El duelo es la reacción ante una pérdida que puede ser la muerte de un ser querido, pero también la pérdida de algo físico o simbólico, cuya elaboración no depende del paso del tiempo sino del trabajo que se realice. Claramente cambia el curso normal de la vida de una persona pero es un proceso normal. Esta es una definición general, que permite incluir a algunos de los autores mas relevantes que han trabajado en el tema (Freud, 1917; Lindemann, 1944; Bowlby, 1961; Rando, 1983; Parkes & Weiss, 1983; Niemeyer, 2000).

Ha habido múltiples intentos de describir las manifestaciones psicológicas del duelo o etapas por las que pasa una persona que pierde a un ser querido. En la Tabla 1 se ha hecho corresponder las etapas de diferentes autores con las de Rando: Evitación, Confrontación y Restablecimiento (Rando, 1984). Aunque existe una equivalencia solo parcial entre los autores, hay una progresión de fases que es común y que nos interesa resaltar ya que lleva a la elaboración del duelo.

Se atribuye a Freud (1917) el haber delineado el estudio de los procesos psicológicos del duelo durante el siglo XX. Lindemann (1944) refuerza el modelo propuesto por Freud y define etapas del duelo en base a observaciones de personas que perdieron a sus familiares en forma tragica.

Bowlby, el autor mas importante en el tema, propone su primer modelo sobre las etapas del duelo en 1961, basado principalmente en los influyentes trabajos de Freud y Lidemann. Originalmente plantea la existencia de tres etapas: añoranza y búsqueda de lapersona perdida, desorganización y reorganización. Posteriormente (1969, 1980) Bowlby describe la etapa de embotamiento. Esto como consecuencia de los resultados de un trabajo en el que entrevistó a un grupo de 22 mujeres viudas en cinco oportunidades durante el duelo (Parkes, 1964; Bowlby & Parkes, 1970). Las ideas sobre el duelo propuestas en estos trabajos guardan gran similitud con su conocida teoría del apego (1969, 1973, 1980). En esta, Bowlby teorizó que los niños pequeños forman temprano en su vida un lazo con la figura materna, cuya ruptura lleva a la ansiedad de separación. Los mecanismos para afrontar esta separación serían sustancialmente los mismos que son observados cuando un niño mayor o un adulto pierde a una figura amada.
A continuación se describen brevemente los aspectos de cada fase del duelo en los que hay acuerdo entre los diferentes autores, señalando cuando es necesario las diferencias entre ellos.

Tabla 1
Manifestaciones psicológicas del duelo
Rando
(1984)
Lindemann
(1944)
Bowlby
(1961; 1980)
Parkes & Weiss
(1983)
– Fase de evitación:
Conmoción (shock)
– Conmoción e incredulidad
– Embotamiento de la sensibilidad
– Reconocimiento intelectual y explicación de la pérdida
– Fase de confrontación
– Duelo agudo.
– Añoranza y búsqueda
– Desorganización y desesperanza
Aceptación
emocional de la
pérdida
– Fase de restablecimiento de una nueva identidad
– Resolución del
Reorganización proceso
– Adquisición
Fase de evitación
La persona esta agobiada por el impacto, se sienteembotada, incrédula, desorientada, confundida, incapaz de comprender lo que pasó. Existe un deseo de evadir el terrible hecho de haber perdido al ser amado, una reacción de shock debido a que no es posible asimilar la realidad de la pérdida. También suele producirse una interrupción de los aspectos automaticos y cotidianos de la vida.

La mayoría de los autores incluye en la fase de evitación tanto el shock o embotamiento como la negación ante el reconocimiento inicial de lo sucedido. Después del shock se produciría el comienzo de un darse cuenta intelectual. Este hace aparecer la negación, que también es natural y, en este punto, terapéutica, al permitir ir absorbiendo la realidad lentamente, previniendo el verse superado. Parkes y Weiss (1983) agregan que el deudo desarrolla una explicación de la pérdida, identificando alguna causa inevitable de la muerte, lo que le permitiría bajar la vigilancia y ansiedad de enfrentar una nueva pérdida.
Fase de confrontación
En esta fase se sienten las emociones mas intensas, aunque la expresión de estas es variable. Según Bowlby (1980), se caracteriza por una motivación poderosa de recuperar el objeto perdido y por la presencia de rabia.

