TRATAMIENTO OCLUSOR (EMBOLIZACIONES) DE LOS ANEURISMAS DE ARTERIAS VISCERALES



Tratamiento Oclusor (Embolizaciones)
de los aneurismas de arterias viscerales
GABRIEL COLLADO, ALBERTO MARTÍN-ÁLVAREZ Y SERGIO CARMONA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular y Endovascular.
Hospital Universitario «Infanta Cristina». Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

INTRODUCCIÓN
La patología aneurismática de las arterias viscerales supone un grupo de entidades poco frecuentes en el cómputo global de la patología
aneurismática, en parte condicionada por la dificultad que suponía su diagnóstico, aunque en la
actualidad se asiste a un incremento en su diagnóstico gracias a la detección oportunista de casos asintomáticos en estudios mediante ecografía,
TAC y RMN, merecenla atención debido a su
riesgo de rotura y a que la hemorragia resultante
puede comprometer la vida. De ahí la importancia
de establecer oportunamente su diagnóstico (1).

Morfológicamente los aneurismas de arterias viscerales pueden ser aneurismas verdaderos o pseudoaneurismas y se pueden definir
como la dilatación localizada de más de 1,5
veces el diámetro teórico de la arteria sobre la
que asientan.
Su prevalencia se sitúa entre el 0,1-2%, llegando a describirse prevalencias del 10% en
series autópsicas (3). Su historia natural es poco
conocida lo que dificulta el establecimiento de
indicaciones de tratamiento quirúrgico o endovascular.
Su etiología es diversa, así como su morfología y su topografía dentro de un mismo espacio
visceral (p. e., territorio esplácnico), todo ello
unido a su baja frecuencia hace que no se pueda
disponer de grandes series que nos aproximen
al conocimiento preciso de su comportamiento
evolutivo y el riego de complicaciones, principalmente la ruptura, y por ende al establecimiento
de pautas únicas y universales de manejo terapéutico en tiempo y forma.

La localizacion mas frecuente de los aneurismas de arterias viscerales es en la arteria esplénica, aproximadamente en el 50% de los casos,
más a menudo en las grandes multíparas; en la
etiología se atribuyen roles importantes a factores hormonales y hemodinámicos. Spitell y cols.
3, en un estudio recopilatorio de 50.000 casos
de informes de necropsias, encontraron aneurismas esplénicos en el 0,07%. 2 En segundo lugar
se sitúan los aneurismas de arterias renales, que
etiológicamente obedecen a: arteriosclerosis,
congénitos, y asociados a la hipertension arterial

TRATAMIENTOENDOVASCULAR
DE LOS ANEURISMAS VISCERALES
– PRINCIPIOS GENERALES
• El tratamiento de los aneurismas se basa en aislarlos de la circulación general, para evitar su
eventual ruptura.
• La elección entre tratamiento quirúrgico y
endovascular depende de las condiciones del
paciente, localización y anatomía de la lesión, y
de la experiencia de cada centro.
• Ha de garantizarse el flujo distal hasta el órgano
diana.
• La colocación de stents cubiertos permite el
flujo a través del mismo vaso hasta el órgano
diana.
• La embolización debe garantizar el cese total
del flujo al aneurisma, tanto anterógrado como
retrógrado.
Fig. 1. Principios generales del tratamiento endovascular de los aneurismas viscerales.


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

en un 75% de los extrarrenales y un 15% intrarrenales. El tercer lugar lo ocupan los aneurismas de la arteria hepática (Fig. 6 ); dentro de
este grupo, los micóticos eran frecuentes pero
desde 1960 ha descendido su frecuencia hasta
un 16% aumentando los falsos aneurismas que
se relacionan con traumatismos e iatrogénicos
(procedimientos realizados con cirugía laparoscópica y percutáneos transhepáticos) (4).
Aunque el diagnostico suele ser accidental, no
debemos olvidar que cerca del 80% de los casos
se presenta en su forma complicada consistente
en la ruptura del aneurisma siendo en estos
casos la mortalidad del 35-45% según las series
publicadas (5, 6). En general se estima que el
riesgo de ruptura es aproximadamente del 22%,
con mortalidad asociada del 90% en aneurismas
del tronco celiaco, 50% en aneurismas de arteria hepática, 34% en aneurismas de arteria esplénica y 70% en aneurismas renales engestantes
(8, 10, 12, 14).
Si bien en épocas precedentes la cirugía convencional era la única alternativa aplicable en casos indicados, ésta suponía en la mayoría de los
casos un nivel alto de agresión con morbimortalidades no despreciables (24, 22). El objetivo del
tratamiento quirúrgico es la resección del aneurisma y el restablecimiento o mantenimiento de la
continuidad arterial, salvo en aquellas localizaciones en ramas terminales accesibles y poco significativas donde se podía asumir la ligadura con mínimo impacto en la función del órgano.
La evolución de las técnicas de tratamiento
endovascular, unida al incremento de formación
de los especialistas y a la mejora en la dotación
tecnológica para terapéutica endovascular de los
equipos quirúrgicos, posibilitan el acceso al uso de
esta tecnología para aportar soluciones a este tipo de patología aneurismática visceral con el concepto de mínima invasión, por lo que sus indicaciones y aplicabilidad han variado de forma creciente en pacientes difícilmente tributarios de tratamiento quirúrgico.
El tratamiento endovascular, indudablemente,
persigue los mismos objetivos que la cirugía convencional (Fig. 1) y para ello se sirve de diversas
técnicas y materiales para inducir la oclusión del
saco aneurismático o excluirlo del árbol arterial
manteniendo la permeabilidad del la arteria y el

