TABLA DE CONTENIDO

• DEFINICIÓN

• EPIDEMIOLOGIA

• OBJETIVO, DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD Y CARACTERIZACIÓN.

• ETIOLOGÍA

• CLASIFICACIÓN Y DIAGNOSTICO

• TRATAMIENTO

• CRITERIOS DE REMISIÓN A OTROS ESPECIALISTAS

• INDICACIONES DE PROFILAXIS

• BIBLIOGRAFÍA



1. DEFINICION
El término cefalea (del latín cephalaea, y éste del griego κεφαλαI¯α, de κεφαλI®, cabeza) hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello En el lenguaje coloquial cefalea es sinónimo de dolor de cabeza.Cefalea significa “dolor de cabeza”, siendo en la práctica dolor desde la zona frontal hasta la región occipito cervical; cuando afecta a la región facial se denomina “algia craneofacial”, pero todas pertenecen al concepto de cefalea (1).

2. EPIDEMIOLOGIA
Su prevalencia en la población a lo largo de la vida es mayor al 90%. Dentro del amplio espectro de cefaleas la Migraña a sido la más estudiada afectando principalmente a personas en edad laboral con una incidencia anual que varia de 6-8 % en hombres y 15-18 % en mujeres, no obstante, es más frecuente la prevalencia a lo largo de la vida para la cefalea tensional apreciándose en dos tercios de los varones adultos y sobre el 80% de las mujeres, principalmente en su forma episódica (2,3)
En 1988, el Comité de la Sociedad Internacional de Cefalea publicó la clasificación vigente de los diferentes tipos de cefalea, que divide los dolores de cabeza en primarios y secundarios. Los dolores de cabezaprimarios son la migraña, la cefalea tipo tensión, los dolores de cabeza paroxísticos (salvas y hemicránea paroxística) y las cefaleas misceláneas benignas. Las cefaleas secundarias corresponden a los producidos por enfermedad vascular, infección, tumores, alteraciones de la producción de líquido cerfalorraquídeo (LCR), traumas craneales y neuralgias, entre otros.
Según el Estudio Epidemiológico Colombiano del Ministerio de Salud, 2 492.000 colombianos sufren de migraña. En 1996, en la Clínica San Rafael se realizaron 105.000 consultas en el sevicio de urgencias. El dolor de cabeza se presentó en 2287 pacientes, lo cual corresponde a una incidencia de 2 %, siendo uno de los motivos de consulta más importantes. Los dolores de cabeza primarios fueron 1233 (54%) y secundarios 1054 (46%). El diagnóstico de migraña se realizó en 799 pacientes (35%) y la cefalalgia tensional en 400 (17 %). Otros dolores primarios como la cefalea en salvas, constituyeron 1 %. Los secundarios son debidos a enfermedad cerebrovascular isquémica (ECVI) en 214 pacientes (9,4%), trauma craneoencefálico (TCE) en 210 (9,2 %), otitis en 193 (8,4%), sinusitis en 152 (6,6%), hipertensión arterial (HTA) en 60 (2,6%), hemorragia intracerebral (HIC) en (53,2,3%), tumores en 45 (2%), sin clasificar o inespecíficos en 40 (1,7%), meningitis en 37 (1,6%), hemorragia subaracnoidea (HSA) en 30 (1,3%), y absceso cerebral (AC) en 20 (0,9%) (Tabla 1).
En 1997 se evaluaron 3401 pacientes por consulta externa en el servicio de neurología, y 848 (24 %), consultaron por cefalea primaria, constituyéndose en importante motivo de consulta ambulatoria. La migraña se presentó en 617 (18 %), seguida de la cefalea tipotensión en 166 (4,88%), cefalalgia crónica diaria en 50 (1,47%) y menos de 1% la cefalea en cluster (Tabla 2). La migraña con aura se presentó en 255 pacientes (7 %) y sin aura en 362 (10,64%).
La incidencia de la migraña en las mujeres es de 15-17% y en los hombres de 3-6% (Lipton y cols 1992). La prevalencia de cefalalgia crónica diaria es de 3% en los canadienses, así mismo de 7 a 10% de la población tiene más de un dolor de cabeza por semana. Además, 55% de los hombres y 72% de las mujeres con cefalea no consultan al médico, sin embargo hasta 40% de los que acuden a especialistas en dolor de cabeza padecen cefalalgia crónica diaria.
3. OBJETIVO, DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD Y CARACTERIZACIÓN
El médico de Asistencia Primaria constituye el primer y principal eslabón de la consulta médica por cefalea. Por un lado, realiza en prácticamente la totalidad de los casos las primeras consultas de cefaleas, elabora las primeras hipótesis diagnósticas, realiza las primeras pruebas complementarias, informa a los pacientes sobre el diagnóstico y pronóstico del tipo de cefalea que padece, instaura los primeros tratamientos sintomáticos y profilácticos y orienta en los casos necesarios las futuras consultas especializadas. Se trata, por lo tanto, de una pieza clave en el enfoque diagnóstico y terapéutico de la cefalea. El médico general debe centrarse en realizar una simple pero correcta historia clínica sobre la cefalea y realizar una exploración neurológica que incluya los principales aspectos básicos. En la actuación del médico deben ser eliminados prejuicios erróneamente admitidos

