BRONQUITIS CRONICA
DEFINICION
Presencia de tos con expectoración, que puede durar de tres meses a uno, dos o mas años sucesivos, para lo cual deben excluirse otras enfermedades especificas que pueden tener signos y síntomas similares. Solo puede ser identificado por exclusión.
Su característica principal es la hipersecreción de moco. Es un proceso inflamatorio desarrollado fundamentalmente en la vía aérea periférica con o sin compromiso del parénquima pulmonar. La relación normal existente entre el espesor de la glandula de las mucosas y la mucosa bronquial es llamado índice de Reíd, lo normal es que los valores no superen a o.35, en pacientes con bronquitis crónica esta relación aumenta hasta o.8 no es un índice patognomónico ya que puede encontrarse hasta en unn20% en pacientes que no tienen enfermedad clínicamente. Los cambios mas avanzados que encontramos constituyen el edema, fibrosis y engrosamiento de la membrana basal, exceso de moco y obstrucción a este nivel. Ademas destrucción y remodelación, con distorsión, se origina daño en el soporte cartilaginoso de los bronquios pequeños que contribuye a la obstrucción dinamica de la vía aérea.

Dentro de los cambios anatomopatologicos que se describen estan la hipertrofia del musculo liso bronquial, se relaciona mas con la presencia de bronco espasmo que al proceso inflamatorio en sí mismo, porque la continua estimulación del musculo puede conducir a la proliferación de células al miocito, al igual que la liberación de factores de crecimiento y mediadores inflamatorios actúan sobre sí mismo.
En La obstrucción del flujo aéreo encontramos unadisminución del volumen espiratorio forzado(VEF) es mayor por la pérdida del soporte elastico pulmonar por enfisema asociado que por obstrucción bronquial inflamatoria. Aunque se ha demostrado excesiva producción de moco puede ocasionar una disminución en el flujo aéreo y una rapida disminución del VEF.
Encontramos una clasificación de acuerdo a los aspectos funcionales, la severidad y el pronóstico, se puede dividir en
Bronquitis crónica simple
Constituye el 80% de todos los casos, hay tos productiva crónica con expectoración hialina o mucoide en las mañanas y no asociada a otro padecimiento (tos del fumador). Aumenta la susceptibilidad a infecciones respiratorias, puede tornarse purulenta las expectoraciones. Podemos encontrar un examen físico normal, placa de Rx y funciones respiratorias normales que pueden progresar a obstructiva.
Bronquitis crónica asmatiforme
Pequeño grupo en pacientes ademas de tos y expectoraciones presenta disnea, silbilancias y frecuentes exacerbaciones. Hay diminución del VEF ante diversos estímulos, no se logra completar la reversibilidad de la obstrucción ni espontanea ni farmacológica. La obstrucción no puede ser prevenida con medicamentos (cromoglicato de Na), no presenta intervalos asintomaticos entre la crisis. En la exploración física encontramos signos de Dificultad respiratoria y prolongación de los tiempos espiratorios depende del grado de reversibilidad y el flujo aéreo.

Bronquitis Crónica Obstructiva
Son el 20% de todas las bronquitis crónicas cursan con tos severa y expectoración abundante, disnea un síntoma muy frecuente, en etapas iniciales conejercicio pero conforme la enfermedad progresa se presenta como mínimas actividades físicas e incluso hasta en el reposo, también encontramos síntomas como cefalea, tinittus, vértigo hipoxia y poliglobulia.
En la exploración física podemos encontrar: obeso pletórico con cianosis central y periférica y signos de dificultad respiratoria. Con disminución de los ruidos respiratorios y prolongación de los tiempos espiratorios con roncus y silbilancias, ingurgitación yugular, hepatomegalia y edema de miembros inferiores. Hay diferentes grados de hipoxemia por las severas alteraciones de la mucosa bronquial, tapones de moco y obstrucción bronquial. El pronóstico es malo puesto que las alteraciones son irreversibles y a menudo progresivas, los resultados son pobres y desalentadores.

