UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA






Las anestesias en Odontología pueden ser: A- Tópicas B- Infiltrarías C- Tronculares.
A-Las anestesias tópicas vienen generalmente en Geles, con distintos gustos y distintos colores. Usan Benzocaína al %12 la mayoría. B-Infiltrativas son las anestesias que se usan con la jeringa, es decir que se pincha en la zona donde vamos a anestesiar. Con esta técnica lo que hacemos es anestesiar solamente el diente que vamos a tratar. No siempre se puede hacer esta técnica, solo donde el hueso lo permite. En el maxilar superior lo podemos hacer en todas las piezas dentarias, ya que el maxilar superior esta conformado por un hueso mas “esponjoso” que permite que el liquido anestésico pase a través de el mas facilmente y llegue a las terminaciones nerviosas que nosotros queremos sin tener que anestesiar todo el recorrido de un nervio.

C-Las anestesias tronculares, son las que se usan cuando el hueso no permite el rapido pasaje de la anestesia a través de él. Entonces se busca una zona donde el nervio es accesible y se anestesia a esa zona. La diferencia con la infiltrativa es que en este caso se anestesia una gran región y no solamente el diente que nosotros tratamos. Este tipo de anestesia lo usamos en el maxilar inferior, por ejemplo en la zona de las muelas.

Clasificación de los anestésicos: Existen dos grupos principales de anestésicos: ÉSTERES YAMIDAS.

LAS DEL GRUPO ESTERES SON:
-Cocaína, fue el primer anestésico local usado en Oftalmología en el año 1885, es de origen natural. 
-Cloroprocaina: De uso descontinuado.
-Procaína: descubierta y usada por Einhorn en 1905 es de actividad 1, acción muy corta y poco tóxica. Es el prototipo del grupo de anestésicos locales tipo éster, continúa usandose luego de mas de 75 años de ser descubierta e introducida en el mercado.
-Tetracaína: actividad 16, acción larga y mas tóxica (Eisleb 1927) se une en un 75.6% a las proteínas de la membrana. Su alta toxicidad ha limitado el uso.
-Propoxicaína: ofrece demasiadas reacciones adversas y se la usa con poca frecuencia debido a su toxicidad demostrada.
-Benzocaína: es de acción corta, no posee la parte hidrofílica del grupo éster y por ello no se la usa inyectable sino en forma tópica a nivel de mucosas pero no en la piel, no es hidrosoluble, posee una concentración mayor que los inyectables, un 4% y consecuentemente se absorbe mas en la sangre. (RECUERDEN LAS TOPICAS)






LAS DEL GRUPO AMIDAS SON: 

-Lidocaína:Corresponde a Dietilamino 2,6 acetoxilidina, es el prototipo de los anestésicos locales tipo amida. (ES LA USADA GENERALMENTE EN TODOS LOS CONSULTORIOS ODONTOLOGICOS)
Corto periodo de latencia, gran profundidad, amplia difusión, excelente histofilia, buena estabilidad que permite almacenamiento y esterilización sin cambios tóxicos o pérdida de potencia, tiempo de acción anestésica suficiente, buenaeficacia, baja toxicidad y alta tolerancia. La lidocaína es cuatro veces mas efectiva que la procaína y sus derivados. De la capacidad de unión a las proteínas de la membrana celular (64.3%) depende el tiempo de duración del efecto anestésico. 
Es, sin duda el anestésico mas usado, investigado y comparado con otros agentes de acción similar. En solución al 2% con epinefrina al 1:100.000 ha demostrado ser efectivo en el 91 al 100% de las punciones infiltrativas. 
Su latencia corta y el tiempo de duración del efecto la convierten en el anestésico preferido por mas de 50 años. 
Posee propiedades de baja toxicidad y las reacciones alergizantes son muy poco frecuentes en la dosis y concentración usadas, la punción intramuscular puede provocar cambios degenerativos estructurales del músculo con disturbios en la distribución del calcio a nivel intracelular que pueden ser reversibles y ocacionan trismus funcional temporal.








TÉCNICA INFILTRATIVA TERMINAL

Supraperióstica o subperióstica

Antiguamente se colocaba anestesia debajo del periostio, con el fin de lograr un mejor efecto anestésico. Al perforar el periostio se desgarra el periostio (tejido muy sensible) y se producía muchas veces una periostitis. Hoy, con la calidad de las anestesias, esto no es necesario. Según otra escuela había que perforar el hueso.
Intraligamentosa

Inoculación de anestesia dentro del espacio periodontal. También llamada transligamentosa o intraperiodontal o distal de Polet. Seintroduce una aguja en el espacio del surco gingival, en unirradiculares, por mesial o distal, en multirradicular por distal y por mesial. Se coloca una cantidad muy pequeña (0 -0,4 cc). Se produce una anestesia inmediata. La desventaja es que es tremendamente traumatica, provoca una periodontitis. Hoy no se indica como técnica primaria, sino como secundaria o para reforzar el efecto anestésico. Se utiliza solamente en extracciones. Según algunos se prescribe como técnica única en hemofílicos o niños, pero eso se discute.