1. Que los pacientes concefalea son difíciles de diagnosticar. El 80% de los pacientes con cefaleapadecen migraña y/o cefalea de tensión. En un 5% de los casos hay una cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos, fruto de una migraña o cefalea de tensión mal tratada. Por lo tanto, es importante conocer bien estos tres síndromes.
2. Que los pacientes con cefalea ocupan mucho tiempo de consulta. La primera actuación diagnóstica ante el paciente con migraña o cefalea tensional puede ocupar entre 10 y 15 minutos, dedicados a la anamnesis y exploración.
3. Que no hay ayuda eficaz para el paciente con cefalea. El control clínico del paciente con cefaleas crónicas primarias (migraña, cefalea de tensión) puede lograrse en el 60-80% de los casos, siempre que se administre el tratamiento en las dosis y tiempo adecuados, y se haga un seguimiento correcto.

4. CLASIFICACION Y ETIOLOGIA
La cefalea en realidad es un síntoma que puede estar originado por una interminable lista de causas. The International Headache Society o Sociedad Internacional de Cefaleas que publica una clasificación actualizada periódicamente, en la cual se explican de forma detallada los distintos orígenes de está afección. La siguiente tabla sigue la última edición de la clasificación internacional de cefaleas, simplificándola con caracter divulgativo para su mejor comprensión .4 5

4A. CEFALEAS PRIMARIAS
Alrededor del 78% de las cefaleas, tienden a no ser graves, aunque el dolor puede ser muy intenso
• Cefalea tensional: Es la más frecuente. El dolor se presenta en toda la cabeza de manera regular. La sensación es que algo aprieta el perímetro de la cabeza. Suele producirse por malas posturas, contracturas musculares o estrés. Mejora mucho con la actividad física y la relajación. Es un doloropresivo en banda que abarca todo el perímetro del cráneo. El tratamiento puede requerir medicación preventiva constante si los ataques son muy frecuentes, además del tratamiento del dolor agudo cuando este es muy intenso. 6
• Cefalea Migrañosa: Se trata de una cefalea muy frecuente que afecta a entre el 12 y el 16% de la población mundial. Produce ataques de dolor intenso que de forma característica afecta solo a la mitad derecha o izquierda de la cabeza y se acompaña de nauseas, vómitos y sensación pulsatil.6
• Cefalea en Racimos: Es un tipo de dolor de cabeza extraordinariamente intenso. Recibe otros muchos nombres, como Cluster Headache, cefalea histamínica y cefalea de Horton. Todos estas denominaciones son sinónimos y pueden emplearse indistintamente.6

• Otras cefaleas Primarias: Dentro de este apartado se incluyen varios subtipos, entre ellos la cefalea asociada a la actividad sexual, la cefalea benigna por tos y la cefalea benigna por ejercicio.7

4B. CEFALEAS SECUNDARIAS
Son aquellas que están provocadas por una enfermedad conocida. Pueden deberse a patologías muy diversas y se dividen en los siguientes grupos
• Cefalea por traumatismos craneoencefalicos
• Cefaleas de causa vascular
• Cefalea por trastornos intracraneales no vasculares.
• Cefalea por medicamentos, drogas o sindrome de abstinencia.
• Cefalea por afecciones patológicas infecciosas.
• Dolor facial por otras alteraciones craneofaciales. En este apartado se incluyen las cefalea causada por alteraciones del oido, de los senos paranasales y del ojo entre las mas comunes.
• Cefaleas de etilogía por trastornos mentales.
• Cefalea pro neuropatías

