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EMBOLIZACIÓN
DE LAS ARTERIAS
HIPOGÁSTRICAS EN
LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR
DEL ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL



Embolización de las arterias hipogástricas
en la cirugía endovascular del aneurisma
de aorta abdominal
JOSÉ P. LINARES-PALOMINO Y EDUARDO ROS DÍE
Departamento de Cirugía. Universidad de Granada.
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario San Cecilio. Granada

INTRODUCCIÓN
La cirugía endovascular se inició en las salas
de radiología en los años 80. El salto definitivo se
dio en 1991 por Juan Parodi [1] cuando completó la primera reparación endovascular de un
aneurisma de aorta abdominal (AAA). La mayoría
de los autores coinciden en que este hecho supuso el inicio de la era de la terapéutica endovascular [2], caracterizada por ser menos invasiva y
estar basada mas en el catéter que el bisturí.
Diversos estudios randomizados han demostrado como la reparación endovascular
del AAA (EVAR) conlleva tasas de mortalidad
menores que las de la cirugía abierta [3,4]. Pero
estas técnicas se asocian a seguimientos más
exhaustivos y por lo tanto costosos. Además y
paraasegurar la ausencia de complicaciones
precisan de gran cantidad de de procedimientos
secundarios [3,5]. Los datos que han surgido del
estudio EVAR-1 ponen de manifiesto la perdida
de la ventaja a largo plazo de la técnica EVAR
dado que a cuatro años la tasa de complicaciones en el grupo de tratamiento endovascular era
del 41% frente al 9% de la cirugía abierta [6].
Incluso se cuestiona la baja mortalidad perioperatoria del EVAR tras los datos del estudio
EVAR-2, que mostró una mortalidad del 9% a los
30 días del procedimiento [7].
La reparación, quirúrgica o endovascular, del
AAA ha de considerarse un procedimiento profiláctico. Como tal cualquier tasa de riesgo debe
referirse al riesgo de ruptura. Los pacientes portadores de AAA de más de 5,5 cm son los que
se benefician de la corrección del aneurisma.

Dado que la reparación endovascular se asocia
a menor trauma quirúrgico [8] (pérdida de sangre, duración de la intervención, alteración de la
perfusión y ventilación) se ha postulado como el
tratamiento de elección en pacientes de alto
riesgo [9].
Sin embargo los procedimientos EVAR se
han popularizado de tal modo, que en muchos
servicios han superado a los procedimientos
abiertos. Esta situación puede suponer la pérdida de la ventaja de la menor morbilidad de los
EVAR, cuando se aplican de forma indiscriminada a cualquier tipo de paciente independientemente de su riesgo quirúrgico [10].Y este hecho
se agrava cuando es necesario modificar la anatomía de un AAA para hacerlo compatible con
una reparación endovascular.
La ausencia de cuello proximal se puede obviar con el uso de prótesis con anclaje activo suprarrenal, fenestradas o técnicas de chimenea
[11-13]. Losproblemas de angulación excesiva
en cuello o tortuosidad de las iliacas se superan
con los dispositivos actuales, que son más flexibles y permiten una mejor navegación. La ausencia de zona adecuada para anclaje distal en iliaca
común se soluciona extendiendo la endoprótesis hasta iliaca externa. Es en estos casos en los
que para evitar la potencial aparición de una
endofuga tipo II por reflujo desde la iliaca interna se indica su exclusión. La oclusión de arteria
hipogástrica (AH) mediante tecnología basada
en catéter ya fue descrita por Parodi [14] en los
albores de la cirugía endovascular del AAA. La
exclusión de la AH se puede realizar por procedimiento endovascular o mediante ligadura qui-


118 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

rúrgica seguida o no de revascularización. Estos
procedimientos auxiliares han aumentado el numero de pacientes candidatos a EVAR hasta en un
16% [15].
En este capítulo se comentará el estado actual
de las indicaciones, técnicas, resultados y complicaciones de los distintos procedimientos de exclusión endovascular de la AH en el contexto de
la reparación endovascular del AAA.