Fig. 2. Stent de triple mallado tridimensional
Cardiatis®.

flujo distal en casos seleccionados. Una de las técnicas más empleadas para la oclusión del saco
aneurismático es la embolización con diversos
materiales (espirales metálicas, mallas metálicas y
sustancias tipo pegamentos). A falta de estudios
que confirmen todavía su durabilidad alargo plazo
y de la incertidumbre de que la simple trombosis
de un aneurisma prevenga de forma duradera el
riesgo de ruptura (como principal complicación
evolutiva , el tratamiento endovascular ha ido ganando terreno en los últimos años a la cirugía
convencional en el tratamiento de ciertos aneurismas viscerales y se sitúa hoy, merced a su carácter novedoso y escasa invasividad, en plena
situación de competencia respecto al tratamiento
quirúrgico convencional.
Indicaciones
Esta forma de tratamiento puede indicarse
en todos aquellos pacientes en los que estas

Fig. 3. Esquema de la acción hemodinámica del stent
de triple malla. Tomada de: Polydorou, A.; Hospital
Chronicles 1010, 5(2): 88-94.


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técnicas puedan ofrecer unas garantías de exclusión del aneurisma y de preservación de la continuidad de la perfusión arterial análogas a la
cirugía convencional, cuando por sus características y riesgo de ruptura en relación con su localización y tamaño está indicado la actuación
terapéutica, máxime en pacientes con comorbilidades elevadas en los que la cirugía convencional tenga poca aplicabilidad. Dichas garantías
sólo pueden «asegurarse» mediante la implantación de stents cubiertos, hoy todavía muy limitada, o la embolización de aneurismas intraparenquimatosos o tributarios de cirugía abierta
no reparadora (ligadura, resección simple), sin
olvidar la necesaria experiencia del equipo quirúrgico en el manejo convencional y endovascular de esta patología.
Es todavía pronto para evaluar la seguridad
de la embolización de los aneurismas saculares
en los que se mantiene la permeabilidad de laarteria subyacente. Desde luego la embolización
puede hacer desaparecer el aneurisma desde el
punto de vista angiográfico, si bien no cabe duda
de que la presión arterial ejercida a nivel del
cuello del mismo, que también es una zona de
pared debilitada, puede desembocar en la ruptura del mismo.
En general se describen como criterios de
indicación de tratamiento (4, 5, 6, 7, 8, 30):
– Tamaño mayor de 2 cm.
– Cualquier etiología (smicóticos?).
– Cualquier morfología: la calcificación
extensa no previene la ruptura.
– Localización: determinará la técnica específica a emplear.
– Formas múltiples: riesgo aumentado de
ruptura.
– Coexistencia de complicaciones parenquimatosas: isquemia, infartos, absceso.
– Estados de «flujo incrementado»: gestación,
cirrosis e hipertensión portal, trasplante hepático (riesgo de ruptura 40-80%).
Como contraindicaciones, relativas, generales se describen:
– Tamaño menor de 2 cm si son: asintomáticos, únicos, verdaderos, sin que asocien

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ANEURISMAS ESPLACNICOS /
ETIOLOGÍA
1. ANEURISMAS VERDADEROS
–
–
–
–
–
–
–

Arterioescleróticos.
Displasia fibromuscular.
Necrosis quística media.
Hipertensión portal.
HTA.
Gestación.
Enfermedades autoinmunes, del colágeno y
vasculitis.
– Congénitos.
2. PSEUDOANEURISMAS
– Enfermedades inflamatorias intraabdominales.
– Traumatismos abdominales.
– Yatrogénicos.
– Disección arterial.
– Pseudoaneurismas anastomóticos (trasplante hepático o cirugía arterial reconstructiva
previa).
– Infecciosos.
Fig. 4. Etiología de los aneurismas esplácnicos.

complicaciones parenquimatosas o estados de incremento de flujo.
Técnica. Generalidades
La elección de la técnica de embolización
(19,20) dependerá de la localización y morfología del aneurisma. Actualmente no existe todavía
una solución endovascular estandarizada para
todas las variedades de aneurismas viscerales,
por lo que lo razonable es el empleo de técnicas y materiales adaptados a cada caso en particular.
Varias técnicas endovasculares (embolización transcatéter con liberación de coils, tapón
de malla metálica tipo Amplatzer, esponjas estériles de gelatina (Gelfoam), colágeno microfibrilar (Avitene), trombina, introducción de pegamento tipo N-Butil-Cianoacrilato (Ivalón) en el
interior del aneurisma, microesferas de polivinilalcohol, polímeros elásticos de Etilene-vinil-alcohol / Dimetil-sulfóxido (Onyx®), Lipiodol, uso


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Fig. 5. Tapones de nitinol Amplatzer® en arterias
renales. Caso propio.

