MUERTES ASOCIADAS CON PROCEDIMIENTOS MÉDICO QUIRÚRGICOS Y ANESTÉSICOS



Los interrogantes básicos que plantea la investi- gación enestos casos y a los cuales debe contri- buir a responder la necropsia son:

a. Causa y manera de Muerte

b. sSe cumplió o se violó la Lex Artis o nor- ma de atención?

c. sSe presentó Error Médico o de otro pro- fesional de la salud?

d. sTuvo tal situación relación causa-efecto con la muerte?

e. sHubo Negligencia, Impericia o Impru- dencia del profesional?

Para aportar a lo anterior debe tener en cuenta:

§ Determinar con precisión la causa básica de la muerte (implicaciones legales y epidemiológicas): Es la enfermedad o el evento de causa externa que motivó la intervención médica.

§ Conceptos fundamentales sobre enferme- dad y trauma: estos pueden causar la muerte inmediata por el compromiso de órganos vitales o mediata en un tiempo posterior, variable: por la severidad de las lesiones, por complicaciones posteriores inherentes a la lesión, por enfermedad previa o por causas relacionadas con el manejo médico, el cual aún en las mejo- res condiciones no garantiza la sobrevida de un paciente, ya que inciden muchos otros factores (naturaleza del proceso pa- tológico, condiciones particulares del pa-

ciente y su entorno y riesgos inherentes a la intervención médica).

§ Revise la documentación disponible para establecer si las causas mediata o inme- diata están relacionadas con la atención médica recibida. P.e.:

a Choque hipovolémico (Mecanismo fisiopatólogico)

a Sangrado por complicación posqui- rúrgica (Causa mediata)

a Colelitiasis (Causa básica)

§ Para clasificar los casos le será útil el ítem “Complicaciones De La Atención Médica Y Quirúrgica” de la Clasificación Interna- cional de Enfermedades y Problemas Re- lacionados con la Salud, CIE X, que defi- ne los eventos que pueden ocurrir en el curso de la atención médica:

- Iatrogenia: Efecto colateral inherente ala intervención médica, previsible, inevitable, constante, dentro de una buena práctica profesional, p.e. efec- tos secundarios de medicamentos.

- Complicación: Evento inconstante, al- gunas veces previsible y evitable, den- tro de una buena práctica profesional p.e. infección de heridas, choque hipo- volémico, séptico etc.

- Accidente: Evento imprevisto, súbito, inconstante, hasta cierto punto preve- nible, que ocurre de manera fortuita o por fuerza mayor, dentro de la que en general es una buena práctica profe- sional p.e choque anafiláctico, fallas en equipos, olvido de elementos quirúr- gicos en cavidades corporales.

- Error médico: Equivocación involun- taria en el diagnóstico, la prescripción o el tratamiento.

§ Certifique la Manera de Muerte de forma habitual: Natural si la causa básica es una enfermedad o Violenta (homicidio, sui- cidio, accidente) si es de causa externa.

§ Si en la muerte de la persona tienen inje- rencia directa eventos relacionados con la atención médica y quirúrgica, considere la opción disponible en el formato del certifi- cado de defunción “manera en estudio” a establecer por la Autoridad competente6 .

§ En relación con el interrogante de si hubo negligencia impericia o imprudencia, es importante reiterar que no corresponde a los médicos forenses emitir juicios de valor ni de responsabilidad los cuales son competencia exclusiva del juzgador, el forense se limitará a dar conceptos técni- cos, sustentados científicamente teniendo en cuenta el entorno cultural y socioeco- nómico, las circunstancias de tiempo, modo y lugar en las que se sucede el acto médico y las particularidades del caso.

RECOMENDACIONES TÉCNICAS PARA EL ABORDAJE DE LA NECROPSIA

Los hemos dividido en aspectos generales y par- ticulares según tipo de caso (relacionados con atención médica, conatención por profesionales no médicos y con problemas administrativos).

El médico forense -quien practica la necropsia, herramienta importante para sustentar concep- tos en casos de responsabilidad médica- o la



6 Aún no se dispone de un íte m que permita certificar de mane- ra específica una manera de muerte “relacionada con accio- nes médicas” que a la vez cu mpla con criterios médicos y aporte infor mación epide miológica para el Siste ma de Salud, sin perjuicio de las acciones e interpretaciones propias del curso de una investigación legal.
autoridad, pueden requerir la consulta con di- ferentes profesionales con experiencia en el cam- po en cuestión para orientar su dictamen, espe- cialmente en lo referente a tratamientos médi- cos complejos y especializados.