ETIOPATOGENIA
Factores involucrados mas importantes son tabaquismo, contaminación atmosférica (profesional y urbana), y la infección, existen otros tales como predisposición hereditaria, clima y otras mas de tipo social.
TABAQUISMO
La causa principal de esta enfermedad es el tabaquismo, las principales alteraciones patológicas que ocasiona el humo del tabaco se deben a su acción irritante sobre el epitelio, con la consecuente hipertrofia de las glandulas de la mucosa bronquial y de las células caliciformes con producción excesiva de moco, por otro lado la inhibición de la actividad de los cilios por el humo, así como de la actividad de los macrófagos alveolares.
Impiden el drenaje del arbol bronquial: todo esto permite la acumulación de secreciones y facilita la infección.
Ademas ocasiona aumento en los nivelesde leucotrienos e interleuquinas 8 L-8 promueve mayor concentración de neutrofilos, macrófagos y de linfocitos CD8 con la consiguiente pérdida de la relación normal entre CD4 Y CD8. Se conoce que los macrófagos en concentraciones hasta 10 veces lo normal son activados por cigarros y secretan metaloproteasas TNF e interleuquinas 4 IL-4 que amplían y perpetuan la actividad inflamatoria. El aumento en el TNF en cel. Epiteliales induce la proliferación de fibroblastos y aumenta la producción de matriz extracelular y disminuye la degradación de colagena conduciendo a la destrucción y posterior remodelación de la mucosa bronquial.
Estos procesos inflamatorios: aumentan el este oxidativo con liberación de radicales libre empeora la inflamación y daña la mucosa y aumenta las concentraciones de enzimas proteolíticas. La presencia de inflamación bronquiolar y la presencia de macrófagos pigmentados o llamados macrófagos pardos son cambios tempranos de la bronquitis crónica.
Otro efecto importante causado por la inhalación de humo de tabaco es la bronco constricción la cual es producto de la irritación de las terminaciones nerviosas del arbol bronquial y se presenta tanto en fumadores habituales como en no fumadores que inhalan humo de tabaco. También hay un aumento de las resistencias de la vía aérea por la inhalación del humo del tabaco.
CONTAMINACION AMBIENTAL
A través de estudios se ha establecido una relación entre este factor y bronquitis, hay una estrecha relación entre polución y mortalidad, se ha demostrado que los síntomas pueden exacerbarse según la cantidad de humo, partículas y lasconcentraciones de bióxido de azufre en la atmosfera, lo cual aumenta la resistencia al flujo aéreo con bronco espasmo, ya que ademas de provocar alteraciones en la actividad ciliar y edema, agrava la bronquitis ya existente o bien puede ocurrir la enfermedad si se esta expuesto por largos periodos.
OCUPACION
Otro factor de importancia es la ocupación de la persona en lugares donde se esta expuesto a gases o polvos industriales con mas frecuencia, en trabajadores de industrias de asbesto, mineros, alfareros y ciertos plasticos o en minas de carbón.

INFECCION
No es la causa principal de la bronquitis crónica, pero acelera el deterioro iniciado habitualmente por el factor irritativo del tabaco o la contaminación industrial del aire. Las exacerbaciones de esta enfermedad estan asociadas con infección, los virus pueden iniciar el proceso principalmente los de tipo influenza, para influenza y sincitial respiratorio. El micoplasma puede ser también la causa, así como la legionella y chlamydia. También esta como agente streptococo pneumoniae y haemophilus influenza. En paciente bronquítico crónico joven que presenta la enfermedad como causa directa de infecciones respiratorias referidas desde la infancia aun en ausencia de los factores etiológicos conocidos. Las exacerbaciones no siempre tienen un inicio infección.
CUADRO CLINICO
El inicio del padecimiento suele ser insidioso con síntomas tan leves que en ocasiones el paciente niega tenerlos, o bien los considera normales, atribuyéndoselos al tabaco, la tos y las expectoraciones son de predominio matutino, pero conforme se desarrolla elpadecimiento la tos se hace continua y se presenta durante todo el día, la expectoración habitualmente es blanca, adherente, mucosa o gris debido al humo del tabaco y la contaminación atmosférica. Cuando hay exacerbaciones se caracteriza un cambio en el aspecto de la expectoración, que se vuelve purulenta, de color amarillo, verdoso o bien hemoptoico. Puede haber fiebre, aunque no es un dato constante, se presentan silbilancias y la disnea aparece o se acentúa. Cuando se agrega el enfisema aparece el síntoma eje de este que es la disnea progresiva de grandes, medianos y pequeños esfuerzos siendo continua y de reposo en etapas avanzadas.
La cianosis puede aparecer en etapas tardías, el estado general se afecta en las etapas avanzadas, lo que aunado a la hipoxemia y la disnea impide la actividad física.