Fig. 6. Reconstrucción volumétrica TC de aneurisma
calcificado de arteria hepática.

de stent cubiertos y estent con triple malla tridimensional, etc.) se han utilizado con éxito
para el tratamiento de aneurismas viscerales. La
cateterización selectiva y supraselectiva y la
embolización con coils de platino supone un tratamiento definitivo en muchos casos. Es por
esto que para la realización de esta modalidad
terapéutica es exigible un conocimiento extenso de los diferentes materiales y su uso adecuado en cada caso concreto, así como un conocimiento amplio y entrenamiento en las técnicas
de navegación vascular con microcatéteres y
catetererización supraselectiva estable.
Es indudable que la elección de la técnica de
exclusión del aneurisma visceral depende de la
morfología (fusiforme, sacular, arterio-venoso),
de la localizaciónanatómica (rama principal, previo a una bifurcación, rama terminal), de la existencia de colateralidad funcionante distal al
aneurisma, de la necesidad de mantener el flujo
al órgano, de su tamaño etc., todo esto pone de
manifiesto la necesidad de un estudio preoperatorio detallado y un planificación adecuada:
Diagnosticada la existencia de un aneurisma
visceral, para la planificación de su tratamiento
es recomendable el empleo de técnicas de imagen que nos informen adecuadamente de los
detalles enunciados anteriormente. El empleo
de la Ecografía- Döppler-Color puede permitir
la identificación de flujo en el saco aneurismático y algunos signos que nos aproximen a su
estructura (Ying-Yang en pseudoaneurismas)
así como la identificación de las aferencias y eferencias de flujo. El TC multidetector y la angio-

grafía TC multidetector permiten una muy
buena resolución espacial en lo referente a la
localización, morfología, la anatomía vascular de
la arteria sobre la que asientan, aproximación a
la etiología y en cuanto a la coexistencia de
complicaciones parenquimatosas; además permite el tratamiento digital de la imágenes para,
mediante reconstrucciones volumétricas (Fig. 6),
la planificación detallada de la técnica a emplear
en el tratamiento. La Resonancia Magnética Nuclear y la Angiografía por Resonancia
Magnética Nuclear, aportan los mismos datos
que el TC aunque su resolución espacial es
menor. Finalmente, la arteriografía sigue suponiendo el patrón de oro para el diagnóstico y la
planificación terapéutica , ya que identifica claramente la vascularización aferente y eferente y la
colateralidad; su uso se reserva para el propio
acto terapéutico endovascular supuesto undiagnóstico preprocedimiento adecuado con TC o
RMN.
Equipamiento:
Se recomienda disponer de una instalación
radiológica de la mayor resolución posible así
como de material para navegación vascular
supraselectiva ( microguías y microcatéteres ) y
del material de embolización y revascularización
en su caso:
– Catéteres no selectivos: Pigtail, Omniflush.
– Catéteres selectivos: Cobra, SosOmni,
Sidewinder/Simmonds, Rim, Mikaelson,
microcatéteres.


TRATAMIENTO OCLUSOR (EMBOLIZACIONES) DE LOS ANEURISMAS DE ARTERIAS VISCERALES

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Fig. 7. Secuencia de embolización con coils de aneurisma de arteria hepática. Caso propio.

– Catéteres guía de 6-7 Fr.
– Guías: de intercambio, Hidrofílicas, microguías de 0,014’’.
– Coils: Empujables fibrados, recuperables,
microcoils.
– Agentes embolizantes: Pegamentos, trombina, Onyx®.
– Tapones mallados de nitinol: Amplatzer
– Stent y Endoprótesis: Autoexpandibles
(Viabanh, Fluency, Atrium, Wallstent) y
balón expandibles (posicionamiento más
preciso) tipo Jostent, Advanta etc.
Detalles técnicos generales:
Habitualmente estos procedimientos se llevan a cabo con anestesia local y sedación intravenosa. En muchas ocasiones hay que emplear
analgesia intravenosa y antieméticos postprocedimiento para el control del síndrome postembolización. Ocasionalmente se realizan bajo
anestesia general, indicada sobre todo cuando se
planificó la utilización de Onyx® ya que este
producto puede provocar gran dolor.
El empleo de anticoagulación peroperatoria
no es necesario a excepción de los casos donde
se implante una endoprótesis.

