AREA DE ODONTOLOGIA
CATEDRA: INVESTIGACION V
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICO PARA LA INSTALACIÓN DE MINI IMPLANTES
EN UN PACIENTE EDENTULO QUE ASISTE AL CONSULTORIO UNIDAD ODONTOLÓGICA
INTEGRAL DE SAN JUAN DE LOS MORROS ESTADO GUARICO.
ODONTOLOGÍA
San Juan de los Morros, Abril de 2010
INTRODUCCION
Desde tiempos muy remotos, el hombre ha estado empeñado en encontrar la
forma de reponer dientes naturales perdidos a causas de procesos de caries,
enfermedad periodontal, trauma, y algunas otras patología bucales.
Según el artículo de Cuesta (2009), la Implantología
inició su desarrollo gracias a un descubrimiento surgido tras numerosos
estudios experimentales y clínicos en el campo de la Biología,
llevados a cabo por la Universidad de Göteborg, Suecia en los años
60 y en el Instituto para Biotecnología aplicada en Göteborg en los
años 70. Dichas investigaciones iban dirigidas a ampliar conocimientos
sobre las posibilidades de reparación y regeneración de los
tejidos óseos y medulares y también desarrollaron estudios sobre
el diseño ideal de los componentes no biológicos que reunieran
los requisitos tisulares para producir la oseointegración a nivel
molecular.
Es así como descubrimiento de la oseointegración del titanio se
produce al comprobar que las camaras microscópicas de titanio que
se implantaban en el hueso no podían ser retiradas una vez que
habían cicatrizado porque la estructura de titanio se había
incorporado completamente al hueso.
Desde ese momento se definió laóseointegración como una
conexión directa, estructural y funcional entre el hueso vivo y la
superficie de un implante sometido a carga funcional. La idea de aplicar este
descubrimiento a la rehabilitación del edentulismo hace surgir en los
años 60, tras numerosos estudios en animales, la técnica hoy
conocida como Implantología Dental.
La implantología es una especialidad de la odontología que ha
demostrado ser de vital importancia, puesto que existe un alto porcentaje de
personas que necesitan restituir las piezas dentarias ausentes, con el fin de
mejorar la función masticatoria, estabilidad en la relación
oclusal fonética y la estética armoniosa y natural de la cara. De
hecho, los implantes dentales, existen hace muchos años pero realmente
hasta ahora se han estado utilizando de manera rutinaria, debido a que
representan una solución que ha demostrado ser exitosa por las múltiples
ventajas que ofrece al paciente.
Según Spiekermann (1.995) la implantación se puede definir como
el injerto de tejido no vital en un sistema
biológico,….actualmente se entiende por implantologia dental el
anclaje de material apoplastico en los maxilares con objeto de crear
elementos de soporte y sujeción que sustituyan las piezas dentales
desaparecidas. (p 72.)
La implantologia quirúrgica exige del especialista unos conocimientos
biológicos, biomecanicos y quirúrgicos consolidados,
así como una actitud terapéutica orientada al paciente.
Es por esto, que Lindhe (2001) cita a Branemark y Cols., (1985) El
propósito principal de la cirugía de implantes es establecer un
anclaje para la construcción futura de una prótesis fija. (p
1388.)En virtud de lo expuesto, el presente trabajo pretende estudiar el
procedimiento quirúrgico para la instalación de mini implantes en
pacientes edentulos y se encuentra estructurado en los siguientes
capítulos:
Capítulo I: En donde se plantea el problema objeto de estudio, la
justificación de la investigación, con sus objetivos, tanto el
general como los específicos, ademas de los alcances y
limitaciones.
Capítulo II: En este capítulo se lleva a cabo la revisión
bibliografica, a través de los antecedentes y las bases
teóricas.
Capítulo III: Después de llevar a cabo la debida revisión
documental, se plantea el tipo y diseño de la investigación, el
area de la investigación, población, muestra,
técnicas e instrumentos de recolección de datos, validez y
confiabilidad de los instrumentos, así como las técnicas
utilizadas para el analisis de los datos.
El Capítulo IV se presenta el analisis de los resultados
obtenidos luego de la aplicación de los instrumentos de
recolección de datos.
El Capitulo V se exponen las conclusiones y recomendaciones derivadas del
diagnostico, seguidamente en el Capítulo VI se presenta la propuesta y
finalmente las referencias bibliograficas y los anexos.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento y Formulación del problema
La salud y la enfermedad son el resultado de un proceso de interacción
permanente del hombre con el medio en que vive, tratando de adaptarse. Es por
ello, que La Organización Mundial de la Salud (2006), la salud es
definida como el estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.(Documento online).
Es por esa razón, que la referida organización considero
necesario contemplar la salud bucal como prioridad en las políticas
generales de la salud, como parte de las acciones basicas de servicio.
Dentro de este marco, la odontología es la especialidad médica
que se encarga del diagnóstico, tratamiento y prevención de las
enfermedades que afectan a los dientes y a los tejidos adyacentes de la cabeza,
cuello y boca.
Visto de esta manera, los términos salud bucal y salud general no deben
de ser interpretados como entidades separadas, ya que la salud bucal es
integral a la salud general y es esencial a la salud total y al bienestar de
todos los individuos. La identificación temprana de los padecimientos bucales
puede contribuir al pronto diagnóstico y tratamiento de otras
enfermedades sistémicas.
En todo caso, hay que tomar en cuenta, que no solamente juega un papel
relevante la salud, ademas, siendo la boca el reflejo natural del estado
de animo de la persona, influye sobremanera la parte estética,
donde se conjugan ambas facetas: salud y belleza. Siendo así, los
profesionales de la odontología en la actualidad cuentan con grandes
avances científicos, con los cuales pueden devolverle a sus pacientes
ambas facetas, a fin de que los mismos obtengan dicho beneficio.
Por tanto, la falta de unidades dentarias acarrean una serie de problemas en el
equilibrio del aparato masticatorio que pueden arrastrar consecuencias como:
perdida de la fuerza del aparato masticatorio, migración de los dientes
adyacentes, disfunción y dolor en la región articular, muscular y
faciales; así como el desarrollo dehabitos bucales perjudiciales.
En el mismo orden de ideas Bascones (1998), comenta:
La pérdida de uno o varios dientes o molares, causara importantes
trastornos oclusales con pérdida de longitud de arcada, mordidas
cruzadas y alteraciones masticatorias, que obligan a restituir la integridad
del arco dentario mediante mantenimiento o recuperación de los espacios
perdidos. (p. 1960).
De esta forma la ausencia de una o algunas unidades dentarias produce
alteraciones específicas que pueden causar una gran variedad de
problemas en toda persona que las posean, las cuales dificultan la
función normal y armónica del aparato masticatorio.
En este sentido reemplazar un diente anterior con un implante y una corona es
uno de los mayores desafíos que pueden existir en odontología
implantológica estética. Esto se debe a que el nivel de
exposición durante sonrisa de un diente anterior es maximo y
cualquier desarmonía o defecto se maximiza en esta area. Es
así, como un milímetro en el sector anterior es un
kilómetro en el resultado final de la corona.
Existen varios aspectos importantes en el éxito de una corona
implantosoportada anterior. En primer término la percepción de la
estética es diferente para cada persona, de tal manera que una
rehabilitación puede ser estéticamente aceptable para un paciente
e inaceptable para otro.
Ademas la apariencia de los tejidos duros y blandos que rodean y
soportan la restauración, es importante tanto funcional como
estéticamente. El aspecto mucogingival, así como la salud del
tejido periodontal y periimplantario, la presencia de una papila interdental
armoniosa y lacantidad de tejido óseo para el soporte labial, son
factores visuales que deben estar en armonía con los tejidos duros y
blandos de los dientes adyacentes.
Es relevante tener en cuenta que hoy en día la exigencia estética
de los tratamientos ha cambiado, en la actualidad se tiene la tecnología
y la experiencia para producir coronas artificiales totalmente imperceptibles
al ojo humano las cuales desaparecen entre los dientes vecinos naturales. Claro
esta, que la tecnología esta disponible pero es necesario
aplicar algunos principios basicos de la odontología para lograr
los resultados maximos.
Así mismo la localización tridimensional de un implante dental es
un requisito indispensable en el éxito clínico estético
del mismo. La localización tridimensional de un implante es la
localización en los tres ejes del espacio de un implante. Los tres ejes
del espacio para un implante de un diente anterior es el eje vestibular el cual
tiene en cuenta la posición hacia adelante o hacia atras, el eje
mesiodistal el cual tiene en cuenta la posición del implante en cuanto a
sus dientes vecinos, y el eje apico coronal el cual tiene en cuenta que
tan instruido o enterrado que da el implante dentro del hueso.
En este orden de ideas, la localización precisa del implante con
respecto a estos tres ejes del espacio es lo que va a garantizar que la corona
sobre el implante luzca natural. De otra manera si el implante queda 1
milímetro afuera la corona se vera mas larga que la del
lado, o si el implante queda muy cercano al diente lateral, la corona del
futuro diente va a lucir torcida con respecto a la diente lateral.Finalmente,
hay que tomar en cuenta que estos métodos tienen muchos beneficios para
el paciente, también, en ocasiones no cumplen con las expectativas, es
por este motivo que en la investigación que se lleva a cabo se pretende
dar respuesta a las siguientes interrogantes:
¿Qué características y condiciones presenta el paciente
edentulo, ¿Cual es el procedimiento quirúrgico para la
instalación de mini implantes? ¿Cuales son las ventajas de
la instalación de mini implantes en pacientes edentulos?
Objetivos de la Investigación
General
Estudiar el procedimientos quirúrgico para la instalación de mini
implantes en un paciente edentulo que asiste al consultorio Unidad
Odontológica Integral de San Juan de los Morros Estado Guarico.
Específicos
1. Diagnosticar las características y condiciones presentes en el
paciente edentulo que asiste al consultorio Unidad Odontológica Integral
de San Juan de los Morros Estado Guarico.
2. Precisar procedimiento quirúrgico para la instalación de mini
implantes.
3. Establecer las ventajas de la instalación de mini implantes en
pacientes edentulos.
Justificación e Importancia
Los cambios modernos en la concepción de la belleza, han llevado a
diferentes especialidades del conocimiento humano, entre ellos la Medicina y
específicamente a la Odontología, a desarrollar técnicas
y materiales que cumplan con las exigencias que el medio cada vez impone
con mas rapidez.
Es así como el vertiginoso auge de la Odontología estética
en los últimos años, promocionada por los medios de
comunicación y estimulada por ladesmesurada oferta y mercadeo de
sonrisas perfectas, ha aumentado la curiosidad y el deseo de muchos pacientes
por mejorar o cambiar su imagen. Cambios que en algunas ocasiones atentan
contra el equilibrio biológico y funcional del sistema
estomatognatico.
En este sentido la Odontología estética es una de las
especialidades que mas se debe comprometer no solo en ayudar a
desarrollar esas técnicas y materiales, sino a difundir de manera muy
especial y continua, todos los avances que la tecnología moderna pueda
ofrecer.
El objetivo ideal de la odontología moderna es restablecer al paciente
su silueta, función, estética, comodidad, habla y salud normales.
Se ha incrementado en la profesión odontológica avances de manera
significativa, ofreciendo mejores y mas gratificantes resultados a
pacientes, tal es el caso de una alternativa protésica como lo es la
implantología dental.
Actualmente, mas y mas personas estan poniendo fin a sus
problemas de pérdida de dentadura al optar por los implantes dentales,
una forma revolucionaria de reponer los dientes perdidos. Los implantes
dentales ofrecen una alternativa viable a las limitaciones de las dentaduras
convencionales removibles, puentes y dientes ausentes.
El uso de implantes dentales tiene numerosas ventajas que lo convierten en la
alternativa mas estética y eficaz en el mercado; entre ellas:
Conservar la salud de dientes vecinos, lo que anteriormente no se
conseguía con la prótesis parcial fija, ya que se desgastaba
estructuras dentarias sanas para ser utilizadas como pilares de estas
prótesis. Así mismo Se evita que el paciente lleve una
prótesis removible lo cualocasiona problemas de movilidad para el
paciente.
Atendiendo a la importancia que reviste el uso de los implantes la presente
investigación pretende estudiar el procedimientos quirúrgico para
la instalación de mini implantes en pacientes edentulos. A través
de la ejecución del propósito planteado es posible conocer acerca
de esta herramienta con la que pueden contar los futuros odontólogos,
sobre todo durante el desarrollo de la carrera, de esta forma se tendra
la información necesaria para poder estudiarla y analizarla y por ende
habra una mejor preparación, al tener el conocimiento acerca de
los implantes dentales.
Hay que tomar en cuenta que este campo es relativamente nuevo y por ende en la
mayoría de los institutos de Pre- grado aún no se ha tomado en
cuenta, es por ello que luego de realizada la investigación, la misma podra
servir como fundamento de otras investigaciones referidas al tema.
De igual forma, este estudio ayuda a los estudiantes y profesionales de
odontología, debido a que proporciona información amplia sobre el
uso de los mini implantes como alternativa para mejorar la estética en
los pacientes; la cual es considerada hoy por hoy una importante rama para
mejorar la salud de la población, ya que la apariencia personal no solo
tiene que ver con el hecho de verse bien, sino que también esta
íntimamente relacionada con los procesos fisiológicos, los cuales
ayudan considerablemente al buen funcionamiento del organismo, por ende al
mantenimiento de la salud integral.
Delimitación de la Investigación
La presente investigación se encuentra en el area
deOdontología, referida específicamente a la
Rehabilitación Protésica con mini implantes, la misma se
realizara con la información suministrada por odontólogos
que laboran el consultorio Unidad Odontológica Integral de San Juan de
los Morros Estado Guarico y se reforzara con el reporte del caso
clínico de un paciente de 58 años de edad, quién
asistió a consulta por edentulismo parcial superior e inferior , esta
investigación se realizó entre los meses de Agosto 2010 a Septiembre
de 20
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Hernandez, Fernandez y Baptista, (2006) indican que el marco
teórico de un trabajo de grado es donde se analizan y exponen las
teorías, los enfoques técnicos, las investigaciones y
antecedentes en general que se consideran validos para el correcto encuadre del
estudio.
Para Arias (2004), “el marco teórico o marco referencial, es el
producto de la revisión documental y bibliografico, y consiste en
un recopilación de ideas, posturas de autores, conceptos y definiciones,
que sirven de base a la investigación. A continuación se exponen,
los conceptos y definiciones que dan sustento a la investigación
desarrollada.
Antecedentes de la Investigación
Los antecedentes de la investigación constituyen todo lo relacionado con
investigaciones que se han hecho con anterioridad y que guardan relación
con el objeto de estudio, con el fin de sustentar, orientar y ampliar todo lo
que se ha investigado. En tal sentido, Arias (2004) señala que:
Los antecedentes de la investigación se refieren a los estudios previos
relacionados con el problema planteado, es decir, investigaciones relacionadas
anteriormente yguardan vinculaciones con el objeto de estudio. En este punto se
deben señalar ademas de los autores y el año en que se
realizan los estudios los objetivos y principios hallazgos (p. 38).
Según Hernandez, Fernandez y Baptista (2006) “es necesario conocer
los antecedentes para no investigar sobre algún tema que ya ha sido
estudiado muy a fondo, estructurar mas formalmente la idea de
investigación y seleccionar la perspectiva principal desde la cual se
abordara la idea de investigación.
Esta sección se refiere a ¿qué se ha escrito o investigado
sobre el particular?, o lo que es lo mismo, se trata de la revisión de
investigaciones previas relacionadas de manera directa o indirecta con la
investigación planteada.
Para la ejecución de este estudio se consultaron diversas
investigaciones, las cuales contemplan métodos o teorías que
tienen relación con el tema. Estas investigaciones sirven de apoyo, en
tanto que permiten conocer como se ha abordado el estudio del tema y la
variable con anterioridad. A continuación se describen las mismas.
Chirinos y Rumbos (2008), en su trabajo de grado que lleva por título
¨Principios de la Percepción Estética Implementados en la
Odontología Restauradora en pacientes que asisten a consultorios
privados de la ciudad de Caracas del Distrito Capital¨, en la Universidad
Rómulo Gallegos, para optar al título de Odontólogo en el
cual refiere como una investigación de campo con caracter
descriptivo, la población constato con un total de 20 odontólogos
de la referida ciudad, para la muestra se empleo la misma cantidad de
profesionales por el hecho de ser participes de manera noprobabilística,
donde para la recopilación de datos se empleo la técnica de
observación y como instrumento el cuestionario. Los resultados obtenidos
evidenciaron que en la practica clínica todos los principios a
excepción de un muy mínimo margen son utilizados a las horas de
realizar cualquier procedimiento estético ya sea de orden
protésico o restaurador. Por tal motivo se recomendó la
inclusión del tema en caracter detallado incurso en el pensum de
la catedra de Operatoria y Clínica del Adulto II en el
area de odontología de la UNERG.
Es relevante el trabajo anterior, en virtud de que el mismo se refiere a los
principios de la estética, algo decisivo a la hora de realizar un
implante dental.
Por otra parte, Contreras y Franquiz (2008), llevaron a cabo un trabajo
de grado que lleva por título ¨Nivel de Avance de la
Implantodontología para el mejoramiento de la Estética
Protésica¨, en la Universidad Rómulo Gallegos, para optar al
título de Odontólogo, en el cual relata que la terapéutica
clasica implicaba mantener los implantes libres de carga hasta que
estuviesen osteointegración. Sin embargo, las desventajas de este
procedimiento condujeron posteriormente al desarrollo de un nuevo protocolo, en
el que los implantes son cargados de forma inmediata tras su colocación.
Sin embargo, este nuevo abordaje suscita dudas acerca de su destino
último que aún no han sido resueltas. Tomando en
consideración estos hallazgo se plantea este estudio, el cual tiene como
objetivo Establecer el nivel de avance en implantología para el
mejoramiento estético en pacientes de 20 a 45 años en Valle de la
Pascua, estado Guarico. Se proponepara ello, un estudio de campo de
nivel descriptivo con una muestra de 89 odontólogos des sector
público y privado, a los cuales se les aplicara un instrumento de
recolección de datos que ser validado y confiabilizado a través
de juicio de expertos y la formula 21 de Kuder Richardson. Los datos obtenidos
seran analizados a través de las técnicas de la
estadística descriptiva.
A medida que se va avanzando el futuro profesional de odontología debe
conocer todas las herramientas de que dispone para llevar a cabo un trabajo de
implantología, es el caso de la investigación señalada, la
cual sirve en este aspecto como sustento para el trabajo que se realiza.
Asimismo, Franco y Bernaez (2008), cuya investigación fue titulada
¨La influencia de la sonrisa estética en la autoestima de mujeres de
20 a 30 años de edad¨, para optar al título de
Odontólogo egresado de la Universidad Rómulo Gallegos, tuvo como
objetivo primordial analizar la influencia de la sonrisa estética en la
autoestima de las mujeres de 20 a 30 años de edad que acuden a la
consulta odontológica en la Fundación Clínica Universidad
de San Juan de los Morros en el año 2007. El tipo de
investigación fue descriptiva según el nivel de conocimiento, y
documental de campo de acuerdo con la estrategia utilizada, con una
población de 100 mujeres entre 20 a 30 años de edad que asisten a
consulta odontológica a la Fundación Clínica
Universitaria, cuya muestra fue seleccionada con un muestreo no probabilístico
intencional, que represento el 30 % de la población. El analisis
de datos se llevo a acabo por procedimientos estadísticos descriptivos,
la técnica utilizada paraobtener la información fue un
cuestionario. El cual fue validado mediante un juicio a expertos. Los
resultados se graficaron a través de cuadros y graficos de torta.
Los resultados evidenciaron que las mujeres poseían un nivel bajo de
autoestima debido a la apariencia de su sonrisa, también se
comprobó que la sonrisa estética tiene una importancia en la
sociedad muy notable debido a esta es un instrumento que el individuo y en este
caso las mujeres utilizan para comunicarse y relacionarse en su entorno social,
familiar, etc. La población encuestada tiene una opinión bastante
amplia con respecto a los factores que determinan una sonrisa estética
como lo son el tamaño de los dientes, forma, color, alineamiento,
simetría y equilibrio. Consideran que estos aspectos son de importancia
para poseer una sonrisa estética y que sea agradable a los demas.
Las investigadoras consideran este tópico de suma relevancia, en virtud
de que la estética es un factor coadyuvante en el proceso de autoestima,
no determinado por la edad, como lo refiere la investigación
señalada, por este motivo se tomó como antecedente del trabajo
que se lleva a cabo.
También, Blanca (2008), llevo a cabo una investigación titulada
“Impacto de la rehabilitación protésica en la autoestima de
pacientes del area de odontología de la UNERG¨, quién
opto al titulo de Odontólogo egresado de la misma casa de estudio, la
investigación efectuada tuvo como objetivo principal establecer el
impacto de la rehabilitación protésica en la autoestima de
paciente edéntulos que asistieron al area clínica
odontológica de la UNERG durante el segundo semestre del año
2007, lamisma fue un estudio de campo, de tipo descriptiva. La población
estuvo representada en 360 pacientes que acudieron a la consulta
Odontológica del Area Clínica del Adulto de la UNERG. El
instrumento de recolección de datos utilizado fue el cuestionario bajo
el formato de policotómico contentivo (10) ítems, con alternativa
de respuestas Siempre, A veces y Nunca; el cual fue analizado por medio de la
frecuencia relativa porcentual. Por lo antes expuesto, este estudio
arrojó los siguientes resultados: (1) Las manifestaciones bucales
mas comunes en los pacientes que se rehabilitaron protésicamente
estan enmarcados por las Afecciones Periodontales y Caries Dental,
presentando una serie de características infuncionales y contribuyendo a
la incidencia de dichas enfermedades ocasionales principalmente por la
deficiente higiene oral, y alterando funciones importantes como la
masticación, la deglución y la fonación. (2) Los pacientes
edéntulos consultados en la Clínica de la UNERG consideran que ha
mejorado su estado de animo después de haberse colocado la
prótesis dental, es decir se sienten mejor evaluando con ello su
autoestima, ya que pueden relacionarse con mayor falibilidad con su entorno
social.
El Impacto de la rehabilitación protésica en la autoestima de
pacientes se considera un tema importante en el area de
odontología, ya que el paciente puede sonreír abiertamente, lo
que lo hace sentir mejor consigo mismo y con su entorno, ello evidencia el
porqué se toma como antecedente de la investigación en estudio.
En virtud de los expertos, Pulido y Soto (2008), quienes presentaron una
investigación titulada ¨Criteriosque favorecen la
osteointegración de implantes dentales según los docentes de la
clínica integral del adulto¨, la cual fue realizada par a optar al
titulo de Odontólogo de la Universidad Rómulo Gallegos, por tanto
expresan; en la actualidad la Implantología Oral es considerada un arte
que ha permitido realizar con éxito la sustitución de dientes
naturales perdidos por otros dientes artificiales analogas mediante
prótesis fijas por raíces de material biocompatible, generalmente
titanio, con capacidad de osteointegrarse con los tejidos de soporte,
según los criterios del especialista Implantólogo; a fin de
diseñar sonrisas hermosas en función y estética al nivel
mas alto del paciente. El presente estudio emana una
investigación de campo, de tipo descriptivo basado en una
investigación documental donde se abordó los criterios que
consideran los especialistas a tomar en cuanta para el éxito de la osteointegración
de los implantes dentales en el lecho óseo en aquellos casos donde la
rehabilitación protésica con implantes dentales es una excelente
alternativa. El propósito fue orientado a unificar criterios en
conocimientos, materiales y técnicas empleadas que favorezcan los
procesos que llevan a la osteointegración de implantes dentales en los
maxilares, con bases teóricas y avances científicos de hoy
día en nuestro país por medio de una población de docentes
odontólogos especialistas seleccionados en los ramos de periodoncia,
prótesis y cirugía de la Clínica Integral del Adulto del
Area de Odontología de dicha Casa de Estudio, constituyendo la
muestra de 11 docentes universitarios (84 % del total por ser la
población pequeña). El estudiose encaminó por una
investigación de tipo no experimental transeccional descriptivo bajo un
enfoque cuantitativo. La forma en que se recogió información en
este proceso investigativo fue a través de el analisis documental
y la encuesta, cuyo instrumento utilizado fue el cuestionario de 10 preguntas
estructuradas con respuestas cerradas dicotómicas el cual fue aplicado a
los Docentes Odontólogos Especialistas e Implantólogos. Los datos
fueron procesados por el programa computarizado del Sistema EXCEL, 2007, donde
la información obtenida confirma la teoría documentada porque un
alto porcentaje de los encuestados afirman del Implante dental de Titanio
tratado en su superficie externa el mas popular y el mejor, así
como la utilización de la Regeneración Tisular Guiada y la
Regeneración Ósea Guiada como técnicas en el protocolo
quirúrgico ella sea para favorecer la osteointegración y la
durabilidad del implante en el lecho óseo y en defectos óseos se
hace necesario que dicha institución, propuesto por los Coordinadores y
Líderes del Area de Odontología dicte y/o realiza Charlas,
Cursos, Foros y Debates Estudiantiles, etc. Tanto para Odontólogos
Generales, Profesionales Odontólogos con especialidad como para los
Estudiantes de 3er y 4to año de Odontología sobre
Implantología Oral y sus interacciones con las demas areas
que conforman la Odontología; a fin de lograr en todos ellos
conocimientos actualizados.
