados como causantes de la esterilidad; a su vez se dividen en médicos y quirúrgicos. Los primeros son ambulatorios y consisten por lo general en la administración de hormonales, antibióticos, conjuntamente con coitos programados. Los segundos se aplican básicamente a la corrección del trastorno anatómico causante de la esterilidad, tanto en el hombre como en la mujer. Los métodos de vanguardia deben realizarse en medio hospitalario donde exista toda una infraestructura de apoyo tecnológico, y son principalmente tres:  Inseminación artificial intrauterina con semen capacitado (IIU)  Transferencia intratubaria de gametos (GIFT)  Fertilización in vitro con transferencia de embriones (FIVTE) (bebé de probeta) INSEMINACION ARTIFICIAL La inseminación artificial es un procedimiento utilizado en los programas de Reproducción Asistida como primera alternativa en el manejo de las parejas estériles con cuando menos una trompa uterina permeable que no hayan logrado un embarazo tras la aplicación de tratamientos convencionales tendientes a la corrección de los factores causales de esterilidad. Finalidades Los objetivos principales de la inseminación artificial son:  asegurar la existencia de óvulos disponibles  acercar los espermatozoides al óvulo en el aparato genital femenino  mejorar e incrementar el potencial de fertilidad de los espermatozoides realizando una serie de procedimiento de laboratorio al eyaculado, llamados en conjunto CAPACITACION ESPERMATICA. La capacitación espermática emplea una serie de técnicas de lavado consoluciones especiales o con gradientes de diferentes densidades que eliminan del eyaculado restos celulares, bacterias, leucocitos, espermatozoides muertos y lentos, secreciones seminales; al mismo tiempo se selecciona y concentra la población de espermatozoides más fértiles en un volumen aproximado de 0.5 mL que se introduce al útero aumentando con ello las posibilidades de fecundación. Las técnicas más empleadas son las de lavado y centrifugación, 'swim-up' y filtración en gradientes de Percoll Indicaciones La inseminación artificial se realiza en aquellas parejas que no se han podido embarazar debido a que:  la mujer tiene algún problema a nivel del cuello del útero como: alteración en el moco cervical, presencia de anticuerpos antiesperma, estenosis (estrechez), secuelas de conización, tratamiento con láser o criocirugía, etc.  el hombre muestra alteraciones en el semen como son disminución del número de espermatozoides y/o de su movilidad, disminución en el volumen del eyaculado, aumento excesivo en el número de espermatozoides, malformaciones anatómicas de su aparato reproductor o alteraciones funcionales de la eyaculación  la pareja presenta una esterilidad inexplicable (aquella en que todos los estudios demuestran normalidad pero no se logra la fecundación) La inseminación artificial puede ser HOMOLOGA o HETEROLOGA  la inseminación artificial homóloga es aquella donde se utiliza el semen de la pareja  la inseminación artificial heteróloga es cuando se utiliza semen de un donador (semen congelado de banco), y se indica cuando el varón no tiene espermatozoides o cuando es portador de alguna enfermedadhereditaria. No se recomienda usar semen fresco de donador por el riesgo de contraer el SIDA. Dependiendo del sitio donde se deposite el semen la inseminación artificial puede ser INTRAVAGINAL, INTRACERVICAL, INTRAUTERINA, INTRAPERITONEAL o INTRATUBARIA. Con la inseminación intrauterina se obtiene la mejor tasa de embarazo, entre el 20-25% de probabilidades de embarazo por intento. Se recomiendan 5 ciclos consecutivos de inseminación artificial para agotar las probabilidades de éxito.