Mencionamos anteriormente que laSociedad Internacional de Cefalalgia (IHS) publica el suplemento llamado clasificación y criterios diagnósticos para los dolores de cabeza, neuralgias y dolor facial. Las cefalalgias primarias son la migraña, la cefalalgia tipo tensión, el “cluster”, y las cefalagias misceláneas benignas no asociadas a lesiones estructurales (Tabla 5). Esta clasificación es compleja y sus subgrupos se refieren a los dolores de cabeza, sin tener en cuenta la historia natural de la enfermedad, (progresión en tiempo, factores precipitantes, antecedentes, etc.). Además, un paciente podría tener varios tipos de dolor de cabeza, por esta razón es de vital importancia en la consulta de Medicina Familiar, determinar factores integrados que determinen interacción con la cefalea y que de manera práctica, los podramos clasificar de manera rápida como dolores primarios y secundarios. La piedra angular para el diagnóstico y clasificación es una cuidadosa historia clínica y un minucioso examen físico.

Tabla 5. Clasificación internacional de las cefaleas primarias.


Migraña
Migraña sin aura
Migraña con aura
Migraña con aura típica Migraña con aura prolongada Migraña hemipléjica familiar Migraña basilar
Migraña con aura sin cefalea
Migraña con establecimiento agudo del aura Migraña oftalmopléjica
Migraña retiniana
Síndromes periódicos de la infancia que pueden ser precursores o asociados a la migraña
Vértigo paroxístico benigno de la infancia Hemiplejía alternante de la infancia Complicaciones de la migraña
Estatus migrañoso
Infarto migrañoso
Trastornos migrañosos que no reúnen todos los criterios anteriormente mencionados
Cefalea tipo tensión
Cefalea episódica
Cefalea episódica asociadacon trastornos de los músculos pericraneales
Cefalea episódica no asociada con trastornos de los músculos pericraneales
Cefalea crónica
Cefalea crónica asociada a trastornos de los músculos pericraneales
Cefalea crónica no asociada a trastornos de los músculos pericraneales
Cefalea que no reúne todos los criterios anteriormente mencionados
Cefalea en salvas Hemicránea paroxística crónica
Cefalea en salvas
Cefalea en salvas de periodicidad indeterminada
Cefalea en salvas episódica
Cefalea en salvas crónica
Cefalea en salvas que no reúnen los criterios anteriormente mencionados

5. DIAGNOSTICO

La historia clínica es la herramienta más importante para la evaluación de las cefaleas, debido a que no existe ningún test diagnóstico para las cefaleas primarias o para la cefalea por abuso de medicamentos y permite averiguar si alguna condición más grave está presente. La historia de la cefalea requiere tiempo y no dárselo puede conllevar error diagnóstico (8).
Debido a las razones anteriormente expuestas se analizarán brevemente los datos más importantes a considerar en el interrogatorio que puede el médico utilizar según lo estime su juicio clínico. Su orden no es jerárquico.

Se debe realizar historia clínica completa, incluyendo anamnesis sobre antecedentes médicos, quirúrgicos, tóxicos, traumáticos, laborales-ocupacionales, farmacológicos y examen físico general 1, 3, 4, 5).

5.1 ANAMNESIS
En términos generales, una buena anamnesis debe responder a doce preguntas básicas
1.Edad, sexo, ocupación laboral de paciente.
2.Edad de comienzo de la cefalea.
3.Frecuencia de la cefalea.
4.Intensidad de la cefalea.
5.Duración del episodio de cefalea.
6.Modo deinstauración de la cefalea.
7.Características de la cefalea.
8.Localización del dolor.
9.Factores moduladores del dolor.
10.Síntomas asociados.
11.Síntomas neurológicos asociados.
12.Antecedentes familiares.

