Neumonía nosocomial


A neumonía nosocomial se define como una infección del parénquima pulmo- nar adquirida durante la estancia en el hospital, excluyendo las que se encontraban en el período de incubación al ingresar en el hospital.

Representa la segunda causa de infección adquirida en el hospital y la mas frecuente en las unidades de cuidados intensivos de adultos. En niños, en un estudio realizado en 61 UCI pediatricas de Estados Unidos fue la segunda infección nosocomial mas frecuente, con un
21% de los casos. El momento en que se des- arrolla es crucial para definir el tipo de etiolo-
gía bacteriana y la evolución. Por esta razón se han introducido los términos neumonía noso- comial temprana y neumonía nosocomial de aparición tardía. La temprana se produce entre las 48-96 horas después del ingreso, aun- que el límite entre la temprana y la tardía no esta bien definido en la actualidad.

La neumonía nosocomial es muy frecuente en enfermos sometidos a ventilación meca- nica y en estos casos la terminología se susti- tuye por neumonía asociada a ventilación, ya que este tipo de neumonía presenta cier- tas peculiaridades que la diferencian de la anterior (tabla I).

TABLA I. Diferencias entre neumonía nosocomial en pacientes no ventilados y ventilados (A. Torres, 9)

Neumonía en pacientes no ventilados
Neumonía en pacientes ventilados
Incidencia Etiología Mortalidad Diagnóstico

Tratamiento antimicrobiano

Prevención
Relativamente baja GNEB, Legionella spp. Relativamente baja
Clínica, TTA, virtualmente sin datos basados en la broncoscopia

Monoterapia


Medidas generales de control de la infección
Alta

Patógenos clasicos, PDRM*

30-50%TBAS, broncoscopia


Aparición temprana: monoterapia
Aparición tardía: terapia combinada

Adicionalmente: medidas para
reducir los factores de riesgo asociados a la intubación
*PDRM: microorganismos potencialmente resistentes a los farmacos.
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría




En niños se encuentran pocos datos sobre infecciones nosocomiales en general, y en particular sobre neumonías nosocomiales, exceptuando el ambito de las unidades de cui- dados intensivos neonatales y pediatricos.


Fisiopatología

La neumonía nosocomial se produce como consecuencia de la invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior a partir de las siguientes vías: aspiración de la flora orofarín- gea, contaminación por bacterias procedentes del tracto gastrointestinal, inhalación de aerosoles infectados y con menor frecuencia por diseminación hematógena a partir de un foco remoto de infección (figura 1).

Los pacientes hospitalizados, principalmente los que se encuentran en una Unidad de Cui-
dados Intensivos (UCI), presentan con mayor frecuencia una alteración de la flora orofarín- gea habitual, con colonización por bacilos gramnegativos aerobios, lo cual los hace mas susceptibles a padecer este tipo de infecciones.

Los principales factores predisponentes para el desarrollo de una neumonía nosocomial en enfermos hospitalizados son: intubación naso u orotraqueal necesaria para el soporte venti- latorio, alteraciones de la conciencia, trastor- nos de la deglución, disminución de los refle- jos laríngeos, retraso del vaciamiento gastrico y descenso de la motilidad intestinal. El per- sonal del hospital así como el medio ambien- te hospitalario juegan también un papel importante en la diseminación de los micro- organismos causantes de neumonía nosoco-mial. Es crucial que el personal sanitario se limpie cuidadosamente las manos antes y des-



























Figura 1. Patogenia de la neumonía nosocomial.
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pués de contactar con los enfermos, para evi- tar la transmisión cruzada entre pacientes. El medio hospitalario puede actuar como reser- vorio para algunos gérmenes como hongos (principalmente Aspergillus) o Legionella.


Incidencia

La incidencia depende de la edad, siendo aproximadamente de 1/1.000 casos en pacien- tes hospitalizados menores de 35 años. En las unidades de cuidados intensivos neonatales la incidencia de infección nosocomial es de alre- dedor del 50%, presentando 62 infecciones por 1.000 pacientes-día. La incidencia de neu- monía asociada a ventilación en niños se esti- ma en 28 por 1.000 días de exposición. La mortalidad de la neumonía nosocomial en pacientes ventilados alcanza el 30-50 %, con una mortalidad atribuible que oscila entre el
10% y el 50%.


