INTERCULARIDAD, SALUD Y DERECHOS HUMANOS: HACIA UN
CAMBIO EPISTEMOLÓGICO
La crisis del modelo biomédico y los desafíos actuales
Carlos Madariaga1 La crisis del modelo biomédico en tanto fórmula
de explicación y de respuesta al proceso
salud-enfermedad-atención (P/SEA) en el mundo, a la luz de los radicales
cambios producidos en la economía, la política y la cultura
humanas -y, por consiguiente, en las ciencias- en los finales del siglo XX, ha
instalado el desarrollo de nuevas propuestas epistemológicas en el campo
de la salud; el núcleo rector de ellas es la perspectiva biopsicosocial.
El planteamiento esencial de este enfoque es la superación de los
modelos explicativos uni o multicausalísticos del enfermar en la
sociedad humana por un enfoque de multideterminación del mismo, la
incorporación de las ciencias sociales en dialogo con las
ciencias biomédicas y la validación plena de otras formas del
saber acumuladas históricamente por las diversas culturas. Se trata de
una propuesta de complejización y enriquecimiento de la
comprensión del P/SEA, que da cuenta de la
incorporación plena de las determinantes sociales y, por ende, ha
expandido notablemente el campo de analisis sobre las formas de intervención
en salud. La cuestión planteada hoy es el cómo se realiza en la
practica este proceso de integración de
los componentes biológicos, psicológicos y sociales en un campo
de acción coherente, tanto desde las ciencias de la salud como de las
políticas sanitarias. Esta propuesta pretende superar nodos
históricos generados por el modelo biomédico (positivista y, por
tanto, reduccionista): la primacía de loindividual por sobre lo
colectivo, de los fenómenos biológicos por sobre los sociales, de
las acciones curativas por sobre las preventivas y promocionales, de la
atención clínica por sobre la intervención comunitaria, y,
a partir de los años ochenta, la hegemonía de los modelos de
gestión mercantil en salud por sobre los salubristas. No se trata simplemente
de operar con una intención aditiva, sumatoria de aquello que la
epidemiología norteamericana impuso como «factores» cuando
aludía a las dimensiones sociales, económicas y culturales del
P/SEA; en este sentido recojo las palabras de Benedetto Saraceno:
«Sería un error limitarse a «sumar» la
dimensión social a las dimensiones biológica y psicológica
simplemente para enriquecer una lista de factores causales o de riesgo. La
operación conceptual y operativa necesaria es mucho mas compleja:
concebir una aproximación global a la enfermedad y a la salud, donde
incluso los modelos teóricos y las practicas de tratamiento sean mas complejos y no se limiten a añadir
variables potencialmente implicadas en los procesos de salud y enfermedad. Ello implica una relación no simplemente aditiva sino
interactiva entre las dimensiones biológica, psicológica y
social» (Saraceno, 2004). La transformación de la
perspectiva biomédica en una biopsicosocial es un
problema esencialmente político e ideológico que apunta a modificar
ciertas estructuras del saber/poder en el
campo de las ciencias que son las responsables históricas del ejercicio
uniculturalista de la medicina en el mundo actual. Saraceno nos alerta acerca del
peligro de hacer de lo biopsicosocial un mero elegante yprogresista acto
declamatorio al que todo el mundo adscribe pero sin alcances en la
practica concreta. ¿Cómo hacer para superar este peligro de neutralización de esta
1 Psiquiatra, Magister C. Soc. ©; Terapeuta de Familia; Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional de Iquique; Director
Clñinico CINTRAS-Iquique.
propuesta transformativa por la vía de su
esterilización practica? Recogemos un
señalamiento de Imre Lakatos desde la filosofía de las ciencias:
«Desde la dialéctica, una pregunta científica es
trascendente si es que lo que hacemos y sentimos es cambiado por la respuesta
que demos a esta pregunta» (Lakatos, 2007). Lakatos, fiel al postulado de
que la ciencia es un producto histórico y, por
lo tanto, existe siempre en co-dependencia con los procesos sociales concretos,
destaca su caracter radicalmente transformativo, estableciendo el
imperativo del traslado del decir a un hacer que modifica la
realidad.