Existe un estado de excitabilidad psicológica aumentada, que se manifiesta como irritabilidad, ansiedad, tensión y que formaría parte de la conducta de búsqueda. El doliente repasa obsesivamente todos los hechos de la vida del ser perdido, las circunstancias de su muerte, qué se pudo y no pudo haber hecho. Según Parker y Weiss (1983) esta esla característica mas típica del duelo. Incluso se puede manifestar de manera física, a través de dolores y visiones. Se describe una sensación de sentir la presencia del ser querido y de sueños vívidos.

Se fluctúa entre esta búsqueda y el desengaño repetido, la esperanza intermitente, la rabia y la culpa. Pero al mismo tiempo, en forma paralela a este proceso, habría una tristeza profunda, añoranza, congoja y accesos de llanto, como una forma de reconocer que la recuperación es imposible (Bowlby, 1980).

Existen dos emociones habitualmente presentes en esta fase y que causan problemas por la respuesta social que gatillan (Rando, 1984). La rabia, emoción que siempre se espera como respuesta a la deprivación de algo deseado y que se considera la emoción mas importante de esta etapa (Bowlby, 1980). Se puede dirigir a otras personas o cosas y es común que sea contra el difunto, lo que es complicado por ser mal visto por la sociedad. La otra emoción difícil de acoger por los demas como normal y esperable es la culpa. Puede haber culpa por estar vivo y que el amado no lo esté; por no haberlo protegido de la muerte; por sentir rabia o por sentir alivio, al verse libre de una gran responsabilidad. Incluso el hecho de llorar puede generar culpa, si se percibe como una pérdida del control.

Hay numerosos síntomas depresivos que se dan como parte del duelo, sin constituirse necesariamente en una depresión propiamente tal como: ahedonia, retraimiento social, apatía, desesperanza, pérdida de concentración y de la capacidad paratomar decisiones, síntomas fisiológicos como problemas de sueño y alimentación, etc.

Otra reacción habitual es el sentimiento de mutilación, que nace del concepto de que una parte del doliente ha muerto con el difunto: la parte de su vida que justamente compartían, y que no va a reemplazarse con relaciones nuevas, aunque sean de caracter similar.

Se puede sentir panico o ansiedad generalizada, que se debería a una aprensión por lo desconocido de la situación que se vive. Generalmente se presenta en las mañanas cuando el deudo se despierta y siente que tiene que enfrentar un nuevo día sin la persona querida. También se presenta una sensación de vulnerabilidad causada por la pérdida actual y los recuerdos de separaciones y pérdidas previas. La percepción de estar actuando distinto de lo habitual hace que sea mas aterradora y dolorosa esta fase, por lo que es importante asegurar a los deudos que sus sentimientos son legítimos.
Fase de restablecimiento
Solo si se tolera la emocionalidad de la etapa previa se puede llegar a aceptar que la pérdida es permanente y a moldear la vida con una nueva forma. Esta redefinición de sí mismo implica renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida (Bowlby, 1980). Esta fase es una gradual declinación del duelo, marcando el inicio de la reinserción emocional y social al mundo cotidiano. El individuo empieza a examinar su nueva situación y a considerar las posibles maneras de enfrentarla. La pérdida no se olvida, pero se pone en un lugar especial y laenergía emocional se reorienta hacia nuevas relaciones (Bowlby, 1980; Worden, 1982).
2. El trabajo de duelo
El término trabajo de duelo es apropiado, pues el duelo requiere de la utilización de energía tanto física como emocional. Usualmente los deudos no estan preparados para trabajar con sus intensas reacciones emocionales por un periodo prolongado y/o no comprenden la necesidad de aceptarlas y expresarlas. Asimismo, las personas que rodean al deudo tienen dificultades para evaluar adecuadamente los requerimientos que este proceso exige, el que normalmente se percibe como dependiente solo del paso del tiempo. Esto determina que las personas que rodean al deudo frecuentemente no proporcionen el apoyo social o emocional necesario para que este pueda realizar su trabajo de duelo y luto. De hecho, las expectativas poco realistas de nuestra sociedad y las respuestas inapropiadas a las reacciones normales del doliente suelen hacer de la experiencia de duelo algo mucho mas difícil de lo que podría ser. Por ejemplo, si no se les dijera a los dolientes que sean valientes, tendrían menos conflictos con la expresión de sus emociones.