5.2 EXPLORACION FISICA
Se debe realizar a todos los pacientes con cefalea una exploración física general y neurológica en particular. En la exploración física general se valorarán fundamentalmente los siguientes aspectos
- Inspección.
-Presión arterial.
-Auscultación cardiaca.
-Auscultación craneal.
- Órganos específicos según la anamnesis.
Otras exploraciones:
Palpación abdominal (presencia de masas abdominales o crecimiento del hígado o bazo), palpación general de las cadenas ganglionares (presencia de adenopatías), exploración del raquis (desviación o anormalidad de la columna vertebral).
Exploración Neurológica
La exploración neurológica debe realizarse de modo sistemático y ordenado evaluando el nivel de conciencia y el estado de funciones intelectuales o mentales, a continuación se menciona la semiología neurológica mínima para cefalea de tipo tensional ó para migraña:
-Prueba de Romberg: Los pacientes con vértigo necesitan mucho esfuerzo para realizar esta prueba. Es normal un poco de balanceo cuando se tienen los ojos cerrados.
-Marcha en Tandem (punta-talón): Es de mayor dificultad que la prueba de Romberg, puede el paciente caerse durante su realización, las anormalidades en estaprueba y la anterior nos habla de ataxia troncular sugiriendo una lesión de la línea media en la fosa posterior, hidrocefalia ó pérdida de la propiocepción.
-Prueba de marcha en los talones: Pueden ser detectadas lesiones del tracto piramidal, de las raicesL4-L5 o del nervio peroneal común.
-Maniobra antigravitatoria: Se realiza al pedirle al paciente que mantenga sus brazos extendidos en supinación hacia el frente. Si el paciente presenta pronación ó flexión del codo, sugiere una lesión de la vía piramidal y en algunos casos hay otros signos neurológicos objetivos.
-Prueba Dedo-Nariz: Se le solicita al paciente que cierre sus ojos con los brazos en pronación y extendidos hacia el frente como en la maniobra antigravitatoria. Inicialmente se observa la presencia o no de balanceo al realizar una ligera y rápida presión sobre las manos. También se explora la coordinación no equilibratoria pidiéndole que toque la nariz en forma alternante con el dedo índice de sus manos. Observe la respuesta pupilar cuando el paciente abra sus ojos posteriormente.
-Movimientos finos de los dedos: Los individuos pueden mover cada dedo en forma alternante e independiente; en las lesiones de la vía piramidal al pedirle al paciente que lo realice se presentará un movimiento simultáneo de 4 de sus dedos.
-Disdiadococinecia: Los individuos sanos pueden realizar hasta 5 palmadas alternantes en un segundo. Esta maniobra es sensible para lesiones en el cerebelo y en el tallo encefálico.
-Campos visuales por confrontación: Se le pide al paciente que determine la presencia en el campo visual de las manos extendidas del examinador a cada lado y las ubique con sus manos sin desviar la mirada. Se utilizará un alfiler de punta roja (ó similar) ó el examen en cada ojo por separado en casos de alto índice de sospecha para lesiones hipofisiarias o del nervio óptico. Es un examen muy sensible para evaluar la corteza occipital.
-Movimientos oculares: La presenciade nistagmus es la más común anormalidad encontrada; sacudidas rápidas oculares son como una forma leve de nistagmus, localizando la lesión en el tallo encefálico o en el sistema vestibular. También observe presencia de simetrías en las arrugas de la frente que puedan sugerir la presencia de síndrome de Horner en el cual además la pupila se notará pequeña en una habitación semioscura y no con luz plena. Un síndrome de Horner asociado a dolor agudo sugiere en primera instancia una disección carotídea o vertebrobasilar; puede ser idiopática, es común en migraña y cefalea en racimos.
-Examen de cara y lengua: Las lesiones de la motoneurona superior no comprometen la parte superior de la cara y producen lentificación de los movimientos de la lengua (fruncir el ceño, sonreír, sacar la lengua y hacerla vibrar).
-Fundoscopia.
-Reflejos y respuesta plantar: La presencia de hiperreflexia es por lo general de gran significado ante la coexistencia de debilidad, hipertonía o respuesta plantar extensora (Babinski). La presencia de hiporeflexia es raramente relevante de enfermedades del sistema nervioso central.

