CLINICA HOSPITAL DR. MIGUEL TREJO OCHOA ISSSTE
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACIÓN
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA:___________
Nombre__________ ______ ____ ___ Sexo__________ Edad_________
Lugar de procedencia_____ _______ ______ _________ Escolaridad________________
Fecha de ingreso__________________ Servicio_____ _______ ______ ______ Cama___________
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso_____ _______ ______ _____________
Razones para el ingreso__________ ______ ____ _________________
Tratamiento antes del ingreso __________ ______ ____ _________
Inicio de la enfermedad __________ ______ ____ ________________
¿El enfermo conoce su diagnostico? __________ ______ ____ ________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________
Diagnostico actual __________ ______ ____ ____________________
Tratamiento actual __________ ______ ____ __________________

__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

_________

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases 1Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados_____ _______ ______ ______
Actividades que realiza para mantener su salud_____ _______ ______ ___________
Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuando_____ _______ ______ ___________Con que frecuencia ______________
Conocimiento del daño que ocasiona __________ ______ ____ __
Habitos higiénicos personales __________ ______ ____ _________
Inmunizaciones __________ ______ ____ _____ _______ ______ ________
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra__________ ______ ____ ___
Convive con algún animal __________ ______ ____ ____________

Clases2 GESTION PARA LA SALUD

DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Habitos alimenticios _____ _______ ______ __________Dieta especial ______________
Tipo de dieta _____ _______ ______ ______________ Numero de comidas al día_____
Apetito _____ _______ ______ ____________Aumento /perdida de peso ___________
Estado de la mucosa oral__________ ______ ____ ________________
Estado dental ___________________ Dentadura _____ _______ ______ _________
Encías__________ ______ ____ ___ Lengua _____ _______ ______ ______
Labios__________ ______ ____ Piel__________ ______ ____ ______
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal __________ ______ ____ ______________
Problemas cutaneos (descripción y localización)
Edema _____ _______ ______ ____________ Heridas _______________
Apositos _____ _______ ______ ____________ Drenajes ________________Vías intravenosas __________ ______ ____ ______
Cantidad de líquidos que toma al día __________ ______ ____ ______

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 FUNCION URINARIA.
Características de la orina: Color_____ _______ ______ _______ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Habitos de eliminación urinaria ____________
Medidas para facilitar la micción __________ ______ ____ ______
Presencia de
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Funcion Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia_____ _______ ______ _________
Habitos de eliminación intestinal en 24 horas_____ _______ ______ _________
Medidas para facilitar la defecación __________ ______ ____ _______
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física insuficiente__________ ______ ____ ____________
Debilidad de los músculos abdominales__________ ______ ____ ____
Malos habitos alimenticios__________ ______ ____ ________________

Clase 3 Funcion tegumentario
Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoración) _______________

Clase 4 Función Pulmonar
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día _______Tiempo que tarda en conciliar el sueño ___
Despierta durante el sueño ____________________ Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar __________ ______ ____ __________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño _____ _______ ______ _________
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueño _____ _______ ______ _____________

Clase 2 Actividad / ejercicio
Habitos de actividad y ejercicio __________ ______ ____ ______
Realiza algún ejercicio __________ ______ ____ _________________
Actividades recreativas __________ ______ ____ ______________
Limitaciones para el movimiento __________ ______ ____ _______
Actividades que realiza para su auto cuidado _____ _______ ______ _____________
Presencia de reflejos___________Cuales?__________ ______ ____ __
Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Cifras Características
Frecuencia cardiaca __________ ______ ____ ____________________
Frecuencia Respir.__________ ______ ____ ____________________
Pulso __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

__
Llenado capilar __________ ______ ____ _____ _______ ______ _________
Tensión arterial __________ ______ ____ _____ _______ ______ _________
Pulsos periféricos __________ ______ ____ _____ _______ ______ _________

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos __________ ______ ____ ______
Alteración de las capacidades perceptuales__________ ______ ____
Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno __________ ______ ____ _______________
Falta de orientación respecto a
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados
Alteración en la atención__________ ______ ____ ______________