La investigación señalada revela un sustento importante referido
a la osteointegración ya que se ha realizado con éxito la
sustitución de dientes naturales perdidos por otros dientes artificiales
analogas mediante prótesisfijas por raíces de material
biocompatible.
Ademas, Bagnara y Maldonado (2006), en su trabajo de grado que lleva por
titulo ¨Infección periimplantaria en el lecho del implante dental
con pérdida de osteointegración en pacientes de 40 a 60
años de edad¨, realizado en la Universidad Rómulo Gallegos
para optar al titulo de Odontólogo, señala que la
rehabilitación dental mediante implantes proporciona un porcentaje de
éxito muy elevado como tratamiento innovador, sin embrago, esta
técnica posee complicaciones como, la periimplantitis; que conlleva a un
inflamación primaria y luego a una perdida del soporte óseo del
implante dental. Por lo cual, el objeto de la investigación fue
determinar la presencia de infección periimplantaria en el lecho del
implante dental con perdida de osteointegración, en pacientes de edad
comprendida de 40-60 años de edad, atendidos en la Clínica Santa
Rosalía, en San Juan de los Morros, Estado Guarico, durante junio
a diciembre del año 2005. La investigación es de tipo
descriptiva, de campo y de corte transversal por lo cual se describió y
analizó el contexto de los hechos, y al recolección de datos se
obtuvo en forma directa de la realidad. La población se conformó
por 30 pacientes de edad mayor. Teniendo como muestra 06 pacientes escogidos
mediante un muestreo no probabilístico intencional, que representa el 20
% de la población sujeta a estudio. Fueron aplicados dos instrumentos,
el primero consistió en un historia clínica odontológica
simplificada cuya finalidad fue observar las características
clínicas de los tejidos blandos y duros adyacentes al implante dental,
en cada paciente; el segundo, fue uncuestionario autoadministrado aplicado a
los 06 pacientes que conforman la muestra para determinar el nivel de
conocimiento correspondiente al tema. Igualmente, este trabajo también
se expone como un estudio de monitorio microbiológico de periimplantitis
en cada uno de los casos. Dejando como resultado que en ninguno de los pacientes
se presentó infección periimplantaria.
En la investigación anterior se pueden observar las complicaciones que
puede traer la periimplantitis; que conlleva a un inflamación primaria y
luego a una pérdida del soporte óseo del implante dental, lo cual
hay que tomar en cuenta al realizar el tratamiento.
En relación a lo señalado, Hernandez y Rivas (2006),
realizaron un trabajo de grado que lleva por título ¨Sondas
térmicas como alternativa en la medición y control de la
temperatura intraósea durante el fresado en implantología
oral¨, el cual fue presentado en la Universidad Rómulo Gallegos para
optar al titulo de Odontólogo, en dicho trabajo expresan que la
actualidad, y no sólo en el campo científico, los avances
estan a la orden del día, la implantología dental no
escapa a esta evolución, observandose numerosos tipos de
implantes, diferentes marcas comerciales, nuevos procedimientos y equipos
mas sofisticados que permiten aumentar el grupo de pacientes que pueden
ser sometidos a una cirugía implantologica, haciendo referencia a
aquellos casos en los que ya sea por la avanzada edad, o por padecimiento de
enfermedades sistémicas en años anteriores estaban muy limitadas.
Existen muchos factores que intervienen en el éxito o fracaso de un
implante, entre ellos, se encuentra la temperaturaintraósea, el fresado
óseo, la condición general del paciente, el tipo y la calidad del
hueso receptor, la esterilización y el estado del material utilizado en
la cirugía y otros…; uno de los problemas fundamentales en la inserción
de un implante endoóseo es el aumento de la temperatura que el hueso
sufre durante las operaciones de fresado, necesarias para preparar la cavidad
en la que se asentara el implante. El daño térmico a
tejidos vivos esta directamente relacionado con los grados de temperatura
alcanzados. Las zonas de necrosis ósea que resultan pueden entonces ser
reemplazados por tejido conjuntivo cicatrizal no clasificable, que hara
fracasar la osteointegración. En virtud de esta problematica se
planteó un estudio sobre el uso de sondas térmicas como
alternativas en la medición y control de la temperatura intraósea
durante el fresado en implantología oral. Métodos: la
investigación es de tipo documental, descriptivo y de campo. Resultados:
como principal conclusión del ítems mas importante
(Número 5) que hacia referencia al uso de un aparato para medir la
temperatura en un 100 % de los entrevistados respondió no utilizar
ningún método. Del cual se derivo la principal recomendación
que es la utilización de un método de medición de la
temperatura intraósea durante los procedimientos de labrado en
implantología.
El conocimiento de las herramientas disponibles para llevar a cabo un implante,
sea del tipo que fuere, fue significativo en la exigencia del antecedente
señalado.
Por otro lado, Berdugo y Bolívar (2003), en su trabajo de grado que
lleva por título ¨La implantación oral como materia electiva
del Area deOdontología de la Universidad Rómulo
Gallegos¨, para poder optar al titulo de Odontólogo, su
investigación es de campo, descriptivo en la modalidad de proyecto
factible, el diseño de la investigación tiene una serie de
procedimientos divididos en seis fases, el instrumento de recolección de
datos fue el cuestionario aplicado a los estudiantes del 4to año de
Odontología de la UNERG y la entrevista estructurada aplicada a los
odontólogos y especialistas que laboran en la misma area. Los
resultados que arrojaron dichos instrumentos le dieron validez al objetivo 1 y
2 del trabajo, ya que se puedo determinar que los estudiantes y
odontólogos del area tienen interés sobre la
implantología oral, ya que ambos consideran que son conocimientos
basicos de suma importancia para un odontólogo general.
Hay que tomar en cuenta que en el area de pregrado de la Universidad no
existe esta materia, sería relevante que a través de trabajos
como éste y otros, se pudiera optar a la escogencia de la misma.
Finalmente, Camero y Mata (2003), presentaron una investigación titulada
¨Utilidad de los Principios de Composición Plastica en las
Artes Plasticas y en la Odontología Restauradora Estética
del Sector Anterior¨, tiene como objetivo fundamental comparar la utilidad
de los principios de la composición plastica en la artes con su
utilidad en la Odontología restauradora estética del sector anterior
bucal. El tipo de investigación es descriptiva, de campo, el
diseño fue de tipo no experimental trasversal, para su
realización se dividió en 6 fases, que abarcan revisión
bibliografica, selección de la población y de la muestra,
aplicación detécnicas de recolección de datos,
analisis de datos, síntesis, conclusiones y recomendaciones. La
población de la investigación esta compuesta por 3 grupos,
el primero esta formado por los pacientes que acuden a los consultorios
privados de 3 Odontólogos, el segundo grupo esta formado por los
residentes del post-grado de estética y prótesis de la Facultad
de Odontología de la U.C.V, y el tercer grupo esta formado por
los estudiantes de artes plasticas de la Escuela de Arte
Cristóbal Rojas. Se realizó un muestreo probabilístico, la
muestra correspondida a 90 de los pacientes que acuden a las consultas
privadas, por otra parte 3 estudiantes de estética, 3 estudiantes de
prótesis y 3 estudiantes de artes plasticas. La
recolección de los datos se realizó a través de un
cuestionario y una guía de observación. Los datos fueron
analizados a través de un método cuantitativo, en los resultados
se evidencia primero la alta demanda de tratamientos estéticos en el
sector anterior, y segundo queda claro que todos los principios de la
composición plastica son usados por los odontólogos al
realizar restauraciones con fines estéticos.
Se evidencia que influyen varios factores en la odontología
restauradora, el cual es un tema intrínsecamente relacionado con la
investigación que se lleva a cabo.
Reseña Histórica de la Implantología Dental
El tercer gran país europeo por su importancia en la
implantología de esta época fue España. Vallespín,
en Zaragoza, realizó novedosas modificaciones en la técnica de
implantes subperiósticos, introduciendo conceptos vigentes hoy en
día, como es el realizar la incisión fuera de lacresta alveolar
para cubrir perfectamente el implante. Por estoa años Trobo Hermosa ya
realizaba, en Madrid, la técnica descrita por él como
“reimplantación inmediata de raíces aloplasticas
metalicas”. En dicha técnica, tras una extracción
dentaria cuidadosa y hemostasia de la herida, atascaba amalgama en el
alvéolo seco hasta bel borde gingival, introduciendo posteriormente un
dispositivo para retener la prótesis. Murillo colocó en 1954
varios implantes intraalveolares de acrílico que fracasaron. En 1956,
Salagaray puso sus primeros implantes yuxtaóseos, en Madrid. En 1957, en
Valencia, modificó el diseño de los implantes intraóseos,
ideando el implante prismatico hueco y posteriormente escribió,
en 1967, el primer libro sobre el tema en España, “Conceptos
fundamentales de endoimplantología”. En 1959 se crea la Sociedad
Española de Implantología (SEI), una de las mas antiguas
del mundo.
En 1974, Salagaray y Sol se enfrentaron en Nueva York, en el Hospital Munt
Sinai, a muchos colegas contrarios a los implantes dentales, en un curso
impartido. Estos profesionales popularizaron la técnica de implantes
yuxtaóseos que lleva su nombre. Otros grandes nombres que colaboraron al
auge de la implantología fueron Santino Surós, que
diseñó su implante plano intraóseo; Cosme Salomó y
su implante endoóseo de esfera y, sobre todo Irigoyen y Borrell, con su
implante universal en profundidad de acero inoxidable, estos en 1980 idearon el
AB autoroscable y la lamina universal colados en cromo-níquel.
La década de los años sesenta estuvo dominada por el trabajo de
Linkow, que desarrolló el implante de rosca de Lew y el de hoja,
quepredominó hasta la década de los ochenta. A pesar de muchos
esfuerzos bienintencionados, la historia de la implantología dental ha
sido analoga a los fuegos artificiales; grandes destellos de
excitación seguidos de un desvanecimiento de la escena.
En la conferencia celebrada en Harvard en 1978, se presentaron los estudios
experimentales del grupo sueco de Goteborg dirigido por P.I. Branemarck y T.
Albrektsson. En 1952, el profesor Branemarck comenzó a realizar una
investigación con estudios microscópicos “in vitro”
de la médula ósea en el peroné de conejo para conocer mejor
la vascularización tras practicar traumatismos óseos. El estudio
se llevó a cabo introduciendo una camara óptica de titanio
en el hueso del conejo; al ir a retirar esta, se comprobó que era
imposible, ya que la estructura de titanio se había incorporado por
completo en el hueso, y el tejido mineralizado era totalmente congruente con
las microirregularidades de la superficie de titanio. A este hecho se le
denominó osteointegración y a partir de entonces se comenzaron a
realizar estudios para rehabilitar animales desdentados, que resultaron
eficaces, por lo que surgió la idea de crear un sustituto para la
raíz de los dientes que estuviera anclado en el hueso. En esta misma
línea se han encaminado los trabajos de Adell; en 1982 presentaron los
resultados de sus ensayos clínicos a largo plazo sobre una muestra de
2768 implantes colocados en 410 maxilares de 371 pacientes.
Practicamente coincidiendo en el tiempo, Schroder en los años
cuarenta desarrolló el concepto de “anquilosis funcional”,
equivalente a la osteointegración. Al frente de un equipo
querealizó sus trabajos de investigación en Suiza,
contribuyó a desarrollar un sistema de implantes que se conoce con el
nombre de ITI Bonefit. Su contribución al desarrollo de la
implantología, por lo tanto es superponible a la de Branemarck.
Con la publicación de los trabajos de Branemarck en 1965 que demostraban
que podía lograrse la osteointegración, la implantología
experimentó un cambio muy sustancial. Este descubrimiento se
aplicó posteriormente a un revolucionario sistema de implantes, validado
en la Universidad de Goteborg con estudios preclínicos y clínicos
de larga duración.
En 1967, Shahaus desarrolló los implantes ceramicos roscados y
Linkow aportó el implante Ventplant con tornillo autoroscable. Posteriormente,
en 1968, partiendo de experiencias previas, apareció el implante
endoóseo en extensión, mas conocido como implante laminar,
realizado en titanio ligero y resistente a la corrosión.
En 1970, Roberts y Roberts diseñaron el implante endoóseo
“lamina de rama”, al año siguiente Salomó idea
el implante a esfera, consistente en una esfera y un vastago
cilíndrico de tantalio. En 1973, Grenoble colocó por primera vez
implantes de carbono de vítreo.
Otro diseño de implantes osteointegrados constituye el IMZ (Intra Movil
Zylinder), desarrollado a partir de trabajos de investigació
universitarios en Alemania sobre implantes cilíndricos no roscados con
tratamiento de superficie a base de plasma de titanio y con un dispositivo de
rompefuerzas sobre la base del implante, intentando remedar la resilencia del
ligamento periodontal. A principios de los ochenta, Calcitek Corporation
desarrolló lacalcitita, hidroxiapatita ceramica policristalina.
Mas tarde, a lo largo de esta misma década, son desarrollados por
distintos centros de investigación y con apoyo industrial implantes con
estructura de titanio recubiertos hidroxiapatita, por lo general
endoóseos.
Desde la década de los años noventa, la implantología
dental ha conseguido consolidarse como una nueva disciplina quirúrgica
dentro del campo estomatológico. Hoy en día, el tratamiento con
implantes dentales en pacientes con desdentamiento total o parcial se considera
un procedimiento quirúrgico-prostodóncico predecible.
Las mayores exigencias implantológicas y los continuos avances
experimentados en este campo han permitido el desarrollo y perfeccionamiento de
implantes, aditamentos protésicos y procedimientos quirúrgicos
como las técnicas de regeneración ósea y la manipulación
de tejidos blandos, mejorando con ello las condiciones de recepción de
los implantes y su posterior mantenimiento. Las aportaciones de los
investigadores determinaron las bases de la implantología moderna,
profusamente desarrollada, con un abanico de posibilidades en constante
evolución.
Bases Teóricas
En toda investigación es pertinente tomar en cuenta las diferentes
disciplinas y conceptos que estan estrechamente relacionados con el tema
en estudio, esos componen las bases de la investigación y conforman la
sustentación de los métodos, procedimientos, teorías,
enfoques y modelos relevantes relacionados con el objetivo planteado para la
consecución del propósito de sustentar la investigación,
se realizaron consultas bibliograficas la cuales permitieron obtenerconceptualizaciónes
de los diferentes aspectos fundamentales con relación al tema de
estudio.
Según Arias (2004) las bases teóricas “comprenden un
conjunto de conceptos y proposiciones que constituyen en punto de vista o
enfoque determinado dirigido a aplicar el fenómeno problemas planeado”.
(p.32).
Para la construcción de las bases teóricas de la presente
investigación se procede a continuación a describir cada uno de
los términos que tienen relación con el tema propuesto por la
investigadora, y de esta manera conocer cada uno de los elementos conceptuales
que sirven de base a la investigación.
Rehabilitación Protésica
La Rehabilitación Protésica es la parte de la Odontología
encargada de la restauración mediante prótesis dentales de
dientes perdidos, grandes destrucciones o de solucionar problemas
estéticos, siempre buscando una oclusión y función
correcta, de modo de recuperar el bienestar social y emocional que se encuentra
disminuido debido al deterioro de la salud bucal.
Mediante las técnicas actuales conseguimos hacer dichas rehabilitaciones
mediante prótesis fijas sobre dientes o implantes en mas del 95%
de nuestros pacientes, con lo que evitamos la utilización de
prótesis removibles que siempre son incómodas y en muchos casos
imposibles de soportar.
Objetivos de la Rehabilitación Protésica
1. Restaurar la función y estética perdidas o alteradas.
2. Mantener las estructuras residuales sanas.
3. Contribuir a la salud general del paciente.
4. Construcción de estructuras o elementos que perduren en el tiempo.
Estados Emocionales
Los estados emocionalessegún Burns, (2000) ¨son fenómenos
psicológicos que representan modos eficaces de adaptación a
ciertos cambios de las demandas ambientales¨. (p.27).
Psicológicamente, las emociones alteran la atención, hacer subir
de rango ciertas conductas en la jerarquía de respuestas del individuo y
activan redes asociativas relevantes en la memoria. Fisiológicamente,
las emociones organizan rapidamente las respuestas de distintos sistemas
biológicos, incluyendo expresiones faciales, músculos, voz,
actividad del SNA y sistema endocrino, a fin de establecer un medio interno
óptimo para el comportamiento mas efectivo. Conductualmente, las
emociones sirven para establecer nuestra posición con respecto a nuestro
entorno, impulsandolos hacia ciertas personas, objetos, acciones, ideas
y alejandonos de otras. Las emociones actúan también como
depósito de influencias innatas y aprendidas, poseyendo ciertas
características invariables y otras que muestran cierta variación
entre individuos, grupos y culturas.
Uno de los estados emocionales es, la inseguridad personal, tratandose
este como una pieza fundamental en la autoestima, y por ende, en la
personalidad de cada individuo, debido a que en el se refleja que una persona
tenga el valor, el atrevimiento o ¨la seguridad¨ de realizar una
acción sin sentir temor a ser rechazado, o ser objeto de burla de otros
individuos.
Autoestima
La autoestima según Burns, (2000) ¨es el sentimiento valoratorio de
nuestro ser, de nuestra manera de ser, de quienes somos nosotros, del conjunto
de rasgos corporales, mentales y espirituales que configuran nuestra
personalidad. Esta se aprende, cambia y lapodemos mejorar¨. (p58). Por otra
parte la autoestima es la distancia entre la visión que tenemos de
nuestra persona y la imagen ideal que queremos alcanzar. Si hay mucha
diferencia entre una cosa y otra, el equilibrio se resentira.
Es a partir de los 5-6 años cuando empezamos a formarnos un concepto de
cómo nos ven nuestros mayores (padres, maestros), compañeros,
amigos, etcétera y las experiencias que vamos adquiriendo. Según
como se encuentre nuestra autoestima, ésta es responsable de muchos
fracasos y éxitos, ya que una autoestima adecuada, vinculada a un
concepto positivo de sí mismo, potenciara la capacidad de las personas
para desarrollar sus habilidades y aumentara el nivel de seguridad
personal, mientras que una autoestima baja enfocara a la persona hacia
la derrota y el fracaso.
Prostodoncia e Implantes
Toda restauración protestita debe restablecer la función,
cumpliendo con los requisitos estéticos particulares del caso y proveer
los mecanismos necesarios para mantener la salud durante la parafunción.
En el momento de realizar la historia clínica se ve una serie de puntos
que se deben considerar; ahora se vera que influencia tienen esos
parametros en nuestra toma de decisión: Cuando se pregunta al
paciente como esta el estado actual de su dentadura, acerca de su forma color
posición etc. Se da una idea de lo que el espera de su futura restauración.
Se debe tomar nota de todos y cada uno de los puntos que el paciente
señala para que se este seguro de que al final se ha cumplido con sus
expectativas.
El examen de la cara permitira determinar si existe alguna
anomalía de crecimiento,asimetría facial, o alteración
del, plano oclusal respecto a la línea bipupilar.
La forma de la cara ayudara a elegir la forma de los dientes de la
restauración.
Un punto sumamente importante en estos momentos es determinar la forma correcta
de la línea de la sonrisa y observar a que altura cae el labio superior,
así como si éste tiene un adecuado soporte o bien la perdida de
las unidades dentarias y la consecuente reabsorción de la cresta
tensión normal.
La evaluación de la prominencia dental que se propone en la historia
clínica, mediante radiografías de perfil, es otero factor
relacionado con lo dicho anterior
Una comprobación del estado periodontal es indispensable, pues muchas
veces se puede rechazar un diente artificial, es decir, no incluirla en la
rehabilitación si no posee una buena salud periodontal.
El estado oclusal del paciente debe ser tenido en cuenta desde un principio.
Se cree que siempre es necesario realizar un diagnostico con los modelos
montados en relación céntrica, (para los doctores esta es la
única posición diagnostica) y así evaluar todos los
factores oclusales del caso, determinado la necesidad de correcciones que se
haran previamente en cera sobre los modelos; se les dara una idea
clara del problema global y los pasos que deberemos seguir. El encerado
terapéutico ademas se permitira:
- Evaluar el esquema oclusal propuesto.
- Confeccionar unas cubetas para los provisionales.
- Realizar la férula radiografica y quirúrgica.
- Sirve como registro previo del caso para documentar en la historia
clínica.
- Permite una valoraciónestética previa.
Implantología Dental
La Implantología dental tiene como objetivo principal reponer la perdida
de unidades dentales y rehabilitar la función estética y
masticatoria, para lo que precisa la utilización de algunas
técnicas habituales en cirugía maxilofacial. Esta técnica,
comienza su desarrollo a mediados de los años 60.
Los implantes son elementos metalicos que se ubican
quirúrgicamente en los huesos maxilares, debajo de las encías.
Una vez colocados en el lugar, el odontólogo puede colocar sobre ellos
las coronas o puentes fijos que reemplazaran a las unidades dentarias
perdidas.
Implantes Unitarios
La sustitución de un diente en la arcada superior es uno de los
tratamientos mas exigentes de la odontología.
Antes de 1990, se realizaron pocos estudios a largo plazo sobre la
sustitución de implantes unitarios con implantes osteointegrados.
El fracaso del implante puede provocar pérdida ósea, sobre todo
en las zonas anteriores, y puede afectar no sólo a la zona que rodea el
implante, sino también al sistema de soporte de los dientes adyacentes.
En general, los efectos no se limitan a los tejidos duros, y cualquier
pérdida ósea vertical normal se asocia con la recesión del
tejido blando, que origina efectos devastadores en la estética de la
zona. Como consecuencia, es necesario realizar un injerto óseo, no
sólo antes de colocar el implante sino también después del
fracaso de un injerto óseo o del implante.
Prótesis de Transición
La restauración de transición de un implante unitario suele ser
una prótesis removible sin estabilidad ni retención. En vezde
esto, es mejor fabricar una restauración fija adherida con resina para
mejorar la función, sobre todo cuando se regenera el hueso de la cresta.
La restauración de transición con soporte mucoso aumenta la
pérdida ósea en la cresta durante el período de
cicatrización del injerto, puede producir pérdida ósea
alrededor del implante durante la cicatrización y puede deprimir las
papilas interdentales de los dientes adyacentes. Una alternativa es la resina
tradicional en una prótesis superpuesta, similar a una cubeta de
blanqueamiento en la que se retiene un diente artificial en la zona desdentada.
Desafíos Estéticos
La estética de una corana anterior colocada en un diente natural de la
arcada superior suele ser uno de los retos mas difíciles en la
odontología restauradora. Fabricar una corona sobre un pilar implantario
es aún mas difíciles en la odontología
restauradora. Fabricar una corona sobre un pilar implantario es aún
mas difícil. El implante suele tener 5 mm. o menos de
diametro y tiene una sección transversal redonda. La
región del cuello de la corona de un diente anterior natural de la
arcada superior esta entre 4,5 y 7 mm. de la sección transversal
mesiodistal y nunca es totalmente redonda. El incisivo central y el canino
naturales suelen ser mas grandes en la dimensión
vestibulopalatina, en la unión amelocementaria, que en la
dimensión mesiodistal. La estética cervical de la corona del
implante debe adecuarse a un implante de diametro redondo y equilibrar
los parametros estéticos y de higiene.
Cuadro NO 2
|Contraindicaciones Locales del Implante Unitario Anterior
|Volumen óseo inadecuado:
|Vestibulopalatino ≤ 5 mm.
|Mesiodistal ≤ 6 mm. para un implante de 3,2 mm., para dejar entre 1 y 2
mm. desde las raíces adyacentes; varía en
|función de los dientes sustituidos.
|Altura.
|Altura inadecuada de la corona.
|Movilidad superior a + 1 en dos a cuatro dientes adyacentes.