Una vez lograda la fecundación, el desarrollo del embarazo es normal; el riesgo de presentar un aborto, parto prematuro o un bebé con una malformación congénita es el mismo que en un embarazo obtenido por coito vaginal. Para incrementar el porcentaje de éxito se recomienda aumentar la cantidad de óvulos en el tracto genital femenino estimulando los ovarios con medicamentos que inducen ovulación múltiple (estimulación ovárica). El seguimiento folicular indicará el momento de la ovulación y el día óptimo para la inseminación. En la inseminación homóloga, la muestra de semen se obtiene por masturbación el mismo día en que se va a realizar la inseminación. Se recomienda a la pareja una abstinencia sexual en los 3 días previos con el objeto de maximizar la calidad de la muestra seminal en número y calidad de los espermatozoides. La técnica de capacitación espermática se selecciona según la calidad de la muestra de semen. Tiene una duración hasta de 2 horas y debe iniciarse a los 30 minutos después de obtenida la muestra. Cuando la muestra está lista parala inseminación se deposita en un catéter especial conectado a una jeringa; la paciente se coloca en posición ginecológica, se aplica un espejo vaginal estéril para localizar el cervix (igual que en una exploración vaginal de rutina) y por su orificio se introduce el catéter hacia el interior del útero y se deposita el semen capacitado (inseminación intrauterina). Si el caso lo amerita, se puede depositar también semen capacitado en el interior del cervix (inseminación intracervical). El catéter se retira lentamente y se deja a la paciente en reposo 20 minutos, concluyendo así el procedimiento. Se indica reposo relativo al día siguiente y coito vaginal. Se recomienda administrar algún medicamento progestágeno para ayudar a la implantación del pre-embrión. Complicaciones y contraindicaciones La inseminación artificial presenta un índice muy bajo de complicaciones, y éstas pueden ser:  dolor cólico  sangrado escaso que cede espontáneamente horas después de la inseminación  náuseas y vómitos  infección pélvica cuando hay antecedentes de hidrosalpinx o cuando hay infección cérvico-vaginal activa Las contraindicaciones para realizar una inseminación artificial homóloga son:  incompatibilidad a Rh  ser portador de un enfermedad hereditaria  ser portador del virus del SIDA  tener una enfermedad crónica degenerativa (diabetes, hipertensión severa, etc.) descontrolada  presentar cáncer o estar bajo tratamiento con radioterapia, quimioterapia o citostáticos  cursar con una infección genital activa  tener contraindicación para un embarazo por razones médicas o psiquiátricas  no aceptación por uno de losmiembros de la pareja Las contraindicaciones para realizar una inseminación artificial heteróloga son:  no aceptación por uno de los miembros de la pareja GIFT Y FIVTE Introducción La GIFT y la FIVTE son dos técnicas invasivas, ya que ambas requieren de la captura directa de los óvulos presentes en los folículos ováricos. Esta captura debe realizarse en medio hospitalario. Estas técnicas implican además manipulación de los óvulos, por lo cual se necesita un Laboratorio de Gametos con toda una infraestructura adecuada para brindar a los óvulos primero y a los pre-embriones después condiciones ambientales lo más posible similares a las condiciones existentes dentro del organismo de la mujer. Para ello se debe contar con campana de flujo laminar (para proporcionar aire estéril), microscopios de gran aumento, sistema de micrograbación, incubadora (para mantener condiciones de calor, humedad y medio ambiente de oxígeno y bióxido de carbono), medios de cultivo especiales acondicionados, cajas y tubos de cultivo desechables estériles y no tóxicos, agujas de captura, etc. Todo el material necesario durante el procedimiento es desechable, es decir se usa una sola vez y se destruye. GIFT y FIVTE son técnicas complejas, que requieren una gran entrega de todo el equipo médico tratante y que además obligan a la pareja a una disciplina indispensable para el éxito del tratamiento.