Una propuesta epistemológica para el cambio
La incorporación de las determinantes sociales al P/SEA, en los marcos de una perspectiva estructurada y coherente desde la
teoría, ha generado la necesidad de construir nuevas claves para la
definición del
objeto/concepto/campo de la salud. Estas claves surgiran de la correcta
resolución de cuestiones esenciales a la teoría y la
epistemología: la superación del positivismo propio de la modernidad; la
necesidad de una teoría general de la salud; el paso de un pensamiento unicultural hacia
uno intercultural. Edgar Morin aporta a esta discusión lo que él
llama «líneas innovadoras para la transformación de la
ciencia y su método»: 1. contra elreduccionismo empírico y
formal cuantitativista; 2. contra la hegemonía de la racionalidad
eurocéntrica y androcéntrica, la uniculturalidad de la ciencia;
3. contra el dominio de las teorías totalizantes o mega relatos
impositivos; 4. replanteo de las relaciones entre conocimiento académico
(asumido como única expresión del saber científico) y el
conocimiento popular (Morin, 1994). La perspectiva de las determinantes
sociales del P/SEA aparece como un aporte relativamente reciente en el campo de
la salud; sin embargo, en nuestra América Latina, desde los años
70 la epidemiología llamada entonces «social
crítica», con fuerte desarrollo en México (A.C. Laurell),
en Brasil (Almeyda Filho), en Ecuador (J. Breilh) y en Argentina (M. Testa, J.
Samaja), viene avanzando en el analisis de estas materias, con
diferentes matices teóricos pero todos coincidentes en la existencia de
un marco sociohistórico y cultural en el que se requiere entender el
P/SEA. Breilh se apoya en el analisis de las inequidades existentes en
el campo amplio de las relaciones sociales, estableciendo la existencia de una
tetra inequidad: de clase, étnica, de género y de generación.
A partir de este reconocimiento avanza en la
definición de tres niveles de analisis de la salud y la salud
mental: primero, como problema ontológico
(la cuestión del Ser); segundo, como
problema epistemológico (la cuestión del Conocer); tercero, como praxis (la
cuestión del Hacer). La dimensión ontológica propuesta
sobrepasa los límites en que la puso el modelo biomédico -el del dominio estricto de la
salud- incorporando el orden o dominio de lo social como parte constitutiva delser de la salud.
La dimensión epistemológica establece tareas para la
construcción del objeto de la salud, de la
practica en salud y también respecto de las formas de
construcción: uni o interculturales. Finalmente, la dimensión
praxica, relativa al sentido y espacio de la acción, extiende el
campo desde lo meramente terapéutico y rehabilitatorio, propio del
modelo médico clasico, hacia la prevención y
promoción efectivas en salud (incluyendo el interesante concepto de
«prevención primordial», orientado al estudio de las
condiciones estructurales de la sociedad que producen riesgos para la salud).
Vista en su conjunto, esta perspectiva rompe drasticamente con las
limitaciones del
positivismo, instalando ambitos del P/SEA permanentemente negados por
las teorías uniculturales que han primado en la salud. Siguiendo un camino similar, pero incorporando la teoría de la
complejidad, Juan Samaja observa el fenómeno Salud desde su
conformación como Ser, en tanto campo del conocimiento en el
cual se identifican cosas, causas, fenómenos biológicos, los
cuales merecen lo que llama «juicios de existencia», propios de su
origen «natural». Al mismo tiempo, lo observa desde su
conformación como Deber Ser, en tanto conjunto de representaciones,
significados y simbolismos, los cuales son materia de «juicios de
valor», propios de su origen cultural. En la
síntesis, la salud es al mismo tiempo naturaleza y cultura, realidad y
discurso. Esta imbricación de lo biológico con lo social
se entiende dentro de una dinamica interna que se establece a partir de
su concepto de «epigénesis» del ser social, según el
cual, los estratos delser social se configuran en un orden ascendente, acorde
con los niveles de complejidad: 1. fenómenos físicos y
termodinamicos: exclusivamente dependientes del medio externo; 2.