Acceso vascular preferente por arterias
femorales mediante técnica Seldinguer; el acceso braquial espreferible cuando hay una gran
angulación en el tronco celíaco o la arteria
mesentérica superior.
Realización de arteriografía panorámica en
P-A y Lateral para la localización de las arterias
renales, t. celíaco o mesentérica superior; cateterización selectiva de la arteria aferente y
angiografía selectiva para detallar aferencias, eferencias y colateralidad, y planificar la técnica a
emplear.
Como se ha expuesto, el objetivo del tratamiento endovascular de estos aneurismas radica en conseguir la exclusión completa del saco
aneurismático de la circulación arterial y el mantenimiento, si necesario, del flujo al parénquima.
Para ello se describen algunas técnicas operativas específicas (18, 19, 21, 25, 26, 29, 34):
– Técnica de empaquetado del saco
(Fig. 7 y 8 A): aplicable en aneurismas verdaderos, saculares y con cuello estrecho;
se realiza con coils y/o pegamentos aplicados selectivamente en el saco aneurismático hasta la oclusión completa; sirva
de ejemplo el caso que se ilustra (Fig. 7)


106 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

–

–

–

Fig. 8. Técnicas de embolización con coils: A empaquetado, B Sandwich, C Empaquetado asistido con
stent.

–
de aneurisma de arteria hepática sin continuidad distal al parénquima hepático
realizado en nuestra unidad mediante esta
técnica.
– Técnica Sandwich (Fig. 8 B): de empleo
en aneurismas verdaderos y pseudoaneurismas con cualquier morfología, saculares
o fusiformes. Consiste en la embolización
con coils de las arterias aferentes y eferentes al saco aneurismático.
– Empaquetado asistido con stent (Fig.
8 C): se posiciona un stent cubriendo el
cuello del aneurisma y mediante un
microcatéterintroducido a través del
stent se rellena el saco con coils; con este
método se evita la protrusión de los coils
a la luz de la arteria principal; es aplicable

–

–

en aneurismas que se sitúan en las bifurcaciones con riesgo de embolización de
ramas colaterales.
Endoprótesis: aplicable en cualquier tipo
de aneurisma visceral (verdaderos, pseudoaneurismas, saculares o fusiformes); en este
método se implanta un stent cubierto y tiene como objetivo la exclusión del saco manteniendo la continuidad del flujo arterial a
distal; exige que la arteria principal tenga un
calibre adecuado, ausencia de tortuosidad
excesiva, zonas de anclaje proximal y distal
adecuadas; habitualmente se sobredimensiona la endoprótesis en un 10-20%.
Técnica combinada: aplicación de las
técnicas de empaquetado y sándwich conjuntamente; aplicable cuando los vasos
principales son muy grandes, o el saco
aneurismático es muy grande, cuando falla
la exclusión con coils y cuando se ha perdido el acceso a los vasos eferentes.
Protección con balón: se aplica cuando
se pretende excluir sacos con cuello amplio para evitar la protrusión a la arteria
principal del material de embolización
(coils, Onyx); con este método se introduce el microcatéter en el saco y se ocluye el
cuello con un balón, se introducen los coils
y/o el pegamento y obtenida la oclusión del
saco se retira el balón y el microcateter.
Oclusión con balón: aplicable cuando el
flujo por la arteria principal es alto para
evitar la migración de coils a los vasos distales con la técnica sándwich; se ocluye la
arteria eferente con un balón tras haber
posicionado el microcatéter para limitar
el flujo proximal.
Uso de tapones mallados denitinol
tipo Amplatzer: en algunos aneurismas
saculares con cuello estrecho y tamaño
suficiente se ha ensayado la oclusión con
uno o varios dispositivos de este tipo.
Uso de stent de triple mallado tridimensional (Cardiatis®) (17): es un dispositivo novedoso (Fig. 2 y 3) consistente
en un stent con triple malla de cobalto
dispuestas de forma tridimensional e interconectadas, autoexpandible; disponible
en calibres desde 2 a 50 mm, es muy flexi-


TRATAMIENTO OCLUSOR (EMBOLIZACIONES) DE LOS ANEURISMAS DE ARTERIAS VISCERALES

ble y se libera sobre guías de alto soporte.
En modelos teóricos y animales de experimentación ha demostrado que en aneurismas con colaterales dirige el flujo hacia
el ostium de estas creando una especie de
efecto de succión, provocando el colapso
del saco y manteniendo permeables las
colaterales; en aneurismas saculares enlentece el flujo en el saco provocando la
trombosis del mismo, mientras que en
aneurismas fusiformes el flujo se lamina en
las zonas adyacentes a la pared del saco
promoviendo la trombosis con mantenimiento de la permeabilidad de las colaterales. Aún no se dispone de suficientes estudios a cerca de su efectividad.
Resultados
En las series publicadas (19, 23) se refiere
una tasa de éxito técnico del 93-98%, siendo los
materiales de embolización más frecuentes los
coils ( empujables o largables ) , los pegamentos
y el Onyx (24). Se describe la aparición del síndrome postembolización en el 6-30%, repermebilización del saco aneurismático en el 6-7% lo
que requiere reintervención y se refiere una
tasa de mortalidad del 8% en relación con la
ruptura del aneurisma (21, 22).
Complicaciones
Independientemente de las derivadas de latécnica endovascular general, cuando se embolizan aneurismas de arterias viscerales están en
relación con la ruptura del aneurisma durante el
procedimiento así como los infartos parenquimatosos con formación de abscesos, el síndrome postembolización, la repermeabilización del
saco, la migración del stent o su torsión y oclusión y la migración distal de los coils (36).
Para evitar estas potenciales complicaciones
se recomienda (36):
– Evitar el empaquetado del saco en pseudoaneurismas.
– Intentar siempre preservar el flujo distal
al paréquima.
– Utilización de antibioterapia profiláctica.