Fuente: Misch (2007). 2 da Edición, España, p.374.
Espacio Mesiodistal
Es necesario que el espacio mesiodistal sea apropiado para que el resultado de
la restauración con el implante y de los dientes adyacentes sea el
adecuado a largo plazo. Un implante debe estar, al menos, a 1,5 – 2 mm.
de los dientes adyacentes. Cuando el implante esta a 1 mm. de los
dientes adyacentes, cualquier pérdida ósea relacionada con la
anchura biológica y la tensión causaría pérdida
ósea en el implante y el diente adyacente. Esto puede afectar a la
estética de la zona interproximal y a la salud de los surcos del
implante y del diente natural. El diametro mas pequeño del
cuerpo del implante es de 3,2 mm. Sin embargo, el módulo de la cresta
sueletener 3,5 mm. Por tanto, el espacio mesiodistal desdentado debería
tener 6,5 mm. o mas. Los implantes unitarios deben fabricarse con un
diametro de 2,5 mm. para adecuarse a una dimensión reducida de
5,5 mm.
Altura Ósea
La altura ósea es uno de los factores mas importantes para el
implante. A pesar de que la altura global en dirección apical no supone
un problema, la altura ósea suele ser deficiente en la cresta del
reborde, e influye en gran medida en la posición del implante en
relación con los dientes adyacentes, la unión amelocementaria y
la configuración del tejido blando. Cuando la zona de un diente tiene
una altura ósea inadecuada y los dientes adyacentes también
sufren pérdida ósea, es una situación complicada, ya que
el crecimiento óseo en la raíz de un diente natural que ha
sufrido perdida ósea es impredecible. Por tanto, la altura del hueso que
desarrolla en la zona desdentada y en las raíces de los dientes
adyacentes no se puede predecir. Es necesario analizar cuidadosamente el campo
tridimensional del tejido blando y duro en la zona desdentada y en los dientes
adyacentes antes de aplicar una modalidad de tratamiento específica. El
resultado suele ser mas estético y mas predecible cuando
se injerta tejido blando en la zona donde falta el diente con el fin de
restaurar el contorno que se ha perdido. En casos en que la altura ósea
en dientes anteriores mide 2 mm. por debajo de la unión amelocementaria
de las raíces adyacentes, pero la altura es deficiente en la
posición media del implante, es posible predecir el resultado de un
injerto.
Anchura Vestibulopalatina del Hueso
La mayoría de losfactores que provocan la pérdida de un diente
conllevan la pérdida de parte o de todo el hueso vestibular en la zona
del diente ausente. Ademas, la anchura vestibulopalatina, disminuye un
25 % al año de producirse la pérdida del diente, y
rapidamente aumenta hasta el 30 o 40 % al cabo de tres años. La
pérdida de la anchura ósea suele darse principalmente en la
región vestibular, ya que la tabla vestibular es bastante fina en
comparación con la palatina, y suelen darse en zonas retentivas
vestibulares por encima de las raíces de los dientes. Es necesario
realizar un injerto óseo para restaurar la anatomía del reborde y
evitar que la posición sea mas palatina y apical. Por tanto, la
mayoría de los implantes unitarios anteriores de la arcada superior
necesitan un injerto óseo para lograr que la higiene y la
estética cervical sean ideales.
La anchura ósea disponible vestibulopalatina debe ser al menos de 1 mm
superior que el diametro del implante. Por tanto, un implante de 3,5 mm.
requiere al menos un ancho óseo de 4,5 mm. El diametro del
implante se mide en el módulo de la cresta del implante.
Características Anatómicas de los Dientes Anteriores
Estos presentan una primera curvatura: posteriormente, se encuentra el borde
incisal que se posesiona en la unión vestibular con los dos tercios
palatinos.
La proyección del canal radicular en los dientes anteriores, pasa por el
borde incisal.
Desde una vista oclusal, el borde incisal se vería entre el 1/3
vestibular y entre los 2/3 palatinos.
El area funcional de los dientes anteriores se encuentra en su cara
palatina, representada por unaconcavidad y donde podemos distinguir los cuatro
niveles de la oclusión.
El cíngulo se encuentra, siempre que la anatomía del diente este
respetada, en tercio cervical; es decir, que a partir de allí se
tendran dos tercios de la cara palatina que correspondan a la fosa.
La longitud aproximada de la corona oscilara entre 9 y 9,5 mm. De promedio;
mientras que el area funcional mide de 4,5 a 5 mm.
Dos características basicas:
A) La forma de empotramiento los dientes anteriores presentan una forma de
empotramiento en profundidad que les permite absorber mejor las fuerzas
laterales.
B) Relación Corono/Radicular Incisivos 2 a 1 Caninos 3 a 1
Absorber mejor las fuerzas laterales.
Posteriores 1 a 1. Absorben mejor las fuerzas verticales.
Consideraciones sobre el Tejido Blando en la Arcada Superior
Recubrimiento del Tejido Blando: Papila Interproximal
En el recubrimiento del tejido blando es de gran necesidad la posición y
la arquitectura de las papilas interdentales.
En condiciones ideales, el tejido blando cubre totalmente el espacio
interproximal, sin dejar triangulos oscuros, ya que hay ausencia de la
luz en la cavidad oral. La distancia desde el margen gingival libre vestibular
hasta la altura de la papila interproximal es de 4 a 5 mm. y, por tanto, la
altura de la papila interdental suele ser un 50 % de la longitud del diente que
queda expuesta; sobre todo cuando la posición del labio superior es alta
al sonreír.
El festoneado óseo en la región anterior de la arcada superior
comienza unos 2 mm. por debajo de la unión amelocementaria en el centro
de lacara vestibular hasta un punto que se encuentra 3 mm. mas hacia
incisal en la región interproximal. El tejido blando se adapta a este
festoneado óseo.
Tarnow en 1991, Midió la distancia desde el contacto interproximal hasta
la altura vertical del hueso y observó que con frecuencia se
cubría totalmente el espacio interproximal con tejido blando. Las
distancias variaban de los 3 a los 10 mm, con un 88 % de contactos con el hueso
a los 5,6 y 7 mm., de modo que los 6 mm. fueron la medida mas
común (40%), seguida de los 5 mm. (25%) y los 7 mm. (22%). En otras
palabras, una diferencia de 1 a 2 mm. es muy significativa en el compromiso del
tejido blando.
Si se pierde la altura del hueso interproximal, o si el contacto interproximal
es mas incisal, es menos probable que el tejido blando cubra el espacio
interproximal. Ademas, cuando la distancia entre le contacto y el hueso
es de 7 mm., al principio puede haber papila, pero tras la cirugía hay
menos de un 25 % de probabilidades que se mantenga esta papila.
Cuanto mas alto sea el festoneado gingival, o la diferencia de altura
entra la papila y el margen gingival libre, mayor sera el riesgo de
sufrir pérdida gingival tras la extracción. Del mismo modo, una
vez que se extrae el diente y cicatriza la zona desdentada, es menos probable
que las técnicas quirúrgicas o restauradoras puedan restituir el
contorno con un resultado ideal. Por el contrario, cuando el festoneado
gingival es mas plano y el tejido interproximal esta cerca de la
cresta ósea, la contracción del tejido es mínima y el
resultado es mucho mas favorable.
El tejido blando en la zonadesdentada debería tener el mismo color y
forma que en los dientes adyacentes. Cuando una unidad dental se pierde,
desaparece el fino hueso situado entre los tabiques, y el hueso se remodela de
forma festoneada desde palatino hacia la parte mas apical de la tabla
vestibular. Las papilas interdentales se deprimen, en comparación con el
nivel que tienen entre los dientes adyacentes sanos. La altura de las papilas
también se ve afectada como consecuencia de la falta de contacto
interproximal con el diente que falta.
Posición de la Cresta Ósea
Evaluar detenidamente el hueso disponible, es vital para la inserción
del implante en las zonas de gran importancia estética, ya que este
influye enormemente en el recubrimiento del tejido blando, el tamaño del
implante, la inserción del mismo (inclinación y profundidad) y,
sobre todo, en el resultado fina. Un requisito previo basico para
conseguir una restauración implantaria estética es obtener una
topografía del tejido duro lo mas próxima a un resultado
ideal como sea posible.
La posición ideal de la mitad de la cresta ósea en la zona
desdentada sería 2 mm. por debajo de la unión amelocementaria, en
vestibular en los dientes adyacentes. En ciertas ocasiones, la cresta
ósea se encuentra por encima de esta posición y al mismo nivel
que la unión amelocementaria adyacentes. Con mayor frecuencia, la creta
ósea puede estar en una posición mas apical de lo ideal de
la zona del implante y en las raíces de los dientes adyacentes. El
cambio en el hueso y en el tejido blando tras la pérdida de un diente
anterior superior es bastante rapido y tiene unas consecuencias
considerables. Encondiciones ideales, el cuerpo del implante no se debe
insertar hasta que el hueso y el tejido blando estén dentro de los
límites normales.
Diseño del Cuerpo de la Cresta del Implante
Dos complicaciones mas comunes de la situación de un diente
anterior con un implante son el aflojamiento del tornillo del pilar y la
pérdida ósea en la cresta. Ambos estan relacionados, con
el diseño del cuerpo de la cresta. En el caso de los implantes unitarios,
se utiliza el cuerpo de un implante con dispositivo antirrotatorio, mayor
sera la resistencia a las fuerzas una vez insertado el pilar, lo que se
corresponde con una reducción en el aflojamiento del tornillo del pilar.
El módulo de la cresta también debe diseñarse para
transmitir algunas fuerzas de compresión y de tracción al hueso
de la cresta. El metal liso del cuerpo de la cresta transmite fuerza al hueso,
que aumentan el riesgo de sufrir pérdida ósea en la cresta. Por
tanto, se debe limitar el metal liso a 0,5 mm. para reducir la cantidad de
carga sobre el hueso.
Tamaño del Implante
La dimensión mesiodistal medida de incisivo central superior es de 8,6
mm. en los varones y de 8,1 mm. en las mujeres; de un incisivo lateral superior
es de 6,6 mm. en los varones y de 6,1 mm. en las mujeres, y de un canino
superior es de 7,6 mm. en los varones y de 7,2 mm. en las mujeres.
Es obvio que el cuerpo del implante no debe ser tan ancho como el diente
natural o la corona clínica. De no ser así, no se podrían
establecer adecuadamente el contorno de emergencia y la región de las
papilas interdentales. La dimensión mesiodistal del incisivo central
superioren el cuello tiene 6,4 mm., la dimensión del incisivo lateral
superior tiene 4,7 mm. y los caninos naturales tiene 5,6 mm. en el cuello. Sin
embrago, el nivel óseo de los dientes naturales se encuentra 2 mm. por
debajo de la unión amelocementaria, y las dimensiones del diente natural
en este nivel se ven reducidas a 5,5 mm. en los incisivos centrales superiores,
4,3 mm en los incisivos laterales superiores y 4,6 mm. en los caninos
superiores. Por tanto, estas últimas dimensiones representan muy de
cerca el diametro ideal del implante que debe imitar el perfil de
emergencia de un diente natural.
El segundo factor que determina el diametro mesiodistal ideal del
implante, es la distancia necesaria desde la raíz de un diente
adyacente. La dimensión horizontal de un defecto óseo en forma de
cuña alrededor del implante es, aproximadamente, de 1,4 mm. La
pérdida ósea vertical incisal alrededor del implante durante el
primer año de aplicación de cargas varía desde 0,5 a
mas de 3 mm. Cuando el implante esta a menos de 1,5 mm. de la
raíz adyacente, el defecto vertical puede convertirse en un defecto
horizontal, lo que provoca pérdida ósea en las raíces de
los dientes adyacentes. Ademas, la altura del hueso interseptal (entre
los implantes) determina, en parte, la incidencia de la presencia o ausencia de
las papilas interdentales entre los dientes. Por tanto, la altura del hueso
interseptal esta relacionada con el mantenimiento de la papila
interdental. Como consecuencia, el implante debe estar al menos a 1,5 mm. de
los dientes adyacentes, siempre que sea posible.
La anchura ideal de un implante unitario suele correspondercon la del diente
natural ausente a 2 mm. por debajo de la unión amelocementaria. El
diametro del implante mas 1,5 mm. debería ser igual o
menor a la distancia entre las raíces de la cresta del reborde.
La anchura ideal del implante no sólo debe imitar la emergencia de un
diente natural, sino que también debería contribuir a la
conservación del hueso y la salud de los dientes adyacentes. La
distancia entre la raíz de los incisivos centrales superiores es
aproximadamente de 2 mm. Sin embargo, las raíces naturales del incisivo
central al incisivo lateral y del lateral al canino suelen tener un
diametro menor que la raíz del diente natural.
La diferencia en el perfil de emergencia de un implante de 4 mm. de
diametro y uno de 5 mm. de diametro es inapreciable y no suele
ser clínicamente relevante. Un implante de 4 mm. suele utilizarse para
restaurar un incisivo central superior de forma unitaria. Los pacientes con
bruxismo son la excepción a esta regla, ya que, los implantes de mayor
diametro reducen, a largo plazo, el aflojamiento del tornillo del pilar,
la pérdida ósea en la cresta y el riesgo de que fracase el cuerpo
del implante.
Cuadro NO 3
Diametro de los Dientes Anteriores de la Arcada Superior
|Tipo y Número|Corona Mesiodistal|Cuello Mesiodistal|Corona
Vestibulolingual |Cuello Vestibulolingual |Dimensión |
|de Dientes |(mm) |(mm) |(mm) |(mm) |Mesiodistal (2 mm.|
por debajo de la |
| |UAC). |
Dientes Anteriores |
|Incisivo |8,6 |6,4 |7,1 |6,4 |5,5 |
|Central
|Incisivo |6,6 |4,7 |6,2 |5,8 |4,3 |
|Lateral
|Canino |7,6 |5,6 |8,1 |7,6 |4,6 |
Fuente: Misch (2007). 2 da Edición, España, p. 385. UAC:
Unión Amelocementaria.
Posición del Cuerpo del Implante
1. Posición Mesiodistal del Implante:
El implante unitario anterior de la arcada superior esta situado en
forma precisa en los tres planos. Desde el punto de vista mesiodistal el
implante debe colocarse en mitad del espacio y se extiende a 1,5 mm. de los
dientes adyacentes. Esto hace que el espacio a cada lado del implante sea
exactamente igual.
El agujero incisal varía en tamaño y posición. Cuando
dicho agujero es mas grande que lo normal, las raíces de los
incisivos centrales estan aún mas lejos unas de otras y
que el hueso entre los incisivos laterales y los dientes adyacentes. Cuando se
pierde el diente de esta zona, el implante puede invadir esta estructura y
darlugar a una profundidad de sondaje de 10 mm. o mas en la superficie
mesiopalatina del implante. Cuando se coloca el implante del incisivo central
superior, se debe levantar el tejido palatino y sondar el agujero y, si es
necesario, colocar el implante en una posición mas distal.
2. Posición Vestibulopalatina del Implante:
La posición media vestibulopalatina del implante ocupa la
posición central del reborde desdentado de contorno adecuado. El hueso
de la cresta debe tener una anchura de, al menos, 1 mm. mas que el
implante por vestibular y palatino. La dimensión vestíbulo
palatina del hueso se pierde, principalmente, en el lado vestibular, lo que
suele dar lugar a que el implante esta a 1 mm. o mas hacia
palatino que la emergencia vestibular de las coronas adyacentes. En las zonas
desdentadas que son ligeramente mas estrechas, se debe combinar la
distribución del hueso con la colocación del implante.
Puesto que muchos implantes suelen tener 4 mm. de diametro, y el
incisivo central y el canino superior tienen 6,4 y 7,6 mm. en el cuello en
sentido vestibulopalatino, un desafío protésico sería
restaurar la región cervical para devolverle su aspecto natural. El
cuerpo del implante se coloca de manera que su posición vestibular
esté a mas de 1 mm. del contorno vestibular ideal y, al menos, a
1,5 mm. de los dientes adyacentes. Los contornos subgingivales de las coronas
se deben expandir rapidamente desde el margen subgingival en todas
direcciones.
La posición del cíngulo del implante puede afectar notablemente a
la cicatrización. El cuerpo del implante es redondo y tienen normalmente
un diametro de 4 y5,5 mm. El contorno cervical por vestibular de la
corona del implante debe ser similar al de los dientes adyacentes para que la
estética sea igual.
2. Angulación Ideal del Implante:
La tercera angulación del implante es la denominada angulación
ideal del implante. El centro del implante esta situado directamente por
debajo del borde incisal de la corona. Puesto que el perfil de la corona se
encuentra en dos planos, con el borde incisal mas palatino que la
porción cervical, la posición del borde incisal es ideal para la
colocación del implante y para compensar gran parte de la pérdida
ósea vestibular que se produce con frecuencia antes de la
colocación del implante. El angulo de fuerza sobre el implante
también mejora, lo que disminuye las tensiones en la cresta sobre el
hueso y los tornillos del pilar.
El pilar implantario escogido para un implante unitario anterior de la arcada
superior es casi siempre para una restauración cementada. Las coronas
unitarias anteriores no requieren restauración cementada. La
localización del margen cervical de la corona cementada puede estar en
cualquier parte del perno pilar o incluso en el cuerpo del implante, siempre
que esté a 1 mm. o mas por encima del hueso. Para una corona
cementada se puede utilizar un pilar recto o angulado.
La angulación del cuerpo del implante bajo el borde incisal
también se puede utilizar en las restauraciones atornilladas. En estos
casos, se coloca un pilar angulado para la retención con tornillo, y el
tornillo de fijación de la corona se puede colocar dentro del cíngulo.
Cuando hay un volumen óseo ideal, la utilización de unaplantilla
quirúrgica indica el borde incisal y el contorno vestibular de la
prótesis final. El borde incisal de la plantilla puede señalarse
para las fresas, ya que la posición ideal de la fresa es directamente a
través del borde incisal.
3. Profundidad de Implante en el Hueso:
Autores sugieren que el implante se coloque por debajo del hueso de la cresta,
a mas de 4 mm. por debajo de la unión amelocementaria, por
vestibular, de los dientes adyacentes, para desarrollar un perfil de emergencia
de la corona similar al de los dientes naturales, evitar la recesión del
tejido blando y soportar el tejido de los dientes naturales adyacentes. Esto
proporciona una transición de emergencia de aproximadamente 5 mm. sobre
la carga vestibular para conseguir la anchura del diente natural (el margen
gingival libre ideal por vestibular esta a 1 mm. por encima de la
unión amelocementaria). Las restauraciones en las que la estética
es muy importante se pueden fabricar con esta técnica. El grueso de la
porcelana subgingival da un buen color y contorno de la corona.
El primer año de función suele corresponder a una pérdida
ósea media que varía entre los 0,5 y lo 3 mm., dependiendo en
parte del diseño del implante. Ya que se pierden al menos 0,5 mm. del
hueso debajo de la conexión entre el pilar y el cuerpo del implante,
puede dar lugar a una profundidad de sondaje por vestibular de entre 7 y 8 mm.
o incluso mayor. Los instrumentos de cuidado diario no pueden mantener la salud
del surco y es muy probable que se desarrollen bacterias anaerobias en la zona.
Las regiones interproximales en la cresta del implante, que corresponden conla
presencia o ausencia de papilas interdentales, normalmente presentan
profundidades de bolsas mayores, que miden mas de 8 o 9 mm. con
frecuencia. Por tanto, es probable que se dé una retracción
gingival del tejido cuando el implante se coloca a mas de 4 mm. por
debajo de la unión amelocementaria adyacente.
Cuando se coloca implante por debajo del cortical de la cresta, el hueso
trabecular que rodea el módulo de la cresta es mas débil
frente a las cargas oclusales. Cuando se coloca el implante por debajo del
hueso de la cresta, aumenta la altura resultante de la corona incisal. A largo
plazo, también aumenta el riesgo de retracción del tejido blando,
sobre todo con la pérdida ósea adicional en el módulo de
la cresta. El resultado son coronas clínicas mas largas, lo que
da lugar a espacios triangulares negros en vez de papilas interdentales, y
afecta a la estética a largo plazo.
El nivel ideal de la plataforma de un implante de dos fases es similar al nivel
óseo ideal tras la pérdida de un diente natural, es decir, 2 mm.
por debajo de la unión amelocementaria del diente adyacente. Esto
sitúa la plataforma del implante 3 mm. por debajo del margen gingival
libre por vestibular de la cara del implante. Esto proporciona 3 mm. de tejido
blando para la emergencia de la corona del implante de la región
vestibular media, y mas a medida que las mediciones del tejido blando se
realicen hacia la región interproximal.
Durante la cirugía del implante, la colocación de un injerto de
tejido conectivo por debajo del tejido vestibular e interproximal mejora el
contorno del recubrimiento de tejido blando. Esto aumenta elgrosor del tejido y
facilita la remodelación de la papila interproximal, mejora el contorno
del reborde y evita que se vea el tono grisaceo del cuerpo del implante
de titanio a través de la mucosa vestibular.
La altura ideal del tejido durante el proceso inicial de cicatrización
del implante esta nivelada con la altura deseada de la papila
interdental.
Los Implantes Autoroscantes
Una modificación de las geometría apical del implante por los
fabricantes a permitido la aparición una nueva generación de
implantes autoroscantes. El uso de estos implantes constituye un real progreso
sobre el punto de vista de la utilización clínica y la
estabilidad primaria, esta modificación de la geometría de los
implantes no constituye sin embargo una respuesta a los fracasos que se pueden
presentar en el sector posterior de los maxilares.
• Doble y triple hélice: Estos presentan un filetaje y ha sido
propuesta una doble o triple hélice. Esta modificación tiene como
efecto una reducción del número de rotaciones necesarias en la
carga implantaria, disminución del calor generado y un aumento de la
estabilidad primaria, particularmente en un tejido óseo de consistencia
débil.
• Micro filetaje: Un implante presenta un micro filetaje sobre todo en su
altura tendría la ventaja teórica de reducir la dificultad de
cisallamiento maximo en la interfase hueso implantes. Esta
solución esta retenida por la parte coronaria de ciertos implantes.
• Los implantes impactados: Los implantes impactados de forma
cilíndrica, deben su estabilidad primaria a la fricción en el
tejido óseo y deben sus propiedades al tratamiento aditivo
realizado“plasma spray”, sea de titanio o de hidroxiapatita.
Los implantes impactados presentan la ventaja de una cirugía mas
rapida que aquellos implantes de tornillo Standard. Sin embargo, la
aparición de los implantes de tornillo autoroscantes a reducido esta
ventaja ya que los que los utilizan han visto clínicamente que estos son
mas retentivos.
La reaparición de dificultades alrededor de los implantes impactados
difiere de aquellas que se presentan en los implantes de tornillo, a nivel
apical se presentan problemas debido a la carga vertical y a nivel coronal y
apical debido a la carga horizontal.
Actualmente, estos implantes no son recomendados, los resultados obtenidos
técnicamente son inferiores antes los implantes de tornillos.
• Los Implantes Troncocónicos: Se trata de un tipo de implante
cilíndrico con “gradas” que existen bajo la forma impactada
o en tornillo pero igualmente los implantes de tronillo presentan una conicidad
mas o menos marcada.
Estos implantes cónicos presentan un comportamiento particular en
diferentes situaciones clínicas:
En extracción permite implantación inmediata gracias a su forma
que se asemeja a un diente monoradicular.
En implantación unitaria, la estrechez del apice limita el riesgo
de proximidad radicular, aun en casos de ligera convergencia de apices
en los dientes vecinos.
En el sector anterior, la forma troncocónica disminuye el riesgo de
perforación de la tabla vestibular y permite la carga del implante en un
angulo ligeramente menos vestibularizado.
Carga Progresiva del Hueso
Branemarck desarrolló y publicó los protocolosquirúrgicos
y protésicos que permitieran la generación de una interface hueso
– implante predecible mediante implantes con forma radicular.
Una vez obtenida la interfase inicial entre el hueso y el implante, se ha
confirmado en la segunda etapa quirúrgica posterior a la
cicatrización, el momento en el que el implante tiene mas riesgo
de fracaso o de producirse pérdida de cresta ósea es durante el
primer año. Los fracasos se producen fundamentalmente por un exceso de
tensiones o por una baja resistencia de la interface ósea durante la
carga inicial del implante.
Misch en 1980, propuso el concepto de carga progresiva o gradual del hueso
durante la fase de reconstrucción protésica, como medio para
reducir la pérdida de la cresta ósea y el fracaso temprano del
implante. A lo largo de estos años, este concepto a sido modificado para
incorporar los intervalos de tiempo, la dieta, la oclusión, el
diseño de la prótesis y los materiales oclusales.