DIAGNOSTICO
El diagnostico se hace en base al cuadro clínico de la enfermedad la tos y la producción excesiva de moco deben haber ocurrido durante tres meses a uno o dos años sucesivos y no deberse a ninguna otra enfermedad o afección.
Radiología simple de tórax
Tiene como finalidad descartar la presencia de otras enfermedades, ademas de que puede poner de manifiesto la presencia de enfisema: sin embargo la radiografía de tórax puede ser normal hasta en el 50% de los pacientes. Los signos radiograficos positivos son la sobre distensión, la presencia de sombras tubulares con refuerzo de la trama vascular y las anomalías bronco graficas. El aumento de las líneas pulmonares se refiere a las opacidades lineales mal definidas en los campos pulmonares, con refuerzo de la trama: a este se le llama“TORAX SUCIO”.
En fases de exacerbaciones el proceso puede presentarse como un moteado bilateral, con predominio en las regiones basales, hiliares y parahiliares, y consiste en opacidades moteadas micronodulares, macro nodulares y trabeculadas, así como dilatación de la rama descendente derecha de la arteria pulmonar debido a la hipertensión pulmonar todos estos presentes en etapas de exacerbación del padecimiento.
El diagnostico no es radiológico es clínico, aunque existen cambios que pueden apreciarse en la placa de Rx o examen de TC de alta resolución.
Manifestaciones radiológicas
-Engrosamiento de la pared bronquial
-marcas pulmonares prominentes
-atrapamiento aéreo en la TC AR en espiración.

LABORATORIOS
BIOMETRIA HEMATICA
Podemos encontrar policitemia por el estimulo hipoxico, si existe infección puede haber leucocitosis con neutrofilia.
El examen de esputo esta indicado en los pacientes con bronquitis crónica rebelde al tratamiento, especialmente en las fases de exacerbación.
Puede realizarse ademas una tinción gran para orientar al tratamiento y solicitar cultivo y antibiograma.
ESTUDIO FUNCIONAL
En las etapas iniciales de la bronquitis crónica las pruebas de función respiratoria pueden estar normales. Posteriormente se manifiesta por un cuadro funcional obstructivo que se debe a la combinación de factores como son hipertrofia de las células caliciformes con producción excesiva de moco, edema de la mucosa, bronco espasmo e infección reversible con tratamiento.
PRUEBAS ANALITICAS Y COMPLEMENTARIAS
En la gasometría podemos encontrar una marcada hipoxemia con valores PaCO2elevados (40 a 50 mmHg), PaO2 crónica de 50 a 60.
Las pruebas funcionales pulmonares son basicamente normales con elevación mínima de la relación VR/CPT, obstrucción importante al flujo no experimenta rapida mejoría con broncodilatadores, elasticidad y compliance pulmonar normal, trastornos importantes en el intercambio gaseoso causan hipoxemia sin hipercapnia.

TRATAMIENTO
Una adecuada terapéutica es muy importante es estos pacientes, se requiere de una buena relación médico-paciente ya que en algunos casos lo prolongado del tratamiento hace que el enfermo necesite en su medico un buen apoyo psicológico. Así permitira que el médico pueda instituir cambios en la forma de vida del paciente, modificando habitos que de otra manera seria muy difícil establecer. Precisamente el abandono del tabaquismo.
MEDIDAS PREVENTIVAS
El paciente debe ser convencido de la necesidad de abandonar el habito tabaquico. Se debe suprimir otras causas de irritación inhalatoria como la exposición a polvos industriales, alérgenos o aire contaminado.
ANTIMICROBIANOS
Es frecuente que la exacerbación en el paciente con bronquitis crónica ocurra por infecciones, mucho se ha hablado del verdadero papel que la infección desempeña en el desarrollo de la enfermedad. Para combatir estos cuadros es necesario conocer la flora bacteriana existente. Actualmente en nuestro medio es frecuente la presencia de asociaciones por gérmenes gran positivos y gérmenes gran negativos, de estos últimos se ha encontrado la E. coli como agente etiológico en las exacerbaciones de pacientes con bronquitis crónica.
Los antibióticos quemas se utilizaron en estos cuadros fueron la ampicilina, las tetraciclinas y las cefalosporinas de primera generación, sin embargo en la actualidad, la presencia de resistencias a estos antibióticos obliga pensar en otras opciones. Haya informes acerca de la necesidad de utilizar claritromicina, azitromicina roxitromicina, amoxicilina-clavulanato o quinolonas para controlar los brotes agudos.