Intraceptal
La punción se hace a través de la papila, por vestibular o por palatino, llegando al espacio periodontal. Por vestibular o mesial en los uni y por ambos en los multirradiculares.

Técnica circular en corona.
Se utiliza en extirpación o cirugía de tejidos blandos. Se inyecta anestesia en diferentes puntos de la lesión. Hay una variación, donde se hacen 2 punciones, una en cada polo de la lesión, con la aguja se inyecta a ambos lados penetrando un poco en cada lugar de punción.

Indicaciones

Son todas las acciones odontológicas donde se tengan corticales débiles y un buen acceso a las estructuras nerviosas (por eso no sirve en mandíbula
Contraindicaciones

Corticales gruesas. Proceso infeccioso o inflamatorio localizado en zona de punción. Como se pone la anestesia en el mismo lugar a intervenir, no se obtiene un buen efecto anestésico, caso en que se utiliza una técnica troncular.




Técnicas anestésicas troncularesPara zonas donde no es factible la infiltrativo: en procesos inflamatorios, intervención quirúrgica extensa. Se bloquea la conducción nerviosa del tronco nervioso.
Maxilar superior
1. Nervio maxilar superior: técnica de Carrea (intra o extraoral
2. Nervio esfenopalatino (nasopalatino): al conducto esfenopalatino.
3. Nervio palatino anterior: a nivel agujero palatino posterior
4. Nervios dentarios posteriores: Fischer o de los 45º.
5. Nervio dentario medios: a nivel del penacho suborbitario. Existe una técnica intraoral y otra extraoral.
6. Nervio dentario anteriores. A nivel del penacho suborbitario

Maxilar Inferior
1. Nervio dentario inferior
2. Nervio lingual.
3. Nervio bucal (infiltrativa o troncular
4. Penacho mentoniano (nervio incisivo) (infiltrativa o troncular)
















Para los nervios palatinos

Nervio palatino anterior

Emerge a la cavidad bucal a nivel del conducto palatino posterior, se une con el esfenopalatino, conformando una estructura en malla: los nervios dentarios medios. Estos últimos pueden ser ramificaciones de estos 2 nervios, inervan a premolares y raíz mesiovestibular del primer molar.
Se ubica agujero palatino anterior. Se recuesta el paciente al maximo, con maxilar en 45º y mandíbula paralela al piso. Se ubica el agujero palpando o con un instrumento romo. El agujero se encuentra, en la mayoría de los casos, por distal del 2º molar, en la zona media entre el rafe palatino y el cuello de las piezasdentarias.
El nervio viene acompañado por arteria palatina anterior. Se introduce la aguja 4 a 5 mm. Se inyecta medio a un cuarto de tubo.
Con esto se anestesia del tercer molar al primero, excluyendo zona de raíz mesio vestibular del primer molar.
Lo ideal es que el paladar esté cercano a 90º.
Inclinación: desde el lado contrario, arriba, atras y afuera.





Nervio esfenopalatino

La papila retroincisiva se encuentra cubriendo el agujero. Se introduce la aguja 3 a 4 mm. Se anestesia de canino a canino. Por tanto, con 3 punciones se anestesia todo el paladar.

























Maxilar inferior

Dentario inferior, lingual (por delante y adentro del dentario inferior, da filetes a la mucosa lingual y piso de la boca, se anastomosa con cuerda del tímpano para lengua), bucal (por vestibular) e incisivo, accesoriamente en algunas situaciones es necesario anestesiar el molohiodeo y plexo cervical. El porcentaje de falla de las técnicas es mas alto (30%), complicaciones, requiere destrezas del operador. Esto se ve agravado por anatomía: corticales gruesas, ubicación de los troncos nerviosos mas complicada.





Región pterigomandibular para nervio dentario inferior y el lingual.