Misch, demostró que, de 364 implantes colocados en 104 pacientes, se
obtuvo una tasa de supervivencia del 98,9 % en el descubrimiento de la segunda
etapa quirúrgica, siendo la técnica de carga progresiva, y no
encontraron fracaso debido a la aplicación de cargas durante el primer
año.
Densidad del Hueso
La ley de Wolf afirma que ¨Todo cambio en la forma o función de los
huesos o simplemente en su función es seguida por unos cambios definidos
en su arquitectura interna, así como en su morfología externa,
atendiendo a leyes matematicas¨. Este fenómeno ocurre en el aparato
esquelético, tal como demuestra el hecho de que, cuando los huesos han
sido inmovilizadosdurante 3 meses presentan una disminución del 15 % de
la lamina cortical y una pérdida amplia de tejido esponjoso.
La disminución de la densidad en los maxilares depende del tiempo que
han permanecido desdentados, de la densidad original del hueso, de las
inserciones musculares, de la torsión y flexión del hueso de las
parafunciones previas y posteriores a la pérdida dentaria, de la
influencia hormonal y de alteraciones sistematicas.
El hueso esta regulado por hormonas y factores biomecanicos. En
ocasiones que el nivel de calcio es alta, la carga funcional puede completar y
aumentar la masa ósea. El hueso responde al aumento de las tensiones,
dentro de los límites fisiológicos, con un aumento de la
densidad. El grosor de la tabla ósea esta relacionado con la deformación
que sufre el hueso alveolar por las fuerzas mecanicas.
La deformación real del tejido óseo indica una reacción en
cadena de acontecimientos que genera una respuesta biológica. Las
células óseas y la matriz extracelular son los elementos
sensibles a la deformación y, por tanto, juega un papel fundamental en
la mediación de la interface.
El efecto de las fuerzas aplicadas sobre el hueso no sólo depende de la
tasa de carga progresiva, sino también de la magnitud y de la
duración. La cíclica es necesaria para causar un cambio
significativo en el metabolismo de las células óseas. Las cargas
de baja magnitud que se aplican durante muchos ciclos puede generar los mismos
efectos anabólicos que se producen cuando se aplican grandes cargas
durante un número menor de ciclos.
La resistencia del hueso esta relacionada de forma directa con
ladensidad. Cuando se produce un aumento de la densidad del hueso alrededor del
implante, también se amplía la resistencia del hueso, lo que
evita la pérdida del hueso de la cresta ósea y el fracaso del
implante.
Interfase Implante – Hueso
El entorno biomecanico juega un papel complicado en la calidad y en el
resultado de la composición de la nueva interfase implante –
hueso. La carga funcional sobre el implante genera una mayor influencia
biomecanica, lo que normalmente afecta su maduración.
La histología del hueso que esta en contacto con el implante es
muy variable y puede afectar a la cantidad de tensiones que el hueso puede
soportar dentro de los límites fisiológicos. Los implantes
sometidos a cargas constantes permanecen estables en el interior del hueso, con
una formación de hueso en las zonas bajo compresión, y con una
orientación de las trabéculas acorde con las líneas de
tensión. El hueso ideal para soportar un implante es el hueso laminar.
El hueso reticular tiene un crecimiento mas rapido y es el
primero que ocupa la interfase con el implante. Los estudios de
desintometría radiografica computarizada confirman que la
interfase implante – hueso disminuye durante los primeros meses tras la
colocación del implante.
La mayor cantidad de tensión que se genera sobre un implante se localiza
a nivel de la cresta. Una carga funcional prematura o excesiva puede recargar
el sistema y producir reabsorción del hueso a este nivel. La
tensión que se aplica a un implante también puede provocar su
fracaso si se exceden los límites fisiológicos de la densidad
ósea que rodea el implante.
Fases dela Carga Progresiva
Durante la fase de descubrimiento de los implantes en la segunda etapa
quirúrgica, el cirujano evalúa la movilidad clínica, la
pérdida de hueso (horizontal y vertical), la colocación correcta
en función del diseño protésico y el angulo de la
carga, las zonas de la encía insertada y el grosor de la encía.
Los principios de la carga progresiva revelo mejor aplicación para
prótesis cementadas, y tienen menos diligencias en las barras
atornilladas de una prótesis removible. Se aconseja un mayor tiempo de
cicatrización entre la primera y la segunda etapa quirúrgica,
cuando las fuerzas son mayores. Este demora permite una mayor
mineralización ósea y la maduración del hueso laminar en
la interfase con un implante, antes de que se apliquen las cargas de los
tornillos sobre los cuerpos de los implantes.
Carga Inmediata en Implantología Dental
La implantación inmediata, de acuerdo a López, F. (1996),
consiste en “la colocación de un implante estéril en un
alveolo, acto seguido a la extracción, mediante una técnica
aséptica y reglada”. (p. 12), para que esta técnica sea
viable se debe contar con una serie de requisitos mínimos:
a. Ausencia de infección apical.
b. Que la causa de la exodoncia no sea una enfermedad periodontal avanzada.
c. Volumen óseo suficiente para fijar 2/3 del implante en íntimo
contacto con el hueso.
d. Que el alveolo no sea demasiado ancho en relación con el
diametro del implante.
e. La posibilidad de obtener un cierre hermético que impida la
contaminación y la migración apical del epitelio.
La formación predecible de una interfase hueso –implante es un
objetivo constante de tratamiento en implantología dental. El protocolo
quirúrgico en dos etapas, establecido por Branemarck, con el fin de
conseguir la osteointegración, incluía varios requisitos previos,
entre los que se encuentran 1) la colocación del implante por debajo del
hueso de la cresta, 2) la obtención y mantenimiento de un tejido blando
que cubriera el implante durante 3 o 6 meses y 3) el mantenimiento sin carga
del entorno durante 3 a 6 meses.
Durante los último años, autores han determinado que los
implantes con forma radicular pueden osteointegrarse, incluso a pesar de que
queden sobre el hueso y a través del tejido blando durante la
remodelación incipiente del hueso. Este abordaje quirúrgico ha
recibido el nombre de procedimiento implantario en una sola etapa, y elimina la
según etapa quirúrgica de descubrimiento del implante. Como
resultado, se evitan al paciente las molestias en los tejidos y la
cicatrización asociada con la segunda etapa quirúrgica
La carga inmediata de un implante dental no sólo incluye una sola etapa
quirúrgica, sino que, en realidad, carga también el implante con
una restauración provisional en la misma cita, o poco después. La
carga inmediata fue el primer protocolo que se sugirió con los implantes
dentales. Estos implantes daban lugar a un amplío espectro de supervivencia
clínica. En ocasiones, podía desarrollarse una interfase directa
con el hueso, y mantenerse durante mas de 20 años.
Un implante de autorroscado origina una remodelación ósea mayor
alrededor del implante durante la cicatrización inicial, en comparación
con una técnica de martilleadoóseo y colocación del
implante. El implante no debería presentar movilidad durante la
colocación, aunque una deformación excesiva procede de una mayor
torsión también puede afectar el riesgo de microlesiones en la
interfase. El dentista puede pensar que el protocolo de carga inmediata
consiste en ajustar el implante del hueso con una fuerza de 45 a 60 N-cm.
Aunque esta idea ayuda a asegurar que el implante tiene una fijación
rígida, y se encuentra en hueso de buena calidad, la torsión
adicional que se utiliza para asegurar o evaluar la fijación de un
implante en el hueso puede aumentar realmente la deformación de la
interfase y, de este modo, incrementar la magnitud de la remodelación,
lo que disminuye la resistencia de la interfase entre hueso – implante.
Traumatismos por Carga sobre el Hueso
Los huesos cortical y trabecular pueden modificarse mediante modelado y
remodelación. La remodelación, o remodelado óseo, permite
la reparación del hueso tras el traumatismo, o posibilita que el hueso
responda a su entrono mecanico local. En su mayor parte, el hueso el
laminar, pero durante el proceso de reparación o remodelado puede
convertirse en un entramado óseo, con el fin de responder mas
rapidamente a la situación.
El hueso laminar y entramado óseo son los tipos principales de hueso
encontrados alrededor de un implante dental. El hueso laminar esta
organizado y altamente mineralizado, es de tipo óseo mas
resistente, presenta el módulo de elasticidad mayor, y se le denomina
hueso de soporte de cargas. El entramado óseo esta desorganizado,
esta menos mineralizado, es mas débil y mas
flexible (módulo deelasticidad menor). El entramado óseo puede
formarse a una velocidad de 60 µm por día, mientras que el hueso
laminar lo hace a una velocidad de 1 a 5 µm diarias. El abordaje
quirúrgico clasico en dos etapas, en implantología dental,
ha permitido que la reposición quirúrgica del implante puede
separarla de la respuesta inicial de la carga por 3 a 6 meses. El hueso laminar
es mas fuerte y capaz de responder al entorno mecanico de carga
oclusal. De este modo, una justificación para la carga inmediata no
sólo es reducir el riesgo de formación de tejido fibroso, sino
también mineralizar la formación del entorno óseo y
estimular la maduración del hueso laminar, con el fin de sostener la
carga oclusal. El entramado óseo procedente del traumatismo
quirúrgico ha sido denominado hueso reparativo, y el que se forma ante
una respuesta mecanica puede denominarse entramado óseo reactivo.
Una vez que se carga el hueso con la prótesis implantaria, la interfase
comienza a remodelarse de nuevo, aunque esta vez el detonante de este proceso
es la deformación, en vez de traumatismo derivado de la
colocación del implante. Se define la deformación como el cambio
en la longitud de un material dividido entre la longitud original, y medido en
porcentaje de cambio. Cuando el traumatismo quirúrgico es grande, puede
formarse tejido fibroso en vez de hueso. Dicho tejido fibroso puede dar lugar a
la movilidad clínica, en vez de a una fijación rígida.
Evolución Histológica a Corto Plazo
Existe un acuerdo general respecto a que el exceso de tensiones sobre una
interfase implantaria puede originar sobrecarga y fracaso del implante. La
carga inmediata de unimplante no da lugar, necesariamente, a tensiones
excesivas. En la respuesta histológica inicial del hueso, en implantes
cargados de forma inmediata, se describe un contacto directo entre hueso e
implante, con una calidad favorable del hueso, alrededor de los implantes.
Evolución Histológica a Largo Plazo
Piatelli, evaluó en manos, varios meses después de la carga
inmediata, las reacciones óseas y la interfase hueso – titanio en
implante cargados de forma temprana, y los compararon con otros sin carga
situados en la misma arcada. No se detectaron diferencias
estadísticamente significativas en el porcentaje del contacto
óseo después de 8 meses. Sin embargo, los implantes con carga
presentaban menos espacios modulares y un hueso mas compacto.
Tamaño del Implante
La longitud implantaria en la mayoría de los sistemas aumenta en
incrementos de 2 a 4 mm. Cada incremento de 3 mm. de longitud puede mejorar la
superficie de soporte en mas de un 20 %. El beneficio de aumentar la
longitud no se encuentra en la interfase con el hueso de la cresta, sino
mas bien en la estabilidad inicial de la interfase entre hueso e
implante. La longitud no es un método efectivo para reducir la
tensión, ya que no aborda el problema en la región de la
superficie funcional de la interfase entre hueso e implante. La longitud del
implante es mas relevante en los casos de carga inmediata, en especial,
en los tipos mas blandos de huesos. El aumento en longitud implantaria
también puede permitir que el implante se engarce en la tabla cortical
opuesta, lo que aumenta aún mas la estabilidad inicial del mismo.
La superficiefuncional de cada sistema de soporte implantario se relaciona
principalmente con la anchura y el diseño del implante. Los implantes
con forma radicular mas anchos proporcionan una superficie mayor de
contacto con el hueso que los implantes estrechos. La cresta del reborde es el
lugar donde son mayores las tensiones oclusales.
Diseño del Cuerpo Implantario
El diseño del cuerpo implantario debería ser mas
específico para este tipo de carga, ya que el hueso no tiene tiempo de
crecer en los recesos o zonas retentivas del diseño, o de unirse al
acondicionamiento de la superficie, antes de aplicar la carga oclusal.
Un implante con ajuste a presión que tenga un diseño
cilíndrico no presenta integración ósea en el día
de la colocación el implante. Las macroesferas en una superficie
implantaria no muestran hueso adentro o alrededor de las superficies porosas
del implante, en el día de su colocación. El acondicionamiento de
la superficie del implante, aunque es vital para un implante cilíndrico,
es menos relevante durante los protocolos de carga inmediata.
Para un implante roscado, existe hueso en la profundidad de las roscas desde el
día de la colocación. Por ello, la superficie funcional es mayor
durante el formato de carga inmediata. El número de roscas influye en la
cantidad de superficie disponible para resistir a las fuerzas durante la carga
inmediata. Cuanto mayor es el número de roscas, mayor es la superficie
en el momento de la carga inmediata. Algunos implantes roscados tienen una
distancia de 1,5 mm. entre las roscas. Cuanto menor es la distancia entre las
roscas, mayor es el número de roscas y lasuperficie correspondiente.
Cuanto mayor es la profundidad del diseño del implante, mayor
sera la superficie funcional para aplicar la carga inmediata. La
profundidad de roscas de algunos implantes roscados es de 0,2 mm. y el de otros
diseños puede alcanzar las 0,42 mm. La superficie funcional de un cuerpo
implantario puede influir sobre la tasa de remodelación del hueso
durante la carga.
La geometría de la rosca también influye sobre la resistencia de
la osteointegración inicial, y sobre la interfase entre hueso e
implante.
El diseño de la rosca influye en la tasa de recambio óseo (tasa
de remodelación) durante las condiciones de carga oclusal. Ante un
diseño de rosca en V, se aplica una fuerza mayor 10 veces superior sobre
el hueso, en comparación con una forma de rosca cuadrada. Por ello, la
forma de la rosca y el diseño implantario puede reducir los riesgos de
la carga inmediata, cuando el hueso se esta reparando del traumatismo
quirúrgico.
El diseño del implante influye en la superficie funcional mas que
el tamaño implantario. Un implante cilíndrico de mayor
diametro tiene menos superficie que uno roscado de menor
diametro. Los implantes roscados presentan ventajas considerables en
comparación con los implantes ajustados a presión, ya que las
características de su diseño no requieren que la
integración histológica resista las cargas, y presenta una
superficie mayor para resistir las fuerzas oclusales.
Un diseño implantario con extremo cónico presenta algunas
desventajas para su aplicación en la carga inmediata, debido a que el
implante no engarza de forma física en el hueso cuando seprepara la osteotomía.
Ademas, el implante cónico presenta una superficie menor que el
implante roscado.
Acondicionamiento de la Superficie Implantaria
Para la carga inmediata, es beneficioso el acondicionamiento superficial que
permita un mayor porcentaje de contacto entre hueso e implante por medio de la
mineralización ósea.
Los acondicionamientos superficiales son mas difíciles de
valorar, y han abarcado desde una superficie lisa mecanizada, pasando por una
superficie rugosa, hasta un acondicionamiento con hidroxiapatita. Sin embargo,
esta aumentando la evidencia de que el acondicionamiento de la
superficie por mecanizado es inferior en los tipos de hueso mas blando.
Situaciones con Reducción de las Fuerzas
1. Factores Derivados del Paciente:
Cuanto mayor es la fuerza oclusal aplicada, mayor es la tensión en la
interfase entre hueso e implante, y mayor sera la deformación
sobre el hueso. Las parafunciones, como el bruxismo y el apretamiento,
representan factores de riesgos significativos, ya que aumentan la magnitud de
la fuerza, su duración, y la dirección de la misma es mas
horizontal que axial respecto a los implantes. Las cargas parafuncionales
también aumenta el riesgo de aflojamiento del tornillo del pilar, o la
fractura de la restauración provisional empleada para la carga
inmediata. Si esto ocurre, es probable que el implante fracase.
2. Dirección de la Carga Inmediata:
La dirección de la carga oclusal puede influir sobre la tasa de
remodelación. Una carga axial sobre un cuerpo implantario mantiene mayor
cantidad de hueso laminar, y tiene una tasa deremodelación menor, en
comparación con un implante que presenta una carga no axial.
3. Posición del Implante:
La posición de los implantes es tan importante como su número. La
posición de los implantes es una de los factores mas importante
en la carga inmediata. La mandíbula puede dividirse en tres sectores a
lo largo de la arcada: la zona de canino a canino, y a ambos sectores
posteriores.
El maxilar requiere mas apoyo de implante que la mandíbula, ya
que el hueso es mas denso, y la dirección de las fuerzas es hacia
fuera de la arcada en todos los movimientos excéntricos. El maxilar se
divide en un mínimo de cuatro a cinco sectores, en función de la
intensidad de las fuerzas, y de la forma de la arcada. Los cuatro sectores
esenciales son ambas zonas de los caninos y ambas regiones posteriores. Cuando
los factores de la fuerza son superiores, se aumentan las regiones del maxilar
a cinco, y se incluye la zona de los incisivos.
4. Propiedades Mecanicas del Hueso:
El módulo de elasticidad se relaciona con la calidad de hueso. Cuanta
menor densidad tenga el hueso, menor es el módulo. La resistencia del
hueso se relaciona directamente con la densidad ósea. Cuanto mas
blando es el hueso, mas débiles son las trabéculas
óseas. Ademas, la tasa de remodelación del hueso cortical
es mas lenta que la del hueso trabecular. Por ello, es mas
probable que el hueso cortical mantenga una estructura laminar durante el
proceso de carga inmediata, en comparación con el hueso trabecular.
Diagnóstico y Planificación del Tratamiento
Cuando se enfrenta a los pacientes que requieren ser rehabilitados, espreciso
determinar cuales fueron, o son, las causas que han llevado a su estado actual,
para corregirlas o eliminarlas su rehabilitación.
No todas las oclusiones naturales seran óptimas desde nuestro
punto de vista, muchas pacientes se desvían del ideal oclusal y se
encuentran en un equilibrio armónico sin patología. Pero cuando
ese equilibrio se pierde, el restaurador no tiene mas remedio que llevar
al sistema a un ideal teórico, ya que muchos de los factores que juegan
un papel importante en el mantenimiento de ese equilibrio no pueden ser
controlados.
Es aquí cuando conviene introducir que una “Oclusión
Natural’’ es aquella, patología o no, que presenta el
paciente y que a medida que se aleje de los ideales teóricos
tendra mas o menos un potencial patológico. Una
“Oclusión Terapéutica’’ debe ser siempre ideal
y presente potencial patológico cero.
Es importante tener presente que el deterioro del sistema no es producido nunca
por una sola causa. El deterioro es generalmente el resultado de varios
factores que pueden dividirse en factores causales y factores predisponibles.
Un “Factor Predisponible’’ no es capaz de causar la enfermedad
y simplemente disminuye la resistencia del huésped al factor causal.
Diagnóstico del Paciente Candidato a Implantes Dentales
“Una rehabilitación implantosoportada sera considerada un
éxito si permite al paciente el encontrar una función normal, si
la estética y la fonación son respetadas y si la
oseointegración se mantiene a lo largo de los años.
El tratamiento debe ir orientando hacia la rehabilitación de la unidad
morfofuncionalestomatológica con miras al hombre como un todo.
Se debe considerar tanto el aspecto humano como el biológico y el
mecanico El “Aspecto Humano’’ es el mas difícil
de los logros a conseguir.
Devolverle al paciente la confianza en si mismo a través de la
estética, la fonética y el confort representa el factor
fundamental del éxito.
En el “Aspecto Biológico’’ debemos procurar que cada
elemento ocupe una posición ideal dentro de la cavidad bucal
construyendo prótesis que se adecuen al biotipo individual de cada
paciente , con el mínimo de agresividad y maxima eficacia
funcional.
En cuanto al “Aspecto Mecanico’’ deberemos incluir
todos los elementos que contribuyan de manera eficaz a perpetuar la salud del
sistema.
Examen Radiografico
Principios Radiológicos Basicos
El examen radiografico debe ser parecido por un examen clínico
integral. Se deben emplear técnicas que brindan toda la
información clínica necesaria con las menores dosis de
radiación posible.
Cuando se emplean métodos radiograficos, los costes no son solo
monetarios.
No menos importantes son los que corresponden a los riesgos de la
radiación. Al aumentar el numero de pacientes en los que se considera el
tratamiento con implantes, existe el riesgo de que aumente la dosis para la
población. Tanto preoparatoria como postoperatoriamente, se requieren radiografías
mas a menudo cuando se realiza un tratamiento con implantes que cuando se
emplea el tratamiento protésico convencional se debe recordar que la
radiografía debe basarse en un examen clínico integral, a partir
del cual se determina la información clínicaindispensable que
debe ser obtenida por técnicas que usen la menos dosis posible de
radiación.
Requisitos Especiales en el Paciente con Afectación Periodontal
La colocación de implantes en el paciente con afectación
periodontal requiere prestar una cuidadosa atención tantos a los dientes
remanentes como a los sitios potenciales para realizar los implantes. El estado
de los dientes remanentes. Debe ser cuidadosamente evaluado para realizar la
terapia necesaria antes de iniciar la etapa de implantación. No
diagnosticar ni tratar las condiciones patológicas en los dientes
remanentes o cerca de ellos puede comprometer seriamente los resultados de la
terapia implantar y tan corto como a largo plazo.
Por tanto el paciente debe ser sometido a un examen clínico y
radiografico detallado de los dientes y del hueso alveolar circundante.
El examen debe incluir los sitios potenciales para implantes para determinar la
presencia de condiciones patológicas, restos radiculares, cuerpos
extraños y otros factores que podrían requerir una
intervención quirúrgica y un periodo de cicatrización
subsiguiente antes de poder tomar una decisión para insertar implantes.
Técnicas Radiograficas para las Evaluaciones Preoperatorias
Primarias
1- Radiografía Bucal
La técnica radiografica de elección es la técnica
paralela intrabucal con proyecciones perpendiculares a la tangente del arco
dentario en las areas de interés. Se debe evitar la
técnica de la bisectriz porque distorsiona las dimensiones verticales.
La técnica intrabucal proporciona información valiosa sobre la
dimensión mesiodistal de la región para la cual se consideranlos
implantes. Las radiografías también aportan información
sobre la altura ósea disponible en relación con las radiografías
intrabucales, se puede determinar en que casos no se podra realizar el
tratamiento con implantes debido a la falta de un volumen de hueso disponible.
2- Radiografía Panoramica
La radiografía panoramica puede, dar parte de la
información que es necesaria para determinar si se puede contemplar un
tratamiento con implantes; su falta de detalles a menudo impide el
diagnóstico exacto de las enfermedades relacionadas con los dientes. En
las radiografías panoramicas a menudo aparecen distorsiones,
sobretodo en lo concerniente a las dimensiones horizontales (Tronje, 1982).
Esto hace que la panoramica sea menos adecuada para las estimaciones
exactas de la cantidad de hueso disponible en dirección mesiodistal.
Cuando los implantes vayan a ser insertados entre los dientes, entre un diente
y el borde del anterior del seno maxilar, se deben obtener siempre
radiografías intrabucales complementarias. Deben ser tomadas con una
dirección de haz de rayos perpendicular a la tangente al arco alveolar.
Una angulación horizontal inexacta del haz de rayos X puede
facilmente hacer que las distancias de interés aparezcan
demasiado pequeñas o, menos frecuentemente, demasiado grandes.
Técnicas Radiograficas para Evaluaciones Preoperatorios
Secundarias
Un objetivo importante de la evaluación radiografica
preoperatorio en el paciente para implantes es determinar la altura y anchura
del hueso disponibles para la inserción del implante, el espesor del
hueso debe permitir el recubrimientocompleto de todas las roscas del implante,
tanto por la cara vestibular como por la lingual. La altura disponible del
hueso, por lo tanto, debe ser estimada en aquella parte del hueso alveolar en
que hay un espesor de hueso suficiente hasta un límite anatómico
específico para ese sitio.
No se pueden obtener estimaciones suficientemente exactas de la anchura y de la
altura del hueso sin una tomografía transversal. Para obtener una
medición de referencia que pueda ser usada durante la cirugía con
el fin de determinar a que profundidad se puede fresar, las mediciones deben
ser tomadas desde el borde marginal de la cresta alveolar hasta la estructura
anatómica que limita la profundidad hasta la cual se puede realizar la
preparación.
Para lograr las condiciones ideales para una integración buena del
implante, es importante que se pueda obtener una buena estabilidad del implante
durante el período de cicatrización. El factor mas
importante, es la presencia de una cantidad suficiente de hueso compacto en el
cual se puede anclar el implante. La estabilidad puede ser proporcionada por el
hueso compacto de la cresta ósea marginal para la parte marginal del
implante.