El médico debe hacer uso con prudencia de los antibióticos de amplio espectro, de acuerdo de la gravedad del cuadro, los antecedentes del enfermo de acuerdo al número de brotes, el ambiente en el que vive y las circunstancias en las que se encuentra.
El tratamiento en brotes graves, que requieren hospitalización, con severo ataque general, bronco espasmo e insuficiencia respiratoria, debe pensarse en una infección con gérmenes gran positivos o gran negativos, en estos casos la administración de una solución endovenosa continua que permite la administración de dosis suficiente de amino glucósidos, combinados con una cefalosporinas de tercera generación o un macrolido, puede estar justificada.
Para el tratamiento de exacerbaciones según articulo de la revista britanica Thorax demuestra que la mayoría de los pacientes con exacerbaciones graves o moderadas pueden ser tratadas con solo 5 días de antibiótico entre los que tienen mejor respuesta son amoxicilina con acido clavulonica, macrolidos o fluoroquinolonas
ESTEROIDES
El uso de estos medicamentos fue durante algún tiempo controvertido. Sin embargo, su efecto antiinflamatorio, antialérgico y broncondilatador hace gran ayuda. Una forma de administrarloses por vía bucal generalmente se emplea la prednisona dosis inicial de 20 mg diarios y puede sostenerse un tratamiento con dosis pequeñas con 5 mg al día. Asi mismo puede administrarse betametasona en dosis de 0.5 mg cada 12 horas por periodos de no mas de 15 días, ya que este medicamento no ha demostrado que ejerza un efecto muy benéfico para el paciente pero si puede favorecer la aparición de infecciones por gérmenes oportunistas en la vía aérea inferior. Otra forma es en suspensiones de prednisona o algún otro corticoide, que inyectado por vía intramuscular, permite que una dosis cada dos o tres semanas controle el bronco espasmo. Una ayuda muy importante en la utilización de inhaladores de corticoide, que permiten disminuir la inflamación bronquial y el bronco espasmo concomitante, con mucho menos efectos secundarios, ya sea solo o como apoyo al tratamiento sistémico. En el paciente grave, hospitalizado, el mismo suero intravenoso( vehículo para la administración de antibiótico) se administra para administrar corticoide.

EXPECTORANTES Y MUCOLITICOS
Uno de los problemas del paciente es la movilización y fluidificación de secreciones. Pueden ser de utilidad expectorantes, como el cloruro de amonio y bicarbonato y el guayacolato de glicerilo, sin olvidar que el mejor expectorante es el agua. Un paciente bien hidratado maneja mejor sus secreciones. En pacientes ancianos los mucoliticos no tienen efectos beneficos en la depuración mucociliar. La acetilcisteina es capaz de romper un moco menos viscoso y elastico, vía inhalada es muy útil.
De los mucoliticos el que mas se utiliza actualmentees la bromhexina aunque con un resultado controvertido. No deberan usarse antitusígenos.
FISIOTERAPIA Y REHABILITACION
Un punto muy importante en el tratamiento es la fisioterapia y la rehabilitación, a través de las cuales puede enseñarse al paciente a mejorar su mecanica ventilatoria.
Es necesario establecer un programa de higiene bronquial con base en ejercicios respiratorios, drenaje postural, percusión toracica y en ocasiones uno de oxigenoterapia de bajo flujo, especialmente si existe cor pulmonale, con el propósito de mantener cifras de oxigeno en sangre. La administración de oxigeno con aparatos de presión positiva favorece la movilización de secreciones y la oxigenación, y es un medio para aplicar medicamentos. Los pacientes con bronquitis crónica enfisema se encuentran dentro de un círculo vicioso que los lleva a grados variables de insuficiencia respiratoria crónica y a episodios de insuficiencia respiratoria aguda que requieren hospitalización y manejo adecuado.

1)Cursos cortos de antibióticos son efectivos para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de bronquitis crónica
www.saluddealtura.com/informacion-profesionales-salud/actualidad-medica/antibioticos-bronquitis-cronica/
2) Efecto del inmunomodulador AM3 sobre las
agudizaciones en enfermos con bronquitis crónica:
una revisión sistematica de estudios controlados
www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/65/65v204n09a13065976pdf001.pdf
3) Etiología bacteriana de la agudización de la bronquitis crónica en atención primaria
www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=40&ident=13091647
4)