fenómenos bióticos: autorreproducción, organización
estable, transmisión a nuevas generaciones, regulan intercambio con el
medio, evolucionan en tanto especie; 3. fenómenos humanos: disponen de
mecanismos de
2
representación de los estados objetivos y subjetivos en los que se
encuentran (lenguaje, escritura, producción de nuevos objetos por
experimentación y simulación). El ser, entonces, deviene Ser
sólo en este tercer nivel, el de la
organización humana como
sociedad que produce cultura; los niveles físico-químico y
biótico son condición necesaria para la conformación de lo
humano pero no suficiente; la sociedad humana y su producción cultural
es el estadio final y definitivo del Ser, su condición necesaria y
suficiente (Samaja, 2004). La epidemiología social crítica
latinoamericana, hoy conocida como Salud Colectiva, tiene el mérito de
proponer un orden ontológico y epistemológico para la
definición del ser y del objeto de la salud que la saca del
reduccionismo biomédico y la redefine como hecho histórico,
reflejo de las relaciones sociales. Tal perspectiva permite avanzar a una nueva
caracterización del P/SEA, tal como propone Samaja: «El problema
salud – enfermedad se debe extender a la totalidad de los problemas que
presenta la reproducción de cada uno de los miembros de las poblaciones
humanas y de sus ambientes de desarrollo, en todas sus dimensiones
epigenéticas y no solamente los problemas de la reproducción
biológica.Por tanto, el objeto de estudio de las disciplinas de la salud
lo constituyen los problemas, las representaciones y las estrategias de
acción que presentan en el curso de la reproducción de la vida
social « (Samaja, 2004). Existiría, entonces, una normalidad y una
anormalidad en la biología, que daría cuenta de los fenómenos
biológicos y, al mismo tiempo, una normalidad y una anormalidad en la
cultura, que daría cuenta del campo representacional –
simbólico, ambito absolutamente determinado por el rol del
sujeto. La cultura sería un escenario productor
de diversas estructuras normativas que podrían favorecer o no la
reproducción social. Recogiendo la propuesta de Breilh, la tetra
inequidad en el ambito de los procesos sociales (o si se quiere de la
formación social o de las relaciones sociales) genera no sólo
ordenamientos clasistas (clases sociales) al interior de la sociedad, sino
también ordenamientos grupales signados por las inequidades no clasistas
(de género, de generación, étnica) todos los cuales dan
configuración a la cultura humana. La cultura se expresa en procesos
diferenciados que permiten identificar culturas y subculturas
específicas, en constante relación entre sí. El P/SEA resultante, también producto social, sera
diferenciado subculturalmente. La interculturalidad en salud se
entendera entonces como la expresión
teórico–practica de la diversidad cultural
históricamente dada en su relación con el P/SEA.
Modelo comunitario en salud y cambio epistemológico
Es coherente con esta perspectiva la opción de superar los modelos
clínicos hegemónicos por un modelo
comunitario en salud y salud mentalbasado en una concepción
intercultural. Hemos propuesto las siguientes claves de un
modelo comunitario en salud mental, que nos parece también pertinente en
una dimensión mas amplia del
concepto salud: «1. Un enfoque social y comunitario de la
psiquiatría y la salud mental debe orientar su estudio a la
interrelación entre lo biológico y lo social, entendiendo esta
díada como
un par dialéctico mutuamente dependiente. 2. Su quehacer esta
orientado a indagar en cada condición
sociohistórica concreta cómo se expresa lo social en las posibles
causas de enfermedades mentales, en la historia natural de dichas enfermedades,
en las formas que la sociedad se provee para sanarlas, en la creación de
condiciones sociales favorables para la salud y la salud mental. 3. Para la
intervención comunitaria se apoya en los mas modernos
conocimientos aportados por las ciencias y la tecnología, las que
concurren al proceso en dialogo integrativo con otros campos del
saber, especialmente el saber popular. 4. Junto con potenciar el éxito
de la psiquiatría clínica en el campo de la atención
individual del
trastorno mental incorporandole la dimensión sociocomunitaria, se
preocupa por la rehabilitación integral y la plena reinserción
social de las personas discapacitadas, la prevención de enfermedades
mentales, el fomento y la promoción de la salud mental. 5. Sus
metodologías y técnicas de intervención se dirigen al
individuo, a las familias, a grupos humanos específicos y a la comunidad
en general, siempre cautelando su pertinencia cultural.