Transferencia intratubaria de gametos (GIFT) La GIFT consta de 4 etapas básicas:  estimulación ovárica controlada con seguimiento folicular. La estimulación serealiza con gonadotrofinas (hormonas que estimulan al ovario), para asegurar la obtención de un número óptimo de ovocitos maduros para el procedimiento. La cantidad y calidad de los ovocitos obtenidos mediante el esquema de inducción empleado es uno de los factores determinantes de las probabilidades de éxito del procedimiento.  captura de los ovocitos por punción ovárica directa a través de una laparoscopía o minilaparotomía, o con control ultrasonográfico en caso de emplearse cateterización tubaria por vía transuterina para el depósitos de los gametos en las trompas. Según el tipo de abordaje será el tipo de anestesia, pudiendo ser ésta general, bloqueo o local.  identificación de la madurez y calidad de los ovocitos en el Laboratorio de Gametos  introducción a las trompas uterinas (por minilaparotomía, laparoscopía o histeroscopía) de los ovocitos de la paciente (o de una donante) mezclados con semen homólogo o heterólogo previamente capacitados. Se utilizan hasta 3 ovocitos y 150,000 espermatozoides por trompa. La paciente puede ser manejada bajo esquemas de cirugía de estancia breve, con lo cual la estancia hospitalaria es de unas horas únicamente. Este método permite una tasa de éxito entre el 25-30%. Fertilización in vitro y transferencia de pre-embriones (FIVTE) La FIVTE consta de 4 etapas básicas:  estimulación ovárica controlada con seguimiento folicular. La estimulación se realiza con gonadotrofinas (hormonas que estimulan al ovario), para asegurar la obtención de un número óptimo de ovocitos maduros para el procedimiento. La cantidad y calidad de los ovocitos obtenidos mediante el esquema deinducción empleado es uno de los factores determinantes de las probabilidades de éxito del procedimiento.  captura de los ovocitos directamente del ovario a través de una laparoscopía o por punción transvaginal dirigida con control ultrasonográfico. Todo el líquido extraído de los folículos pasa de inmediato al Laboratorio de Gametos para la identificación y preparación de los óvulos. La captura por ultrasonido se hace con sedación, por lo cual a las 2 horas aproximadamente la mujer puede regresar salir de hospital y al día siguiente volver a sus actividades.  cultivo de los ovocitos e inseminación de los mismos en el laboratorio. Una vez preparados los óvulos, éstos se inseminan en el laboratorio en cajas o tubos de cultivo 2 a 10 horas después de la captura ovular. Cada ovocito se insemina con 100 mil espermatozoides móviles previamente capacitados. Veinte horas después el personal del Laboratorio monitorea la presencia de fertilización, ya que no todos los óvulos fertilizan. Al día siguiente nuevamente se observan las cajas de cultivo para corroborar el desarrollo de los pre-embriones  transferencia de los pre-embriones al útero a las 48-72 horas después de la captura. La transferencia se hace cerca del Laboratorio de Gametos: la mujer está acostada en posición ginecológica, se coloca un espejo vaginal y se hace un aseo de vagina y cuello de la matriz. No se necesita anestesia ya que el procedimiento es indoloro. Se cargan 3-4 pre-embriones en un catéter especial el cual se pasa por el cervix hacia el interior del útero. La paciente se queda acostada unas 2 horas y posteriormente regresa a sudomicilio. Se sugiere reposo relativo al día siguiente. Si se han desarrollado más de 4 pre-embriones, se criopreservarán los que hay en exceso para poderse usar en la misma pareja en otro ciclo. El éxito de estos procedimientos estriba principalmente en cinco fases: 1. adecuada selección de los casos, con oportuna estrategia para recomendar a cada pareja el procedimiento con mayor probabilidad de éxito; 2. disciplina de la pareja para seguir estrictamente las indicaciones del equipo médico; 3. estimulación ovárica óptima de acuerdo a los protocolos actuales, ya que se asegura una mayor captura y adecuada madurez ovular; 4. abordaje de captura ovular que reúna facilidad de acceso al ovario acorde a la experiencia del operador con una adecuada relación costo/beneficio;