Clase 3 Sensación / percepción
Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales __________ ______ ____ _ Ayuda _______________
Oídos/ Auditivos_____ _______ ______ _______________ Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios _____ _______ ______ _______________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos_____ _______ ______ ______________ Ayuda ________________
Piel/ Tacto __________ ______ ____ _____ Ayuda _________________
Entumecimiento__________ ______ ____ _ Ayuda_______________

Observar si presenta:
Falta de concentración _____ _______ ______ _________ Agitación _______________
Cambios en el patrón de conductas _____ _______ ______ ______ Irritabilidad_______
Alteración de los patrones de comunicación_____ _______ ______ ______________

Clase 4 Cognición
Observar si existen:

Confusión aguda ___________________Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora_____ _______ ______ _______Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender____________Retener_____________Recordar_______
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones __________ ______ ____ _
Interpretación inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _______

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales __________ ______ ____ ____________
Percepción correcta de mensajes verbales __________ ______ ____ __
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción

Auto descripción __________ ______ ____ ___________________
Opinión de si mismo __________ ______ ____ _________________
Factores que afecten su autoestima __________ ______ ____ _______
Alteraciones sensoperceptivas __________ ______ ____ _________
Estadode animo __________ ______ ____ ____________________
Como se siente en el ambiente hospitalario _____ _______ ______ _______________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado _____ _______ ______ _________
Habilidad emocional: Llanto_________ Tristeza__________ Emoción____
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo ________

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente __________ ______ ____ __
Descripción del ambiente familiar __________ ______ ____ ______
Lugar que ocupa en la familia _________________ Número de hermanos ______
Características de la relación del niño con sus familiares_____ _______ ______ ______
Ayuda que la enfermera puede darle __________ ______ ____
Ocupación (rol) __________ ______ ____ ____________________

Coherencia entre actitud cronológica:
Edad Si No Escolaridad Si No
Sexo Si No Comportamiento Si No
Peso Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No
DOMINIO 8 Sexualidad

Mujer
Menarquia __________ Días por ciclo__________ FUM________________
Telarquia _____ _______ ______ ____________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algún método de Planificación familiar ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ________________
Autoexploración de mamas _____ _______ ______ ___________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesareas ______
No. de hijos _____ _______ ______ ______
Presencia de dismenorrea______________

Hombre
Desarrollo de los genitales externos __________ ______ ____ _____
Pubarquia_____ _______ ______ ________ Cambios en el timbre de voz________
Practicas sexuales __________ ______ ____ _____ _______ ______ _______
Problemas de identidad sexual __________ ______ ____ ________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumatica
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental
Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color palido Cianótico Moteado Enrojecido
Cefalea Escalofríos Sabor metalico en la bocaDOMINIO 10 Principios vitales
Sus practicas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad_______

Sus practicas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_______________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia _____ _______ ______ ___________

DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en :
Mucosa oral____________________ Integridad cutanea_____ _______ ______ ___________
Dentición_____ _______ ______ _______ Integridad tisular _____________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_____ _______ ______ __________ Limpieza de vías aéreas____________
Caída_____ _______ ______ ___________ Traumatismo_____ _______ ______ _______________
Protección:
Efectiva_____ _______ ______ _________Inefectiva__________________

___________

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico
Localización_____ _______ ______ ___________ características_____ _______ ______ _____________
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar

Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación_____ _______ ______ _____________ __________ ______ ____
Iluminación_____ _______ ______ ____________ __________ ______ ____
Amplitud_____ _______ ______ ______________ __________ ______ ____
Privacidad_____ _______ ______ ______________ __________ ______ ____
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso _______________ Talla _________________ Edad____________
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No
Aumento/ perdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si No

Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado ________% Severo ______%
Presencia de
Violencia Malos tratos Enfermedad mental
Pobreza

RESUMEN CLINICO

Este se lleva a cabo, después de haber terminado la valoración, es la conclusión del estado del paciente que permite la realización rapida del juicio clínico