Se posiciona en un marco ético
general con asiento en la doctrina de los derechoshumanos: en cuanto derechos
civiles y políticos, con vistas al ejercicio pleno de ciudadanía
de parte del
sujeto enfermo; en cuanto derechos económicos, sociales y culturales,
con vistas a la satisfacción digna y eficiente de sus necesidades
fundamentales. 7. Opera en su accionar cotidiano con el principio de
interdisciplinariedad. De acuerdo con él se organiza el equipo de
trabajo garantizando un objetivo común compartido por todos los
miembros; protege la especificidad de los roles individuales de acuerdo a su
formación profesional o expertiz; flexibiliza las funciones haciendo
intercambio de roles para tareas de exigencia común; junto a las
jerarquías administrativas, admite otras, de tipo técnico,
variables y rotativas de acuerdo a la expertiz y la exigencia de la tarea
concreta. 8. Promueve la intersectorialidad como requisito permanente, tanto en el
diseño de sus programas como
en el desarrollo de sus acciones. Su objetivo es lograr la integración
de esfuerzos estatales y con la sociedad civil, con respaldo en cuerpos de ley,
políticas sociales formales, programas específicos de
colaboración, con recursos financieros adecuados. 9. Se preocupa por los
sistemas de salud, la gestión de los mismos, la elaboración de
políticas, planes y programas de salud mental, sean éstos de
caracter nacional, regional o local; promueve la participación
comunitaria en ellos, en la evaluación de procesos y resultados, en el
monitoreo de programas de intervención. 10. Promueve la
incorporación plena de los mas diversos actores sociales en todos
los ambitos del P/SEA; profesionales y técnicos de salud, las
organizaciones de base,los usuarios y sus familias,
las instituciones comunitarias, políticas y sociales, los sistemas e
instituciones de salud académicas y populares, todos ellos incorporados
a plenitud en los diferentes niveles de decisión y de
acción» (Madariaga, 2005).
Ciudadanía y derechos humanos
La salud y la salud mental comunitarias con pertinencia cultural tienen en los
derechos humanos un principio fundante. No hay salud
posible en un contexto sociopolítico,
económico y cultural en el que estos derechos se encuentren
restringidos. El concepto de ciudadanía es el eje
rector de esta perspectiva. La satisfacción del derecho a la
salud es uno de los componentes de mayor potencia en la construcción de
ciudadanía; las políticas públicas en esta materia pueden
ser potenciadoras o debilitantes de la ciudadanía. ¿Cómo
se construye ciudadanía desde la dimensión de la salud y la salud
mental?: con el respeto pleno a los derechos humanos de personas sanas y
enfermas; promoviendo la integración con equidad al disfrute del
patrimonio social, económico y cultural; creando estrategias de
tratamiento, rehabilitación, prevención y promoción en
salud y salud mental que generen formas de subjetividad capaces de co-construir
el mundo social al que pertenecen; poniendo énfasis en relaciones
humanas solidarias, capaces de tolerar e impulsar la diversidad; potenciando la
inclusión del sujeto individual en formas colectivas de
participación, tanto a nivel de los micro grupos como en los
desafíos globales de la sociedad; modificando el concepto de
«éxito» (terapéutico, rehabilitatorio) desde los
objetivos de rendimiento utilitario hacia los departicipación en la
diversidad.
