MUERTES MATERNAS

Procede investigación judicial y por ende la prác- tica de necropsia medicolegal en casos de:

§ complicaciones del aborto (espontáneo o inducido legal o ilegal)

§ las de causa externa en mujeres embarazadas

§ muertes naturales súbitas e inesperadas por enfermedades propias del embarazo o agravadas por tal estado

§ casos de responsabilidad profesional en relación con la atención del embarazo y/ o parto

INFORMACIÓN NECESARIA PARA EVALUAR EL CASO

Incluye los aspectos de la investigación judicial y la información médica: epicrisis e historia clí- nica incluyendo, cuando sea necesario, datos de la atención prenatal, partograma y record anes- tésico. Puede complementarse con interrogato- rio médico realizado por el forense, debidamen- te avalado por la autoridad competente.

EVIDENCIA FISICA

§ Elementos extraños en caso de aborto in- ducido.

§ Tubos, sondas, catéteres en muertes qui- rúrgicas y anestésicas.

§ Las propias en muertes violentas (armas, proyectiles, fibras, sustancias, fluidos etc).

EXAMEN EXTERNO

Se siguen losprocedimientos generales según tipo de caso acorde con las pautas trazadas por
el protocolo o guía pertinente y se suman las particulares propias del estado de gravidez.

Signos Externos de Embarazo


Documentar:

§ Pigmentación de piel, faz, pezón y areolas, genitales, línea alba, estrías

§ Aumento de tamaño de los senos, secre- ciones

§ Aumento del abdomen y toma de altura uterina

Examinar y registrar presencia o ausencia de:

§ Sangrado genital activo

§ Signos de intervención médica y quirúrgica

§ Signos de trauma general y genital

§ Edema de miembros inferiores o genera- lizado. Signos de tromboflebitis en miem- bros inferiores.

EXAMEN INTERNO

La técnica para realizar el examen interno de los órganos genitales varía según si el embarazo es temprano (1er. trimestre) o avanzado (2do. y 3er. trimestres):

Primer Trimestre:

§ Examen genital externo e interno como se realiza en clínica.

§ Tacto vaginal para orientar el examen; anotar presencia de secreciones y sus ca- racterísticas (previa preservación de evi- dencia física si el caso lo requiere).

§ Examen de la cavidad pélvica y de los órganos in situ: contenido, descartar lace-

raciones, desgarros en vagina y cuello; per- foración uterina (post legrado, maniobras abortivas)

§ Examinar in situ o extraer el bloque pélvico completo genito-uterino desde el tercio medio y los fondos de saco vaginal

§ Examen del útero: aspecto externo, di- mensiones; apertura completa en T del cuerpo uterino, descripción del conteni- do: coágulos, saco embrionario, espesor de la mucosa endometrial, debe obser- varse incluso los cuernos



§ Observar y describir el aspecto del cuello uterino especialmente el orificio cervical externo; longitudinal con partos vaginales previos, circular en caso contrario y el ca- nal endocervical

§Anexos: descripción cuidadosa de las trom- pas uterinas, incluyendo engrosamientos, hematomas, puntos de hemorragia

§ Ovarios funcionantes: cuerpo lúteo de la gravidez

§ Examinar parametrios: describir per- meabilidad de los vasos, formación de abscesos, presencia de masas

§ Descartar embarazo extrauterino: trom- pas, ovarios, cérvix, cuernos uterinos y ca- vidad abdominal

§ Examen del tejido mamario, practicando cortes seriados por la cara interna de las glándulas. Describir y tomar cortes his- tológicos.