5. condiciones óptimas en el laboratorio de gametos tanto para la capacitación espermática como para el reconocimiento y adecuada tipificación de los ovocitos capturados, su cultivo, inseminación y el proporcionar condiciones ambientales idóneas de crecimiento para obtener pre-embriones aptos para la transferencia con adecuadas posibilidades de implantación. La realización de algunas fases antes mencionadas puede hacerla cualquier ginecólogo entrenado en biología de la reproducción, mientras que hay pocas personas entrenadas para la organización y el correcto funcionamiento de un Laboratorio de Gametos, que ha sido reconocido como la piedra angular del éxito. El éxito de la FIVTE ha sido de aproximadamente un 15-20%. CRIOPRESERVACION Y BANCO DE SEMEN La criopreservaciónconsiste en utilizar el frío extremo para disminuir las funciones vitales de una célula o un organismo y poderla mantener en condiciones de 'vida suspendida' durante mucho tiempo. Las células se mezclan con soluciones 'crioprotectoras' especiales, diferentes según el tipo de muestra. La cámara de congelamiento donde está la muestra se conecta a un gran tanque de nitrógeno líquido; a través de un programa especial y sensores especiales la computadora registra la temperatura en el interior de la cámara, la temperatura de la muestra, y según las indicaciones programadas inyectará vapores de nitrógeno a la cámara para bajar poco a poco la temperatura, hasta una centésima de grado al minuto. Una vez que la muestra está a -40sC o a -80sC se introduce y almacena en nitrógeno líquido a -196sC en tanques especiales. Los especímenes pueden almacenarse durante muchos años. A nivel reproductivo, se congela espermatozoides y pre-embriones. Banco de semen SE usa para procedimientos de inseminación heteróloga, con lo cual se permite el embarazo en parejas con varones azoospérmicos o con alteraciones graves en el número, movilidad o morfología espermática. Las muestras están contenidas en viales de polipropileno de 1 mL y almacenadas en nitrógeno líquido a 196sC; sólo se descongelan antes de su uso. Los donadores son estudiantes de cursos de postgrado de diferentes Universidades. Los estudios iniciales de los donadores incluyen el ensayo de penetración en óvulos de hámster y análisis seminal (4 especímenes pre y postcongelación). Todos los donadores han sido estudiados con un examen físico completo, incluyendo el examenurológico; el tamizaje genético incluye análisis cromosómico, Tay Sachs, talassemia, anemia falciforme y la historia de enfermedades de transmisión genética. El tamizaje de laboratorio clínico incluye VIH (virus del SIDA), hepatitis B, Chlamydia, Mycoplasma, citomegalovirus, sífilis y gonorrea. Todas las muestras tienen una cuarentena de 6 meses, para confirmar la ausencia del virus del SIDA en el donador. La tasa promedio de embarazo con los donadores de estas muestras es de 19% por ciclo; la densidad promedio de espermatozoides móviles antes de congelación es de 89 millones/mL y después de descongelación de 45 millones /mL. La edad promedio de los donadores al dar la muestra es de 24.5 años. Autopreservación El varón tiene la posibilidad de guardar su semen congelado en caso de que:  por estar desplazándose constantemente su presencia no coincide con los períodos fértiles de la pareja  vaya a ser sometido a vasectomía, cirugía prostática, cirugía testicular, quimio y radioterapia. Es importante recordar que en la actualidad la mayor demanda del banco de semen es por parejas en segundas nupcias y cuyo esposo está vasectomizado. En el caso de varones que se vayan a someter a vasectomía, la autopreservación es una mejor alternativa a la recanalización de deferentes. El procedimiento es muy simple. Después de una entrevista donde se explica el procedimiento con sus alcances, limitaciones e implicaciones legales, se realizarán unos estudios obligados que son espermatobioscopía directa, espermocultivo con búsqueda de Chlamydia y Mycoplasma y estudio de VIH. Posteriormente se realiza una prueba decongelación-descongelación con análisis de la calidad final de la muestra para asegurar que el semen sea apto para la congelación. En caso de cumplir con los requisitos se mantiene congelada el resto de la muestra obtenida. Esta muestra posiblemente permita obtener hasta 4 o 5 viales que equivalen CADA UNO a una dosis de inseminación. Habitualmente se requieren como máximo 5 dosis para lograr un embarazo en una mujer
normal. Si la calidad de la muestra inicial no es satisfactoria, se requieren más muestras hasta lograr el total de las dosis que solicite el paciente. Criopreservación de pre-embriones En ocasiones después de una captura ovular para GIFT se obtiene un mayor número de óvulos de los necesarios. Debido a que la tecnología para congelar óvulos todavía está en etapas de investigación, se inseminan los ovocitos sobrantes y los pre-embriones resultantes se congelan en etapa de 4-6 células. Si en el primer procedimiento no hay embarazo, la reserva de pre-embriones congelados permiten uno o varios ciclos de transferencia de pre-embriones, donde en cada intento se descongelarán 3-4 pre-embriones que se transferirán al útero. En la FIVTE se utiliza el mismo procedimiento cuando después de la fertilización hay más de 4 preembriones para la transferencia intrauterina. Los pre-embriones excedentes se congelan para, si no hay éxito en el primer intento, en otro ciclo, ya sin estimulación hormonal ni captura ovular, se descongelen y transfieran 3-4 de ellos al útero. Los pre-embriones pueden permanecer congelados hasta 5 años.