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– Utilizar antieméticos y analgesia en perfusión.
– Asegurar la completa oclusión del saco durante el procedimiento.
– Usar anticoagulación periprocedimiento si
se implantan endoprotesis.
– Usar colis largos inicialmente para formar
una malla o nido.

EMBOLIZACION DE ANEURISMAS
DE LAS ARTERIAS ESPLÁCNICAS.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Su etiopatogenia es muy variable (Fig. 4),
siendo los más frecuentes los esplénicos, seguidos de los hepáticos (Fig. 6), suponiendo el 60%
y el 20% respectivamente del total de estos
aneurismas. En las descripciones de la anatomía
de la arteria hepática, los autores citan hasta 11
variantes anatómicas, pero la mayoría coincide
en que la aplicabilidad clínico-quirúrgica se basa
en las 6 más frecuentes:
• Tipo I. Arteria hepática comun con sus ramas derecha e izquierda. Es la disposicion
inicial descrita por Haller; corresponde al
tronco hepato-gastro-esplénico, presente
en el 55% de los casos.
• Tipo II. La arteria hepática da origen a la
gastroduodenal, cística y hepática derecha.
La arteria hepática izquierda se origina de laarteria gástrica izquierda; 10% de los casos.
• Tipo III. La arteria hepática derecha es
aberrante, originada de la mesentérica superior, en un 10-24% de los casos.
• Tipo IV. La arteria hepática derecha se origina de la arteria mesentérica superior y la
arteria hepática izquierda se origina de la
arteria gástrica izquierda. La arteria hápatica
común no está presente (1%).
• Tipo V. La arteria hepática común se origina de la mesentérica superior. Se encuentra
en un 1,5-2,5%.
• Tipo VI. La arteria hepática común se origina directamente de la aorta. La agenesia
del tronco celiaco se presenta en el 0,2-2%.
Mucho menos frecuentes en el resto de
localizaciones, siendo aproximadamente un 5.5%


108 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

de la arteria mesentérica superior, un 4% de
tronco celíaco, otro 4% de arterias gastroepiplóicas, 3% ileocólicas, 2% pancreatoduodenales,
1.5% gastroduodenales y 1% de la arteria mesentérica inferior. No es infrecuente su asociación con aneurismas en otras localizaciones o
con la degeneración aneurismática de aberraciones anatómicas arteriales.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Aunque habitualmente cursan de forma
silente y su diagnóstico es casual, aproximadamente un 20% de este tipo de aneurismas
debutan con ruptura y sangrado intraperitoneal
masivo, complicación que conlleva una altísima
mortalidad, entre un 25 y un 70% según las
series. Otros síntomas de presentación pueden
ser el dolor abdominal, presencia de masa pulsátil, síntomas gastrointestinales inespecíficos,
hemobilia, hemorragia digestiva, síndromes
isquémicos o ictericia obstructiva.
El diagnóstico de sospecha en pacientes
asintomáticos puede venirdeterminado por la
palpación de una masa pulsátil en abdomen o la
presencia de imágenes calcificadas en radiología
simple. También pueden ser hallazgo en estudios
ecográficos, aunque esta prueba tiene ciertas
limitaciones, sobre todo para la detección de
aneurismas pequeños, y por la presencia de gas
o de obesidad, amén de ser operador-dependiente. Raramente son un hallazgo por la
impronta en estudios endoscópicos digestivos.
El diagnóstico definitivo viene dado por la tomografía computerizada o la resonancia magnética,
pruebas de alta sensibilidad y especificidad y que
permiten el estudio detallado de la anatomía del
aneurisma y la vascularización en dos y tres
dimensiones. La arteriografía es una prueba en
desuso por el desarrollo de las dos anteriores y
en general solo se precisa para fines terapéuticos, no diagnósticos.