Segundo y Tercer Trimestre:

En casos de muertes de mujeres con gravidez avanzada el médico debe realizar la necropsia completa de la mujer y examinar el feto (ne- cropsia perinatológica):
§ Orientar la incisión de apertura evitando el daño del feto(s) o de la(s) placenta(s)

§ Realizar inicialmente el examen in situ del útero anotando tamaño del cuerpo y pal- par para tratar de ubicar feto y placenta

§ Debido al tamaño alcanzado por el útero no es recomendable un descenso genital; para disecarlo se dejan la vagina y el cue- llo intactos y se procede a la disección para el examen interno y extracción del feto. Se puede optar por hacer incisiones pla- no por plano, siguiendo la técnica de la cesárea segmentaria o abrir el útero a tra- vés del fundus

§ En cualquier caso examinar feto(s) y pla- centa(s) in situ; registrar posición del fe- to(s) y medidas antropométricas; señalar las condiciones de la placenta(s) y la rela- ción de su implantación con los orificios cer vicales interno y externo (normal, segmentaria o previa); integridad y aspec- to de las membranas amnióticas, canti- dad y aspecto del líquido

§ Se desprende la placenta manualmente y con ayuda de una compresa, anotando si hay dificultades en este desprendimien- to; si sale íntegra o se fragmenta

§ Describir el aspectodel miometrio

§ Examinar los anexos

§ Posteriormente, si se requiere, se puede extraer el bloque vaciando la cavidad pélvica para describir lesiones en el cue- llo o segmento y en fondos de saco

§ Examen del tejido mamario, practicando cortes seriados por la cara interna de las glándulas. Describir y tomar cortes his- tológicos.

MUERTE PERIPARTO

Similar procedimiento de exploración al ante- riormente descrito, teniendo en cuenta que el feto puede estar en el canal del parto; se exa- mina visualizando toda la cavidad uterina:

§ Descartar distocias maternas (puede to- marse Rx de pelvis)

§ Descartar distocias del feto (macrosomias, hidrops o malformaciones)

§ Descartar factores patológicos de cordón umbilical (rupturas, torsiones, nudos, cir- culares, desgarros, procidencias, prolap- sos, hemorragias)

§ Descartar complicaciones durante el tra- bajo de parto (ruptura uterina en el sitio de cicatriz en segmento; lesiones quirúr- gicas de los uréteres, dehiscencia de su- turas recientes post cesárea, evidencia de sangrado o de infección). Documentar trauma, cicatrices, desgarros, cualquier re- manente de placenta, atonía o inversión uterina.

§ Examinar anexos

§ En el infundíbulo pélvico descartar lesio- nes vasculares, identificar material que sugiera embolismo de líquido amniótico o trombosis venosa

Muerte Post-Parto Inmediato o Tardío

§ Examinar el bloque uterino completo, desde el canal del parto, vagina, segmen- to, fondos, cuerpo uterino especialmente si tuvo atención médica y fue instrumentado

§ Si se han realizado procedimientos qui- rúrgicos, verificar la técnica quirúrgica (si es posible con asesoría de especialista)
§ Examinar la cavidad uterina para descar- tar trauma o infecciones

§ Extraer el cuerpo uterino, verificar su invo- lución tomar sumedida, abrir las caras anterior y posterior y realizar cortes en pa- ralelo de máximo un centímetro para mi- rar endo-miometrio y descartar desgarros, perforaciones, revisar grosor, infiltración placentaria, infiltración hemorrágica, pa- lidez por atonía etc.

EXAMEN
DE OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS

Sistema Nervioso Central: evaluar y documentar:

§ pesar y describir el encéfalo;

§ trombosis del seno longitudinal superior (retirar cuidadosamente la bóveda cra- neana)

§ hemorragia subaracnoidea o intraparen- quimatosa en casos de enfermedad hipertensiva asociada al embarazo

§ aneurismas saculares y malformaciones arteriovenosas en arterias del polígono y parénquima

§ Examinar la hipófisis (infarto en el post- parto, síndrome de Sheehan)

Sistema Cardiovascular: evaluar y documentar:

§ contenido de cavidad torácica: hidrotórax, hemotórax (trauma, disección de aorta)

§ Pericardio: descartar embolismo aéreo (en aborto inducido o procedimientos gineco- lógicos); aspecto del líquido (hemoperi- cardio en casos de disección de aorta o coronarias)

§ Corazón: tamaño y peso. Cor pulmonale con o sin hipertrofia evidente del ventrícu-

lo derecho por hipertensión pulmonar que aumenta con el embarazo, valvulopatías, cambios de miocardiopatía periparto, displasia ventricular arritmogénica

§ arterias coronarias: anomalías, disección y trombosis

§ venas de miembros inferiores: descartar trombosis

Sistema Respiratorio: evaluar y documentar:

§ trombo en silla de montar (examen in situ del tronco y de las ramas de la arteria pul- monar, arterias pulmonares)

§ peso, morfología y consistencia de los pul- mones

§ bronquios (en asma se ven pulmones ex- pandidos y tapones mucosos en bron- quios)

Cavidad Abdominal y Aparato Digestivo:
evaluar y documentar:

§ contenido ydisposición de las vísceras (hemoperitoneo en caso de ruptura he- pática o uterina o de embarazo ectópico)

§ perforación intestinal: examinar intestino, descartar la presencia de contenido intes- tinal libre y peritonitis purulenta por com- plicación de laparotomía, legrado uteri- no u otras causas

§ describir aspecto y contenido de esófago y estómago

§ hígado: enfermedad hipertensiva asocia- da al embarazo: ruptura hepática, hema- tomas subcapsulares, hemorragias paren- quimatosas extensas o petequiales difu- sas, cambios compatibles con hígado gra- so agudo del embarazo
Sistema Urinario: evaluar y documentar:

Riñones: morfología, integridad y morfología de los uréteres y de la pelvis; evaluar cambios por enfermedad hipertensiva, hemorragias por CID, HELLP, infartos, necrosis cortical, necrosis tubular aguda. Vejiga: aspecto y contenido.

ESTUDIO DE LA PLACENTA


Evaluar y describir características

§ tamaño y peso

§ si los cotiledones (cara materna) están completos y presencia de hematomas, o si presentan infartos y zonas de hemorragia

§ examinar membranas y cordón (en cara fetal)

§ membranas amnióticas íntegras o rotas, características del líquido, impregnación con meconio

§ Cordón umbilical: longitud e inserción, número de vasos (3), impregnación con meconio

§ infecciones intrauterinas: corioamnionitis, membranas rotas, opacas, líquido purulento

§ anomalías del sitio de implantación de la placenta:

a Embarazo ectópico

a Placenta previa: inserción anormal de la placenta, en el segmento por deba- jo de la presentación (se asocia con muerte por hemorragias), si se sospe- cha esta anomalía abrir el útero por el fondo

a Abruptio placenta: separación parcial o total de una placenta normalmente implantada en el fondo uterino (esto

da lugar a la formación de un hemato- maretro placentario); para su diagnós- tico en necropsia es importante la his- toria clínica

§ Anomalías del tipo de adhesión:

a placenta ácreta (la decidua esponjosa es delgada y las vellosidades penetran el endometrio y se ponen en contacto con el miometrio)

a placenta íncreta (penetración profun- da de las vellosidades al miometrio)

a placenta pércreta (la invasión pasa la serosa y puede romper el útero)

adocumente factores predisponentes:

4 cesáreas iterativas, curetajes, multipa- ridad

4 placenta muy delgada

4 historia clínica de dificultad en el de- sarrollo de la placenta y de legrados previos

§ Enfermedades degenerativas y tumorales de la placenta, mola, coriocarcinoma: Pro- cese histología: zonas hemorrágicas en pulmón, hígado o SNC que pueden corres- ponder a metástasis, un corte de cotiledones, cordón y membranas amnióticas; cortes adi- cionales en caso de lesiones específicas

EXAMEN DEL PRODUCTO EN MUERTES PERINATALES (Feto o Recién nacido)

§ Examinar y describir detalladamente el estado del cuerpo: fresco o macerado; im- pregnación de meconio (sufrimiento in- trauterino o intraparto)

§ Características Físicas: Peso, talla, períme-
tros craneano, cefálico, torácico y abdo- minal, longitud palmar y plantar

§ Edad gestacional

§ Signos de madurez fetal

§ Lesiones: trauma inherente al parto, ins- trumentación médica, otro evento

§ Malformaciones: La información médica precisa puede ayudar a los padres a to- mar decisiones sobre futuros embarazos (consejería genética)

§ Tiempo de muerte con respecto al naci- miento (in útero antes del trabajo de par- to, durante el trabajo de parto, en el par- to o en el post-parto): Practicar docima- sias, con especial énfasis en la pulmonar, describir detalladamente el aspecto de los pulmones ypreservar histología si el caso lo requiere

§ Causa de muerte:

- Muerte Perinatal asociada a condición específica: malformación, infección, error metabólico no hereditario. Examen del embrión o del feto para descartar muer- te espontánea por malformación

- Infanticidio: considere la posibilidad de asfixias mecánicas. Documente las características del cordón umbilical, es- pecialmente el extremo del corte cuan- do el parto no tenido atención médica

MUERTE PERINATAL

Considere:

§ Mortinato macerado normalmente desa- rrollado.