La estabilidad puede ser proporcionada por el hueso compacto de la cresta
ósea marginal para la parte marginal del implante. La estabilidad de su
parte ¨apical¨ puede ser lograda, en la parte anterior de la
mandíbula.
En el maxilar superior, el borde inferior de las fosas nasales o del seno
maxilar puede aportar la estabilidad ¨apical¨ necesaria. De no contar
con ninguna de estas probabilidades, la estabilidad de la porción
¨apical¨ puede seralcanzada a veces colocandola en una capa de
cortical vestibular o, mas a menudo, lingual. Cuando no se puede usar
una capa cortical, una anchura relativamente escasa del hueso maxilar en
condición de una cortical marginal gruesa pueden ser las condiciones
apropiadas para la estabilidad inmediata del implante. Un hueso alveolar ancho
con una capa delgada de hueso compacto en la cresta alveolar aporta condiciones
no óptimas para un implante. La presencia de trabéculas gruesas
en el hueso esponjoso pueden aportar las condiciones necesarias para conseguir
una buena estabilidad primaria.
Se necesita una buena estimación exacta de la distancia entre la cresta
ósea marginal y el borde inferior de las fosas nasales o del seno
maxilar para elegir implantes de longitud adecuada para ser colocados en el
maxilar superior. Antes que elegir un implante que no llegue al borde, se debe
usar uno que penetre en la cortical para obtener el anclaje necesario.
Requisitos para la Tomografía Transversal
En una tomografía transversal con las técnicas
tomograficas convencionales, se debe tener en cuenta la curvatura de los
maxilares. Para cada sitio en que se pretenda realizar el implante, se debe
individualizar la ubicación de las capas tomograficas.
Una posición correcta de la capa topografica significa que sea
perpendicular a la tangente de la curvatura maxilar y a un plano de referencia
horizontal. En el maxilar superior, el plano de referencia es el paladar duro,
en la mandíbula el conducto dentario, que en la región premolar a
molar a menudo corre paralelo a la base de la mandíbula. Para obtener
posiciones correctas de la capatopografica en relación con estos
planos de referencia horizontales, la cabeza del paciente puede tener que ser
ligeramente inclinada hacia delante o atras. La angulación
incorrecta de la capa topografica reduce la visibilidad de las
laminas corticales óseas y del conducto dentario y puede llevar a
estimaciones incorrectas tanto de la altura como del espesar del hueso.
Tomografía Convencional Frente a la Computarizada
Es preferible la tomografía convencional para un tratamiento con
implantes en el paciente parcialmente dentado, no siendo la
consideración menor que la tomografía computarizada emite una
dosis considerablemente mayores de radiación. Dentro del equipamiento
para tomografía convencional, la mejor imagen se obtiene con la
tomografía multidireccional – hipocicloidal o espiral, cualidad
debida a las sombras fantasmas menos perturbadoras de las estructuras
circundantes.
La tomografía computarizada directa, en la cual los planos escaneados se
ubican como en la tomografía convencional, requiere una ubicación
individual y cuidadosa del paciente en relación con cada región
de interés, para obtener imagenes de calidad elevada.
El Caso de un Implante Único
Cuando se ha de insertar un implante entre dientes vecinos, la distancia entre
las raíces debe ser bien establecida para asegurarse de que el implante
no termina siendo colocado demasiado cerca de cualquiera de los dientes. Se ha
demostrado que se puede producir pérdida de hueso marginal en las
superficies óseas proximales que miran hacia el implante y que esta
pérdida de hueso se hace mas pronunciada cuanto mas cerca
del diente sea colocado el implante. Otrofactor puede afectar en los dientes
adyacentes es la posición vertical en la cual la parte mas
marginal del implante se posiciona en relación con los dientes vecinos.
La estimación mas exacta de la distancia entre dos superficies
radiculares vecinas a un especio edéntulo se logra con
radiografías intrabucales obtenidas ortorradialmente. Las
radiografías panoramicas pueden facilmente mostrar con
error esa distancia, como muy larga o muy corta.
En la parte anterior del maxilar superior, se debe tener en cuanta
también el conducto palatino anterior (incisivo). En los casos en que la
distancia mesiodistal entre el conducto y el pretendido sitio para un implante
aparece como demasiado corta en una radiografía intrabucal, se puede
usar la tomografía para determinar si existe cantidad suficiente de
hueso por la cara vestibular del conducto.
En muchos casos de implantes únicos se puede obtener información
suficiente sobre la anchura y altura del volumen de hueso disponible a partir
de un buen examen clínico complementando con radiografías
intrabucales. Se recomienda la tomografía cuando la historia del
paciente, el examen clínico y las radiografías intrabucales
llevan a la sospecha de que el hueso maxilar tiene poco espesor. También
se recomienda la tomografía cuando se ha de colocar un implante
único sobre el conducto dentario inferior.
Radiografía Postoperatoria
Para poder revelar radiograficamente una pequeña discrepancia de
ajuste, se deben usar radiografías intrabucales a causa de su
resolución geométrica superior. La geometría de la
radiación debe ser tal que el haz de rayos X sea dirigido en
angulo recto con eleje longitudinal del implante.
A causa de la menor resolución geométrica y de las dificultades
en el ajuste de la dirección del haz incidente, no son recomendables las
radiografías panoramicas para el control.
Elevadas Exigencias de Calidad de la Imagen
Para que sean significativas, las imagenes en conjunción con la
instalación de coronas, así como del seguimiento posterior, deben
ser de la mejor calidad posible en cuanto concierne a la densidad y contraste,
así como la geometría de la radiación. En lo que se
refiere a la geometría de la radiación es de suma importancia que
las imagenes sean tomadas con la película paralela al implante y
que el haz incidente sea dirigido perpendicularmente al eje longitudinal del
implante. Sólo así se podra obtener una estimación
correcta del nivel de hueso marginal en relación con algún punto
de referencia en el implante. Se han de preferir las radiografías
intrabucales para todos los controles se seguimiento. En ausencia de signos y
síntomas clínicos, esto es aceptable; en presencia de dolor,
supuración y movilidad del implante, se pueden complementar las
radiografías obtenidas con la técnica paralela con las
radiografías obtenidas con una angulación que permita apreciar la
porción ¨apical¨ del implante.
Analisis de las Radiografías Postoperatorias
En las radiografías postoperatorias se compara el nivel de hueso
marginal con el de las radiografías obtenidas inmediatamente
después de la instalación de las coronas Bragger 1994. Cuando se
usan implantes roscados, las proyecciones óptimas en el plano vertical
son las obtenidas cuando se ven claramente las roscas de ambos ladosdel
implante. Debido a la vía en espiral de giro a la derecha es posible
determinar cómo hacer el ajuste de la angulación de los rayos X,
si no se ven claramente las roscas de ambos lados. Las roscas difusas del lado
derecho del implante indican una dirección del haz del rayo demasiado
por encima; las roscas difusas del lado izquierdo indican una dirección
demasiado baja.
Un objetivo importante en los controles postoperatorios es determinar una
ausencia de osteointegración. Radiograficamente, la falta de
osteointegración y, con ello, la falta de estabilidad clínica del
implante esta indicada por una línea radiolúcida en torno
a la superficie del implante.
En los seguimientos postoperatorios también se deben controlar el estado
de los componentes del implante. Aunque con poca frecuencia, producen fracturas
del tornillo o del implante mismo. Un signo indirecto de una fractura del
tornillo del implante mismos es la reducción localizada y pronunciada
del nivel óseo marginal.
Examenes de Seguimiento Posteriores
Durante el primer año de funcionamiento, se producen cambios
clínicamente significativos. Son recomendables las radiografías
de control 6-12 meses después de la instalación de las coronas.
Para un clínico determine si alcanzó un alto índice
similar de éxito, se pueden recomendar controles radiograficos
cada 2-3 años.
Naturalmente, cualquier signo o síntoma clínico que no pueda ser
explicado sin radiografías justifica éstas en cualquier momento.
Radiografía Intrabucal Digitalizada
Esto también pueden contribuir a reducir la dosis de radiación,
pues todos los sistemas digitales requieren exposicionesconsiderablemente
menores de las películas. Puesto que las radiografías de
implantes requiere que estructuras delgadas y, por tanto, bastante
radiolúcidas sean visualizadas al mismo tiempo que estructuras
mas radiopacas.
Una amplia gama dinamica significa así mismo que las variaciones
en las exposiciones ejerzan sólo una influencia limitada sobre la
calidad de la imagen.
Las radiografías digitales pueden ser sometidas a un procesado de la
imagen, con el cual ésta puede ser alterada. Las posibilidades de
pseudocolorización, es decir, de asignación de distintos colores
a los diferentes valores de grises, tendría valor para evaluar el hueso
que rodea a un implante.
La Mucosa
La mucosa bucal, es muy parecida a la piel, en el sentido que también
esta formada por epitelio, siendo su gran diferencia que la piel es
queratinizada, mientras que en la mucosa es paraqueratinizada, es decir, que la
mucosa no posee la capa de queratina. Con respecto al estrato basal de la
mucosa bucal, este es mas próximo al tejido conectivo, teniendo
estas la capacidad de dividirse; responsabilizando de la adicción de las
células nuevas. El estrato espinoso de la mucosa bucal, estas poseen
proyecciones en formas de espinas, es mucho mas ancho que en la piel. El
estrato córneo de la mucosa bucal contiene paraqueratina y queratina,
aportando esto, una capa delgada de estas células en la superficie;
siendo las superficies queratinizadas de la cavidad bucal: las encías,
el paladar y las papilas linguales en la lengua. A diferencia con la piel, la
mucosa bucal no posee anexos, pero sin embargo contiene glandulas
salivalesaccesorias que segregan moco en la superficie de la mucosa para
así mantenerlas húmedas. Esta segregación contribuye a que
las mucosas tengan un periodo mas rapido de cicatrización,
permitiendo su periodo de regeneración mas efectivo que en la
piel.
La mucosa bucal se compone en tres zonas: Las encías y el revestimiento
del paladar duro, denominados las zonas masticatorias; el dorso de la lengua,
el cual se encuentra cubierto de una mucosa especializada y el resto de la
mucosa que cubre la cavidad bucal.
Mucosa Periimplantar
Estructura
La estructura y la función de la mucosa que rodea la parte pilar del
implante de titanio ha sudo examinada en el hombre y en varios modelos con
animales. En un estudio temprano en el perro, Berglundh y cols. (1991)
compararon la composición de la encía y de la mucosa en los
implantes.
Berglundh (2000), señala al respecto:
Los premolares inferiores de un lado de la mandíbula fueron
extraídos y semejaron los premolares del lado contralateral como
controles. Después de tres meses de cicatrización, se insertaron
los implantes, según las pautas dadas en el manual. Tres meses
después se conecta el pilar en un procedimiento de segunda etapa. Los animales
fueron colocados en un programa cuidadoso de control de la placa. Cuatro meses
después de la conexión de los pilares, los perros fueron
examinados microbiológica y clínicamente, tras lo cual fueron
tomadas biopsias de los sitios dentarios e implantes. (p.868)
De este estudio se recogió la siguiente información: Los tejidos
blandos clínicamente sanos junto a dientes e implantes en el perro
presentaban color rosado yconsistencia firme. Los dos tejidos tenían
varios rasgos microscópicos en común. Ambas unidades titulares
estaban tapizadas por epitelio bucal bien queratinizado que se continuaba con
un epitelio de unión que en los sitios de dientes y de implantes de unos
2 mm de largo.
El epitelio estaba separado del hueso alveolar por una zona de tejido
conectivo, 1mm de altura. El hecho de que el epitelio de unión
después de la segunda etapa quirúrgica –conexión del
pilar- nunca llegaba a la cresta ósea, sino que constantemente terminaba
a 1 mm del hueso, indica que durante la cicatrización de la herida se
inicia y se mantiene una interacción entre el dióxido de titanio
en la superficie del implante (pilar) y la porción apical del tejido
conectivo supraalveolar y esta zona de interacción no se reconoce como
herida.
La existencia de características similares de unión entre la
mucosa y la superficie de titanio-epitelio de unión y zona de tejido
conectivo, fue posteriormente comprobada por estudios que usaron sistema de
implantes diferentes en la primera y segunda etapas.
En un estudio reciente de Abrahamsson y cols (1997), con un modelo de perro
beagle se documentó que los pilares de ceramica con base de
titanio y de aluminio establecen las condiciones apropiadas para la
cicatrización mucosa.
Las dimensiones de adherencia entre mucosa e implante fueron objeto de
ulteriores estudios de Berglundth y Lindhe (1996), en un experimento con perros
en el cual se usaron implantes de Branemarck System.
Composición
Berglund y cols (1991), examinaron también la composición de los
tejidos del compartimientoalveolar en los dientes y en los implantes, en el
sitio dentario, el tejido supraalveolar se caracterizaba por la presencia de un
cemento acelular fibroso extrínseco en la superficie radicular. Desde el
cemento se proyectaban haces de fibras gruesos dentogingivales y
dentoalveolares en dirección lateral, coronaria y apical. En el sitio
del implante se observó que el tejido supraalveolar estaba organizado de
una manera enteramente diferente. Ante todo, no había cemento presente
en la superficie del tronco de titanio y, por tanto, las fibras
colagenas de la mucosa periimplantar revestían el periostio en la
cresta ósea y se proyectaban en todas las direcciones paralelas a la
superficie del implante.
Un analisis integral del tejido conectivo reveló que la mucosa
periimplantar contenía sustancialmente mas colageno y
menos fibroblastos que las regiones correspondientes en la encía. En
otras palabras, la porción supraalveolar de la mucosa periimplantar en
la interfase de tejido conectivo y titanio tenía las
características de un tejido cicatricial, rico en colageno y con
pocas células.
El aporte vascular de la encía proviene de dos fuentes:
- La primera son los grandes vasos sanguíneos supraperiósticos,
que emiten ramas para formar los capilares de las papilas de tejido conectivo
bajo el epitelio bucal y el plexo vascular lateral al epitelio de unión.
- La segunda es el plexo vascular del ligamento periodontal, desde el cual
corren ramas en dirección coronaria, pasan la cresta ósea
alveolar y terminan en la porción supraalveolar de la encía
libre.
Respuesta a la Acumulación de Placa
Larespuesta de la encía y de la mucosa periimplantar a la
formación de placa temprana o de períodos mas prolongados
fue analizada tanto en experimentos con animales como en estudios con seres humanos.
En experimentos con perros, Berglundth y cols. (1992), y Ericsson y cols.
(1992), compararon la reacción de la encía y la mucosa
periimplantar a las tres semanas y tres meses de formación de placa de
nuevo.
Se concluyó que la colonización microbiana y su establecimiento
en los implantes de titanio las mismas pautas que en los dientes (Leonhardt y
cols, 1992). Tanto la encía como la mucosa periimplantar respondieron a
esta colonización microbiana con la producción de lesiones, se
decir, infiltrados de células inflamatorias en el tejido conectivo que
inicialmente (hasta tres semanas) fueron similares en cuanto a tamaño y
ubicación.
Ponteiro y cols (1994), comunicaron hallazgos similares de un ensayo en
voluntarios humanos.
La sugerencia sería que, en la lesión gingival establecida, la
destrucción tisular producida durante una fase de degradación
debe haber sido compensada plenamente por la reconstrucción de los
tejidos ocurrida en una fase posterior de reparación. En la
lesión mucosa, sin embargo, a causa de la poca cantidad de fibroblastos,
la destrucción de los tejidos durante el intervalo de tres meses
predominó sobre la reparación, esto generó un crecimiento
adicional y la extensión del infiltrado celular inflamatorio en la
mucosa periimplantar.
Cicatrización Ósea Periimplantaria
El acto de introducir un implante en el maxilar, con fine rehabilitadotes,
consiste en insertar una estructura detitanio, de forma generalmente
cilíndrica, que tiene medios de retención en forma de pasos de
rosca e irregularidades; para proceder a esta inserción se perfora el
neoalvelo, mediante instrumentos de perforación calibrados, para obtener
un contacto íntimo entre el implante y el hueso. La cicatrización
de esta herida conduce a la oseointegración del implante.
La cicatrización alrededor de un implante se realiza en dos etapas bien
diferenciadas que se denominan cicatrización primaria y
cicatrización secundaria.
La cicatrización primaria reproduce desde el momento de la
inserción del implante hasta el día hasta el día de su
descubierta y consiste en un proceso de remodelación ósea que
incluye varias etapas, a saber:
a) Activación
b) Reabsorción
c) Inversión
d) Formación
e) Reposo
Estas etapas se desarrollan de forma general en lapsos predeterminados de
tiempo que en su totalidad comprenden los tres meses, a partir de lo cual
comienza la fase de reposo.
En ese momento el implante debera ser descubierto para su puesta en
carga progresiva, lo que determinara la cicatrización secundaria
con el ordenamiento de las trabéculas óseas en dirección
de las cargas funcionales. Si por cualquier cosa esta puesta en carga se
retrasa, lo único que se consigue es una atrofia ósea alrededor
del implante.
Zona Quirúrgica
Examen Preoperatorio
Los dos requisitos primordiales para un tratamiento correcto con implantes son:
un buen examen preoperatorio y una minuciosa planificación del
tratamiento. El protocolo que sigue puede constituir, por lo tanto, una manera
practica de trabajarcon el paciente parcialmente edéntulo:
1. Apreciación Primaria: Cuando le derivan pacientes en busca de
tratamientos con implantes el odontólogo prostodoncista debe ante todo
identificar los problemas bucales específicos que el paciente tenga. Al
paciente se le pueden primero presentar las soluciones protésicas
alternativas, de las que la terapia de implantes es sólo una
opción. En las situaciones parcialmente edéntulas hay
indicaciones para implantes cuando no se aceptan las parciales
extraíbles y se desea una reconstrucción fija. También
pueden ser indicados los implante sen casos de pérdidas de un solo
diente o de brechas muy cortas, sobre todo en personas jóvenes, con el
fin de evitar la innecesaria mutilación de los dientes vecinos intactos.
Antes de poder sugerir un tratamiento con implantes es importante apreciar si
es posible realizar ese procedimiento desde el punto de vista médico
anatómico.
Con respecto a la historia médica, se pueden seguir los mismos
principios que para cualquier tipo de cirugía bucal y maxilofacial. La
situación anatómica en el area considera para los
implantes puede ser aproximadamente estudiada en cuanto a la presencia de
volumen óseo adecuado mediante la palpación o sondeo a
través de la mucosa, ademas, se hara la evaluación
de las radiografías panoramicas y periapicales.
En el momento de la colocación del implante no se puede aceptar la
presencia de ninguna patología, como estomatitis producida por
prótesis, candidiasis, hiperplasia, otros problemas de la mucosa o
tumores benignos, restos de raíces, periodontitis, lesiones
periapicales, infecciones o quiste residuales delos maxilares. Toda la
situación d la boca, y no sólo las areas edéntulas,
deben ser examinadas y evaluadas, es decir, hay que ofrecer al paciente un plan
total de rehabilitación.
Si se necesita un tratamiento periodontal, ha de ser reconocibles los
resultados positivos y se ha de considerar al paciente capas de mantener
cuidadosamente una buena higiene de los dientes remanentes y de la
reconstrucciones protésicas antes de iniciar la cirugía para los
implantes, puesto que un mal control de la placa puede afectar adversamente el
tratamiento con implantes.
2. Evaluación Secundaria: Son aquellas, en las que su estado
médico así como la salud local y la morfología del hueso
en los sitios de los futuros implantes seran analizadas con mas
detalle desde un punto de vista quirúrgico.
A. Estado Médico: Los pacientes debe satisfacer las exigencias
físicas generales para una cirugía y han de mostrar una
constitución psicológica tal que les permita afrontar los procedimientos
quirúrgicos propuestos, es decir, mostrar operabilidad general.
En relación con, el sexo del paciente, se halló el mismo grado de
éxitos en ambos sexos en los estudios de seguimiento a largo plazo
Lekholm y Cols. 1994, Friberg y Cols. 1996. Mas aun, la edad no parece
influir para que se produzca la osteointegración, pues los implantes
parecen anclarse en el hueso tanto en los jovenes como en los mayores Kondell
1988, Jemt 1993, Thilander 1994. Los pacientes mayores son mas
susceptibles a las infecciones y a una cicatrización lenta.
También los implantes colocados en los jóvenes en crecimiento
pueden terminar en infraoclusiónOdman 1994, pues no seguiran el
crecimiento y desarrollo de los maxilares, sino que mas bien
reaccionaran como dientes anquilosados. Antes de insertar en ellos
implantes de titanio, se deben estudiar las curvas de crecimiento individuales
junto con las radiografías de las zonas de crecimiento de los huesos de
la mano, para verificar si ya terminó el crecimiento corporal o si
esta a punto de finalizar Koch 1996.
Para la cirugía de implantes, como para cualquier tipo de operaciones,
existen algunas contraindicaciones de tratamiento absolutas y otras relativas
que deben ser identificadas:
• Enfermedades generales, como un cancer en formación y
sida. Tampoco se deben considerar pacientes positivos a VIH.
• Enfermedades cardíacas, debe ser cuidadosamente meditada en
pacientes con valvulas cardíacas protésicas y no han de
realizarse en quienes hayan sufrido infartos recientes, dentro de los
últimos seis meses.
• Hemostasia insuficiente y discrasias sanguíneas, como hemofilia,
trombocitopenia, leucemia aguda y agranulocitosis, todas situaciones con riesgo
de hemorragia o que puedan limitar la capacidad curativa de los tejidos.
• Medicación anticoagulante o cualquier medicación que
conduzca a la hemostasia obstruida, como ASA, lo cual podría generar una
hemorragia extensa peri y postoperatoria, así como un gran hematoma
postoperatorio.
• Las enfermedades psicológicas también puede acarrear riesgos
potenciales, pues estos pacientes suelen tener dificultades para cooperar o
falta de interés para mantener una higiene bucal suficientemente buena.
• Las infecciones aguadas no controladas, como las de lasvías
respiratorias, pueden influir negativamente en el procedimiento
quirúrgico o pueden afectar al resultado del tratamiento.
Salud Local y Morfología Ósea
Es importante examinar el estado de salud de los tejidos blandos y duros de la
boca, así como la morfología ósea de las futuras
areas de implantes, es decir, juzgar la operabilidad local.
Las evaluaciones clínicas consisten en la inspección y
palpación de las areas edéntulas consideradas para
implantes, para el fin de comprobar que no persiste patología alguna.
Por la vía de la palpación, se realiza una segunda
estimación del volumen óseo disponible y cualquier defecto debe
ser identificado para considerar la necesidad de hacer procedimientos de
agrandamiento.
El examen clínico debe incluir un juicio de las relaciones entres los
arcos y de los espacios de los dientes para ver si hay accesibilidad para los
instrumentos, así como para la futura construcción
protésica. El paciente debe ser capaz de abrir la boca suficientemente
como para permitir el acceso de la pieza de mano junto con los trepanos. Al
ocluir, la distancia entre arcos mínima debe ser de 5 Mm. para poder
albergar un implante. El menor espacio interdentario que debe ser aceptado sin
que se produzca daño al sostén periodontal es de alrededor de 7
Mm.
El paso final de la evaluación clínica es tomar impresiones para
modelos de yeso que mas tardes seran usados durante la
planificación del tratamiento y para la posible confección de
guías de la posición y dirección quirúrgicas.
En función de la evaluaciones radiograficas realizadas, también
es posible estudiar el volumeny la calidad del hueso presente para implantes,
es decir, para aclarar la operabilidad radiografica.
El volumen óseo mínimo necesario para un implante Branemarck
estandar (7 mm. de largo y 3,75 mm. de diametro) corresponden a
la altura ósea de 7-9 mm. y el espesor vestibulolingual de 4 mm. Solo se
pueden aceptar alturas de 7-9 mm. si se trabaja entre lo agujeros mentonianos o
cuando se trabaja en los maxilares, donde es posible perforar la segunda
corteza sin dañar ninguna estructura importante.
Después de la segunda evaluación, se vuelve a informar al
paciente sobre los procedimientos clínicos, riesgos posibles, costes,
tiempos para el tratamiento, etc., con el fin de tomar una decisión
final de si se sigue o no con la terapéutica sugerida.
Planificación del Tratamiento
Como la colocación es una parte importante de la estrategia del
tratamiento, el cirujano periodoncista responsable debe también tomar
parte de la planificación detallada, en cuanto a ubicación del
implante, es decir, participar en el enfoque del equipo.