Factores de riesgo

Existen diversos factores relacionados con los pacientes y con los medios terapéuticos empleados que juegan un papel crucial en la adquisición de la neumonía nosocomial y en el patrón microbiológico de la enfermedad. Se han identificado en distintos estudios fac- tores de riesgo específicos que conducen al desarrollo de neumonía nosocomial.

En neonatos, los factores que mas se asocian son el menor peso al nacimiento y la edad ges- tacional, la intubación en la sala de partos, la ventilación mecanica y la existencia de dis- trés respiratorio e hiperbilirrubinemia.

En niños mayores y adultos destacan la alca- linización gastrica, administración previa de antibióticos, in tubación na sal, sondaje nasogastrico, malnutrición, circuitos del res-
pirador,posición supina y la hiperdistensión gastrica.

La inmunodepresión, neutropenia inferior a
1.000 neutrófilos/mm3, tratamiento con corti- coides y la presencia de enfermedades graves de base son los factores de riesgo mas impor- tantes en la neumonía por Aspergillus, mien - tras que la infección por Candida se desarrolla mas frecuentemente en pacientes con trata- mientos antibióticos previos, alimentación parenteral, utilización de técnicas invasivas (catéteres, drenajes), índices de enfermedad que indiquen gravedad, ventilación mecani- ca, y largos períodos de estancia en UCI.


Etiología

Los gérmenes aislados con mayor frecuencia en niños con neumonía nosocomial son

– Virus: virus respiratorio sincitial.

– Bacterias gramnegativas: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneu - moniae, Haemophilus influenzae, Entero- bacter.

– Bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.

– Hongos: Aspergillus y Candida.

Se cree que la neumonía de aparición tem- prana se produce como consecuencia de la aspiración de patógenos como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophi- lus influenzae, debido a intubación o altera- ciones de la conciencia. Por otra parte, la neumonía de aparición tardía se produce como consecuencia de la aspiración de gér- menes gramnegativos procedentes de la orofa- ringe y secreciones gastricas, siendo los micro- organismos causantes difíciles de tratar por presentar una mayor resistencia a los farmacos habituales.
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Diagnóstico

De forma tradicional, los criterios de sospecha de neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilación se han basado en la combinación de signos clínicos y radiológicos. Entre loscri- terios clínicos utilizados de forma preferente se incluyen: la presencia de fiebre > 38 oC o hipotermia < 36 oC, leucocitosis > 12.000/mm3 o leucopenia < 4.000/mm3, crepitantes y tos húmeda o expectoración purulenta, acompaña- dos de alteración radiológica con infiltrados nuevos y persistentes. Los establecidos por el Center for Disease Control (CDC) quedan reseñados en la tabla II. Ocasionalmente, en pacientes no ventilados, el diagnóstico de neu- monía nosocomial puede estar claro por la combinación de estos signos; sin embargo, en pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca o en pacientes ventilados, el diagnóstico de neumonía y la identificación del agente etioló- gico puede ser especialmente complicado. Esto es debido a que el paciente recibe frecuente- mente antibióticos, la fiebre o leucocitosis pue- den ser causados por etiología no infecciosa, la imagen radiológica puede deberse a otros moti- vos como atelectasias, derrame pleural no infeccioso, hemorragia alveolar, edema pulmo- nar y SDRA, y porque resulta muy difícil dis- tinguir entre colonización e infección por parte de los microorganismos aislados en muestras respiratorias.

En los últimos años se han presentado pruebas que demuestran la escasa sensibilidad y espe- cificidad de los criterios clínicos en la neumo- nía asociada a ventilación, lo que asociado a la baja rentabilidad de los hemocultivos o cul- tivos de líquido pleural ha impulsado que dis- tintas sociedades científicas hayan propuesto criterios diagnósticos basados en la realiza- ción de procedimientos invasivos que son difíciles de aplicar de forma rutinaria, y espe- cialmente en el paciente pediatrico.
En pacientes, intubados los métodos empleados son

1. Métodos no invasivos

• Aspirado traqueal: es el método mas sen-cillo para obtener secreciones respirato- rias. Los cultivos cualitativos tienen una alta sensibilidad, ya que suelen identificar organismos que se recuperan mediante técnicas invasivas; pero su valor predicti- vo positivo es bajo. Los cultivos cuantita- tivos tienen margenes de sensibilidad y especificidad muy amplios. La mayor espe- cificidad se obtiene empleando un punto de corte > 106 ufc/ml.