§ Recién nacidos frescos o muerte neonatal por asfixia intraparto.

§ Muerte neonatal asociada con inmadurez.

§ Recién nacido o muerte neonatal asocia- da con malformación congénita.

§ Muerte perinatal asociada a condición es- pecífica (infección, error no hereditario metabólico).

§ Causa de muerte.

§ Infanticidio: Describir detalladamente el aspecto de los pulmones y si flotan o no en el agua (completos y pequeños frag- mentos). Preserve tejido pulmonar para histología9 .

§ Preservar muestras para eventuales análisis:

- sangre para estudios toxicológicos (es- tupefacientes)

- sangre y tejidos para cotejos genéticos

- histología: cortes de los órganos para documentación o según caso específi- co. Considere preservar en formol el corazón, el encéfalo, o incluso todo el embrión o feto, en malformaciones para exploración con un patólogo o médico con experiencia en el tema. Preserve corte histológico del cordón umbilical.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL ESTUDIO
DE LA AUTOPSIA MATERNA

§ Radiología: Rx de tórax y SNC (neumotó- rax y posible embolismo aéreo)

§ Documentar: procedimientos y hallazgos con diagramas, fotografías y/o videos
§ Biología: preservar muestra de humor ví- treo para electrolitos y glucosa enpacien- tes con historia de diabetes. Cultivos: san- gre, placenta, y pulmón para virus y bac- terias. Frotis vaginal, anal y rectal, si el caso lo amerita

§ Toxicología: preservar muestras de sangre periférica, humor vítreo, orina, conteni- do gástrico, bilis, y vísceras en historia de intoxicación. Solicitar análisis de estupe- facientes (sangre, orina) si se requiere

§ Histología: se recomienda tomar los si- guientes cortes:

- Encéfalo11 : en casos de convulsiones, hemorragias y/o tumores. Se recomien- da tomar cortes de sitios anexos a la hemorragia, cortes de la lesión especí- fica y de corteza cerebral, núcleos basales, hipocampo y cerebelo

- Hipófisis: procesar completa cuando hay alteraciones

- Tiroides un corte, glándulas adrenales un corte de cada una

- Corazón: preserve cortes histológicos de ventrículo derecho un corte, ventrí- culo izquierdo un corte; cortes adicio- nales del miocardio incluyendo septum en cardiomiopatías y miocarditis; vál- vulas alteradas

- Pulmones: uno de cada lóbulo. Ante la posibilidad de embolismo amniótico tomar cortes adicionales y en lesiones focales tomar cortes específicos del área

- Hígado un corte. Si hay alteraciones macroscópicas tomar otros de sitios específicos (3 en hígado graso agudo)


9 El pulmón que no ha respirado es rojo, carnoso, sólido. Si ha respirado es rosado, crepita y flota en el agua.
10 Considere preservar co mpleto en for mol para estudio por patólogo o neuropatólogo

- Riñones: dos cortes, uno de cada uno, que incluyan corteza y medula

- Vagina: un corte si el caso lo amerita; cérvix un corte que incluya exo y endo- cérvix o del segmento. Cuando se apre- cia implantación de placenta o ruptu- ra por cicatriz o dehiscencia de suturas, tomar corte adicional de esa zona

-Endomiometrio: dos cortes, uno de ellos del sitio de implantación placenta- ria, especialmente si la placenta está muy adherida

- Infundíbulo pélvico: Un corte si hay al- teraciones. Trompas y ovarios: Uno de cada órgano; corte(s) adicionales en embarazo ectópico, documentar cuer- po lúteo y tumores