Durante la planificación del tratamiento, el modelo de yeso piedra ates
mencionado puede ser utilizado con el fin de estudiar cual podría
ser la mejor ubicación y dirección de los futuros implantes,
teniendo en cuanta que el protesista es quien sabe lograr la mejor
solución
Con el fin de estudiar el resultado previsto estético y funcional, se
debe realizar un encerado sobre el modelo de yeso piedra, indicando las mejores
ubicaciones e inclinaciones para los implantes. Esto es recomendable cuando se
trata de las regiones anteriores del maxilar, donde el resultadoestético
es mas evidente. El encerad, puede ser de gran ayuda para mostrar el
resultado del tratamiento sugerido y, mas adelante, podra servir
para confeccionar una guía quirúrgica, cuyo diseño debe
ser simple y posible de esterilizar.
Comentarios sobre los Principios para la Colocación de Implantes
Con el fin de crear un resultado favorable y duradero, ante todo es importante
comprender que el hueso maxilar es un tejido vivo que no puede ser alterado
durante la cirugía.
1. Diseño del Colgajo: Se pueden utilizar dos diseños diferentes
de colgajos: incisiones vestibulares o crestales. Cuanto mas ancha es la
cresta, mas conveniente es usar la incisión crestal. Si la cresta
es alta y estrecha, se recomienda el abordaje vestibular.
Una recomendación general sería ubicar la incisión dentro
de la bolsa con el fin de contar con mucosa suficiente para su nutrición
y para obtener el mayor recubrimiento mucoso para el implante.
Al levantar la mucosa, también es necesario elevar apropiadamente el
periostio junto con el colgajo, específicamente cuando se libera el
tejido blando del lado lingual de la mandíbula. También es
importante desprender el colgajo apropiadamente del lado vestibular de ambos
maxilares, para poder identificar las posibles concavidades o protrusiones de
los maxilares, las formas de las raíces dentarias y la estructuras
vitales, estructuras que podrían influir luego en la ubicación de
los implantes.
2. Fresado Óseo: Tiene suma importancia mantener que le tejido
óseo no debe ser expuesto a la formación de calor por
fricción durante el fresado. El nivel umbral para undaño de lo
osteocitos esta alrededor de los 47 grados, es decir, sólo unos
10 grados por encima de la temperatura corporal Ericsson 1986. Toda
cirugía debe ser realizada con una elevación mínima de la
temperatura, lo que puede ser logrado con el empleo de una técnica de
fresado intermitente, mas el empleo de fresas aguzadas actuando en una
secuencia de pasos de presión baja profusa irrigación de
solución Adell 1985. Cuando existe hueso denso, se recomienda aún
mas el empleo de un trepano anchos con un diametro de 3,5 mm.
Cuando se trabaja en hueso blando, el fresado debe realizarse con maxima
precisión, pues de otro modo la entrada al sitio del implante puede ser
ampliada demasiado.
Si durante el fresado se produce una perforación de la cortical lingual,
puede ser un problema, si la perforación se produce en la regiones
mandibulares anteriores, siempre que el periostio haya sido adecuadamente
liberado al elevar el colgajo por la parte lingual, no se produciran
complicaciones adversas. Pero, si la perforación se produce en la
regiones premolar o molar de la mandíbula, hay un riesgo obvio de
dañar el asa de la vena facialis o de la arteria submentalis,
situación que puede derivar una extensa hemorragia, incluso mortal.
Estabilización Cortical
Los implantes insertados deben ser colocados de tal manera que tomen ambas
corticales Ivanoff 1996, es decir, la marginal y la apical del implante.
Cuando se trabaja en el maxilar superior, no es un problema en sí lograr
la estabilización bicortical Adell 1985, pues el piso de las cavidades
sinusales y nasales puede ser perforado intencionalmente con facilidaddurante
el fresado. Al mismo tiempo es necesario señalar que después de
perforar las bases de los maxilares con fresas es importante medir la
profundidad del conducto de modo que el implante no llegue mas
alla del piso de las cavidades, sino que sólo toque la cortical
con su punta apical.
Elección del Implante
Siempre que sea posible, se debe elegir el implante mas largo como regla
general, pues los implantes cortos tienen tendencia a mostrar un índice
de supervivencia inferior a los largos Friberg, 1991; Lekholm, 1994. Toodos lo
implantes del Sistema Branemark, incluido el de 7 mm, tienen tasas de
supervivencia que exceden el 85 % después de los cinco años de
seguimiento Lekholm, 1992. Es la calidad de hueso y no la longitud del implante
lo importante para el resultado del tratamiento con implantes. Los implantes
autorroscantes tienen como finalidad, optimizar la estabilidad inicial y
reducir al mínimo el tiempo del procedimiento quirúrgico Lekholm
y Zarb, 1985. Si el hueso es muy denso, pueden ser suficientes los implantes
cortos de menor diametro 3,75 mm; este sirve de referencia al trabajar
la región anterior del maxilar inferior.
Cualquiera que sea el tipo de implante elegido, el objetivo final es lograr una
estabilidad inicial en el momento de la instalación y crear una unidad
de anclaje duradera para la corona realizada sobre una osteintegración
mantenida.
Tiempo de Cicatrización
El factor mas importante en el tiempo de cicatrización, es decir,
antes de que los implantes puedan ser cargados, es la calidad del hueso en los
sitios implantados. El principio general es que cuanto mas blandosea el
hueso, mas prolongado debe ser el tiempo de cicatrización.
Para el maxilar superior es de 5-6 meses, pues el hueso allí normalmente
es mas esponjoso Adell, 1998. Cuando hay hueso blando presente, se
recomienda extender el tiempo de cicatrización, es decir, cuando se
trabaja en las areas posteriores inferiores Lekholm y Zarb, 1985.
Osteointegración
Los implantes dentales del pasado contenían múltiples
diseños con una cosa en común: estaban mal documentados y, por lo
tanto, no podía ser recomendado su empleo.
Las características comunes de esas presentaciones eran la
concentración en uno o dos casos sin mencionar la suerte de una serie de
implantes insertados consecutivamente, la presentación de
“éxitos” sin criterios claramente definidos y la escasez de
información sobre las rutinas seguidas para la revisión de los
pacientes o siquiera si alguna vez reaparecían por las clínicas.
Aún se usan dos tipos de implantes del pasado, aunque en números
muy reducidos, a saber el implante subperióstico y el implante de hoja.
El subperióstico esta constituido por un esqueleto
metalico conformado según la anatomía de la arcada e
insertado por debajo del periostio. Con estas estructuras no faltaron los
informes de supervivencia a largo plazo (Bodine y cols., 1996), pero le
produjeron problemas con los tejidos blandos y fracturas de la estructura
metalica.
Para el implante de hoja siguen faltando sorprendentemente informes de
seguimientos que apoyen el uso de ese sistema diseño fuera del
laboratorio experimental. Solo existen un par de estudios controlados que
informen del resultado clínicode estos implantes, a pesar de que han
estado en uso mas de 25 años. En el estudio mas extenso,
Kapur (1989), informó que habían fracasado 35 de 173 hojas
insertadas en un seguimiento de cinco años, mientras que otros 43
implantes del mismo estudio mostraron pérdida de hueso superior a un
tercio de la altura del implante.
Los implantólogos afirmaron que los implantes de hoja quedaban anclados
en un ¨pseudoperiodonto¨ que imitaría la inserción
ligamentaria de un diente. Sin embargo, no existe hasta la fecha evidencia
histológica de una inserción de naturaleza realmente ligamentaria
del implante de hoja en el hueso.
Diferencias entre Osteointegración, Fibrointegración y
Biointegración
Desde el punto de vista biológico, el principal aspecto de un implante
dental es el tipo y calidad de la interfase que se forma entre el biomaterial que
constituye al implante y los tejidos que lo rodean. El tipo de interfase
depende de la respuesta celular que tengan los tejidos ante el implante.
Puede haber tres tipos de respuesta tisular ideal alrededor del implante y se
dan a nivel de: 1) hueso, 2) tejido conectivo, 3) tejido epitelial.
La respuesta del hueso ante un material biocompatible o bioactivo es una
interfase ósea directa con la superficie del implante. El tejido
óseo se regenera mediante la proliferación de ostiones (unidades
estructurales basicas de hueso compacto), que se intercalan entre: los
surcos de los implantes en forma de tornillo, en los poros de implantes
ceramicos y a través de las ranuras de los implantes en hoja. La
interfase de la oseointegraciñon se produce cuando el hueso seaposiciona
directamente sobre la superficie del implante.
Los tejidos pueden responder también formando una capa de
colageno entre el implante y el hueso. Las fibras de colageno
forman una estructura morfológicamente parecida al ligamento
periodontal. Esta respuesta fibrosa se conoce como Fibrointegración.
El implante se fija a hueso por medio de tres procedimientos biológicos:
1. Osteointegración: La oseointegraciñon es una unión
directa, firme y duradera entre el hueso vital y la superficie de un material
aloplastico. La interfese es netamente ósea y se logra al efectuar un
procedimiento quirúrgico atraumatico en el que no se expone al hueso a
temperaturas arriba de los 47 grados, también permitiendo que el
implante se integre al hueso sin cargas funcionales por un periodo de 3 a 4
meses en el maxilar inferior y de 5 a 6 meses en el maxilar superior. Es
importante planificar la distribución de las cargas oclusales cuando los
implantes entran en función.
La osteointegración no solo se produce con implantes de titanio puro si
no también se da con otras aleaciones de titanio, con vanadio, aluminio
y otros materiales biocompatibles.
2. Fibrointegración: Es una unión indirecta del implante al
hueso. El. Medio de unión son fibras de tejido conectivo que forman una
estructura similar al ligamento periodontal alrededor del implante. La
interfase fibrosa se observa radiológicamente como una banda
radioluscente que rodea toda la superficie del implanta.
No se ha determinado con exactitud si las fibras de colageno que
sostienen al implante estan dispuestas organizadas o desorganizadamente.
Teóricamente secree que las fibras de tejido conjuntivo estan
organizadas, es decir, esta generalmente dispuestas, estas pueden dar lugar a
una interfase de unión entre hueso e implante tan efectiva como la que
produce la osteointegración.
3. Biointegración Es una unión directa, firme y duradera entre un
hueso vital y una superficie aloplastica revestida por una sustancia bioactiva.
La hidroxioapatita promueve la mineralización mas completa
alrededor del implante que la conseguida con la osteointegración.
Ademas, la interfase biointegrada es seis veces mas fuerte que la
osteointegrada.
La sustancia bioactiva actúa como un substrato osteofilico que acelera
la proliferación y maduración del hueso. El uso de implantes
revestidos de hidroxiapatita promueve la formación de una capa gruesa y
densa de hueso laminar mineralizado.
Los implantes revestidos son químicamente mas estables, no despiden
oxido en la zona interfase y no causan reabsorción ósea. La
biointegración se produce a los 2 o 3 meses de haber efectuado la
colocación del implante.
La Osteointegración desde un Punto de Vista Mecanico y
Biológico
La osteointegración es una conexión directa entre el hueso y el
implante sin capas de tejidos blandos interpuestas. Los problemas para
identificar el grado exacto de adherencia ósea condujo a una
definición de la osteointegración basada mas en la
estabilidad que en criterios histológicos. “Un proceso por el cual
se logra una fijación rígida, clínicamente
asintomatico, de material aloplastico y que se mantiene en hueso
durante la carga funcional.
En la investigación de mas de 100 implantes del tipoNobelpharma,
extraídos, se ha observado mas de un 60% de contacto entre el
hueso e implante para implantes conservados entre 1 y 18 años. Con el
aumento del tiempo de carga es clara la tendencia a que haya mas hueso
en contacto con los implantes mandibulares que con los del maxilar superior.
La naturaleza de la unión osteointegrada estaría relacionada con
fuerzas químicas y físicas que actúan sobre la interfase.
Es sabido que no se produce penetración ósea completa en espacios
mucho menores de 100 µm, pero la sustancia ósea se adaptara
a las irregularidades de la superficie en la gama entre 1 y 100 µm, lo
cual explicaría por qué una modificación de la
topografía de la superficie en este nivel ejercera un impacto
profundo sobre el poder retentivo del implante.
Los implantes bucales disponibles comercialmente tienen valores promedios de
irregularidades de la superficie (Sa), entre 0,5 y 2,5 µm. En los
experimentos con animales hay una respuesta ósea significativamente
mas intensa a superficies con valores Sa de 1,0-1,5 µm.
La osteointegración es un fenómeno relacionado con el tiempo.
Johansson y Albreksson (1987), demostraron que durante las 3-4 primeras semanas
después de la inserción del implante no hay signos de
osteointegración propiamente dicha. Tres meses después de la
inserción del implante había una proporción relativamente
alta de hueso en contacto directo con el implante, y una mayor resistencia
claramente aumentada al torque de eliminación. La cantidad de hueso y de
resistencia al trique aumentaron mas en el modelo de conejo utilizado a
los 6 y 12 meses de seguimiento. Yamanaka y cols (1992)investigaron el poder
retentivo de los implantes óseis temporales en seres humanos y hallaron
una resistencia al torque gradualmente creciente hasta tres años
después de la inserción. Tomados en conjunto, estos resultados
implican que los implantes no son muy estables en el hueso durante las primeras
semanas después de su inserción y que la aplicación de
cargas debe ser pospuesta varios meses, para evitar la sobrecarga durante los
primeros meses posteriores a la inserción. Estos datos señalan la
importancia de diagnosticar la estabilidad de los implantes.
Los primeros intentos por medir la estabilidad de los implantes y, con ello,
evaluar su grado de osteointegración fueron mediciones con el Periotest,
el cual usa una sonda metalica acelerada con un electromagneto. La
duración del contacto de la sonda con el implante se mide con un
acelerómetro. Entonces, se relaciona el tiempo de contacto con la
movilidad del implante. El Periotest da datos ampliamente diferentes y las
mediciones individuales no lograron revelar si un implante no estaba
osteointegrado o no.
Meredith y cols (1994, 1996) describieron un enfoque diferente para evaluar la
formación de hueso en torno a un implante; mediante medición de
la frecuencia de resolución de un pequeño transductor vinculado
al implante. Investigaron un grupo de nueve pacientes con 56 implantes
Branemark, durante el primer año de su inserción. Hallaron que la
frecuencia de la resonancia se elevaba de un promedio de 7.473 Hz en la
colocación del implante hasta un promedio de 7.915 Hz, ocho meses
después.
Los autores recolectaron datos de otros 523 implantes Branematk en
nuevepacientes examinados cinco años después de la
colocación del implante y los compararon con las radiografías,
con referencia especial a los pasos de risca expuestos y a la longitud de cada
pilar. Las observaciones indicaron una clara correlación (r = 0,78),
entre el latgo de la parte osteointegrada del pilar del implante y la
frecuencia de la resonancia.
El trabajo innovador de Meredith puede conseguir sistemas mejores para medir la
estabilidad del implante en un trabajo clínico rutinario en el futuro.
La interfase osteintegrada es relativamente resistente, pero no es inmune a
diversos tipos de estímulos externos. Mientras que el lecho cicatrizante
en torno de un implante es muy sensible a las lesiones por irradiación o
calor, una vez producida la integración de los mismos niveles de trauma
no afectarían la unión (Ericsson, 1984; Jacobson, 1985).
Irrupción en la Clínica de los Implantes Osteointegrados
Se ha de comprender la irrupción de los implantes bucales
osteointegrados como procedimiento terapéutico clínico
controlado. En Suecia, donde el escepticismo acerca de los implantes bucales
estaba tan generalizado como en cualquier otra parte del mundo
académico, un comité de tres profesores universitarios
independientes analizó cuidadosamente en 1977 un estudio de los
implantes bucales inventados por Branemarck en la Universidad de Gotemburgo.
Los supervisores hallaron que con el establecimiento y mantenimiento de un
anclaje directo en el hueso (osteointegración) estos implantes bucales
probaban que podían soportar el paso del tiempo y en muchos casos, que
producían una respuesta clínica positivay permanente. En el material
sueco, Adell y cols (1981), informaron un éxito del 91% en el maxilar
inferior y del 81% en el superior, cifras ambas obtenidas tras un seguimiento
de cinco años o mas. Los índices de éxito se
refiren a mas de 1.000 implantes insertados consecutivamente. Los
organizadores de la conferencia de Toronto de 1982 hicieron una réplica
del estudio de los implantes osteointegrados en la Universidad de Toronto y
pudieron verificar buenos resultados clínicos similares a los
encontrados en Suecia.
Factores que Condicionan la Osteointegración
Los factores que estan relacionados con el logro de la
oseointegración pueden ser divididos en:
Factores Controlables:
• Técnica quirúrgica.
• Velocidad de rotación.
• Filo del instrumento.
• Forma de irrigación.
• Temp. Liq. De irrigación.
• Vascularización ósea.
• Biomaterial utilizado.
Factores no controlables:
• Microestructura.
• Tipo de biosuperficie.
Técnica Quirúrgica: De ser posible, hay que emplear la
técnica de hibernación descrita en el protocolo original de
Branemark, aunque estudios recientes han demostrado que esto no es un requisito
fundamental. Otro factor importante dentro de este punto es realizar una
correcta técnica de TAPPING.
Velocidad de Rotación: Es sumamente importante trabajar observando
velocidad de rotación del instrumento, para lo cual los micromotores
eléctricos de última generación traen un visor que permite
ajustar dicha velocidad. El óptimo es entre 700 y 1.000 rev/min.
Forma y Filo del Instrumento: El diseño de las fresas es muyimportante,
puesto que de él depende, en parte, el aumento de la temperatura. Las
peores en este sentido son las fresas tipo cañón. De ser posible,
el filo sólo debe encontrarse en el extremo para no correr el riesgo de
ensanchar el neoalveolo.
Tipo de Irrigación: Es preferible la combinación de
irrigación interna y externa que debera ser mantenida unos
segundos después de terminado el corte.
Temperatura del Líquido de Irrigación: Se aconseja que el
líquido esté refrigerado, a temperatura no debera ser
menor de 20 grados para prevenir la lisis celular por choque térmico.
Vascularización Ósea: Se si encuentra un hueso poco
vascularizado, se puede utilizar la técnica propuesta por Bert, en 1986,
de estimación endoósea.
Es de suponer que si se respeta la técnica y se realiza una correcta
selección del caso, se obtendra un resultado satisfactorio.
Actualmente se esta empleando con un criterio mucho mas amplio,
un concepto que engloba al de oseointegración. Es referente al concepto
de biointegración, ya que se ha demostrado que los implantes tienen que
ser aceptados biológicamente en la integración de los tejidos con
quienes tendran contacto.
De acuerdo a López, F. (2006) “La biointegración como la
oseointegración presenta unos criterios biológicos que deben ser
respetados a fin de obtener resultados satisfactorios. Los criterios
biológicos de la biointegración estan relacionados con:
(p. 10).
a) Los Biomateriales:
- Biocompatibilidad.
- Naturaleza.
- Superficie.
- Forma.
- Propiedades físicas.
b) El Lugar Receptor.
Muster en 1981 pretende que seanconsiderados como biocompatibles los materiales
implantados en el organismo, a título temporal o definitivo, sin generar
trastornos fisiológicos o inmunitarios.
La naturaleza del material, desde hace mas de trece años, ciertos
conceptotes como Sandhaus practican con éxito implantaciones y
demuestran que la ceramica es bien tolerada, si bien puede liberar iones
al organismo que no han podido demostrar en toxicidad. Si bien la
utilización de polvo de hidroxiapatita dispuesto sobre la superficie de
los implantes con ayuda de antorchas de plasma ha abierto nuevas perspectivas
para la integración biológica de los implantes dentales.
Por el momento, Kay en 1986 demostró que los revestimientos de HA (sobre
implantes de titanio) confieren una inhibición suelta de iones
metalicos, una biointegración mas rapida, una
fijación mas sólida de los tejidos óseos y un mejor
medio ambiente favoreciendo la cicatrización de los tejidos blandos
adyacentes.
Otro parametro a tener en cuenta es la biosuperfície del implante.
Las primeras macromoléculas en contacto con la interfase seran
influenciadas por la energía de la superficie, por la carga y textura
del material y seran capaces de influir en la diferenciación de
los tejidos envolventes.
En cuanto a la forma del implante, se sabe que el acto quirúrgico tiene
por objeto realizar un alargamiento lo mas geométrico posible de
forma que el implante entre inmediatamente en contacto íntimo con las
paredes del neoalveolo.
Por otra parte, los trabajos de Jone, conducen sobre la zona de emergencia del
implante a realizar, una superficie lisa para evitar que sedepositen bacterias
en el fondo del surco periimplantario permitiendo una mejor fijación del
atoche epitelial.
El Lugar Receptor
Si bien la calidad ósea es indispensable, se debe tener cuidado con los
siguientes extremos:
- Hueso muy mineralizado sin sangre.
- Hueso demasiado esponjoso y con poca vascularización.
Respecto a los tejidos blandos, es importante esperar después de la
segunda cirugía a una cicatrización estable de la mucosa. El
sulcus periimplantario debe estar creado antes de la toma de impresiones.
Futuro de los Implantes Bucales Osteointegrados
Aunque existe una gran cantidad de investigaciones científicas
detras de los implantes osteointegrados, una proporción elevada
de las preferencias sobre aparatología y programas estan basadas
solamente en datos empíricos.
Sin duda, es razonable discutir un protocolo osteointegrado siempre que se haga
de una manera científicamente controlada. Obviemante, se necesita
mas investigación basica para conocer los biomateriales
óptimos, diseños y superficies de los implantes dentales. No
obstante, esos datos tienen que ser interpretados con cierta precaución.
Los hallazgos in Vitro pueden tener algún interés
científico, pero la capsula de vidrio representa un medio muy
artificial privado de torrente sanguíneo e influencias hormonales. Los
estudios en vivo con animales a corto y largo plazo proporcionan datos
interesantes.
Los que suelen ser clasificados como estudios a largo plazo con animales suelen
abarcar un seguimiento de alrededor de un año. Por lo tanto, una vez
finalizados los estudios con animales, no se estani a la mitad de camino
de la recogida de datos necesarios como introducción para una vasta
investigación clínica.
Normas para Realizar Historias Clínicas en Implantología Bucal
Las normas para informes clínicos asentadas por Adell y cols (1981) no
fueron seguidas en los tiempos posteriores. Aparecieron nuevos sistemas de
implantes bucales e ingresaron al mercado sólo con unos datos
esquematicos a corto plazo en animales como evidencia del contacto
directo entre el hueso y el implante. Fueron ejemplo de estos productos sin
probar y que alcanzaron una gran popularidad los dispositivos cilíndricos
huecos y con rosca y los cilíndricos sólidos con hidroxiapatita o
sin ella. Estos diferentes tipos de implantes tenían dos cosas en
común: se basaban en la evidencia experimental de
osteointegración, pero con el desconocimiento del terapeuta de que eran
propensos con el tiempo a perder su anclaje óseo debido a la progresiva
formación de bolsas en el hueso, hasta resultar a menudo en el fracaso
posterior del implante.(Albrektson, 1993). Muchos tipos de implantes con
diseño de tornillo fueron incorporados afirmando que era necesaria la
documentación, puesto que supuestamente se asemejaban al implante de
titanio puro sueco original.
Los implantes de aspecto parecido difieren de otros con respecto a la
composición del titanio, la configuración de la rosca y la
topografía de la superficie. Las diferencias observadas en la
topografía de la superficie solo son tales influiran claramente
en los resultados de los estudios experimentales. (Wennenberg, 1996). En estos
momentos son insuficientes los conocimientos acerca de quées lo que rige
la incorporación de un implante dental y se carece de gran cantidad de
información de la composición óptima del biomaterial, el
diseño y la terminación superficial de un implante. Por lo tanto,
cada implante dental debe basarse en la documentación clínica del
producto específico, sin referencia a ningún otro implante de
supuesta similitud.
Cuando se escrutan los trabajos que proclaman altos índices de
éxitos de los implantes dentales en cinco años, con demasiada
frecuencia se encuentran deficiencias, lo que hace difícil interpretar
los verdaderos resultados. En un analisis fundamental, sólo el
tornillo original de Branemarck mostró estar suficientemente documentado
para los cinco años y ese diseño solamente en las regiones
centrales de ambos maxilares. (Albrektson y Sennerby, 1991); Lang y Karting,
1994). Pero hay otros diseños que estan bien documentados, como
el implante; tornillo de Astra y tornillo roscado Boneloc ITI, aún
cuando no hay informes de 5 años enteros.