5.2.2 Síntomas o signos que pueden considerarse indicativos de una posible cefalea secundaria (“criterios de alarma”).
-Cefalea intensa, de comienzo súbito.
-Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.
-Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente.
-Localización unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales).
-Cefalea con manifestaciones acompañantes
−Trastornos de conducta o del comportamiento. −Crisis epilépticas.
−Alteraciónneurológica focal.
−Papiledema.
−Fiebre.
−Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una enfermedad sistémica. −Presencia de signos meníngeos.
−Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural. −Cefalea de características atípicas.
−Cefalea refractaria a un tratamiento teóricamente correcto. −Cefalea en edades extremas de la vida.
−Cefalea de presentación predominantemente nocturna. −Cefalea en pacientes oncológicos o inmunocomprometidos.

Exploraciones Complementarias
En los pacientes con cefaleas crónicas, las exploraciones complementarias suelen ser normales en la gran mayoría de los casos. Cuando la historia clínica es típica de una cefalea crónica primaria (migraña sin o con aura, cefalea de tensión) y cumple los criterios diagnósticos admitidos actualmente no es necesario realizar pruebas complementarias. Recomendación B
5.3 INDICACION DE IMAGENES
Indicaciones para la realización de una TAC craneal en el estudio diagnóstico del paciente con cefalea.
−Cefalea intensa de inicio explosivo (cefalea en estallido).
−Cefalea de evolución subaguda con curso evolutivo hacia el empeoramiento progresivo. −Cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura migrañosa. −Cefalea asociada a papiledema o rigidez nucal.
−Cefalea asociada a fiebre no explicable por enfermedad sistémica.
−Cefalea y signos/síntomas de hipertensión endocraneal.
−Cefalea no clasificable por la historia clínica.

Indicaciones para la realización de una RM craneal en el estudio del paciente con cefalea.
-Hidrocefalia en la TAC, para delimitar el lugar de la obstrucción.
-Sospecha de lesiones en zonas de difícilvisualización mediante TAC (fosa posterior, silla turca, seno cavernoso).
-Cefalea tusígena o desencadenada por otras maniobras de Valsalva, a fin de descartar malformación de Arnold-Chiari u otro tipo de lesiones estructurales. -Sospecha de trombosis venosa intracraneal.
-Sospecha de cefalea secundaria a hipopresión licuoral.
-Sospecha de infarto migrañoso no objetivado mediante TAC.
No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea primaria. Recomendación B
Considerar realizar una prueba de neuroimágenes para los casos de cefalea primaria si se presentan anormalidades neurológicas en el examen físico. Recomendación B. No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluación de las cefaleas. Recomendación B.
No es necesario indicar una punción lumbar, ya que debe ser utilizada solo en circunstancias específicas y no de manera rutinaria. Recomendación C.

6. TRATAMIENTO
La decisión terapéutica ante la cefalea debe ir precedida de un diagnóstico correcto. El principal foco de atención de tratamiento farmacológico de la cefalea en Asistencia Primaria es el manejo terapéutico de las cefaleas crónicas primarias, fundamentalmente migraña y cefalea de tensión.
Ante la presencia de cefaleas secundarias, neuralgias de pares craneales o arteritis craneal, debe ser considerada la posibilidad de enviar al paciente urgencias.
En esencia el tratamiento consiste en
1) La identificación y si es posible supresión o modificación de los factores descencadenantes, que en este tipo de cefalea suelen relacionarse con ansiedad, estrés, angustia y frustración.
2) La instauración de un tratamiento sintomático adecuado para el control de los episodios dolorosos.
3) Laprevención de las crisis recurrentes en función de la frecuencia, intensidad e incapacidad que produzcan.

6.1. MIGRAÑA

Tratamiento no farmacológico (1 )
Objetivos principales:

- Reducir la severidad y frecuencia de los ataques.
- Disminuir el grado de incapacidad.
- Mejorar la calidad de vida.
- Prevenir la recurrencia.
- Evitar abuso de analgésicos.

Se debe educar al paciente en su enfermedad y hacer consejería para que evite
descencadenantes como

- Alimentos: cafeína, te o chocolate, bebidas alcohólicas, en especial vino, productos lácteos, tabaco, vainilla, edulcorantes, enlatados, productos con preservativos.
- Medicamentos: nitratos, esteroides, nifedipino.
- Psicológicos: ansiedad, depresión.
- Otros: privación o exceso de sueño y menstruación

Tratamiento farmacológico
Crisis de dolor
- AINES: (se usan como dosis única) (evidencia A).
- Ácido acetil salicílico 1000 mg v.o.
- Naproxeno 750 mg v.o.
- Ibuprofeno 400 mg v.o.