Cultura, interculturalidad y salud
Denys Cuche nos dice que «el hombre (agregamos ‘y la mujer’)
es esencialmente un ser de cultura» (Cuche, 2002). Esta idea de la
cultura como
«esencia» de lo humano nos parece sustenta adecuadamente lo
sostenido hasta ahora mientras estamos dando fundamento epistemológico
al ser, al objeto y al campo de la salud. La cultura es un
extenso campo de continencia de actitudes, conductas, vivencias,
representaciones, simbolismos, tradiciones, formas de enfermar y de sanar,
etc., producidos históricamente por los seres humanos organizados
socialmente. Se encuentra en un constante proceso
transformativo que resulta de sus dinamicas internas y de las relaciones
que se establecen entre las diversas expresiones particulares que hacen de
«La Cultura» un conjunto dinamico de culturas y subculturas,
cada una de ellas con sus características identitarias, de pertenencia y
de alteridad. Esta noción de cultura -»el Ser es un Ser de Cultura»- propone terminar con las
explicaciones naturalistas de los fenómenos y comportamientos humanos:
la naturaleza esta en el ser humano totalmente interpretada por la
cultura; no hay nada puramente natural en el ser humano. Dicho de otro modo, la
cultura es un producto
4
social/histórico, es resultante de la historia de las relaciones
sociales, no existe independiente de ellas. Lo biológico se reconoce
sólo en tanto condición necesaria de lo humano (el Ser
«es» sobre una materialidad biológica que otorga asiento a
procesos vitales que permiten la función del psiquismo, pero que no son
su origen); el ser llega a «Ser»sólo en tanto Ser Social,
Ser de Cultura, a lo cual se accede sólo en el contexto de las
relaciones sociales, su condición suficiente. Las relaciones entre las
diversas culturas son relaciones desiguales, en la medida que son desiguales
las relaciones sociales que les dan origen y que las
contienen. Por tanto, dentro de las relaciones interculturales hay
jerarquías que son reflejo de las jerarquías sociales. Tanto K.
Marx, desde la teoría social, como M. Weber, desde la
sociología, concordaron en que la cultura de la clase dominante es la
cultura dominante. Una de las expresiones de este
dominio es que este hecho de la dominación es naturalizado por
dominantes y dominados, se le atribuyen características de
«esencia», de «superioridad intrínseca». Desde
esa óptica es que tienden a comprender los colectivos humanos la
dominación cultural, como hecho inevitable. Así, toda relación entre dos culturas se da en
términos de una díada hegemonía/subordinación.
La subordinación no desconoce la existencia en la o las culturas
dominadas de expresiones contrahegemónicas de alta significación,
que pueden llegar a conquistar valiosos espacios de poder, como sucede con
muchos pueblos originarios de nuestra América y en Chile con las luchas
de las comunidades mapuches por sus derechos. En relación con las
acciones de salud desde una perspectiva intercultural, el problema consiste en
resolver correctamente la cuestión de las diferencias de saberes,
cosmovisiones y practicas en salud que cada cultura ha acuñado y
validado a través de su historia. Si aceptamos que la vinculación
que se produce en el encuentro intercultural a partirde necesidades de salud de
la población es una relación asimétrica, de
hegemonía/subordinación, un desafío adicional es entonces
cómo resolvemos la interfase generada en el dialogo a que obligan
las inevitables decisiones en salud: el tener que sanar, hacer un procedimiento
o una indicación terapéutica, cuando existe mas de una
posible forma de entender el padecimiento y mas de una posible forma de
tratarla. La interculturalidad en salud establece la creación de
condiciones de confianza, dialogo, respeto mutuo, intercambio y
enriquecimiento cruzado de saberes. Sólo un
modelo de intervención comunitaria en salud puede otorgar condiciones
apropiadas para que se pueda configurar una cierta intersubjetividad
dialógica, propositiva y fraterna entre los representantes de las
instituciones de salud que participan en el encuentro intercultural.
Referencias bibliograficas
Cuche, Denys. 2002. La noción de la cultura en las ciencias
sociales. Buenos Aires:
Nueva Visión. Lakatos, Imre, 2007. Escritos
filosóficos 1. La metodología de los programas de investigación
científica. Madrid:
Alianza Editorial. Madariaga, Carlos. 2005. «Psiquiatría
comunitaria: apuntes para una conceptualización». En Gaceta
Universitaria, Vol. 1 N° 3. Morin, Edgar. 1994. Introducción al
pensamiento complejo. Barcelona:
GEDISA. Saraceno, Benedetto. 2004. La liberación de los pacientes
psiquiatricos. De la rehabilitación psicosocial
a la ciudadanía posible. México: Paz. Samaja, Juan. 2004.
Epistemología de la Salud. Buenos
Aires: Lugar Editorial.
Publicado en revista Reflexión Nº 36, ediciones
CINTRAS. Santiago,
diciembre 2008
5