El trabajo de duelo incluye no solo a la persona muerta, sino también a todas las ilusiones y fantasías, las expectativas no realizadas que se tenían para esa persona y la relación con ella. Es poco frecuente que esto se identifique como pérdidas simbólicas, que deben ser trabajadas. Hay que buscar no solo lo que se perdió en el presente, sino también en el futuro. No es menos pérdida y también debeser objeto del trabajo de duelo.
3. Modelos teóricos y el trabajo de duelo
Los autores que hemos mencionado trabajan en base a un enfoque teórico común, el psicoanalisis. Como hemos visto, destacan la importancia de procesos y emociones similares durante el duelo. Sin embargo, se puede observar una evolución desde una definición del duelo en términos de mecanismos intrapsíquicos universales a una en la que el duelo es visto como un proceso mas activo, en el que se incorporan diferencias individuales y contextuales.

Lindemann, a pesar de que es el que habla originalmente de “trabajo de duelo”, lo define como un proceso psicológico relativamente pasivo y universal. Sucede algo que la persona no desea, la muerte de un ser querido, que produce en los deudos una secuencia de reacciones psicológicas que estos no eligen, pero que serían las que permiten elaborar el duelo. Esta elaboración consiste fundamentalmente en retirar la energía desde el objeto significativo que se ha perdido, para dedicarla a nuevas relaciones. En este autor, como en otros que basan su posición en el psicoanalisis, el desapego, que significa emanciparse del lazo con el fallecido, es el objetivo central del trabajo de duelo.

Bowlby se aparta de la tradición estrictamente psicoanalítica y también reconoce la influencia de otras disciplinas y enfoques, como de la psicología cognitiva y la etología. El duelo, para Bowlby, es una respuesta adaptativa, que se basa en el valor del apego en la sobrevivencia. Señala la importancia de condicionantessociales en el duelo y de la redefinición del sí mismo y de su contexto. La causa para no lograr un duelo normal (“duelo crónico” y “ausencia prolongada de aflicción consciente”) implica que existen lazos con el fallecido. Esto lleva a un impulso de búsqueda, lo que explica la ausencia de pesar y tristeza que se puede dar en ambas variantes del duelo patológico. En ambas el duelo esta inconcluso: el duelo crónico significaría quedarse en la fase de añoranza y búsqueda y la ausencia de aflicción en la fase de embotamiento (Bowlby, 1980).

La idea del duelo, como un proceso de etapas relativamente universales, también la encontramos en Kübler-Ross (1969). En su conocido libro On Death and Dying, menciona la negación, rabia, negociación, depresión y aceptación. Estas etapas ayudan a comprender el proceso por el que pasa el enfermo terminal al vislumbrar su propia muerte o, mejor dicho, la pérdida de la propia vida. Este es el objetivo para el que fueron originalmente propuestas por la autora. Sin embargo, también se han usado para describir el proceso que ocurre en el deudo, no siempre teniendo en cuenta la diferencia entre los dos procesos.