2. Métodos invasivos

• Con técnicas broncoscópicas

– Lavado broncoalveolar: presenta buena sensibilidad, con una especificidad cer- cana al 80%, mejorando mucho estos resultados mediante la investigación de microorganismos intracelulares. Gene- ralmente se emplea un punto de corte
>104 ufc/ml.

– Broncoscopia con toma de muestras con cepillado mediante catéter telesco- pado: buena especificidad con un punto de corte recomendado >103 ufc/ml.

• Con técnicas ciegas. Son menos invasivas y no precisan de personal entrenado tan específicamente. Ademas pueden emple- arse en pacientes intubados con tubos de pequeño calibre. Su principal limitación es la imposibilidad de seleccionar el seg- mento pulmonar afectado. Existen tres métodos: aspirado bronquial ciego, mini- lavado broncoalveolar y catéter telescopa- do. En general estas técnicas ciegas han presentado resultados similares a las técni- cas broncoscópicas, con mayor nivel de concordancia en las afecciones bilaterales
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TABLA II. Criterios para el diagnóstico de neumonía nosocomial
(Center for Disease Control)

• Crepitantes o matidez a la percusión y uno de los siguientes:
1. Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo
2. Microorganismo aislado en hemocultivo
3. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia

•Radiografía de tórax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes
1. Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo
2. Microorganismo aislado en hemocultivo
3. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
4. Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones respiratorias
5. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento de 4 veces el título de
IgG) ante un patógeno
6. Evidencia histopatológica de neumonía

• Paciente 1% demuestra
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la existencia de contaminación orofaríngea significativa. Las muestras deben ser remitidas al laboratorio en menos de una hora después de su obtención.

En conclusión, ante la ausencia de un crite- rio estandar de oro para el diagnóstico de neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilación, se debe emplear la asociación de criterios clínicos y radiológicos apoyados por una prueba diagnóstica de elección, que sería el examen microscópico y cultivo cua- litativo de secreciones del tracto respiratorio inferior. Dado que no esta establecida de forma inequívoca la superioridad de alguna de las diferentes técnicas invasivas o no invasivas, el método a utilizar dependera de la situación del paciente, las preferencias y experiencia del médico y las posibilidades de que se dispongan.

Todas estas técnicas pierden rentabilidad con la administración previa de antibióticos. Una medida recomendable consiste en mantener una vigilancia constante mediante cultivos seriados de aspirado traqueal en pacientes de riesgo. Siempre hay que recordar la necesidad de recoger muestras de cultivo antes de iniciar un tratamiento empírico y considerarla flora endógena de la unidad.


Tratamiento

El tratamiento recomendado debe ser de entrada empírico, cubrira los gérmenes mas frecuentemente documentados y considerara factores como el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad, gravedad de la misma, factores de riesgo específicos de neu- monía nosocomial, incluyendo la utilización de ventilación mecanica, enfermedad de base, utilización reciente de antibióticos y la flora hospitalaria local.
Es importante remarcar que si se inicia rapida- mente un tratamiento empírico adecuado se reduce la morbilidad y la mortalidad. Este tra- tamiento antibacteriano se realizara por vía intravenosa y debera cubrir bacilos gramnega- tivos y gérmenes grampositivos.

Los pacientes pueden clasificarse en 3 grupos

1. Grupo 1: incluye a pacientes que en cual- quier momento de la hospitalización pre- sentan una neumonía nosocomial leve o moderada y asocian factores de riesgo, o aquellos que sufren de entrada una neu- monía nosocomial grave. El tratamiento aconsejado sera en forma de monoterapia con una cefalosporina de tercera genera- ción. Como alternativa podríamos utilizar un betalactamico con inhibidor de la betalactamasa. En alérgicos a la penicili- na, clindamicina o aztreonam.

2. Grupo 2: pacientes con neumonía nosoco- mial leve o moderada, con factores de ries- go desarrollados durante la hospitaliza- ción. Estos pacientes suelen infectarse por los microorganismos habituales, pero tie- nen mayores probabilidades de estar afec- tados por anaerobios, Staphylococcus aureus, Legionella y Pseudomonas. Al trata- miento anterior se le asociaran otros anti- bióticos, como, por ejemplo, vancomici- na, aminoglucósidos, eritromicina o anti- fúngicos, dependiendo de la situación concreta de cada paciente y de losfactores de riesgo que se presenten.