ANEURISMA AÓRTICO
E ILIACO COMBINADO
El registro EUROSTAR propuso una clasificación de los AAA en función del grado de afectación aneurismática de los ejes iliacos, Figura 1
[16]. Son los aneurismas tipo D y E los que plantean problemas. La opción de la cobertura simple
de la hipogástrica es posible y efectiva cuando se
dan dos condiciones anatómicas simultáneas:
1. La existencia de cuello distal en la arteria
iliaca común donde anclar el final de la endoprótesis [17].
2. Que el ostium de la AH se sitúe en una zona
no dilatada de lailiaca común de modo que
la endoprótesis cubra realmente su inicio.

Estas condiciones se suelen dar en los AAA tipo D [18].
Sin embargo en los portadores de AAA tipo
E, de esta misma clasificación, o en los portadores
de aneurismas aislados de iliaca común o combinados de arterias iliaca común-iliaca externa, los
cuellos para anclaje esta muy alejados del ostium
de la AH, precisando otras técnicas de exclusión
de la AH.
El dato de la anatomía del aneurisma no es referido en otras grandes series americanas o europeas, el porcentaje de AAA tipo D y E supera el
15% del total de pacientes tratados mediante
EVAR en el registro EUROSTAR [18].
La frecuencia con la que es necesaria la exclusión de la AH varía entre los estudios entre el 5 y
el 42%. Siendo la tasa de entre el 10 al 15% la más
referida [19-21].

ENDOFUGA TIPO II
La razón para excluir la AH viene dada en orden a evitar el flujo periprotésico a partir de la
AH que determinaría una endofuga tipo II. No todas las endofugas tipo II se originan a partir de la
permeabilidad de una AH. El registro EUROSTAR
(con 3.264 pacientes tratados) mostró la presen-

Figura 1. Clasificación de los AAA en base al grado de afectación de los ejes iliacos. En los tipos A, B y C las ramas
iliacas se pueden anclar en la iliaca común respetando su bifurcación. En los tipos D la zona de anclaje en iliaca
común puede no ser suficiente y dependerá de las condiciones anatómicas para hacer necesaria la exclusión de
la AH. En el tipo E el anclaje en iliaca externa y la exclusión de la AH son obligatorios. (Modificado de 16).


EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA…

a–  119

Figura 2.Técnicas de exclusión de la AH. A: Conservación del flujo en la AH derecha mediante endoprótesis de
iliaca externa a interna. El EVAR aorto-monoiliaco se complementa con by-pass femoro-femoral izquierdo-derecho. B: Cobertura simple bilateral. C: Embolización selectiva de la iliaca derecha mediante coils y cobertura simple contralateral.

cia de 191 fugas tipo II. Es destacable como en el
85,9% de estos casos el origen era la permeabilidad de una AH. Sin embargo la endofuga de tipo II
conlleva una tasa de ruptura acumulada baja, del
1,8% por endofuga, año, paciente [22].

TÉCNICAS DE EXCLUSIÓN DE AH
Queda fuera del objetivo de este capítulo el
comentar los procedimientos quirúrgicos de
exclusión de la AH seguidos o no de revascularización. Nos centraremos en los procedimientos basados en técnicas endovasculares.

EXCLUSIÓN DE LA AH MEDIANTE
ENDOPRÓTESIS DE ILIACA
EXTERNA-ILIACA INTERNA
Esta técnica descrita por primera vez en el
año 2000 [23] permite la conservación del flujo
pélvico. Consiste en la colocación de un stent recubierto entre iliaca externa y AH, Figura 2-A.
Evidentemente se bloquea el flujo de ese eje iliaco y se realiza en casos de endoprótesis aortomonoilíaca y by-pass femoro-femoral. Las series
son muy cortas pero ofrecen elevadas tasas de

permeabilidad. Incrementan el tiempo quirúrgico
y la pérdida sanguínea [24]. Pero quizá su principal inconveniente radica en que sólo es aplicable
en casos de endoprótesis aortomonoiliacas, que
aunque han demostrado un excelente comportamiento a medio plazo [25-26] conlleva la realización de un by-pass extraanatómico. Por otra parte no todas las configuraciones anatómicas de los
ejes iliacos permiten la realizaciónde esta técnica. Tampoco hay datos referidos a la permeabilidad a largo plazo de los stents recubiertos que se
colocan con una angulación muy pronunciada y
que no han sido diseñados para adoptar esa configuración de manera permanente.