Antieméticos
- Metoclopramida i.v. 10 mg diluida en SSN (Evidencia A) en Urgencias
- Metoclopramida v.o. (Evidencia C).
- Metoclopramida i.v. (Evidencia D). En urgenicias

Ergotamina y derivados
- Ergotamina + Cafeína (1 + 100) mg (Evidencia B).

Triptanes: (evidencia A
- A Criterio de especialista.

Otros medicamentos (evidencia A):
- Valproato sódico 1 gr. en 200 cc SSN para pasar i.v. en 30 minutos. (para usar en urgencias).
- Haloperidol 0.1 a 0.2 mg i.m. cada 8 horas.


6.2. CEFALEA TIPO TENSIONAL EPISÓDICA FRECUENTE

Tratamiento farmacológico

- Analgésicos simples o AINES igual que en migraña.
- Amitriptilina, en dosis que oscilan entre 10 mg y 150 mgdiarios. Por 3 a 6 meses.

Tratamiento no farmacológico
Educación al paciente
- Explicando el carácter benigno de su condición.
- Relajación y la terapia física.
- Recomendaciones sobre posición adecuada de la cabeza.
- Medidas ergonométricas.
- Masajes.
- Calor o frío local.
- Ejercicios físicos para disminuir el espasmo de los músculos pericraneanos.
- Patrón de sueño adecuado.

6.3. CLÚSTER

Tratamiento farmacológico

Fase de dolor
- Esteroides prednisolona 1 a 1,5 mg/Kg/día v.o. por cinco días.
- AINES igual que en migraña.
- Triptanes a criterio de especialista.

Tratamiento a largo plazo
- Carbonato de litio dosis de 600 a 900 mg. día por tiempo no menor a tres meses, con control de litemia.
- También resulta eficaz el uso de verapamilo como agente profiláctico.


6.4. CEFALEA CRÓNICA DIARIA

CEFALEA INDUCIDA POR ANALGÉSICOS

Tratamiento farmacológico

- Valproato Sódico, 500 a 1000 mg v.o. día.
Solos o asociados a amitriptilina.

Tratamiento no farmacológico

- Suspender los analgésicos (AINES).
- Calor o frío local.


Recomendaciones Generales para Manejo de Dolor

1. No utilizar la vía intramuscular.
2. No utilizar simultáneamente más de un AINE.
3. Considerar siempre las contraindicaciones de los medicamentos.
4. No prescribir nunca analgésicos según dolor

7. CRITERIOS PARA REMITIR EL PACIENTE A OTROS NIVELES ASISTENCIALES
Urgencias:
-Cefalea de presentación aguda de etiología no aclarada.
-Sospecha clínica de cefalea secundaria.
-Aparición de signos neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteración del nivel de conciencia. - Persistencia de la cefalea tras laadministración de tratamiento adecuado.
A consulta neurológica:
-Cefalea con síntomas clínicos no característicos de cefaleas crónicas primarias (migraña o cefalea de tensión).
-Presencia de signos anormales en la exploración neurológica o presencia de síntomas deficitarios neurológicos asociados a la cefalea. -Persistencia de la cefalea tras administración de tratamientos sintomáticos y preventivos adecuados.
-Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefalea.
-Sospecha clínica de cefalea secundaria.
8. PROFILAXIS EN CEFALEA
Todos los pacientes que tengan más de dos episodios de migraña al mes o un ataque que interfiere con la vida diaria se les debe iniciar tratamiento profiláctico hasta cuando estén controlados. Los medicamentos utilizados para los ataques agudos de dolor de cabeza no deben ser utilizados más de ocho veces al mes, pues con mayor frecuencia podrían inducir cefalea crónica diaria, además pueden causar efectos colaterales o tóxicos como gastritis, úlcera gástrica y necrosis tubular aguda.
INDICACIONES DE PROFILAXIS EN MIGRAÑA
La farmacoterapia profiláctica de la migraña debe ser considerada una vez realizado el diagnóstico correcto en una o más de las siguientes circunstancias
• Cuando la frecuencia de los ataques de migraña sea mayor de dos veces al mes.
• Episodios aislados de migraña que produzcan incapacidad o sean muy prolongados.
• No haya respuesta al tratamiento abortivo durante al ataque agudo.
• Estado migrañoso (Tfelt-Hansen 1997).
• Infarto migrañoso.
• Episodios predecibles: menstruales, durante la noche, durante el ejercicio,época determinada, coito y alturas (Silberstein 1997).