Técnica directa al nervio dentario inferior

Ubicación punto de punción. Plano oclusal inferior paralelo al piso. Cojinete bucal (forma triangular, se debe ubicar el vértice posterior, que coincide con el cambio de dirección del surco intermaxilar,ese es el punto de punción), surco intermaxilar (surco cara interna de mejilla que cambia de dirección y asciende) y opcionalmente rodete intermaxilar (mas inconstante).
Desde el lado contrario se coloca la aguja sobre el plano oclusal, a nivel del 2º premolar o primer molar y se dirige la aguja atras y afuera. Se la introduce aguja 1 cm encontrando reparo óseo, se deposita ¾ de tubo. Se retira aguja 5 mm y se deposita el cuarto de tubo para el nervio lingual.
Dificultades: la cara interna de la mandíbula no es paralela a la sagital, sino divergente hacia atras. Hay diferencias en el grosor de la rama relacionado con la reabsorción ósea (desdentados). Si no se encuentra reparo óseo, se inclina el equipo hacia atras (1º o 2º molar). Si no se encuentra reparo óseo no es conveniente infiltrar, porque se puede caer en la parótida, produciendo paresia temporal del facial.
Si se puede choca prontamente con reparo óseo, probablemente se esté tocando el borde anterior de la rama, caso en que se debe retirar, inclinar mas atras.











Técnica indirecta al dentario inferior.
No se basa en referencias óseas, sino tacticas. Se ubica en el mismo lado a anestesiar, se ubica la línea oblicua externa, se ubica la cresta esfenotemporal. Aguja paralela al plano oclusal y 1 cm sobre este. Se introduce 1,5 a 2 cm. Se inyecta ¼ de tubo para el lingual, luego se penetra 0,5 a 1 cm inclinando la aguja como en la técnica directa y se inyectan los otros ¾ de tubo. Mayorprobabilidad de complicaciones porque no hay reparo óseo.
Técnica de Akinosi

Se realiza con boca cerrada cuando el paciente no puede abrir la boca. Se separa la mejilla, se ubica la línea mucogingival de 2º o 3er molar. Si se equivoca, se anestesia el masetero y el pterigoideo, lo que permite abrir la boca.

Técnica de Gon Gates

Desventaja: ejecución compleja. Paciente desdentado. Depende de la apertura bucal (que coloca el cóndilo en la parte mas anterior).
Ventajas: Se requiere hacer solo una punción para los 3 nervios. Se debe llegar con la aguja al polo anterior del cóndilo con la boca abierta. Zona poco vascularizada, por lo que es difícil caer en un vaso sanguíneo. La anestesia cae por gravedad, lo que permite un buen efecto anestésico. Técnica de mucho éxito.
Referencias extraorales: depresión subtragus del lado a anestesiar. Se combina con la comisura contralateral.
Referencias intraorales: cúspide palatina 2º molar y la cúspide del canino inferior contralateral.
La aguja se dirige de la comisura contralateral apoyada en la cúspide del canino, se introduce arriba, atras y afuera, hasta encontrar reparo óseo (2 – 2 cm), donde se deposita todo el tubo anestésico. Se esperan 4 a 5 minutos.
Nervio incisivo. (A nivel de los apices entre premolares).





Al incisivo
El conducto tiene una posición hacia arriba y atras. Hay que colocarse detras del paciente, traccionando el labio, la aguja de arriba abajo y de atras adelante. Se ingresa 4 a 5 mm yse deposita el tubo. Se anestesia mucosa, labio y piezas anteroinferiores. Para extracción: nervio lingual, lo que se hace en piso de boca, por lingual de la pieza. Se penetra 2 a 4 mm. Se deposita ¼ de tubo. Se usa principalmente en pacientes con enfermedad periodontal o edad avanzada.Para extracciones se prefiere técnica al dentario inferior, que da mayor seguridad, ademas se esta mas alejado del posible foco de inflamación.
Al nervio bucal
Para los molares. Algunos la llaman troncular. Se tracciona el labio, se punciona al fondo del vestíbulo de la pieza a extraer y se deposita ¼ de tubo. Existe un tipo de inervación accesoria. Nervio milohioideo (vientre anterior del digastrico y músculo milohioideo) y cervical (piel región cervical). El primero, en un 10-15% de los casos, da ramas para molares, premolares, incluso incisivos anteroinferiores. Para eliminarla se infiltra ¼ de tubo por lingual a la pieza a extraer. Se da mas que nada en extracciones de molares, porque en los anteriores se anestesia el lingual. El plexo cervical es menos común, 20-30%. Al colocar anestesia en fondo de vestíbulo de molares, accesoriamente se estaría anestesiando cualquier ramo del plexo cervical.
Antes de infiltrar se debe observar si hay sangre del tubo, caso en que se debe retirar un poco la aguja. La inyección intravascular tiene complicaciones: no hay efecto anestésico y se aumentan los efectos indeseables de tipo tóxico a nivel del SNC (desmayo, crisis hipertensiva, etc).