PROCEDIMIENTOS GENERALES

§ Es fundamental disponer de información médica para abordar la necropsia (epicrisis detallada).

§ Para el análisis del caso y para emitir con- cepto especialmente sobre la atención médica, es necesario conocer la historia clínica completa (original o copia legible que incluya evoluciones y órdenes médi- cas, valoración pre quirúrgicas, estado del paciente y diagnóstico). Nota operatoria, informes de Anatomía Patológica y/o pla- cas histológicas, resultados de estudios paraclínicos (radiografías y exámenes de laboratorio) y Notas de Enfermería.

§ Examine in situ los tubos, catéteres o cual- quier otro dispositivo colocado durante el manejo médico.

§ Los investigadores, en lo posible asesora- dos, pueden solicitar la entrega o buscar en el sitio envases de medicamentos (ve- rificando rótulos y volúmenes retenidos), equipos de transfusión, jeringas y demás elementos utilizados para la administra- ción oral o parenteral de medicamentos. Se seguirán las normas de cadena de cus- todia, tales elementos pueden ser exami- nadospor laboratorios privados cuando sea necesario.

§ Si se dispone de tal recurso puede ser con- veniente tomar radiografías, diversas se- gún el manejo dado. P.e. Rx de Tórax (AP) para documentar embolia aérea, neumo- tórax (con catéteres de presión venosa central, endoscopias o traqueostomía).

§ Tome fotografías con técnica y calidad adecuadas, son indispensables para la do- cumentación del caso y para revisión por las partes interesadas. Documente p.e. posición del tubo endotraqueal en esófa- go, posición de catéteres, arterias perfo- radas o ligadas; perforaciones viscerales etc.

§ En el examen externo e interno es impor- tante:

- Documentar la presencia o ausencia de signos de intervención médica.

- Cuantificar y registrar volumen de san- gre o líquidos presentes en cavidades o sitios de posible escape de sangre o fluidos usados en la terapia. Cantidad de orina en vejiga (o el cystoflo si pre- senta sonda in situ).

- Registrar la presencia de una enferme- dad o lesión previa y precisar si fue tra- tada o no mediante intervención qui- rúrgica o médica.

- Presencia o ausencia de foramen oval permeable, trombos murales y presen- cia de trombosis venosa profunda en miembros inferiores para descartar embolia cerebral o pulmonar, sea o no paradójica.

§ Es necesario preservar las muestras bioló- gicas para análisis toxicológicos de rigor:

- Orina.

- Sangre, varios tubos con diversos preservantes, especialmente para de- terminación cualitativa y cuantitativa de fármacos.

- Bilis, toda la disponible. Contenido gástrico.
- Piel y grasa subcutánea de sitios de in- yección: Tomar muestra amplia y en profundidad y refrigerarlo; también es útil para sustancias lipofílicas (p.e. al- gunos anestésicos).

- Líquido cefalorraquídeo: para medir concentracióndel agente anestésico. Se puede tomar por punción en la cister- na magna.

- Preservar el pulmón completo o una por- ción, y el aspirado del contenido de la- ringe y tráquea previa oclusión de la luz del pedículo bronco vascular y guardar las muestras en refrigeración cuando haya que buscar sustancias volátiles.

- Humor vítreo.

- Riñón, músculo esquelético, hígado y cerebro, por lo menos 50 gramos.

- Uñas, pelos y líquido de purga según el caso.

§ Para estudio histológico: muestreo básico completo, además, el específico para do- cumentar hallazgos particulares:

- Músculo en hipertermia maligna.

- Muestras en fresco de pulmón y cere- bro para estudio de embolia grasa en cortes por congelación en casos con fracturas óseas e intervenciones que impliquen manipulación de tejido adi- poso.

§ En algunos casos se requerirán análisis de Biología: cultivos de fluidos, estudio de electrolitos y glucosa en humor vítreo, sangre periférica para determinación de triptasa sérica en choque anafiláctico.