López, (2007) señala que de acuerdo a Branemarck, en 1977, se
define el término osteointegración como “un contacto
directo entre el hueso y el implante, sin interposición de tejido
fibroso en la interfase” (p. 8)
Esta definición no resistió el paso del tiempo y surgieron
ciertas preguntas, como por ejemplo: ¿Cual era el nivel de
resolución de ese contacto directo?. El desarrollo de la
investigación ha demostrado un contacto directo menor a lo imaginado, lo
que llevó a Branematk en 1985 a cambiar la definición; así
propuso la siguiente: es una unión estructural y funcional entre el
hueso vivo y ordenado y un implante sometido acarga funcional. Esta
definición se muestra todavía incompleta.
En la actualidad no existe una definición científica aceptable
del término del término, lo único seguro es que el
contacto nunca es el 100%, que la interfase hueso implante es completamente
fibrosa un mes después de la intervención y que el contacto
aumenta con el tiempo hasta alcanzar un maximo del 25% al 85% de la
superficie total del implante.
No obstante, de acuerdo a López, F. (2006), “la
oseointegración tiene en la practica un sentido preciso,
clínicamente una inmovilidad del implante luego de someterlo a carga y
la ausencia de síntomas sensitivos o infecciosos son los signos de la
oseointegración”. (p. 9).
La oseointegración es completamente reversible si las condiciones de
trabajo no son las adecuadas, estando esto íntimamente relacionado con
la arquitectura protésica y, por supuesto con la oclusión.
Criterios Clínicos de Éxito o Fracaso del Sistema de Implantes
Osteointegrados
La presencia del implante dentro del tejido óseo luego de la
intervención quirúrgica, no es considerada únicamente como
criterio de éxito de el tratamiento de rehabilitación
protésica; para ello es necesario establecer criterios detallados y
específicos que constituyan un patrón de valoración
clínica real de la situación actual del implante dental en la
cavidad bucal.
De acuerdo a las consideraciones estéticas y funcionales que debe
cumplir el mismo, como tal, estos son evaluados y clasificados como exitosos
cuando cumplen con todos los requerimientos necesarios; a diferencia que en
otras ocasiones no suele ser de esa manera.Sin embargo, los casos de fracaso
relacionado con implantes dentales, se clasifican en grados; según
propone Newman y Flemming (1992):
1. Implante con dudoso éxito: Con osteointegración completa,
presentando inflamación, hiperplasia y fístula.
2. Implante con fracaso incipiente: Con destrucción ósea
progresiva, con función normal del implante dental.
3. Implante con fracaso: Con infección mantenida que suprime la
función.
Según Javanovic (1993), esta clasificación: ¨se basa en
manifestaciones clínicas, especialmente de la destrucción
ósea periimplantaria, que pueden evolucionar con una transición
continua¨ (p.321).
En relación a lo anterior, las manifestaciones clínicas se
mencionan a continuación:
1. Inflamación Gingival
Entre los signos clínicos de inflamación gingival se destacan: la
gingivitis, edema periimplantario y la hiperplasia. El epitelio que rodea al
implante puede crecer en algunas ocasiones alrededor del pilar de la superficie
del implante y algunas veces esta puede quedar expuesta en la cavidad bucal. Lo
cual forma un area sulcular muy difícil de limpiar durante la
higiene bucal.
2. Pérdida Ósea
La reducción contínua del nivel óseo, es un signo
característico principal para determinar el fracaso o éxito del
implante; el promedio de éxito demanda un promedio de pérdida
ósea marginal menor a 1,5 mm durante el primer año luego de
instalada la prótesis y restituida completamente la oclusión y
posterior a ello la pérdida ósea debe ser oscilar entre los 0,2
mm de pérdida ósea anual.
En el mismo orden de ideas, la radiolucencia enel lecho periimplantario
constituye un signo significativo de fracaso, de otro modo se considera
exitoso, cuando en dicho caso no se observa perdida del nivel óseo en
las radiografías. Donde la radiolucidez alrededor del implante no indica
claramente la presencia de tejido fibroso (sin determinar la cantidad).
De acuerdo a lo anterior, Hobo, Ichida, García (1997) hacen
mención del trabajo de Hausmann, quien expreso que la resorción
ósea es el resultado de:
• La acción directa de productos de placa en las células
progenitoras del hueso induce a su diferenciación en osteoclastos.
• Los productos de la placa actúan directamente en el hueso,
destruyéndolo a través de un mecanismo no celular.
• Los productos de la placa estimulan las células gingivales,
haciendo que estas liberen mediadores que, a su vez, induzcan a las células
progenitoras del hueso a diferenciarse en osteoclastos.
• Los productos de la placa hacen que las células gingivales
liberen agentes que puedan actuar como cofactores en la resorción
ósea.
• Los productos de la placa hacen que las células gingivales liberen
agentes que destruyen el hueso mediante una acción química
directa, sin osteoclastos.
3. Movilidad
La manifestación de manera clínica de la osteointegración
es la ausencia total de la movilidad del implante dental, no obstante, la
movilidad luego de un período de cicatrización es un signo de
fracaso absoluto.
Por ello Simoza (1991) opina: ¨Las pruebas de movilidad deben ser
realizadas sobre implantes no adheridos¨ (p. 50). Por lo cual, se clasifica
la movilidad en primariadurante el período de cicatrización y
secundaria cuando produce después de realizada la primera
evaluación.
4. Dolor y Parestesia
Todo tratamiento odontológico se dice que es exitoso cuando no existe
ningún tipo de dolor en la zona tratada. Donde los criterios
fundamentales para valorar cada implante se basan en dolor o parestesia de la
zona comprometida.
Igualmente Simoza (1991), acuerda que: ¨Para el tratamiento de un implante
se considere éxito no debiera causar dolor o parestesia, la presencia de
dolor se considera criterio de fracaso¨ (p. 51).
Cuadro NO 4
Criterios de Éxito del Implante
Consencsus Conference, 1978 |Albrektsson y Cols; 1986 |
|Estudio Smith y Zarb; 1989 |
|Movilidad |Movilidad menor de 1 mm. en todas las |El implante unitario no
ferulizado no |
direcciones. |debe mostrar movilidad clínica. |
|Radiografía |Pérdida ósea vertical menor de un |Ninguna
zona radiotransparente |
tercio de la longitud del implante. |periimplantatia, disminución
ósea anual |
|media después del primer año ≤ 0,2 mm. |
|Otros Aspectos |Inflamación gingival. Con respuesta al |Ausencia del
dolor, infección, |
||tratamiento. Ningún síntoma de |neuropatía, parestesia o
lesión del |
infección, ausencia de o anestesia por |conducto nervioso,
rehabilitación |
lesión nerviosa, ausencia de |satisfactoria. |
perforación del seno maxilar o cavidad
nasal.
|Tasa Mínima de Éxito |75 % a los cinco años. |85 % (80 %)
a los cinco (diez) años. |
Fuente: Spiekermann (1995). 1 era edición, España, p. 353.
De igual forma Misch (1995), estableció una terminología de
fracasos implantarios, el cual se determina a través de seis etapas.
Cuadro NO 5
Terminología Relativa al fracaso Implantario.
|Etapas del Fracaso Implantario |Tiempo |Causa |
|Fracaso Quirúrgico |Primera etapa quirúrgica
|Complicación Quirúrgica |
|Fracaso en la Cicatrización Ósea |Desde la fase de la
cicatrización hasta|Traumatismo (calor cirugía), |
la segunda etapa quirúrgica. |micromovimiento durante la |
|cicatrización, infección. |
|Fracaso Temprano ante la Carga. |Primer año de la cargaprotésica
|Sobrecarga / Bacterias. |
(prótesis provisional).
|Fracaso Intermedio. |Primer año hasta 5 años de función.
|Sobrecarga / Bacterias. |
|Fracaso Tardío. |5 – 10 años de función.
|Fracaso a Largo Plazo. |≥ 10 años de función.
Fuente: Misch (2007), España, p. 601.
Del mismo modo Misch (1995), realizó un baremo que determina la calidad
del implante, el cual se presenta a continuación:
Cuadro NO 6
Baremo de Calidad de los Implantes Según Misch.
|Grupo |Condiciones Clínicas |Tratamientos |
|I. |Ausencia de dolor o sensibilidad a la |Mantenimiento Normal. |
|Condiciones Optimas |palpación o la función.
Fijación Rígida
≤1,5 mm de pérdida de hueso crestal
original.
≤1 mm de pérdida ósea en los tres años
||anteriores.
Profundidad de sondaje (surco) estable.
|II |Ausencia de dolor o sensibilidad. |Reducir Tensiones. |
|Salud Moderada |Fijación Rígida |Acortar intervalos entre
limpiezas. |
≥1,5 mm de pérdida de hueso crestal |Radiografías
anuales |
original.
≤1 mm de pérdida en los tres años
anteriores.
≤3 mm de aumento de la profundidad del
surco en los tres años anteriores.
Antecedentes de exudados pasajeros o
negativos.
Ausencia de radiolucidez.
|III |Ausencia dedolor o sensibilidad. |Reducir Tensiones. |
|Implantitis Moderada |Fijación vertical rígida.
|Farmacos, antibióticos, clorhexidina. |
mm de movilidad horizontal. |Reentrada quirúrgica. |
≥3 mm de pérdida de hueso crestal |Cambios en la
prótesis y/o adición de |
original en los tres años anteriores. |implantes. |
≤3 mm de aumento de profundidad de
sondaje en los tres años anteriores.
Historia de exudados.
Ligera radiolucidez alrededor de parte
del implante
|IV |Dolor a la palpación o la función. |Extracción del
Implante |
|Fracaso Clínico |≥1 mm de movilidad horizontal,
movilidad vertical o pérdida progresiva
de hueso. ||
Exudado incontrolable.
Radiolucidez generalizada
|V |Expoliación del implante. |Extracción quirúrgica del
implante. |
|Fracaso Absoluto Injerto Óseo. |
Fuente: Simoza (1998), Venezuela, p. 53.
Estética
El rostro es un segmento sumamente importante en la composición
estética de un individuo y los dientes antero-superiores, a su vez,
asumen un papel fundamental en la estética del rostro. Por ser este
grupo de dientes el mas frecuentemente lesionado por traumas y
fracturas, es necesario conocer algunos elementos y normas basicas que
auxilien en la restauración de la estética de la boca o en la
obtención de una sonrisa mas agradable para los pacientes, cuando
sea necesario. Este conjunto de normas basicas puede ser especialmente
importante en los casos de fracturas coronarias amplias, con pérdida del
fragmento dental, donde la reconstrucción dental, sea a través de
la técnica directa o indirecta.
Pilkington, en 1936, (citado por Baratieri, 2004) definió la
estética dental como “la ciencia de copiar o armonizar nuestro
trabajo con la naturaleza, volviendo nuestro arte inaparente”. A pesar de
que la odontología siempre ha estado consciente de la importancia de la
estética dental.
Uno de los grandes objetivos al colocar implantes eshacer que se confundan con la
estructura dental y éstos pasen desapercibidos por el paciente o las
personas con las cuales convive. La apariencia general de un implante debe
tomar en cuenta las vistas anatómicas, vestibular, palatina, proximal e
incisal.
Normas Basicas de Estética Dental
1. Tamaño del Diente:
El tamaño del diente es relevante no solo para la estética
dental, sino también para la estética facial. Aunque los dientes
deban estar en proporción unos con otros, ellos deben estar
también en proporción con el rostro, porque una gran
variación en el tamaño del diente para con el rostro podra
afectar, adversamente, la obtención de una optima estética. Esta
constatación debe ser tomada en cuenta cuando se ejecuten restauraciones
que abarquen el borde incisal de los dientes antero-superiores. El
problema mayor es cuando se reconstruyen los incisivos centrales y estos se
encuentran parcialmente erupcionados, o cuando todos los dientes
antero-superiores tienen comprometido el borde incisal.
La referencia de tamaño son los dientes homólogos, el profesional
debera de recordar la relación entre el labio superior y la
porción expuesta de los dientes anteriores. Un factor importante sobre
la relación entre el labio superior y el margen incisal de los dientes
anteriores es que cuanto mas expuestos estan los margenes,
mas joven parece el paciente. En la juventud el margen incisal de los
incisivos superiores es de aproximadamente 2 a 3 mm. mas largo que la
línea del labio superior en reposo. En una edad mas avanzada, el
margen incisal se encuentra desgastado y no esta expuesta. En otras palabras,
si el profesionalcrea un incisivo central superior, que aparezca durante la
sonrisa, pero no es visible cuando el labio del paciente esta en reposo,
él estara dando un aire ¨anciano¨ a la dentición
del paciente.
Se puede verificar que la visibilidad del diente, cuando los labios y la
mandíbula estan en reposo, es importante para la estética
dental. Ademas de la longitud, de la forma y de la posición del
diente. Otros factores que influyen es esta posición dental son el tono
muscular y la formación esquelética. La exposición
promedio de un incisivo central superior a sido calculada cerca de 1.91 mm para
los hombres y de 3.40 mm para las mujeres, lo que indica, de una manera
general, que la visibilidad dental parece ser mas significativa para las
mujeres. La longitud visible promedio de los incisivos inferiores aumenta. La
línea labial y la línea de la sonrisa son, también,
relevantes y, cuando los margenes de la restauración pueden ser
visibles, hay un argumento a favor de su colocación subgingival. Las
líneas labial y de la sonrisa deben ser examinadas antes de comenzar la
preparación de un diente anterior, y las ventajas estéticas y
posibles desventajas y riesgos periodontales del nivel de colocación del
margen deben ser discutidos con el paciente.
El tamaño de los dientes también influye en su ancho aparente. En
este principio también es importante la reducción o cierre de
diastemas en la región anterior, ya que la relación
longitud/ancho tendra que ser alterada y, podra así,
perjudicar la apariencia de la sonrisa.
Un marco de referencia importante en la determinación del tamaño
de los incisivos centrales superiores serefiere al hecho de que ellos
presentan, por lo general, la misma longitud inciso-cervical de los caninos. En
el caso de que los incisivos centrales superiores presenten longitudes
diferentes, podra haber un serio prejuicio para la apariencia de la
sonrisa; sin embargo, muchas veces, aún con una considerable
discrepancia de tamaño, no existe el menor comprometimiento de la
sonrisa, especialmente si el paciente presenta la línea de la sonrisa
baja, sin exponer la región cervical de los dientes
antero-superiores durante la conversación o al sonreír.
2. Forma:
La forma dental ideal, es aquella del diente natural del paciente. Cuando no
podemos usar como referencia los dientes homólogos del mismo grupo (por
ejemplo, incisivos), lo que sería ideal, dientes de otros grupos
(ejemplo caninos o incisivos del arco opuesto) pueden, aún aportar elementos
auxiliares en la determinación de la forma dental. La forma del rostro,
algunas características psicológicas, el sexo y la edad del
paciente, también pueden y deben auxiliar en la elaboración de la
forma dental. Referencias directas fotografías o modelos de yeso,
también pueden ser utilizadas para esta finalidad.
Existen muchas formas de dientes naturales, por lo que ellas pueden ser
clasificadas basicamente en tres categorías: cuadradas,
triangular y ovalada. En la mayoría de los casos, la morfología
dental tiene alguna similitud con la morfología facial, y los dientes
que estén presentes en una misma boca poseen una gran semejanza entre
sí, en términos de forma y tamaño. En el caso de que este
aspecto no sea tomado en cuanta, el profesional podra, en un determinado
caso,crear una desarmonía estética entre la forma de los dientes
y la forma del rostro o de los dientes homólogos y/o antagonistas.
Cuando la forma del diente es alterada, la dirección y la
reflexión de la luz ambiente que incide sobre el diente también
cambia. Superficies mas planas y lisas reflejan mas luz
directamente al observador y, por lo tanto, parecen mas anchas, amplias
y mas próximas. Por otro lado, superficies redondeadas e
irregulares reflejan la luz para los lados, reduciendo la cantidad de luz
reflejada directamente al observador y pareciendo mas estrechas, menores
y mas distantes.
Las tres formas dentales basicas estan, aparentemente,
íntimamente relacionadas con ciertas características y crestas de
desarrollo vistas por varios angulos, así como la
morfología de las superficies vestibulares.
• En los dientes cuadrados, las crestas verticales son bien desarrollas y
estan distribuidas uniformemente sobre la superficie vestibular. Las crestas
marginales y la central son bien equilibradas y dividen la superficie
vestibular en tercios.
• En los dientes triangulares, existe una depresión en la
superficie vestibular y, mientras la cresta central no es prominente o bien
desarrollada, las crestas marginales son bastante pronunciadas.
• En los diente ovalados, la cresta central es bien desarrollada y
espesa, mientras que las crestas marginales practicamente no existen;
ellas un angulo redondeado que se dirige para la superficie adyacente.
Las crestas verticales concurren para definir en la superficie vestibular de
los dientes antero-superiores un area muy importante para la
reflexión dela luz. Esta area puede variar en forma,
localización y tamaño, siendo denominada ¨area
plana¨. Modificaciones en las dimensiones y localización del
area plana pueden contribuir para alterar la longitud y el ancho
aparente de los dientes. Las crestas y los surcos horizontales son similarmente
característicos. Sutiles variaciones en el contorno y en la forma pueden
producir diferentes apariencias.
3. Proporción:
En el cuerpo humano normal, las diferentes partes de su anatomía se
encuentran proporcionalmente relacionadas entre sí, lo que contribuye a
su estética integral. La proporcionalidad entre los dientes, es un
factor importante en la apariencia de la sonrisa. Ella depende de la
relación que existe entre la longitud y el ancho de los dientes,
así como su disposición en el arco, de la forma del arco y la
configuración de la sonrisa. Sí dos dientes tienen el mismo ancho
pero longitudes diferentes, el diente mas largo parecera
mas estrecho. La relación de ancho y longitud de cada diente con
los adyacentes puede tener un efecto significativo en la apariencia visual del
conjunto.
Un teorema ampliamente aceptado sobre la proporcionalidad relativa de los
dientes visibles en una sonrisa envuelve el concepto de la
¨proporción dorada¨. Formulado originalmente con elementos de
Euclides, este concepto ha sido usado a través de los años como
una base geométrica para la proporcionalidad en el arte y en la
naturaleza. Usando esta fórmula, la sonrisa, cuando es vista de frente,
es considerada estéticamente mas agradable, si cada diente tiene
aproximadamente 60% del tamaño del diente inmediatamente anterior a
él. Laproporción exacta del canino para el incisivo central, siguiendo
esta fórmula, es del orden de 0.618 para él. Estas proporciones
son basadas en los tamaños aparentes de los dientes, cuando son vistos
de frente y no en los tamaños reales de los dientes, individualmente.
La proporcionalidad sostiene que el incisivo central superior tiene una
proporción longitud/ancho de 10:8. El ancho del incisivo central
superior jamas debera exceder 80% de la longitud. Cuando esta
proporción longitud/ancho es ligeramente alterada, en el orden de 10:7 o
10:6, el resultado es un arreglo estético mas agradable.
Artistas, arquitectos y psicólogos comprobaron que las personas
prefieren líneas y areas que pueden ser divididas,
aproximadamente, en la proporción de 1 para 0.618, o próximo de 5
para 3.
4. Textura de Superficie:
La textura superficial de los dientes anteriores, que es modificada con el paso
de los años por el desgaste fisiológico, es uno de los factores
mas importantes en la obtención de la restauración
estética agradable. Los dientes anteriores en niños y
jóvenes presentan una caracterización significativa de su
superficie, mientras que en los adultos y ancianos tienden a presentar una
textura de superficie lisa en función de la erosión superficial
del esmalte, fisiológica o no. Esto no significa que personas adultas no
puedan presentar dientes con características de dientes jóvenes.
La superficie de los dientes naturales dispersa la luz y la refleja en muchas
direcciones. Cuanto mayor es la cantidad de luz reflejada, mas anchos,
claros y cercanos parecen los objetos. Consecuentemente, los
detallesanatómicos superficiales necesitan ser minuciosamente observados
y reproducidos en las restauraciones. Los implantes dentales deben reflejar la
luz de una manera similar a las superficies adyacentes no restauradas. Controlando
las areas de reflexión de la luz y sombreado, varias ilusiones
que son deseadas pueden ser creadas y, así, contribuir para que las
restauraciones se confundan con la estructura dental.
5. Posición y Alineamiento:
La posición y el Alineamiento de los dientes en el arco pueden influir
de una manera significativa en la apariencia general de una sonrisa, rompiendo
la armonía y el equilibrio de ésta. Una sonrisa, por lo general,
es estéticamente mas agradable cuando los dientes estan adecuadamente
alineados. Dientes en mal posición o con giroversión no solamente
rompen la forma del arco, sino también pueden interferir con la
proporción relativa aparente de los dientes.
Si, por un lado, la posición y el alineamiento de los dientes en el arco
pueden alterar y perjudicar la apariencia de la sonrisa, por otro, numerosas
personas, aún no presentando dientes en buena posición y
alineados, pueden ser poseedores de una bella sonrisa. En este sentido, Secord
y Backman evaluaron la importancia del alineamiento dental como un atributo
físico, en entrevistas a personas, comprobando que la protrusión
de los dientes superiores y el alineamiento rectilíneo de los dientes
ocuparon el 28 y el 30 lugar, en orden de importancia, respectivamente en una
lista de treinta y cuatro variables. La percepción que un individuo
tiene de su propia apariencia dental es muy compleja. De estas informaciones se
deduceque las irregularidades en la posición dental son vistas de una
manera diferentes por el dentista y por el paciente, razón por la cual las
necesidades particulares del paciente deben, mas que nunca, ser tomadas
en consideración antes de realizar cualquier planteamiento que altere
una condición dental existente y aceptada sin restricciones por quien la
posee.
6. Color:
El diente normal es policromatico, compuesto por estructuras y tejidos
(dentina, esmalte y pulpa), con propiedades ópticas diferentes, estando
estos componentes distribuidos de una manera no uniforme alo largo de la corona
del elemento dental. La característica policromatica de los
dientes se encuentra principalmente relacionada con el color de la dentina y
con el espesor del esmalte en las diferentes regiones de la corona dental,
aunque el espesor de la dentina y el grado de translucidez del esmalte
también interfieran en el color de los dientes. Generalmente las
alteraciones de color de un diente o en múltiples dientes anteriores
perjudican la apariencia de la sonrisa, sin embargo, numerosas veces, personas
portadoras de este tipo de desarmonía conviven con ellas de una manera
satisfactoria, sin solicitar cualquier tipo de tratamiento capaz de removerla.
El color, así como la forma, ha sido dividido en tres dimensiones. En
cuanto que en la forma estas dimensiones (longitud, ancho y altura) son
observadas y entendidas claramente, las tres dimensiones del color (matiz,
croma y valor) son, generalmente, confundidas.
• Matíz, puede ser definido como el ¨nombre del color¨ o
como ¨el color basico del objeto¨ (azul, verde, amarillo;
enOdontología, en la escala Vita-Vitalumin, Vita Zahanfabrik-, esta
dimensión representa los colores A, B, C O D, donde A es el rojo –
café, B es el amarillo, C es gris y D es rojo – gris).
• Croma, es definido como ¨el grado de saturación del
matiz¨ o como la ¨intensidad¨ del color (azul – claro o azul –
oscuro; en la escala Vita, A1, A2, A3, etc).
• Valor, a su vez, puede ser definido como el ¨brillo¨ del color,
determinando la ¨luminosidad¨ de un color (en la escala Vita, del mayor
para el menor valor: B1, A1, B2, D1, A2, C4).
El color A1 tiene el mismo matiz del color A3; mientras que, el color A3 tiene
un croma mayor y un valor menor que A1. Por otro lado, el color A2 tiene matiz
diferente del color C2, siendo que, en esta comparación, el color A2
tiene un valor mayor. La dimensión croma solamente puede ser usada en la
comparación de colores del mismo matiz, y es inversamente proporcional a
la dimensión valor.
Los diente naturales son compuestos de muchas tonalidades de colores. La
graduación de color ocurre, generalmente desde la región cervical
hasta la incisal, siendo la cervical generalmente mas oscura, o con
mayor croma. Superficies radiculares expuestas son particularmente oscuras
debido a la anuncia de esmalte. Ademas, en muchas personas, los caninos
son levemente mas oscuros que los incisivos.
Niños y jóvenes con esmalte espeso, camara pulpar amplia
y, como consecuencia, poca dentina secundaria, característicamente
presenta dientes claros. Ademas que, los pacientes que poseen piel
oscura o bronceada por el sol, usualmente, aparentan tener dientes mas
claros debido al contrasteentre los dientes y las estructuras faciales
circunvecinas. Con relación a este aspecto, las mujeres, pueden realizar
la aparente claridad de sus dientes simplemente usando una tonalidad oscura de
maquillaje o de lapiz labial.