La profilaxisfarmacológica no debe usarse en pacientes que estén planeando embarazarse. Debe optarse por monoterapia en lo posible. No hay evidencia de que el uso de más de un profiláctico tenga mayor efectividad que la monoterapia; además, cuando se usan dos fármacos o más, aumenta el riesgo de producir efectos colaterales. Durante el seguimiento es importante llevar el diario del dolor de cabeza, para evaluar con objetividad el resultado del tratamiento profiláctico.
Duración del tratamiento profiláctico de la migraña
El tratamiento debe mantenerse por lo menos seis a ocho meses y si es necesario podría ser continuo. Debe suspenderse lentamente, para evitar las recidivas. Las razones por las cuales de debe mantener el tratamiento por estos periodos son: 1. La acción terapéutica eficaz es tardía. 2. Ajustes de dosificación. 3. Tolerancia farmacológica. 4. Disminuyen efectos adversos. 5. Mejora el seguimiento temporal mediante el diario personal. Se inicia de nuevo cuando se llenen los mismos criterios con los cuales se comenzó el tratamiento. Hay buena respuesta terapéutica a la profilaxis en la mayoría de los pacientes, y además, los pacientes estarán libres de dolor por varios meses y en ocasiones años (Goadsby, Uribe 1998).
Elección del fármaco en el tratamiento profiláctico de la migraña
Todas las drogas profilácticas tienen el efecto de disminuir el número de episodios migrañosos en 50%. Por lo tanto, el medicamento elegido debe ser individualizado y se debe evaluar el riesgo/beneficio para el enfermo en cuanto a efectos indeseables, tóxicos, eficacia clínica y científica comprobada (Tabla 3).
Betabloqueadores
Los beta bloquedores como el propranolol, metoprolol, atenolol, nadololy timolol son fármacos de primera línea en el tratamiento profiláctico de la migraña. Su mecanismo de acción se desconoce, al parecer tienen efecto adrenérgico y serotoninérgico. El propranolol ha sido el betabloquedor más estudiado. Las dosis varían entre 40 y 320 mg diarios dividido en dos dosis, comenzando con dosis bajas que se ajustan cada tres a cuatro semanas (Diamond y cols 1982, Anderson 1983 y cols, Al-Qassab y Findley 1993). El propranolol, timolol y metroprolol por su vida media se recomiendan dos veces por día. Están contraindicados en pacientes con bloqueo AV, asma, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica y no deben usarse en pacientes que concomitantemente tengan depresión y en pacientes con abuso de ergotamina. El nadolol y atenolol tienen un tiempo de vida media más largo por lo cual, sólo necesitan una dosis diaria y ambos se eliminan por metabolismo renal. Los efectos indeseables son la fatiga, frialdad distal, vértigo, sueños vividos, alucinaciones, insomnio y disfunción eréctil (Forssman y cols 1983, Ryan y Suldilovsky 1983, Stellar y cols 1984, Kangasniemi y cols 1987, Steiner y cols 1988, Rothrock 1997).
Valproato
El valproato es el primer antiepiléptico que demostró efectividad en un estudio abierto en 1998. Su acción profiláctica fue probada en tres estudios controlados. Su efecto lo realiza sobre los receptores gabaérgicos, disminuyendo los niveles de aminoácidos excitatorios, como el glutamato en el sistema nervioso central. La dosis diaria es de 750 a 1000 mg diarios, vigilando no sobrepasar los niveles en sangre entre 50 a 120 mg/L. En el comienzo del tratamiento la dosis debe aumentarse gradualmente, y, derutina, monitorizar la función hepática y el recuento de plaquetas mensualmente. Sus efectos adversos son la ganancia de peso, alopecia, temblor, toxicidad hepática y trombocitopenia que son reversibles con la suspensión del tratamiento o disminución de la dosis (Couch y Hassanein 1979, Cutrer y cols 1997).
Calcioantagonistas