TRATAMIENTO
Clásicamente el tratamiento de estas entidades ha sido el quirúrgico, debido al riesgo de

rotura y hemorragia fatal u otras complicaciones. En general la indicación de tratamiento
viene dada por la presencia de síntomas, el
tamaño del aneurisma mayor a 2 centímetros o
su presencia en mujeres en edad gestante, dado
el aumento de tasa de ruptura en estas pacientes, con alta mortalidad para la mujer y el feto.
La técnica de elección ha sido la resección del
aneurisma y la interposición de injerto o reparación arterial cuando era necesario mantener
la continuidad vascular, o la ligadura cuando esto
no es necesario.
En la actualidad, con el desarrollo de las
técnicas de tratamiento endovascular, se han ido
empleando progresivamente estos métodos
para el tratamiento de los aneurismas, ya sea
con el uso de stents o mediante técnicas deembolización, sobre todo en pacientes de alto
riesgo para una cirugía a cielo abierto. Aún a falta
de estudios a largo plazo sobre la durabilidad y
eficacia de estas técnicas, lo cierto es que las
técnicas endovasculares han ido ganando cada
vez más terreno, teniendo a su favor los excelentes resultados inmediatos y su escasa invasividad, siendo en la actualidad el tratamiento de
elección en la mayor parte de los casos.

INDICACIONES DE EMBOLIZACIÓN
Y TÉCNICAS
La indicación para optar por la embolización
del aneurisma como técnica de tratamiento
viene determinada fundamentalmente por las
características anatómicas del mismo, para la
cual el estudio detallado de su forma, localización, relación con el vaso y el preciso conocimiento de arterias aferentes y eferentes del
saco y la presencia o ausencia de circulación
colateral son absolutamente imprescindibles
para una adecuada planificación de la técnica.
Los aneurismas que inicialmente pueden
beneficiarse de la embolización son fundamentalmente :
1. Aneurismas saculares con un cuello
estrecho. En este caso, si es posible la
cateterización selectiva del saco aneurismático, se puede embolizar directamente


TRATAMIENTO OCLUSOR (EMBOLIZACIONES) DE LOS ANEURISMAS DE ARTERIAS VISCERALES

mediante el empleo de coils (Fig. 7),
trombina u otros elementos. Cuando el
cuello es lo suficientemenete ancho para
permiter el paso del material embolígeno
a la arteria principal, se ha descrito la técnica de ocluir el cuello mediante balón
para impedir que esto ocurra.
2. Aneurismas fusiformes con circulación
colateral suficiente para suplir la exclusión de la arteria aneurismática. La mayoría de los aneurismas de la arteriahepática común y muchos aneurismas esplénicos son excluibles dado que estas arterias a nivel distal reciben múltiples aferencias colaterales. Existen varias técnicas
descritas para estos casos. Es posible la
embolización directa del saco, la embolización de la arteria de forma distal y
proximal al aneurisma (lo que se ha denominado «técnica del sandwich») y recientemente se ha descrito también el empleo de dispositivos de oclusión (tipo
«Amplatzer») con este propósito. También es posible la embolización mediante
punción directa percutánea del saco
aneurismático.
3. Aneurismas sobre una arteria que nutre
un órgano que tenga múltiples fuentes de
vascularización. Aneurismas sobre arterias ileocólicas, pancreatoduodenales u
otras, las técnicas empleadas son las mismas ya descritas.
En estos tres casos se puede conseguir la
trombosis del saco aneurismático y su exclusión
de la circulación sin producirse isquemia del
órgano. En los aneurismas fusiformes en los que
no es posible la exclusión por predecible isquemia del órgano es posible la embolización del
saco a través del mallado de un stent que se
habrá colocado previamente para asegurar el
flujo. Así mismo, algunos aneurismas que no son
tratables directamente mediante embolización
por ser necesaria una técnica revascularizadora
endovascular, puede beneficiarse de esta técnica
como coadyuvante, procediendo a la embolización de ramas colaterales aferentes al saco para
favorecer su trombosis tras la colocación de
stents cubiertos.

a–  109

La técnica es común para todos los casos,
con acceso por técnica de Seldinguer, generalmente vía femoral, y a través de introductor o
catéter guía, la cateterización selectivamediante
catéter del aneurisma y arteriografía del mismo
previa a la embolización, que ayudará a la decisión final del tipo de técnica de embolización a
emplear. Para el acceso a aneurismas distales
puede ser necesario el empleo de microguías y
microcatéteres de bajo perfil, que permiten el
acceso a través de vasos de pequeño calibre y
muy tortuosos y que permiten la embolización
con agentes líquidos y/o microcoils.

COMPLICACIONES
Entre las complicaciones que pueden presentarse debidas al procedimiento:
1. Síndrome postembolización: consistente
en fiebre, sudoración, naúseas, vómitos
y/o dolor lumbar o abdominal.
2. Infarto del órgano diana, que puede
deberse a isquemia por la oclusión del
vaso o por migración del material de
embolización.
3. Infección y formación de abscesos.
4. Rotura del aneurisma.
A estas complicaciones, propias de las técnicas descritas en el capítulo, debemos añadir las
generales de cualquier procedimiento endovascular (relacionadas con el punto de acceso, el
empleo de contraste, etc.).