El color de los dientes cambia con el paso de los años en función
del desgaste del esmalte y de la mayor transparencia de la dentina, de la
deposición fisiológica de la dentina peritubular y secundaria y
de la absorción de colorantes de la alimentación. Bordes
incisales, en pacientes ancianos o con disfunción oclusal, son oscuras,
como resultado de la abrasión incisal. Areas cervicales
también tienden a oscurecer como resultado de la
abrasión/erosión del cuello.
Problemas en la percepción también pueden complicar la
selección apropiada del color de la porcelana. Varias fuentes de luz
producen diferentes percepciones de colores. Hasta el color del ambiente
influye en lo que es visto en la boca. La percepción del color
también es influenciado por las limitaciones fisiológicas de los
ojos.
La translucidez también afecta el resultado estético. El grado de
translucidez es determinado por lo cuanto intensamente la luz penetra en el
diente o en la restauración, antes de ser reflejada para el exterior.
7. Forma y Tamaño de los Espacios Interproximales Incisales:
La forma y el tamaño de los espacios interproximales incisales cambian
con el paso de los años e influyen en la apariencia de los dientes.
Alterando la forma del espacio interproximal incisal, se puede alterar la
apariencia visual del ancho. Espacios menores pueden hacer parecer los dientes
mas anchos, mientras queespacios mayores pueden hacerlos parecer
mas estrechos.
8. Equilibrio:
Algunos autores sostiene que una sonrisa puede ser estéticamente
mas agradable cuando los dientes abarcados por ella son
simétricos. En especial, destacan la necesidad de tener simetría
entre las aristas longitudinales mesiales de los incisivos centrales
superiores. Decir que solamente es estéticamente agradable lo que simétrico,
nos parece ir contra la naturales humana, ya que los dientes homólogos,
a pesar de ser semejantes, raramente son simétricos. Ademas de
esto, podemos destacar el hecho de que las personas no son simétricas y,
aún así, muchas de ellas son estéticamente muy agradables.
El equilibrio es mas importante que la simetría. Idealmente, los
dientes del lado izquierdo del arco deben tener el mismo ¨peso¨ en la
composición de la sonrisa que los dientes del lado derecho del arco.
Significa, que los demas componentes de la estética
(tamaño del diente, visibilidad, forma, color, posición, textura
de la superficie, alineamiento, inclinación, espacios interproximales e
incisales, puntos de contacto, surcos y crestas de desarrollo y angulos
inciso-proximales) deberían estar dispuestos de una manera
armónica, mucho mas de que simétrica. De la misma manera
que los dientes del mismo arco deben estar en equilibrio entre sí, los
dientes superiores deben estar en equilibrio con los dientes inferiores.
De acuerdo con Baratieri (2004) “aplicar las normas basicas de
estética sin considerar cada paciente como un individuo con necesidades
y características muy particulares es caer en un error grave, como
restaurar dientes anterioressin considerar la estética importante”
(p. 52) No existe una fórmula científica que se aplique a todos
los casos, así como no hay un ser humano igual a otro.
Incisivo central superior. Características
Baratieri, (2004) señala que el incisivo central superior, posee las
siguientes características: (p. 73)
-Cara vestibular:
• Es el diente que tiene la corona mas larga. • Es el diente
que tiene la corona mas ancha. • El borde incisal esta
ligeramente inclinado hacia distal porque el contorno distal de la corona es
mas convexo que el contorno mesial.
• El angulo mesio-incisal es correcto y el disto-incisal es
mas redondeado. • La raíz es mas larga que la
corona. • En el tercio cervical de la raíz esta el arco en
el que el angulo vestíbulo-lingual es igual al mesial-distal.
-Cara lingual:
• Presenta un cíngulo descentrado hacia distal. • El reborde
marginal mesial es mas largo que el distal.
• La raíz tiene una depresión en el tercio medio.
-Cara proximal:
• El borde incisal esta en línea con el eje de la
raíz o desviado hacia vestibular.
-Borde incisal;
• Desde la visión incisal tiene forma triangular en la que la base
contribuye el contorno vestibular y los lados y el vértice al contorno
lingual.
• El diametro mesio-distal es mayor que vestíbulo-lingual
• También se ve el cíngulo descentrado hacia distal con el
reborde marginal mas largo que el distal.
A veces el diente presenta una ligera torsión hacia lingual de su
angulo disto-incisal.
Línea de la Sonrisa
Cuando una persona sonríe se abren los labios y los angulos de
laboca se proyectan ligeramente hacia fuera delimitando el espacio asignado a
los dientes con unos contornos nuevos, la llamada línea de la sonrisa.
Características de la Línea de la Sonrisa
En una sonrisa ideal la línea labial inferior sigue el curso de los
bordes incisales de los dientes superiores, tocando ligeramente la
cúspide de los caninos y la línea labial superior en una sonrisa
moderada no debe exponer mas de 3 mm., de tejido gingival, una sonrisa
alta puede exagerar la importancia de las porciones gingivales de los dientes
así como resaltar mucho las posibles irregularidades del contorno
gingival.
Es de vital atención el curso que sigue la línea incisal de los
dientes superiores e inferiores, la cual siempre es irregular y nunca debe
parecer como si hubiera sido dibujada con una regla.
Cuando la sonrisa es seguida de una risa amplia la boca se abre y se forma un
espacio negro entre los dientes superiores e inferiores conocidos como espacio
negativo. El espacio negativo es invadido por los dientes ausentes,
fracturados, diastemas, dientes rotados.
Al observar la sonrisa se relaciona la misma con los ejes vertical y horizontal
o ejes dentofaciales:
• Eje vertical: Es una línea que corta la línea interpulpar
y pasa a través de la columna nasal, filtrum y divide el labio superior
e inferior en segmentos iguales. El eje vertical establece la línea
media facial y por lo tanto la simetría de la sonrisa y sirve de
guía para determinar la inclinación individual de los dientes.
• Eje horizontal: Es una línea imaginaria que pasa por las pupilas
de ambos ojos, normalmente paralela al horizonte y sirvede referencia para
evaluar y alinear el margen gingival , la posición del borde incisal de
los dientes, la orientación del maxilar superior y el plano de
oclusión visto de frente.
Los ejes dentofaciales son usualmente perpendiculares uno al otro, cuando ellos
no lo son, el eje horizontal se considera primario en la evaluación y
desarrollo de la sonrisa.
La línea de la sonrisa puede variar alterando la armonía facial,
esta alteración puede deberse a una línea de sonrisa
asimétrica, por ejemplo, que cubra porciones de los dientes en forma
irregular a ambos lados de la línea media de la cara proporcionando un
aspecto asimétrico desagradable; otra alteración que toma
importancia es cuando la línea del labio superior al sonreír es
alta, en estos casos puede resaltar mucho las posibles irregularidades del
contorno gingival.
Funcionalidad de los Implantes Dentales
Tal vez sea el objetivo de mayor importancia en una prótesis, puesto que
recuperar la funcionalidad de la una boca es lo basico para el bienestar
del paciente, y es lo primero, aunque no lo único de lograrse. Las
funciones de la boca que ante todo deben recuperarse son: primero una
masticación eficaz (eficiente trituración de los alimentos), sin
que la prótesis o el implante interfiera en la deglución, puesto
que ambas funciones influyen directamente en algo tan fundamental como lo es la
alimentación, y segundo una fonética adecuada que permita al
paciente una correcta comunicación, sin que la prótesis
interfiera en ella, sino todo lo contrario, que la posibilite.
Ademas de esto, la prótesis y el implante dental no deben
interferir en larespiración. En ese sentido, al realizar las mediciones
de la función masticatoria, tal como la fuerza del corte y la habilidad
de moler los alimentos, se muestran sumamente reducidas en los usuarios de
cualquier tipo de prótesis e implantes bucales en comparación con
personas con dentición normal. De allí que, muchos estudios han
valido la hipótesis de que la función masticatoria disminuye
lentamente en presencia de una adaptación funcional o un estado de
oclusión premolar, esto significa tener cuatro unidades remanentes
oclusales, luego de esto la función masticatoria se deteriora rapidamente.
En ese mismo orden de ideas, la reducción de la eficacia masticatoria
puede inducir cambios en la selección dietética e ingesta de
nutrientes, con riesgo de perjudicar el estado nutricional, especialmente en
adultos mayores. Sin embargo al relacionar la ingesta de nutrientes con el
estado de salud oral, considerando el estado de los implantes y cualquier otros
tipos de aparatos protésicos, se puede observar que la presencia de
dientes naturales y prótesis bien ajustadas se asocia a una mejor
calidad de dieta. Sanchez (2001).
Por otra parte, los trastornos fonéticos en el desdentado son muy
marcados en el primer período, posteriormente suele compensarse
modificando los puntos articulatorios.
En el caso de los Implantes Dentales, estos proveen un sólido soporte en
la boca. Mejoran la apariencia, comodidad, autoconfianza y permiten al usuario
hablar con mayor claridad, permitiéndole ademas participar en
actividades físicas. Mejoran la capacidad masticatoria, por ende se
puede disfrutar mas de las comidas nutritivas,contribuyendo a una mejor
salud y bienestar.
Costo del Tratamiento con Implantes Dentales.
El costo del implante dental depende del número de implantes y el tipo
de procedimiento necesitado. Un tratamiento mas complejo, tal como
injertos óseos, subira los costos del tratamiento.
Ventajas del Sistema de Implantes Dentales al ser Comparados con
Prótesis Parcial Fija Convencional.
Los tratamientos Protésicos basicos para restaurar desdentados
parciales han sido prótesis que abarcan claros inconvenientes al
paciente a pesar de cumplir son sus compromisos tanto funcionales como
estéticos.
Estas edentaciones eran solucionadas con prótesis parciales fijas o
removibles, las cuales ademas de peor aceptación e incomodidad
para el paciente afecta a los dientes adyacentes, tanto periodontalmente como
aumentando el riesgo de caries, o bien, obligan al tallado de dientes pilares.
En la actualidad se siguen instalando estos tipos de prótesis
convencionales, si bien es verdad que los pacientes cada vez reclaman con mayor
frecuencia prótesis fijas, que permiten conservar intactos los dientes
remanentes.
Esto hace un tiempo era impensable, (a partir del descubrimiento del
fenómeno de osteointegración de Branemarck) es hoy una realidad
con las posibilidades protésicas que brindan los implantes dentales.
La implantología ofrece una ventaja insuperable con respecto a los
tratamientos alternativos: no hay diferencia entre los implantes dentales y los
dientes naturales al comer, sonreír o hablar. Ademas, no tenemos
que pulir sus otros dientes sanos para insertar un implante, por lo que
podremos conservarla sustancia sana del diente.
A los pacientes con una prótesis extraíble les afecta el
siguiente problema: debido a la reabsorción del hueso y de la
encía tras un corto periodo de tiempo la prótesis ya no se ajusta
correctamente. La prótesis empieza a producir dolor. Por el contrario,
los implantes dentales mantienen la mandíbula y las encías,
porque las fuerzas aplicadas automaticamente durante la masticación
se distribuyen uniformemente al implante y a la mandíbula como si se
tratara de dientes naturales.
Una ventaja adicional: los reemplazos de dientes colocados permanentemente son
beneficiosos para las articulaciones de la mandíbula y la médula
espinal. Hemos comprobado que los pacientes tienen a menudo problemas de
mandíbula y cuello si tienen prótesis inapropiadas, o han tenido
malos reemplazos de dientes o tratamiento de ortodóntico. Dichos
problemas de mandíbula y cuello son a menudo el resultado de una mala
distribución de las fuerzas de masticación.
Ribeiro, (2009) señala en cuanto a las ventajas de los implantes
dentales en su libro 100 Motivos para ir al Dentista (2009):
1. Una de las grandes ventajas de los implantes con relación a las
prótesis que se usaban antes, es que debajo de éstos, cuando no
son bien higienizados, no aparecen caries y ni se forma placa bacteriana.
2. Otra es que al no necesitar usar los dientes vecinos de apoyo, no son
necesarios tratamientos de conductos, que son indispensables en el caso de que
estos dientes debieran sustentar la prótesis.
3. Ademas la prótesis sustentada en dos dientes para reponer el
espacio perdido entre ellos secobrara como tres coronas porque envuelve
el gasto de tres coronas, dos en los dientes y una suspendida. En el caso de
los implantes dentales se cobrara solo una porque solo el implante
recibe la prótesis.
4. El implante dental es una corona única sin apoyarse en los vecinos y
en las prótesis son unidos por atras, que la higienización
tuviera que pasar a hacerse por debajo con el uso de cepillos especiales y
dificultando en alguno de los casos el paso del hilo dental que debe ser
también introducido por debajo.
5. La mayoría de los pacientes reciben la prótesis pro micro
tornillo que permiten su remoción siempre que aparezcan sospechas de
mala higienización.
Desventajas del Sistema de Implantes Dentales
El Implante dental requiere una inversión mayor que una dentadura
parcial removible, en alguno de los casos es un poco mas costoso que una
prótesis parcial fija convencional.
Ademas requiere una inversión de tiempo que puede llevar de 3 a 9
meses desde que se inicia el tratamiento hasta que se finaliza.
Los implantes dentales como cualquier procedimiento de cirugía encierran
riesgos de infección.
Ocasionalmente luego de instalar los implantes en boca, se pueden perder alguno
y necesite reemplazarlo.
Se deben considerar las fuerzas traumaticas, en un diente natural estas
fuerzas llevan a una inflamación del ligamento periodontal y aumento de
la movilidad, en el implante la sobrecarga de fuerzas es transmitida al hueso
circundante, produciendo la fractura de éste o a la fatiga del elemento
protésico.
Bases Legales
Las bases legales deben servistas como una serie de principios que regulen y
defiendan la actuación del ser humano en una sociedad
democratica, honesta y responsable en el uso de los recursos de la
misma. Es necesario que en toda sociedad exista una serie de leyes y normas que
ayuden a regular las actividades desarrolladas por la misma, para lograr así
establecer los derechos y deberes de cada uno de los ciudadanos que la
conforman.
La gaceta oficial de la Constitución de la República Bolivariana
de Venezuela (2000) estatuye en su artículo N0 83 que:
La salud es un derecho social fundamental, obligación del estado, que lo
que lo garantiza como parte del derecho a la vida. El estado promovera y
desarrollara políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el
bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen
derecho a la protección de la salud, así como el deber de
participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con
las medias sanitarias y de saneamiento que establezca la ley de conformidad con
los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la
república.
A través de este artículo de la constitución la carta
magna establece que el Estado como tal debe dar respuesta al campo de la salud,
ya que esta es un derecho social como tal, por lo cual el estado
desarrollara y promovera políticas orientadas a elevar la
calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios de salud el
cual debe disponer para la sociedad. De igual manera es de suma importancia del
derecho a ser protegidos por parte del Estado, menos cierto es, que tiene el
derecho y el deber a participaractivamente en la promoción y la defensa
de la salud, por lo cual deben cumplir con las medidas sanitarias y de
saneamiento que se establezcan en el ordenamiento jurídico vigente en
Venezuela apegado estrictamente a los tratados y convenios internacionales
suscritos y ratificados en la República.
Siguiendo el orden, La gaceta oficial de la Constitución de la
República Bolivariana de Venezuela (2000) estatuye en el artículo
N0 84 que:
Para garantizar el derecho de la salud, el Estado creara ejercera
la rectoría y gestionara un sistema público nacional de salud, de
caracter intersectorial, descentralizado y participativos, integrados al
sistema de seguridad social, regidos por los principios de gratitud,
universalidad, integridad, equidad, integración social y solidaria. El
sistema público de salud de prioridad a la promoción de la salud
y prevención de las enfermedades, garantizando el tratamiento oportuno y
rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de
salud son prioridad del Estado y no podra, ser privatizados. La
comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de
decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la
política específica en instituciones públicas de salud.
Este artículo de la constitución de la carta magna establece que
el estado garantiza la atención totalmente gratuita de los servicios de
salud pública, así como la igualdad social y seguridad de los
mismos. Dicta también que los bienes de servicio son netamente del
estado y que bajo ninguna circunstancia puede ser privatizado ya que
estan a la orden de las necesidades sociales y que lascomunidades pueden
tomar decisiones de manera organizada sobre la manera de ejecución de
planes y políticas sobre las instituciones públicas.
La gaceta oficial de la Constitución de la República Bolivariana
de Venezuela (2000) estatuye en su artículo N0 85 que:
El financiamiento del sistema público nacional de salud es
obligación del Estado, que integrara los recursos fiscales, las
cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de
financiamiento que determine la ley. El Estado garantizara un
presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la
política sanitaria. En coordinación de las universidades y los
centros de investigación, se promovera y desarrollara una
política nacional de formación de profesionales, técnicos
y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para
la salud. El Estado regulara las instituciones públicas y
privadas de salud.
Este artículo implanta que es obligación del estado la
cancelación de financiamientos que sean útil para todo el sistema
de salud público nacional, así como también presupuestos
que permitan cumplir con las metas des mismo desarrollo, creando así con
la ayuda de universidades y centros de investigación profesionales de la
salud e industrias de producción de insumos para lo mismo, asimismo
regulando las instituciones públicas y privadas.
La gaceta oficial de la ley del ejercicio de la Odontología en la
República Bolivariana de Venezuela (1970) estatuye:
Ley del Ejercicio de la Odontología en su Artículo N0 2
señala:
Se entiende por el ejercicio de la odontología la prestación de
serviciosencaminados a la prevención, diagnostico y tratamiento de las
enfermedades, deformaciones o accidentes traumaticos de la boca, y de
los órganos que delimitan o la comprenden. Tales intervenciones
constituyen actos propios de los profesionales legalmente autorizados, quienes
podran delegar en sus auxiliares aquellas intervenciones claramente
determinadas en esta ley y su reglamento.
La ley del ejercicio de la odontología establece que las prestaciones de
servicios odontológicos estaran encaminados a la
prevención diagnostico y tratamiento de las enfermedades buco dentales,
esta línea desarrolla una composición de la estructura de la
investigación en la cual se refiere a tratamientos restauradores donde
se ha perdido la sensación de bienestar en diferentes ambito ya
sea el psicosocial psicoemocional al no sentirse en este estado de auto
aceptación en conformidad con su aspecto físico.
El código de Deontología Odontológica refiere en su
Artículo N0 1 lo siguiente:
El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y la
preservación de la salud como componente del desarrollo y bienestar
social y su proyección efectiva a la comunidad, constituye el deber
primordial del odontólogo.
En el código de deontología odontológica en el presente
indica que el odontólogo debe fomentar y preservar la salud, por ser un
componente en desarrollo de las personas, la investigación se basa en un
tema donde se inmiscuye la rehabilitación protésica a
través de los implantes dentales adquiriendo parametros altamente
estéticos y protésicos concebidos por el profesional de la rama
de implantologíaodontológica.
El código de Deontología Odontológica (1978) refiere en su
Artículo N0 2:
El profesional de la odontología debe considerar como una de sus
obligaciones fundamentales el procurar el estar informado de los avances de los
conocimientos científicos. La actividad contraria no es ética, ya
limita el acto de grado su capacidad para suministrar al paciente la ayuda
requerida.
El artículo considera que es un deber de los odontólogos
permanecer en constantes actualizaciones sobre técnicas, procedimientos,
dado que es para los investigadores importante para la elaboración de
trabajos que aporten información acerca de un tema que no se imparte
durante la preparación académica de futuros odontólogos.
GLOSARIO DE TÉRMINOS
Biointegración: Unión directa, firme y duradera entre hueso vital
y una superficie aloplastica revestida por una sustancia biactiva.
Biomecanica: parte de la biología que estudia la forma en la que
actúan las fuerzas mecanicas sobre los tejidos de los seres
vivos. Estudia las cargas y fuerzas a que esta sometido un implante en
la cavidad oral.
Cabeza Móvil: Componente de los implantes dentales que une la
porción intraósea con los aditamentos que soportan a la
prótesis.
Dolor: Es una experiencia emocional subjetiva y sensorial objetiva,
generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos
que disponen de un sistema nervioso.
Elemento Intraóseo de un Implante: Es la porción de un implante
que esta sumergida en hueso.
Epitelio Crevicular: Epitelio del surco gingival. Es un epitelio escamoso
estratificado no queratinizado.Fibras de Sharpey: Haces bien organizadas de
fibras de tejido conectivo que se insertan por un lado en el cemento de la
pieza dental y por el otro en la pared interna del hueso alveolar de los
maxilares.
Fibrointegración: Unión indirecta de un implante al hueso. El
medio de unión son fibras de tejido conectivo similares a las que forman
el ligamento periodontal.
Hiperplasia: Es el aumento de tamaño de un órgano o de un tejido,
provocado debido a que sus células han aumentado en número. Puede
producirse en los tejidos cuyas células se pueden multiplicar
Implante: Un objeto o material, ya sea de tipo aloplastico, radiactivo o
tejido que se inserta parcial o totalmente en el cuerpo con propósitos
protésicos, terapéuticos, de diagnóstico o experimentales.
Implantología: Rama de la odontología que trata y estudia el uso
de materiales, diseños, técnicas e instrumentos necesarios para
insertar implantes sobre, dentro o a través de los maxilares con
propósitos terapéuticos, protésicos y restaurativos.
Inflamación: Del latim inflammatio, es la forma de manifestarse de
muchas enfermedades. La respuesta inflamatoria ocurre sólo en tejidos
conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y distinguir
el agente dañino, así como reparar el tejido u órgano
dañado.
Interfase: Zona de transición en la que se integran el material del
implante y el tejido óseo o fibroso que lo rodea. Superficie que enlaza
el implante al hueso circundante. Area de contacto, unión
indistinguible entre dos sólidos que se dispersan por procesos
químico – biológicos.
Lisis: En el campo de la biología, lisis serefiere al deterioro de una
célula debido a una lesión en su membrana plasmatica
(exterior). Esta puede ser por medios químicos o físicos (por
ejemplo, detergentes fuertes u ondas sonoras de alta energía) o por
infección con una cepa de un virus que puede lisar las células.
Neuropatía: Es la propensión patológica hacia la muerte,
necrosis o mortificaciones.
Osteointegración: Unión indirecta, firme y duradera entre hueso
vital y la superficie oxidada de titanio constitutivo de los implantes de
Branemarck.
Parestesia: Se define como la sensación anormal de los sentidos o de la
sensibilidad general que se traduce por una sensación de hormigueo,
adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patología en
cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o
periférico.
Titanio: Elemento metalico. Su símbolo es TI. Su número atómico
22; peso atómico 47.90; punto de fusión 1675 grados
centígrados. Es un sólido de color plateado insoluble en agua. Es
resistente al acido nítrico y sensible al acido
sulfúrico e hidroclorhídrico. En odontología se utiliza
para elaborar implantes por su excelente resistencia a la corrosión. El
titanio es una sustancia bioinerte no tóxica.
.
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
TIPO DE INVESTIGACIÓN
A partir de los objetivos planteados en la investigación, se hizo
necesario su abordaje a través de un estudio de caso. El estudio de caso
es el tipo de investigación que se caracteriza porque el investigador se
centra en el estudio de un objeto o caso particular; ademas él
suele apuntar a adquirir la percepción mas completa posible del
objeto,considerandolo como un todo (Taylor y Bodgan, 1997)
El diseño de esta investigación fue de tipo no experimental
longitudinal, pues se basó en la observación de la
evolución de un procedimiento quirúrgico.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población objeto de estudio en esta investigación se
basó en un caso clínico de un paciente masculino de 58
años de edad que asiste al consultorio Unidad Odontológica
Integral de San Juan de los Morros Estado Guarico y padece de
edentulismo parcial superior e inferior.
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Para la recolección de la información se tomo como instrumento la
historia clínica del paciente seleccionado que acudió al desde el
año 2009 hasta la fecha actual. Se llevo a cabo un registro de
observación participante (historia clínica) donde el xxxxxxxx
conjuntamente con los investigadores asentó los signos clínicos
relacionados con la patología.
TECNICA DE ANALISIS DE DATOS
Los datos fueron codificados e informatizados mediante un sistema de
categorías de codificación valido para observaciones.
Posteriormente, los datos fueron vaciados en una hoja de recolección de
información.
PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
La información se recolectó a partir de la historia
clínica del paciente que acudió consultorio Unidad
Odontológica Integral de San Juan de los Morros Estado Guarico.
Los resultados obtenidos a partir de la observación se registraron en
una hoja de recolección de datos de acuerdo a la relevancia del caso en
particular.