Worden (1982) y Rando (1984) conciben el duelo como un proceso mas activo, se cambia la idea de pasar por fases o etapas a la de realizar “tareas”, para que haya un trabajo de duelo efectivo. Las tareas de Worden son: Aceptar la realidad de la pérdida; Experimentar el dolor de la pérdida; Adaptarse a su medio, en el que ahora falta el ser querido, y Retirar la energía emocional desde lapersona que falta, reinvirtiéndola en otras relaciones. Rando (1983) ademas enfatiza que se debe tomar en cuenta la idiosincrasia de cada duelo, la que estaría determinada por una combinación única de factores psicológicos, sociales y fisiológicos, como los que mencionamos mas adelante como condicionantes del duelo. Como vemos, para estos dos autores el trabajo de duelo es mas activo y particular.

Recientemente ha surgido un nuevo modelo teórico del duelo, que puede verse como una alternativa o como producto de la evolución de la corriente teórica clasica, que hemos expuesto. Niemeyer (2000) realiza un analisis del proceso del duelo desde una perspectiva constructivista. Este autor define duelo como una reconstrucción de significados y destaca lo particular y lo activo en el proceso de duelo, a diferencia de lo universal y pasivo de los autores mas tradicionales. La elaboración del duelo esta determinada no solo por las emociones, sino también por el contexto relacional y los significados únicos del doliente, los que tienen que ser reconstruidos después de la pérdida. La cultura y las creencias espirituales son determinantes relevantes del significado particular de la pérdida para cada persona. El modelo de Niemeyer permite integrar aportes que se han realizado recientemente, desde la antropología y la sociología, al estudio del duelo (Parkes et al., 1997; Klass, 1999; Kellerhear, 2002).

En términos del trabajo de duelo, este nuevo enfoque plantea, al igual que la postura mas tradicional, que se necesita reconocerla realidad de la pérdida y abrirse al dolor. La diferencia se presenta principalmente en lo que se ha llamado fase de reorganización o restablecimiento, cuyo objetivo esta determinado en forma importante por la concepción de lo que es un duelo elaborado. La propuesta de Niemeyer fundamentalmente permite una mayor amplitud en los procesos que llevan la elaboración.
Esta amplitud significa, por una parte, que no necesariamente el deudo debe “dejar ir” o renunciar a la relación con la persona desaparecida. Se ha descrito que las experiencias de contacto o alucinatorias con seres queridos son comunes y normales durante el duelo. La mayoría de los deudos, por ejemplo, sigue sintiendo la presencia de la persona fallecida y manifiestan que esto les proporciona consuelo y les anima a seguir con su propia vida (Datson y Marwit, 1997; Klass, 1997).

En el trabajo de Datson y Marwit, un 30% de los deudos tiene una sensación asociada a esta presencia, como por ejemplo la sensación de que la persona esta sentada a los pies de la cama. Alrededor de un 20% dice haber visto u oído a su ser querido. Estas evidencias son incorporadas por Niemeyer, quien postula que la muerte transforma las relaciones con la persona querida, en lugar de ponerles fin. Esto implicaría que no es necesario distanciarse de los recuerdos del ser querido, sino “convertir una relación basada en la presencia física en otra basada en la conexión simbólica” “Conservando esta relación que fue fundamental para nosotros en el pasado, podemos dar continuidad a unahistoria vital interrumpida por la pérdida, emprendiendo el duro trabajo de inventar un futuro lleno de sentido” (Niemeyer, 2000, pag. 75 y 76).

Por otra parte, se postula una reconstrucción de significados que permite contemplar las creencias particulares, teniendo como telón de fondo la cultura a la que uno pertenece, sin connotaciones a priori de anormalidad.

Por último, la amplitud en la elaboración del duelo permite incluir el crecimiento. El mundo de la persona queda transformado por la pérdida. La reconstrucción de un nuevo mundo de significados que tenga sentido no necesariamente lleva a la “normalidad” previa a la pérdida, sino que da la oportunidad de llegar a un estado de mayor desarrollo personal.





