QUEMADURAS
VALORACIÓN INICIAL
La valoración inicial del paciente quemado incluye cuatro aspectos
fundamentales: tratamiento de las vías respiratorias, valoración
de otras lesiones, estimación del area quemada y el
diagnóstico de envenenamiento por monóxido de carbono y cianuro.
Los pacientes quemados deben considerarse en primer lugar como individuos con
traumatismo, en especial cuando los detalles de la lesión son poco
claros. Debe llevarse a cabo una valoración primaria con base en las
guías del apoyo vital avanzado en traumatismos. A la fecha, con la
valoración primaria se colocan catéteres intravenosos
periféricos de grueso calibre y se inicia la reanimación con
líquidos; para quemaduras de mas de 40% del area de
superficie corporal total.
Los individuos con lesiones agudas de quemaduras nunca deben recibir
antibióticos profilacticos. Se ha demostrado claramente que esta
medida favorece el desarrollo de infecciones micóticas y por
microorganismos resistentes y se abandonó a mediados del decenio de
1980. En la sala de urgencias debe administrarse un refuerzo con vacuna
antitetanica.
En los últimos 25 años se ha reconocido ampliamente la
importancia de la analgesia para estos pacientes.
La denominada“regla de los nueves” es un método simple,
rapido y eficaz para calcular el tamaño de una quemadura. En
individuos adultos, las regiones anterior y posterior del tronco representan
cada18%, cada extremidad inferior 18%, cada extremidad superior 9% y la cabeza
9%. En niños menores de tres años de edad, la cabeza ocupa una
superficie relativa mayor y debe tomarse en consideración cuando se
calcula el tamaño de la quemadura.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
Las quemaduras por lo común se clasifican como:
Térmicas
Eléctricas
Químicas.
Las primeras consisten en quemaduras por flama, por contacto o escaldadura. Las
ocasionadas por flama son la causa mas común de hospitalización
por quemaduras y también poseen la tasa mas alta de mortalidad.
Estan relacionadas principalmente con fuegos a estructuras y las
lesiones por inhalación acompañante, así como
envenenamiento por CO.
Las quemaduras eléctricas constituyen sólo 4% de las
hospitalizaciones pero son de particular interés porque incluyen la
posibilidad de arritmias cardiacas y síndromes compartiméntales
con la rabdomiólisis concurrente.
Las quemaduras químicas son menos comunes pero potencialmente graves.
Los componentes mas importantes del tratamiento inicial son la
eliminación cuidadosa de las sustancias tóxicas del paciente y la
irrigación del area afectada con agua por un mínimo de 30
min.
PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Las quemaduras por lo común se clasifican como:
Superficiales (primer grado),
De espesor parcial (segundo grado),
De espesor total (tercer grado) y
De cuarto grado, el cual afecta a los tejidos blandossubyacentes.
Las quemaduras de espesor parcial se clasifican como superficiales o profundas,
con base en la profundidad de la dermis afectada.
Desde el punto de vista clínico, las de primer grado son dolorosas y no
forman vesículas; las de segundo grado tienen afección
térmica, son muy dolorosas, forman ampollas y presentan exudado, las
quemaduras de tercer grado son duras, indoloras y no palidecen a la
presión.
REANIMACIÓN
Existe una gran cantidad de fórmulas para calcular las necesidades de
líquidos durante la reanimación por quemaduras, lo que sugiere
que ninguna fórmula beneficia a todos los pacientes. La fórmula
mas utilizada, de Parkland o Baxter, consiste en la
administración de 3 a 4 ml/kg por porcentaje de superficie quemada de
solución de Ringer con lactato, de la cual la mitad se administra en las
primeras 8 h después de la quemadura, y la mitad restante en las
siguientes 16 h.
Cada vez se utilizan con mayor frecuencia otros métodos auxiliares
durante la reanimación inicial por quemaduras. El acido
ascórbico (vitamina C) en dosis altas puede disminuir las necesidades de
volúmenes de líquidos y aminorar la afección respiratoria
durante la reanimación.
TRANSFUSIÓN
Transfusiones se asociaba con aumento en la tasa de infecciones con incremento
en la mortalidad en pacientes quemados, incluso cuando se hicieron las
correcciones con base en la gravedad de la quemadura. Se utilizansólo
cuando existe la necesidad fisiológica aparente. Los intentos para
reducir la transfusión en pacientes en estado crítico, no
quemados, ha llevado al uso de eritropoyetina en algunos centros hospitalarios
TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
Existen múltiples tratamientos tópicos para las quemaduras. De
éstos, la sulfadiazina de plata se utiliza con mayor frecuencia en la
practica clínica; tiene actividad microbicida amplia,
principalmente como profilaxis contra las infecciones de herida por quemadura
mas que para el tratamiento de las infecciones existentes;
Para las quemaduras que estan casi cicatrizadas, grandes o
pequeñas, puede utilizarse la administración tópica de
ungüentos como bacitracina, neomicina y polimixina B; también son
de utilidad para las quemaduras faciales de espesor parcial superficiales,
porque pueden aplicarse y dejarse expuestas al aire sin la aplicación de
apósitos. Los injertos cutaneos en malla, en los cuales los
intersticios estan casi cerrados, son contraindicación para el
uso de estos farmacos, es preferible el uso de gasa vaselinada para
ayudar a retener el ungüento en el area afectada.
REHABILITACIÓN
La rehabilitación del paciente quemado es parte integral de su
atención y debe iniciarse al momento de la hospitalización. Las
terapias física y ocupacional inmediatas y continuas son obligadas para
evitar la pérdida de la función física.