COBERTURA SIMPLE
Es la técnica más simple y consiste en cubrir
el ostium de la AH mediante la rama de la endoprótesis aortoiliaca, Figura 2-B. Además de las
condiciones referidas anteriormente otros
autores consideran en aras de la efectividad de
la técnica las siguientes circunstancias [27]:
1. Ostium pequeño o estenótico de la AH.
2. Ausencia de aneurisma en el origen de la
AH.


120 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

3. Diámetro de la rama de la endoprótesis
adecuado para que al apoyarse en la
pared de la iliaca común oblitere el inicio
de la AH.
Una situación particular se produce en el
caso de aneurisma de la iliaca común y presencia de trombo. La cobertura simple se haría
sobre trombo y no sobre la pared de la arteria.
Estos condicionantes no se recogen en los trabajos publicados y pueden estar en el origen de
algunas endofugas tipo II en los que se había
hecho cobertura simple de la AH. Casi ningún
aneurisma del tipo E presenta condiciones anatómicas favorables para la cobertura simple.
Por otra parte un estudio anatómico reveló
como el diámetro medio de las iliacas comunes
en los pacientes portadores de AAA era de 17
mm frente a los 12,5 mm de la iliaca en un grupo
poblacional ajustado por edad [28]. Según estos
autores sólo se puede considerar aneurisma iliaco cuando el diámetro es superior a 24 mm.
Esta situación supone más dificultad para que la
cobertura simple sea realmente efectiva.Los resultados de esta técnica son buenos
en cuanto a su capacidad para evitar endofugas
[29,30]. Pero su ventaja radica en que tiene
menos complicaciones isquémicas en comparación con la embolización con coils y la tasa de
endofugas es similar con ambas técnicas [29,31].
Se ha referido como hasta dos de cada tres
pacientes con necesidad de exclusión de la AH
se pueden beneficiar de esta técnica.

EMBOLIZACIÓN SELECTIVA
La liberación de coils en la AH inducirá la
trombosis de la misma, Figura 2-C. Es una técnica antigua que se realizaba en casos de tumoraciones pelvianas, para reducir el tamaño previo a
exéresis, o en hemorragias incoercibles pelvianas (obstétricas, traumáticas o quirúrgicas).
La técnica endovascular en sí consistiría en:
1. Abordaje generalmente contralateral de
la iliaca común, en casos en los que no
existan demasiadas tortuosidades o grandes aneurismas iliacos.

2. Cateterización de la AH, avance del catéter en el tronco de la AH.
3. Liberación de coils del tamaño necesario
como para que no se desplacen a las
ramas de la iliaca interna o sean expulsados a la iliaca común o externa.
Pero en la mayoría de los casos en los que
es necesario embolizar la AH, las condiciones
anatómicas pueden dificultar enormemente su
cateterización. En estos casos algunos autores
recomiendan el abordaje femoral ipsilateral y
disponer de una amplia gama de catéteres con
distintas curvas [27]. El abordaje braquial es
necesario en algunas ocasiones pero supone el
navegar por las diversas tortuosidades de la
aorta torácica y del aneurisma abdominal. Una
vez posicionado el catéter, al menos 1 cm, en la
AH y estando estable se procede a la liberación
de coils. Esimportante utilizar un diámetro lo
suficientemente grande como para que los coils
no se desplacen a las ramas de la hipogástrica.
Los diámetros más frecuentes van de 5 a 10
mm. El numero de coils a liberar es variable, y es
un dato frecuentemente no referido en literatura, normalmente entre 3 y 6 coils son necesarios
para ocupar el tronco de una AH [27, 32], aunque otros autores proponen 8 ó 10 [17].
Además de coils se han utilizado diversos
artefactos para ocluir la AH. Algunos de estos
son el dispositivo de oclusión de Amplaz tipo
Spider, o balones desprendibles [2]. Más recientemente se ha introducido el dispositivo
Amplazer Vascular Plug [33], su ventajas radican
en la precisión de la liberación y su coste al ser
hasta 10 veces menor comparado con el uso de
coils Figura 3-A. La desventaja es la navegabilidad
del dispositivo que siempre es inferior a la de un
simple catéter [34].
Respecto de la embolización con coils es
preciso hacer una serie de matizaciones:
Tasa de fallos en la cateterización
En la literatura consultada, la tasa de fallo en
la cateterización selectiva del ostium de la AH
apenas se refiere, dando por hecho que siempre
es exitosa En una serie publicada por Criado F.
et al [15], se indica un 7,5% de imposibilidad de
cateterización de la AH. El porcentaje de ligadu-


EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA…

a–  121

Figura 3. Técnicas de exclusión de la AH. A: Embolización selectiva de la iliaca derecha mediante Amplatzers vascular plug y cobertura simple contralateral B: Embolización no selectiva de la AH derecha mediante coils. C:
Técnica de «tunnel graft» en el lado derecho. En la zona deanclaje de la iliaca externa se superponen dos prótesis, cobertura simple izquierda.

ra quirúrgica de AH se eleva al 7,6% en otra
serie española [39]. Pero si se consideran el procedimiento combinado ligadura-revascularización en esta misma serie se eleva hasta el 27%.
Algunos grupos que efectuan revascularización
sitúan esta tasa en el 11,3% de las ocasiones
[40]. La cateterización selectiva de la AH no es
una técnica simple considerando las condiciones
anatómicas de muchos de estos ejes iliacos.
Liberación en lugares erróneos
La perdida de un coil durante su liberación
tampoco es un hecho excepcional. En caso de
liberación accidental el sitio en el que más frecuentemente se asientan es la femoral profunda
[32]. Su rescate también por técnica endovascular es posible pero incrementa el tiempo quirúrgico, de radiación y aumenta los riesgos.
Lugar de liberación
El objetivo capital de la embolización de AH es
evitar la potencial complicación de aparición de
una endofuga tipo II, no abolir completamente el
flujo en la AH y sus ramas. La liberación de los coils,
por tanto, ha de hacerse en el tronco de la AH. Se
debe evitar la embolización selectiva de ramas ya
que se ha demostrado como incrementa el número de complicaciones isquémicas de forma consi-

derable [40, 41]. La trombosis del tronco de la AH
puede preservar el flujo en sus ramas secundarias
a partir de su bifurcación y permitir el desarrollo
de vías colaterales, imagen 2.

EMBOLIZACIÓN NO SELECTIVA
Esta técnica desarrollada por nuestro grupo
[37, 38] está especialmente indicada en la exclusión de AH en aneurismas tipo D e incluso más
en los E. Básicamente consiste en el relleno del
saco de la iliacacomún con coils una vez implantada la endoprótesis aorto iliaca Figura 3-B. La
técnica consiste en:
1. Exposición de arteria femoral común del
mismo lado de la AH a ocluir.
2. Punción y emplazamiento de introductor
de bajo calibre (5 Fr).
3. Se sitúa un catéter acodado (Hook,
Vanschie o Multipropósito ) lo más cerca
posible del ostium de la hipogástrica o
directamente en el saco del aneurisma
iliaco.
4. Nueva punción de la arteria femoral a la
misma altura de la posición del introductor previo, y colocación de introductor de