3. Grupo 3: pacientes con neumonía nosoco- mial grave de aparición temprana sin fac- tores de riesgo o neumonía nosocomial grave que se presenta en cualquier momento de la hospitalización asociando factores de riesgo. En este caso el trata- miento debera cubrir los microorganismos mas habituales y bacilos gramnegativos
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muy resistentes y virulentos. La combina- ción de antibióticos incluira un aminoglu- cósido mas penicilinas antiseudomonas, o ceftazidima o cefalosporinas de cuarta generación (cefepime), o imipenem, mero- penem. En algunos casos también puede asociarse vancomicina.

El tratamiento se modificara según el resulta- do de los cultivos obtenidos, y la duración del mismo se individualizara dependiendo de la gravedad, respuesta clínica y agente infeccio- so. En general, en la neumonía nosocomial causada por Streptococcus pneumoniae, Hae- mophilus influenzae y Staphylococcus aureus, el tratamiento oscilara entre los 7-10 días, y si los gérmenes son bacilos gramnegativos enté- ricos, S. aureus meticilín resistente o Legione- lla, generalmente un mínimo de 14 días.


Estrategias de prevención

En muchos hospitales se aplican un gran número de estrategias preventivas, aunque varias de ellas se encuentran todavía en fase de discusión, dada la falta de estudios conclu - yentes que demuestren su evidencia científi- ca. Entre ellas destacamos:


1. Estrategias no farmacológicas

Lavado de manos efectivo, utilización de bata y guantes protectores, posición semiincorpora- da del paciente, evitar la hiperdistensión gas- trica con el fin de reducir la posibilidad de una aspiración, intubación oral (la intubación nasal puede aumentar el riesgo de sinusitis y NAV), rutinas de mantenimiento de loscircui- tos del ventilador retirando la condensación acumulada en los tubos, succión intratraqueal en pacientes ventilados, medidas destinadas a la prevención de la formación de biopelículas (areas protegidas que permiten la proliferación
bacteriana situadas normalmente en cuerpos extraños como tubos intratraqueales, sondas, etc.), utilización de sistemas de humidificación distintos a los de agua caliente, succión subgló- tica continua mediante la utilización de tubos intratraqueales con un canal de aspiración sub- glótico, utilización de camas que permitan movimientos continuos, seguimiento de guías y protocolos clínicos, y realización de fisiotera- pia respiratoria.


2. Estrategias farmacológicas

– Profilaxis de la úlcera de estrés. Estudios clínicos recientes sugieren que existe una sobreutilización de dicha profilaxis y que su utilización debería limitarse a pacientes de alto riesgo, como por ejemplo pacientes sometidos a ventilación mecanica o pacientes con coagulopatías.

– Administración empírica de antibióticos en pacientes sin sospecha de infección nosocomial. La exposición previa a anti- bióticos aumenta el riesgo de neumonía asociada a ventilación debido a que facili - ta la colonización por patógenos resisten- tes a los antibióticos; por ello la elimina- ción o reducción de la utilización innece- saria de antibióticos debería ser uno de los objetivos principales en la prevención de la neumonía nosocomial.

– Tratamiento antibiótico profilactico. La utilización de antibióticos en aerosol y por vía parenteral para la prevención de la neumonía asociada a ventilación ha sido abandonada a causa de su ineficacia y el aumento de las resistencias bacterianas. La descontaminación digestiva rutinaria tampoco se recomienda. No obstante, losantibióticos parenterales utilizados para la prevención de la infección de las heridas quirúrgicas podrían disminuir la aparición
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de neumonía asociada a ventilación tem- prana. La administración de antibióticos de forma profilactica en pacientes neutro- pénicos con fiebre ha demostrado reducir la duración de los períodos febriles y los problemas asociados a la infección.

– Se ha aconsejado la utilización de trata- mientos que asocien varios antibióticos con el objetivo de reducir las resistencias bacterianas.

– Descontaminación orofaríngea con clor- hexidina.

– La administración de gammaglobulina intravenosa no ha obtenido resultados favorables para la prevención de infec- ciones, y debería limitarse su utilización a ensayos clínicos o grupos de pacientes de alto riesgo.

– Tratamiento profilactico en pacientes neutropénicos. La administración de fac- tor de estimulación de colonias de granu- locitos (GCSF) reduce el número de infecciones adquiridas, incluyendo las neumonías.

– La recomendación de vacunas frente a gérmenes como H. influenzae o S. Pneu- moniae precisa estudios adicionales.

– La utilización de moduladores de las res- puestas biológicas como el interferón no han demostrado, por el momento, su efec- tividad en la prevención o tratamiento de la neumonía nosocomial.



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NOTAS