EMBOLIZACION DE ANEURISMAS
DE LAS ARTERIAS RENALES:
ETIOPATOGENIA
Los aneurismas de arterias renales constituyen una entidad infrecuente que se estima afecta al 0.09% (47) de la población general, suponiendo el 15 a 25% (47, 49) del total de aneurismas de arterias viscerales .
La mayoría son unilaterales 80% , con predilección por el sexo femenino (3:1) fundamentalmente saculares 80%, no calcificados y con tendencia a situarse en bifurcaciones arteriales


110 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

(60% afectan a bifurcación de arterial renal principal) (47, 48).
Su etiopatogenia es muy variable y pueden
ser secundarios aaterosclerosis, displasia fibromuscular (fusiformes), enfermedades del tejido
conectivo, gestación y traumatismos (29, 48).

De esta manera, aneurismas inferiores a 21.5 cm, asintomáticos y sin HTA severa, no se
recomienda su reparación; mientras que aquellos mayores de 2 cm , o que sean sintomáticos
o asocien HTA severa, independientemente del
tamaño, se planteará la solución quirúrgica (47,
50).

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
OPCIONES TERAPÉUTICAS
La mayoría cursan asintomáticos (55%) (47,
48), y su diagnóstico es casual durante el transcurso de estudios por otras patologías.
La presencia de de dolor en flanco y hematuria son indicativos de complicación, bien por
embolización del saco o trombosis de la arteria
renal, o bien por ruptura del aneurisma (50),
esto último ocurre de manera infrecuente, generalmente en gestantes, conllevando una elevada
tasa de mortalidad materna y fetal (80%) (47,
51).
La morfología fusiforme y la calcificación
parietal se han postulado por algunos estudios
como factores de protección frente a la ruptura
(50), aunque esto no ha sido demostrado fehacientemente .
Una buena parte de los pacientes (73%) (47)
asocian hipertensión arterial (HTA), aunque el
mecanismo no está claro se han propuesto una
serie de hipótesis , que van desde la coexistencia
con una estenosis de la arteria renal, microembolizaciones de repetición desde el saco aneurismático, compresión o kingking de la arteria renal
o sus ramas, hasta factores hemodinámicos (flujo
turbulento que provoca una disminución de la
presión de perfusión distal renal) (47, 48, 49).

TRATAMIENTO.
INDICACIONES
Existen diferentes protocolos de tratamiento (29, 50) sin embargo, en algo los diferentesestudios existentes frente a este tema parecen
coincidir, es que el tamaño del aneurisma , por sí
solo, no constituye una indicación absoluta de
tratamiento (29). Siendo la clínica y la presencia
de HTA asociada las que van a condicionar realmente el manejo terapéutico del paciente.

El abordaje terapéutico clásico de esta entidad continúa siendo el quirúrgico, mediante
resección del aneurisma y la interposición de un
injerto o la reparación arterial cuando sea necesario mantener la continuidad vascular, o la ligadura cuando esto no es necesario, manteniendo
unas aceptables cifras de morbimortalidad, 12%
y 0-4% (29, 50) respectivamente, junto con permeabilidades del 96% a 48 meses (50).
Sin embargo, en las últimas dos décadas el
desarrollo de técnicas endovasculares, con aparición de nuevos materiales (stent, coils) y la
aplicación de la experiencia obtenida en otros
campos como la neurorradiología , están permitiendo su expansión a este territorio. Aún a falta
de estudios a largo plazo sobre su durabilidad y
eficacia, gracias a sus excelentes resultados
inmediatos y su escasa invasividad, constituyen
en la actualidad el tratamiento de elección en la
mayor parte de los casos

TÉCNICA
La indicación para optar por la embolización del aneurisma como técnica de tratamiento viene determinada fundamentalmente
por la características anatómicas del mismo,
para la cual el estudio detallado de su forma ,
localización, relación con el vaso y el preciso
conocimiento de las arterias aferentes y eferentes del saco y la presencia o ausencia de
circulación colateral son absolutamente
imprescindibles para una adecuada planificación de la técnica.
Para la realización de estastécnicas de
embolización a nivel de las arterias renales, ade-