Etapas del duelo
A  través del tiempo ha habido múltiples intentos de describir las manifestaciones psicológicas del duelo o etapas por las que pasa una persona que pierde a un ser querido. En el presente apartado se exponen las fases que plantean diferentes autores que, aunque existe una equivalencia sólo parcial entre ellos, hay una progresión de fases que es común y que nos interesa, ya que lleva a la elaboración del duelo.
Se atribuye a Freud (1917) el haber delineado el estudio de los procesos psicológicos del duelo durante el siglo XX. Lindemann (1944) refuerza el modelo propuesto por Freud y define etapas del duelo con base a observaciones de personas que perdieron a sus familiares en forma tragica.
Bowlby, (1970) el autor mas importante en el tema, propone su primer modelo sobre las etapasdel duelo en 1961, basado principalmente en los influyentes trabajos de Freud y Lindemann (1944). Originalmente plantea la existencia de tres etapas: añoranza y búsqueda de la persona perdida, desorganización y reorganización. Posteriormente (1969, 1980) Bowlby describe la etapa de embotamiento. Esto como consecuencia de los resultados de un trabajo en el que entrevistó a un grupo de 22 mujeres viudas en cinco oportunidades durante el duelo (Parkes, 1964; Bowlby & Parkes, 1970).
Las ideas sobre el duelo propuestas en estos trabajos guardan gran similitud con su conocida teoría del apego (1969, 1973, 1980). En ésta, Bowlby teorizó que los niños pequeños forman, desde temprano, un lazo con la figura materna, cuya ruptura lleva a la ansiedad de separación. Se vera, así, que los mecanismos para afrontar esta separación serían sustancialmente los mismos que son observados cuando un niño mayor o un adulto pierden a una figura amada.
A continuación se describen brevemente los aspectos de cada fase del duelo en los que hay acuerdo entre los diferentes autores, señalando, cuando es necesario, las diferencias entre ellos.
 Fase de Evitación
La persona esta agobiada por el impacto, se siente embotada, incrédula, desorientada, confundida, incapaz de comprender lo que pasó. Existe un deseo de evadir el terrible hecho de haber perdido al ser amado, una reacción de shock debido a que no es posible asimilar la realidad de la pérdida. También suele producirse una interrupción de los aspectos automaticos y cotidianos de la vida.
Lamayoría de los autores incluye en la fase de evitación, tanto el shock o embotamiento como la negación ante el reconocimiento inicial de lo sucedido. Después del shock se produciría el comienzo de un darse cuenta intelectual. Este momento hace aparecer la negación, que también es natural; este punto es terapéutico, debido a que permite ir absorbiendo la realidad lentamente, previniendo el verse superado. Parkes y Weiss (1983) agregan que el deudo desarrolla una explicación de la pérdida, identificando alguna causa inevitable de la muerte, lo que le permitiría bajar la vigilancia y ansiedad de enfrentar una nueva pérdida.  Para  Rando (1984), la persona tiene una sensación de estar y no estar al mismo tiempo, se encuentra en una anestesia emocional que le impide ver la realidad y aceptar que ha sufrido una pérdida.
De acuerdo con Kübler (1972), esta etapa, que se conoce como negación y aislamiento, permite mitigar el dolor ante la pérdida de un ser querido;  ademas, también nos ayuda a aislarnos para evitar el dolor, que con toda  la naturalidad se espera que se supere pronto. En esta misma etapa encontramos la ira, donde se debe permitir al pariente que llore, grite, hable; aquí es dónde debemos estar para cuando se nos necesite, porque sabemos que le espera un largo camino de duelo por recorrer.  
 