122 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

mediano calibre (6 Fr-7 Fr) que será utilizado como puerto de maniobra para la implantación de la endoprótesis.
5. Una vez situada una guía 0,35 rígida (Back
up Meier, Lunderquist) arteriotomía desde
un introductor hasta el otro, y utilizando
esa arteriotomía, introducción de endoprótesis.
6. Despliegue de la endoprótesis proximal y
baloneamiento en cuello proximal.
7. Montaje, si es preciso de extensión en ese
mismo eje hasta AIE.Y baloneamiento de la
zona de unión de las endoprótesis.
8. Tanto en casos de endoprótesis aorto-biliaca o aorto-monoiliaca se procede entonces a liberar los coils; en caso de biliacas,
antes de ensamblar la extensión contralateral y en caso de monoilíacas, antes del
baloneamiento distal.
9. Liberación de coils. Si conseguimos que estos coils naveguen hasta el ostium de la hipogástrica se utilizaran del mismo calibre
aproximado al diámetro del tronco principal de AH; en caso de hipogástricas anatómicamente muy «hostiles», procedemos a
liberar múltiples coils de diversos diámetros en el espacio periprotésico moviendo
el catéter para situarlos en todoel saco.
10. Inyección en ese saco, o espacio entre la
luz de la iliaca común y la pared externa
de la endoprótesis de 100 a 200 cc. de
suero salino para arrastrar los coils hacia
el ostium de la hipogástrica y fijarlos de
forma estable. Arteriografía a través de
ese catéter.
11. Retirada del catéter que se ha utilizado
para la embolización.
12. Baloneamiento del extremo distal de la
endoprótesis y/o ensamblaje de la extensión contralateral.
Esta técnica se ha mostrado eficaz en cuanto a la capacidad de trombosar el tronco de la
AH, la conservación de flujo más allá de la bifurcación de la iliaca interna y en última instancia el
evitar endofugas tipo II.
Recientemente se ha publicado una variación de esta técnica consistente el rellenar el
saco con trombina en vez de coils [39]. En esta

serie no se refieren complicaciones por desplazamiento de la trombina a ramas secundarias,
pero están descritos casos catastróficos al
intentar sellar una endofuga II mediante la inyección de trombina en el saco iliaco [40].
Técnica del «Tunnel-graft»
Es otra alternativa a la embolización selectiva, especialmente cuando técnicamente no es
posible cateterizar la AH [41]. Esta indicada en
arterias iliacas de entre 20 y 25 mm de diámetro. Consiste en la cobertura del ostium de la
AH mediante una endoprótesis iliaca de gran
calibre y anclada solo distalmente en la iliaca
externa, Figura 3-C. Finalmente se implanta la
extensión iliaca también hasta la iliaca externa.
La exención discurre dentro de un túnel que
crea la prótesis que oblitera el ostium de la AH.

EMBOLIZACIÓN DE LA AH PREVIA
O SIMULTÁNEA AL EVAR
La embolización de la AH se puede hacer
previa al implante de laendoprótesis aórtica o de
forma simultánea. En la literatura se recomienda
que cuando la embolización ha de ser bilateral,
no se haga de forma simultánea ambas hipogástricas y el implante aórtico. Se admite que la embolizanción forma secuencial daría tiempo al desarrollo de circulación colateral [48].
En cuanto a la embolización previa, se recomienda hacerla al menos dos semanas antes del
implante de la endoprótesis y estaría especialmente indicada en pacientes con deterioro de la
función renal [21, 36, 43]. En caso de embolización
unilateral se recomienda la embolización simultánea al implante de la endoprótesis aórtica, aunque
se reconoce que aumenta el tiempo de cirugía, el
volumen de contraste administrado, y la claudicación glútea (de forma temporal) [44-46].
En términos de eficacia en la prevención de
endofugas y complicaciones isquémicas pelvianas a
largo plazo, parece que ambos procedimientos
son similares [47]. Los procedimientos simultáneos aumentan de forma temporal los síntomas
isquémicos pelvianos y los secuenciales son más
costosos y suman los riesgos de dos técnicas.


EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA…

EMBOLIZACIÓN BILATERAL
El registro EUROSTAR mostró como el 94%
de los ejes iliacos son simétricos [18]. La exclusión bilateral no es un hecho infrecuente. Pero
sigue siendo uno de los tópicos más controvertidos en el tratamiento endovascular del AAA,
dado que se sigue de complicaciones isquémicas
más frecuentemente.
El preservar al menos una de las hipogástricas permeables es un tópico heredado de la
experiencia acumulada en la cirugía abierta [4850]. La complicación más catastrófica es la
isquemiacólica que aparece en tasas muy variables en la literatura. Del 100% [51] al 0% [52] en
dos series ya clásicas. Respecto de otras complicaciones que pueden aparecer en la exclusión
bilateral como la disfunción eréctil o la claudicación glútea, diversos trabajos refieren tasas
variables [53].
El trabajo más significativo es del grupo de la
Albert Einstein University, en Nueva York [16].
En una serie de 735 pacientes, la exclusión bilateral se efectuó en 32 (4%), sin complicaciones
isquémicas de ningún tipo ni mortalidad. Quizá
la estrategia seguida por estos autores secuenciando la embolización (mediante coils en el
72% de los casos) sea la causa de la ausencia de
complicaciones.