- Glándulas mamarias: Un corte y espe- cíficos según lesión

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

§ Considerar la posibilidad de remover útero y genitales íntegros en bloque y retener el especimen completo y luego de abrir el útero con una incisión anterior, preferible- mente longitudinal, llenar cuidadosamen- te la vagina y la cavidad uterina con algo- dón humedecido en formol al 10%, fijar el especimen por un mínimo de 5 días

§ Preservar sangre y/o músculo fetales para estudios genéticos con fines de filiación

§ Recomendar estudios genéticos u otros es- pecializados en casos pertinentes (signos de enfermedad congénita hereditaria)

Documente:

§ Embarazo Ectópico: Se encuentra hemo- peritoneo; localización más frecuente en trompas; otros sitios de implantación: ova-
rio, cérvix, cornual (angular) y cavidad ab- dominal

§ Aborto Séptico: Documentar signos de instrumentación quirúrgica y no quirúrgi- ca (importante en casos de aborto induci- do); perforaciones, necrosis del cuello por sustancias químicas. Infecciones locales, pélvicas y generalizadas

§ Otras infecciones como infección urinaria, choque séptico o infección: preservar his- tología de los órganos principales, espe- cialmente pulmón, riñón e hígado

§ Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, pre-eclampsia, eclampsia in- cluido el síndrome HELLP: hemólisis, ele- vación de las enzimas hepáticas, CID, pla- quetopenia, atonía uterina con hemorra- gia incontrolable, hemorragias en el pa- renquima cerebral; hemorragias pete- quiales o extensas yhematomas subcap- sulares en el hígado; ocasionalmente he- morragias en riñón, corazón e hipófisis; en la placenta infartos extensos y hemato- mas retroplacentarios). Preserve cortes para estudio histológico, en todos los órganos (verá hemorragias y trombos de fibrina en capilares) incluyendo útero y placenta.

§ Atonía Uterina: el útero se ve flácido y páli- do, se debe examinar para descartar des- garros o retención de restos placentarios

§ Inversión uterina: el fondo del útero es impulsado hacia abajo y la parte superior de la cavidad endometrial sale por el cue- llo hacia la vagina

§ Ruptura uterina segmentaria en pacien- tes con antecedente de cesárea previa

§ Hígado graso agudo del embarazo: atro- fia amarilla aguda del hígado (hígado pe- queño, amarillo, blando, puede tener hemorragia sub capsular), ictericia

§ Cardiomiopatía Periparto: signos de car- diomiopatia dilatada: el corazón se en- cuentra aumentado de tamaño y pesa más de 350 grs.; todas las cámaras están dila- tadas; hay trombos murales en ocasiones con evidente embolismo e infartos en otros órganos

§ Disección de la aorta, de las coronarias o de arterias viscerales en pacientes sin es- tigmas de síndrome de Marfan, preserve cortes para estudio histológico (necrosis quística de la media)

§ Trombosis de los senos venosos de la duramadre con infartos bilaterales asimé- tricos en hemisferios cerebrales (puede verse en el embarazo y en el puerperio)

§ Trombosis venosa en infundíbulo pélvico y venas periféricas y tromboembolismo pulmonar

§ Infarto de la glándula hipófisis (Síndro- me de Sheehan): generalmente del lóbu- lo anterior
§ Embolismo de líquido amniótico: ubique sitios de ruptura del amnios, puede darse en la pared anterior o posterior (clínica- mente, las membranas íntegras no exclu- yen el diagnóstico), rupturaprematura de membranas, o pequeños desgarros en úte- ro, cérvix o vagina.

Se recomienda retirar el bloque cardiopulmonar sin abrir el corazón, incidir el tronco de la pulmonar y las arterias pulmonares derecha e izquierda y sus ramas observando si hay trombos o material sugestivo de líquido amniótico (me- conio, vérmix y pelos de lanugo). Es indispen- sable el examen histológico de los pulmones, tomando un bloque de cada lóbulo pulmonar

§ Enfermedades que pueden aparecer o exacerbarse en el embarazo: epilepsia, diabetes, cardiopatías, asma, hiper o hipotiroidismo, colagenosis

§ Considere alteraciones asociadas a trastor- nos siquiátricos: pseudociesis, suicidios por depresión postparto

§ Eventos relacionados con la atención médica