El único fármarco calcioantagonista que ha demostrado eficacia clínica es la flunarizina. El efecto del verapamilo es muy pobre y se considera inexistente. Su utilidad clínica se produce por vasodilatación (nimodipina y verapamilo) y tiene efecto protector (flunarizina) sobre la hipoxia durante el ataque agudo de migraña. Los efectos como sedación, aumento de peso, depresión y extrapiramidalismo, pueden limitar su uso y está contraindicado en Parkinson, distonía y temblor, embarazo y depresión (Diamond y Freitag 1991, Thomas y cols 1991).
Medicamentos antidepresivos
El único fármaco que ha demostrado eficacia clínica comprobada en el tratamiento profiláctico de la migraña es la amitriptilina. Su efecto en la profilaxis de la migraña, no se relaciona con su efecto antidepresivo. Es de gran utilidad en los pacientes con migraña y cefalalgia de tipo tensión, que se asocian además a depresión. La dosis es individual en cada paciente, se debe comenzar con dosis bajas de 10 mg/día, que se aumentan gradualmente hasta 175 mg. Es importante aumentar la dosis cada dos semanas para evitar la intolerancia. Los efectos adversos como, sequedad bucal, somnolencia, aumento de peso, hipoprosexia, hipotensión ortostática y estreñimiento, pueden presentarse pero usualmente desaparecen al disminuir la dosis o después de varias semanas de tratamiento. Están contraindicadosen embarazo, lactancia, retención urinaria, glaucoma y el uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (Couch y Hassanein 1979). Otros antidepresivos como la fluoxetina, sertalina, trazadone, tienen muy buen efecto antidepresivo y profiláctico, pero los estudios no son controlados (Silberstein).
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs
En mecanismo de los AINEs como profilácticos de la migraña se desconoce; al parecer tal efecto se relaciona con las prostaglandinas. Los AINEs que han demostrado efecto profiláctico en migraña son el ácido tolfenámico a dosis de 100 a 300 mg día y naproxen sódico 550 mg dos veces al día. Otros AINEs usados con posible eficacia son el ácido mefenámico 500 mg tres veces por día; fenofrofen 600 mg tres veces por día; idobrufen 200 mg dos veces al día y la aspirina de 300 a 600 mg al día. En migraña menstrual, quienes no responden a otros agentes profilácticos, el naproxen sódico, 550 mg tres veces por día una semana antes y después de la menstruación tiene buena eficacia clínica. Los efectos adversos son la dispepsia, úlcera gástrica, diarrea y reacciones alérgicas de hipersensibilidad. Están contraindicados en hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o AINE, úlcera, gastritis activa, insuficiencia renal y hepática, niños menores de 12 años y en pacientes anticoagulados (Tfelt - Hansen 1997, Uribe 1998).
Medicamentos antiserotoninérgicos
Los más usados son el pizotifieno y la metisergida, cuyo mecanismo de acción es el antagonismo de los receptores 5-HT2, sin embargo hay otras medicaciones con el mismo efecto antiserotoninérgico y que no tienen la misma acción profiláctica, por lo cual este mecanismo es dudoso. Las dosisrecomendadas son 1,5 a 4,5 mg/día, repartidos en tres dosis e iniciando 0,5 mg día, aumentando la dosis cada tres días hasta 1,5 mg. Los efectos adversos son el aumento de peso y la sedación. Debe también disminuirse lentamente por el efecto de rebote. La toma diaria y prolongada de metisergida puede asociarse la fibrosis retroperitoneal, por lo cual no debe usarse por más de seis meses. Los efectos agudos o de intoxicación son vómito, dispepsia, vértigo, sedación y depresión. Los efectos a largo plazo son fibrosis retroperitoneal y pleural. Están contraindicados en hipertensión arterial severa, tromboflebitis, úlcera péptica, embarazo, fibrosis hereditarias, como el Dupuytren y la fibrosis pulmonar, colagenosis, y enfermedades crónicas renales y hepáticas (Tfelt - Hansen 1997, Uribe1998 ).

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