Fase de Confrontación
En esta fase se sienten las emociones mas intensas, aunque la expresión de éstas es variable. Según Bowlby (1980) se caracteriza por una motivación poderosa de recuperar el objeto perdido y por lapresencia de rabia.
Existe un estado de excitabilidad psicológica aumentada, que se manifiesta como irritabilidad, ansiedad, tensión y que formaría parte de la conducta de búsqueda. El doliente repasa obsesivamente todos los hechos de la vida del ser perdido, las circunstancias de su muerte, qué se pudo y no pudo haber hecho. Según Parker y Weiss (1983), ésta es la característica mas típica del duelo. Incluso se puede manifestar de manera física, a través de dolores y visiones. Se describe una sensación de sentir la presencia del ser querido y de sueños vívidos.
De acuerdo con Rando(1984), en esta etapa la persona afronta la realidad y por ello se vuelve la etapa mas difícil, se siente invadido por todas esas emociones e incluso se pueden presentar pseudo alucinaciones, pero todo esto es normal. Se fluctúa entre esta búsqueda y el desengaño repetido, la esperanza intermitente, la rabia y la culpa. Pero en forma paralela a este proceso, habría una tristeza profunda, añoranza, congoja y accesos de llanto, como una forma de reconocer que la recuperación es imposible (Bowlby, 1980).
Existen dos emociones habitualmente presentes en esta fase y que causan problemas por la respuesta social que generan (Rando, 1984). La rabia, emoción que siempre se espera como respuesta a la depravación de algo deseado y que se considera la emoción mas importante de esta etapa (Bowlby, 1980). Se puede dirigir a otras personas o cosas y es común que sea contra el difunto, lo que es complicado por ser mal visto por la sociedad. La otra emoción,difícil de acoger por los demas como normal y esperable, es la culpa. Puede haber culpa por estar vivo y que el amado no lo esté; por no haberlo protegido de la muerte; por sentir rabia o por sentir alivio, al verse libre de una gran responsabilidad. Incluso el hecho de llorar puede generar culpa, si se percibe como una pérdida del control.
Hay numerosos síntomas depresivos que se dan como parte del duelo, sin constituirse necesariamente en una depresión propiamente tal como: ahedonia, retraimiento social, apatía, desesperanza, pérdida de concentración y de la capacidad para tomar decisiones, y diversos síntomas fisiológicos.
Otra reacción habitual es el sentimiento de mutilación, que nace del concepto de que una parte del doliente ha muerto con el difunto: la parte de su vida que justamente compartían, y que no va a reemplazarse con relaciones que el doliente pueda establecer a partir de ese momento, aunque éstas sean de caracter similar.
Se puede sentir panico o ansiedad generalizada, que se debería a una aprensión por lo desconocido de la situación que se vive. Generalmente se presenta en las mañanas cuando el deudo se despierta y siente que tiene que enfrentar un nuevo día sin la persona querida. También se presenta una sensación de vulnerabilidad causada por la pérdida actual y los recuerdos de separaciones y pérdidas previas. La percepción de estar actuando distinto de lo habitual hace que sea mas aterradora y dolorosa esta fase, por lo que es importante asegurar a los deudos que sus sentimientos son legítimos.Para  Kübler (1972) Ross ésta etapa se conoce como pacto o negociación; ante la situación de la perdida, que ya es bastante tener que afrontar, aspiramos superar la traumatica vivencia. Entra aquí la depresión; cuando ya no es posible hacer una negación, el paciente empieza a tener síntomas de tristeza, adelgazamiento o aun el hablar con la ropa o sus cosas favoritas del difunto. Esto nos habla de un estado en el que se encontrara temporalmente.
Fase de Restablecimiento
Sólo si se tolera la emocionalidad de la etapa previa, se puede llegar a aceptar que la pérdida es permanente y a moldear la vida con una nueva forma. Esta redefinición de sí mismo implica renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida (Bowlby, 1980). Esta fase es una gradual declinación del duelo, marcando el inicio de la reinserción emocional y social al mundo cotidiano. El individuo empieza a examinar su nueva situación y a considerar las posibles maneras de enfrentarla. La pérdida no se olvida, pero se pone en un lugar especial y la energía emocional se reorienta hacia nuevas relaciones (Bowlby, 1980; Worden, 1982).
De acuerdo con Rando (1984) la persona se reubica en el mundo real, se restablece su vida y poco a poco se va recuperando.
Para Kübler (1972) ésta etapa se conoce como aceptación; la cual no significa felicidad, significa que ya ha pasado por las etapas anteriores para empezar a sentir una cierta paz, con los menores temores ante la soledad. Y podra seguir con su vida haciendo cambios quiza en su hogar.