MUERTES ANESTÉSICAS

Suelen ser casos complejos debido a que, con frecuencia, la muerte se produce por alteracio- nes fisiopatólogicas que no dejan cambios ana- tómicos macroscópicos ni microscópicos (hipoxia cerebral, arritmias cardiacas, alteraciones respi- ratorias agudas o muerte súbita).

§ Aunque la información registrada en la historia clínica puede ser confusa e incom- pleta, muchas veces por las circunstancias del momento, solicite el record anestési- co y la valoración pre - anestésica (médi- ca y resultados de exámenes paraclínicos).

§ Considere y procure prevenir las limitantes técnicas de la investigación para estable- cer o descartar con certeza problemas ta- les como fallas de los equipos, errores en la aplicación de medicamentos, intuba- ción inadecuada oextubación accidental.

La necropsia es útil principalmente para descar- tar eventos como trauma o enfermedades no diagnosticadas que expliquen la muerte. Consi- dere los siguientes puntos:

§ Examen externo: tomar temperatura rectal o hepática en casos de hipotermia o de hiper- termia maligna (miopatía de origen genético que produce susceptibilidad a fármacos anestésicos y relajantes musculares).

§ Examen interno: si es del caso, descartar embolia aérea y neumotórax.

§ Practicar algunas disecciones in situ p.e en V por planos del cuello para precisar la posición del tubo endotraqueal y documentarla antes de remover el blo- que de órganos.

§ Verificar la integridad de la tráquea y bron- quios mayores.
§ Examinar laringe para documentar úlce- ras “en espejo”.

§ Describir la ubicación y disposición de catéteres en vasos o para aplicación de anestesia espinal o epidural y las deriva- ciones de líquido cefalorraquídeo en SNC.

§ Estudiar encéfalo y medula espinal y dura- madre, inclusive senos venosos, valore cambios de encefalopatía hipóxico isquémica y descarte otras lesiones7 .

§ Examinar el contenido gástrico para bus- car comida reciente en casos de broncoas- piración.

§ Documentar hallazgos que contribuyan a explicar la causa de muerte, con o sin re- lación con la anestesia: cardiopatías, car- diomiopatías, infartos, tumores u otras lesiones cerebrales, tromboembolismos.

§ En casos de muerte inesperada, en mu- chas ocasiones sin diagnóstico clínico pre- ciso, descartar reacciones medicamen- tosas, error en la aplicación y adultera- ción del medicamento bien sea en casos individuales o en muertes simultáneas de pacientes en salas hospitalarias.

MUERTES QUIRÚRGICAS

Cirugía General y especialidades: Cirugía Plásti- ca y Estética. Ortopedia. Neurocirugía. Cirugía Cardiovascular, Urología.Otorrino. Oftalmología.

En algunos casos será útil la asesoría de espe- cialistas no solo para emitir conceptos, sino du- rante la disección de áreas u órganos involu- crados, especialmente en cirugías complejas o cuando sus condiciones limitan o impiden una adecuada valoración.

7 Considere la posibilidad de extracción y fijación para exa men por neuropatólogo.

EXAMEN EXTERNO


§ Documentar presencia o ausencia (si es per- tinente) de signos de intervención médica.

§ Descripción detallada de lesiones traumá- ticas cuando sea pertinente y diferenciar- las claramente de las producidas por la intervención médica.

§ Complicaciones específicas del procedi- miento, es importante conocer algunas de las más frecuentes en la práctica forense como p.e. las complicaciones de la co- lecistectomía: Sangrado en el lecho quirúr- gico, infecciones (absceso intraabdominal, peritonitis), estenosis de conductos bi- liares, fuga biliar, retención de cálculos en colédoco o derrame en el peritoneo, pancreatitis.

EXAMEN INTERNO

§ Realizar las disecciones y procedimientos indicados para evaluar complicaciones.

§ Dejar registro, en lo posible fotográfico, de:

- rupturas vasculares, neumotórax, per- foraciones viscerales.

- embolia aérea en casos de trauma torá- cico, heridas en cuello, cirugías cardio- vasculares con circulación extra corpó- rea y procedimientos diagnósticos don- de se introduzca CO2 en cavidades.

- embolia grasa en fracturas óseas e in- tervenciones que impliquen manipu- lación de tejido adiposo.

- de disecciones cuidadosas del bloque o espécimen del área intervenida o que iba a ser sometida a intervención qui- rúrgica, describiendo detalladamente los hallazgos.
- presencia y ubicación de compresas o instrumentalen cavidades.