TRATAMIENTO OCLUSOR (EMBOLIZACIONES) DE LOS ANEURISMAS DE ARTERIAS VISCERALES

mas de experiencia del operador y de instalación radiológica adecuada, es recomendable disponer de:
– Catéteres cobra, sidewinder etc. de 5f.
– Introductor largo o catéter guía de 6-7f.
– Microcatéteres y microguias (0,014).
– Coils de diversos tipos y microcoils.
– Tapones de nitinol tipo Amplatzer.
– Balones de oclusión.
– Stent y endoprótesis (Advanta, Viabanh).
– Cyanoacrilato, Gelfoam, Onyx.
El procedimiento se realiza básicamente con
anestesia locorregional y sedación ; mediante
acceso femoral, se coloca un catéter-guía o un
introductor largo a nivel del ostium renal y se
realiza una arteriografía selectiva de los vasos
renales, no siendo necesaria en la mayoría de las
ocasiones una arteriografía panorámica peroperatoria excepto cuando el TC preoperatorio no
ha conseguido definir adecuadamente la vascularización renal, hay que realizar varias proyecciones hasta conseguir una visualización correcta
del aneurisma y sus aferencias y eferencias; canalización selectiva del aneurisma con guía 0,00140,0018 a través de la cual se avanzará un microcatéter hasta el saco. Para lograr su exclusión se
liberarán múltiples coils asociando o no algún
pegamento, como el cyanocrilato, o con trombina (se desaconseja su uso en monoterápia por
riesgo elevado de migración a circulación general) (29, 52).
Existen numerosos tipos de coils en el mercado (IDC, NDC, 3D-GDC), su aplicación en
este territorio se basa en la experiencia adquirida por parte de los neurorradiólogos en la
exclusión endovascular de aneurismas cerebráles. El tratamientode estos últimos sufrió un
gran avance gracias a los ensayos del doctor
Guglielmi (52) con un tipo de coil (espiral),
cuyas propiedades le hacen especial para el
abordaje terapéutico de los mismos: el mecanismo que media la oclusión aneurismática en términos de la tecnología de espirales tipo GDC es
mecánico, dada la naturaleza inerte del material
(platino). Estudios experimentales han demostrado que la modificación de las propiedades
físico-químicas de superficie de tales espirales ,
mediante la implantación iónica y el cubrimien-

a–  111

to proteico, puede aumentar la proliferación y la
adhesión celular, y conducir a una respuesta
inflamatoria eficaz capaz de inducir el recubrimiento endotelial (47). Este es el principio de los
espirales activos biológicamente , que han emergido en los últimos años con muchas expectativas en cuanto a su utilidad en el manejo de
aneurismas gigantes, aneurismas de cuello
ancho, bolsillos residuales o casos de compactación y recanalización (53). La ventaja que supone su liberación controlada, la posibilidad de
recolocación, adaptación a espacios irregulares y
capacidad trombogénica los hacen ideal para la
embolización de aneurismas, especialmente
aquellos de cuello ancho y fusiformes (52).
Los aneurismas que inicialmente pueden
beneficiarse de la embolización son fundamentalmente:
– Aneurismas saculares de la arteria renal:
cuando el cuello es lo suficientemente
ancho para permitir el paso del material
embolígeno a la arteria principal, se ha
descrito la técnica de ocluir el cuello
mediante balón para impedir que esto
suceda . En este tipo de aneurisma se han
descrito mayores tasas de complicación
del tipo migración ycrecimiento del saco
a pesar de su oclusión (49).
– Aneurismas fusiformes de la arteria renal:
existen varias técnicas descritas para
estos casos. Es posible la embolización
directa del saco, la embolización de la
arteria de forma proximal y distal (lo que
se ha denominado «técnica del sándwich») y recientemente se ha descrito el
empleo de dispositivos de oclusión (tipo
Amplatzer) (Fig. 5) con este propósito
(29). En aquellos en que la exclusión
suponga isquemia para el órgano, es posible la embolización del saco a través del
mallado de un stent que se habrá colocado previamente para asegurar el flujo
(51).
En caso de aquellos aneurismas que no son
tratables directamente por embolización, por
ser necesaria una técnica revascularizadora
endovascular, puede beneficiarse de esta técnica
como coadyuvante , procediendo a la emboliza-


112 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

ción de ramas colaterales aferentes al saco para
favorecer su trombosis tras la colocación de
stents cubiertos.

COMPLICACIONES
Entre las complicaciones que pueden presentarse debidas al procedimiento:
– Síndrome postembolización: consistente
en fiebre, sudoración, náuseas, vómitos
y/o dolor lumbar.
– Infarto del órgano diana: por oclusión del
vaso, migración de material o trombo
aneurismático.
– Infección y formación de abscesos.
– Rotura aneurismática .
A estas complicaciones ,propias de las técnicas descritas en el capítulo debemos añadir las
generales de cualquier procedimiento endovascular (relacionadas con el punto de acceso, el
empleo de contraste,…).

CONCLUSIÓN
Los aneurismas de las arterias viscerales son
lesiones raras con complicaciones mortales.Determinar la localización de los aneurismas y
el estado de la circulación colateral es esencial a
la hora de plantear la estrategia terapéutica;
recuérdese que el objetivo del tratamiento es
evitar la rotura del aneurisma y las complicaciones derivadas.
La terapéutica endovascular plantea alternativas actuales; sin embargo, a pesar de contar
con la ventaja de que el procedimiento conlleva
menor invasividad, menor isquemia y menor
morbilidad, hasta el momento no existen estudios comparativos que demuestren su superioridad sobre la cirugía convencional.
La elección de la estrategia terapéutica
endovascular va a depender del protocolo de
cada institución, de la experiencia del equipo
quirúrgico vascular que desee y tenga la oportunidad de asumir esta patología con esta
modalidad terapéutica, del estado general del
paciente, de las características del aneurisma

(sacular/fusiforme, con o sin cuello) y de la
localización de anatómica de la lesión. Finalmente hay que considerar que la terapéutica
combinada (quirúrgica y endovascular) puede
ser una opción a considerar para algunos casos
futuros.

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