CONVULSIONES EN LA INFANCIA.

Son un trastorno neurológico frecuente en la edad pediatrica, produciéndose en el 3-5% de los niños. La presencia de un trastorno convulsivo no constituye un diagnóstico, sino el síntoma de un trastorno subyacente del sistema nervioso central, que requiere un estudio meticuloso y un plan de tratamiento. En la mayoría de los niños no puede precisarse la etiología de las crisis, emitiéndose el diagnóstico de epilepsia idiopatica. Aunque el pronóstico de la mayor parte de las crisis convulsivas no complicadas de los niños es bueno, el 10-20% de los casos tiene crisis persistentes rebeldes al tratamiento farmacológico, y esto plantea un desafío diagnóstico y terapéutico.

Los términos crisis epiléptica y convulsión se utilizan erróneamente como sinónimos de epilepsia. Una crisis epiléptica se define como una alteración paroxística e involuntaria de la función cerebral que puede manifestarse por una pérdida a alteración de la conciencia, actividad motora anormal, comportamientos anormales, alteración de la sensibilidad o disfunción vegetativa. La epilepsia se define por la presencia de crisis convulsivas recurrentes, que no guardan relación con la fiebre ni con lesiones cerebrales agudas.

La historia clínica debe intentar encontrar los factores que hayan podido desencadenar la convulsión y obtener una descripción detallada de la crisis y del estado poscrítico del niño. Algunos tiposde crisis son heredadas. Los niños que son propensos a desarrollar una epilepsia pueden tener la primera convulsión en relación con una enfermedad vírica o con fiebre no muy alta. En la epilepsia infantil son frecuentes las crisis epilépticas que tienen lugar en las primeras horas de la mañana o cuando el niño tiene sueño, sobre todo en las primeras fases del sueño.

La mayoría de los padres recuerda vivamente la primera convulsión de su hijo y puede describirla con todo detalle. El primer paso es precisar si la crisis ha tenido comienzo focal o es generalizada. Las crisis focales pueden caracterizarse por síntomas motores o sensitivos, como la desviación forzada de los ojos y de la cabeza hacia un lado, movimientos clónicos unilaterales que comienzan en la cara o en las extremidades, o síntomas sensitivos como parestesias o dolor, localizados en una zona determinada. Las crisis tónicas se caracterizan por un aumento del tono o rigidez, y las crisis atónicas por flacidez o ausencia de movimientos durante la convulsión. Las crisis clónicas consisten en movimientos musculares rítmicos de contracción y relajación, y las mioclónicas en contracciones musculares en forma de sacudida. Deben registrarse la duración de las crisis y el nivel de conciencia.

La anamnesis debe aclarar también si la convulsión fue precedida de un aura y cual fue la conducta de niño inmediatamente antes de la crisis. El aura que los niñosexperimentan con mayor frecuencia consiste en malestar o dolor epigastrico y sensación de miedo. La exploración de un niño con trastorno convulsivo debe dirigirse a la búsqueda de una causa organica.

Es importante clasificar el tipo de crisis convulsivas puesto que orientan al clínico hacia el diagnóstico correcto, se ofrece mejor tratamiento y se puede emitir un pronóstico mas certero:

* Crisis parciales
* Parciales simples (sin alteración de la conciencia)
* Motoras
* Sensitivas
* Autónomas
* Psíquicas
* Parciales complejas (con alteración de la conciencia)
* Parcial simple seguida de alteración de la conciencia
* Alteración de la conciencia al comienzo
* Crisis parciales con generalización secundaria
* Crisis generalizadas
* Ausencias
* Típicas
* Atípicas
* Generalizadas tónico-clónicas
* Tónicas
* Clónicas
* Mioclónicas
* Atónicas
* Espasmos infantiles
* Crisis no clasificadas.

Crisis Parciales.
Son responsables de un 40% de las crisis convulsivas
Las Crisis Parciales Simples (CPS)
Se conserva la conciencia, son mas frecuentes los síntomas motores. Contracciones clónicas o tónicas no simultaneas, que suelen afectar a la cara, el cuello y las extremidades. Crisis versivas (giro de la cabeza con desviación conjugada de la mirada) soncacterísticamente frecuentes. No hay automatismos. Algunos pacientes tienen aura (malestar toracico y cefalea) como única manifestación (33%). Duración media de una crisis de 10 a 22 segundos. No pueden evitarse (como los tics). El EEG: puede mostrar puntas u ondas agudas unilaterales o bilaterales, o un patrón multifocal de polipuntas.

Las Crisis Parciales Complejas (CPC).
Puede comenzar por una CPS. Con o sin aura (33%): malestar epigastrico o miedo. Seguida de alteraciones de la conciencia, (mirando al vacío por un instante o una pausa brusca en la actividad); breves y poco frecuentes. Automatismos, que pueden persistir hasta la fase poscrítica. En los Lactantes se observa chupeteo, masticación, deglución y excesiva salivación. En los Niños mayores se observa Actividad motora repetida, semivoluntaria e incoordinada. Se presenta generalización secundaria: crisis tónico-clónica, de duración media de una crisis de 1 a 2 minutos. El EEG (20% normal): Suele recoger ondas agudas, puntas focales, y puntas polifocales en la parte anterior del lóbulo temporal.

CRISIS GENERALIZADAS
Crisis de Ausencia
Crisis de Ausencia Típica
Comienza y termina en forma brusca. Existe Interrupción de la actividad y breve desviación de la mirada. Habitualmente no responde al estímulo verbal de duración de segundos a medio minuto. Puede ser: Simple, simple con componente clónico leve, atónica, tónica o con automatismos.
Crisis de AusenciaAtípica
Tiene mayor afectación del tono (atónica o hipertónica). Comienza y termina en forma menos brusca. Los automatismos menos frecuentes.
Crisis Generalizadas Tónico-Clónicas
Son sumamente frecuentes. Pueden acompañarse de un aura (origen focal de la descarga epiléptica). Pérdida brusca de la conciencia En algunos casos emite un grito agudo y estridente. Toda la musculatura del cuerpo sufre contracciones tónicas. Cianosis al entrar en apnea. Contracciones clónicas rítmicas, que alternan con relajación de todos los grupos musculares. La fase clónica se hace mas lenta hacia el final de la crisis, dura generalmente unos pocos minutos y es frecuente que el paciente emita un suspiro cuando la crisis termina bruscamente. Puede morderse la lengua, pero es raro que vomite. Es frecuente que se pierda el control de los esfínteres, especialmente el vesical. Fase poscrítica: inicialmente semicomatoso, permaneciendo en un sueño profundo durante 30 minutos a 2 horas; vómitos e intensa cefalea bifrontal. Exploración: Ataxia de tronco, hiperrefiexia, clonus y signo de Babinski. Factores precipitantes: Fiebre no muy alta en relación con infecciones, cansancio excesivo, tensión emocional, y varios farmacos como los psicotropos, la teofilina y el metilfenidato.

REVISIÓN BIBLIOGRAFICA
BHERMAN, Richard MD; KLIEGMAN, Robert MD et.al.
“Tratado de Pediatría. Nelson”
16ª edición Vol. II
Editorial McGrawHill
Pags. 1975-1987