§ Considerar la eventualidad de muerte súbita cardiaca o de muerte por descarga vagal rela- cionada con la manipulación de ciertas áreas como escroto, vagina, recto, tumores glómicos.

§ Documentar la presencia o ausencia (cuan- do sea pertinente) de alteraciones muco cutáneas inflamatorias: reacciones medi- camentosas, angioedema etc.

§ Documentar remoción o intervención de partes corporales equivocadas.

§ Documentar quemaduras con equipos médicos como lámparas calentadoras o frazadas térmicas.

MUERTES RELACIONADAS CON PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Las más frecuentes ocurren en estudios radioló- gicos en los cuales se utiliza medio de contras- te, por reacciones anafilactoides, inyección de aire o de otros gases en cavidades relacionadas con embolismo aéreo y cateterismos con lesio- nes vasculares y/o viscerales.

Además de las recomendaciones anteriores re- calcamos que es conveniente disponer de RX del cadáver para documentar embolismo aéreo, trauma o inyección de medios de contraste.

En el examen externo se debe registrar la pre- sencia o ausencia de signos de intervención médica tales como venopunciones y venodisec- ciones; en el examen interno hacer las manio- bras para evaluar embolismo aéreo, describir el contenido gástrico para verificar ingesta de medios de contraste y examinar la vía aérea.

Además, preser var muestras para análisis toxicológicos y sangre periférica en congelación para determinación de niveles de triptasa sérica.

CASOS RELACIONADOS CON ATENCIÓN DE PROFESIONALES NO MÉDICOS

Los casos de muerte más frecuentes guardan relación con trauma por caídas de la cama o en el baño, errores en la aplicación o suministro de medicamentos y suicidios acaecidos mientras el paciente se encuentra hospitalizado; tales even- tos corresponden a fallas en las acciones de cuidadoque habitualmente desempeñan labo- res de enfermería, profesionales y auxiliares.

En caídas examinar detalladamente el cuerpo, describir y documentar los signos de trauma o la ausencia de estos y establecer si el trauma tuvo o no incidencia en la muerte.

Aplicación de Medicamentos

Se debe sospechar incidentes de esta índole en muertes inesperadas únicas y con mayor razón en muertes simultáneas o relacionadas de pa- cientes en una institución, aún si por sus condi- ciones están en riesgo de muerte. Considere:

§ Omisión en el suministro de medicamen- tos prescritos

§ sobredosificación

§ administración de medicamentos no for- mulados, adulterados o contaminados o por vía no indicada

§ asociación entre prácticas inadecuadas de aplicación de medicamentos parenterales e infección con virus de hepatitis B (HBV) y C (HCV) y HIV. Preserve muestras bioló- gicas y material contenido en los envases.

Contemple la posibilidad de suicidio en trastor- nos siquiátricos o estados depresivos asociados a enfermedades terminales con dolor intenso.
Estudie:

§ sobredosis de medicamentos

§ consumo de tóxicos

§ precipitación de altura

§ asfixias mecánicas por ahorcamiento o for- mas poco usuales como el estrangulamien- to con ligadura, sofocación con bolsa

§ Revisar la historia clínica para determinar si se tomarán las medidas preventivas y si se dio al paciente el manejo médico apro- piado

§ Preservar muestras biológicas para proce- sar o guardar en reserva según el caso. Recuerde que, aún si no se realizan en el Instituto, eventualmente pueden ser en- viadas a laboratorios especializados.

CASOS RELACIONADOS CON PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS

Los más frecuentes son las fallas en la oportuni- dad de la prestación del servicio (demoras en la atención de urgencias, en la valoración por es- pecialistas o en remisión ainstituciones de ma- yor complejidad); la negativa a prestar el servi- cio por diversas razones y las que se derivan de las deficiencias en recursos humanos, de infra- estructura y/o de insumos disponibles.

El médico forense debe ser muy cauteloso en sus apreciaciones y recomendar a la Autoridad Judicial que se apoye en las instancias adminis- trativas8 a las cuales compete el manejo de ta- les situaciones.

No obstante lo anterior, los hallazgos de la ne- cropsia pueden contribuir a establecer su inci- dencia en la muerte del paciente.


8 Comités de Auditoría Médica establecidos por la Ley 100 co mo obligatorios en las entidades de atención en salud