COMPLICACIONES
DE LA EMBOLIZACIÓN DE LA AH
La exclusión de una o ambas AH no tiene las
catastróficas consecuencias de la ligadura quirúrgica, probablemente porque la interrupción
del flujo se produce por trombosis gradual del
tronco de la hipogástrica dando tiempo al establecimiento de circulación colateral [17, 54].
Las complicaciones que pueden aparecer se
pueden clasificar en inherentes como son: nefropatía toxica, fallo de la técnica, desplazamiento
de coils o del artefacto utilizado para exclusión,
hematoma femoral, lesión en arterias iliacas o
femorales o trombosis distal. El segundo grupo
de complicaciones, derivadas de la técnica, son
las más peligrosas. Son todas de tipo isquémico
como: claudicación glútea, colitis isquémica, dis-

a–  123

función eréctil, paraplejia e isquemia pélvica y
pueden aparecer de forma inmediata o meses
después del procedimiento.

INCIDENCIA DE LAS
COMPLICACIONES ISQUÉMICAS
Son las más frecuentes, en su patogenia está
el hecho de la interrupcióndel flujo en una o
ambas hipogástricas y el inadecuado desarrollo
de red colateral.
En una revisión reciente [27], se han identificado 18 series publicadas en literatura indexada. En total 605 pacientes con exclusión de una
o ambas hipogástricas. La complicación más frecuente fue la claudicación glútea que apareció en
el 29% de los pacientes con exclusión unilateral
y en el 32% de los bilaterales. Se siguió en frecuencia de disfunción eréctil, que resultó en el
14% de las exclusiones unilaterales y en el 18%
de las bilaterales. El resto de las complicaciones
se presentaron en proporciones inferiores al
5%.
La isquemia cólica está en torno al 2% [55,
56]. Aunque, probablemente ocurrirá como en
la cirugía abierta del AAA, que con criterios clínicos aparece colitis isquémica en torno al 1,5%
[57] y si se aplicarán criterios de seguimiento
endoscopicos se eleva hasta el 6% [58].
La isquemia medular es tan rara en los procedimientos EVAR como en la cirugía abierta. El
registro EUROSTAR sólo ha recogido esta complicación en el 0,21% [59] de los 2.862 pacientes
tratados. Sin embargo en una serie de pacientes
sometidos a EVAR de emergencia por rotura de
AAA la tasa de paraplejia fue del 11,5% [60].

PATOGENIA DE LAS
COMPLICACIONES ISQUÉMICAS
Las AH vascularizan, en diferente medida, los
órganos de la pelvis. En estudios experimentales
se han identificado tres dianas potenciales para
sufrir isquemia en la pelvis.
• El colon izquierdo y sigma, estudiado de
forma extensa el grado de isquemia


124 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

mediante la saturación de oxígeno en
mucosa intestinal [61,62].
• El segundo grupo viene dado por los músculosglúteos, monitorizados por espectroscopia de infrarrojos [63].
• La tercera diana se refiere a órganos genitales estudiados por PVR peneana [61, 63,
64].
Todos estos trabajos han demostrado que
estos tres territorios se comportan de modo
independiente ante la perdida de flujo troncular
al excluir una AH, y ésto posiblemente se deba
a la capacidad de colateralizar de forma distinta.
El territorio más conocido es el glúteo, y de
este se ha obtenido conclusiones globales sobre
la isquemia pélvica. Está demostrado como su
causa etiopatogénica es la ausencia de flujo
directo por oclusión de la vía principal de aporte sanguíneo que es la AH. Varias situaciones se
han identificado como potenciales causas de
mala colateralidad. La estenosis en la AH contralateral de más del 70% en su origen [2]. La
ausencia de relleno en 3 o más ramas de la AH
de forma preoperatoria [2]. Oclusión durante la
embolización de la glútea superior [31].
Presencia de patología estenótica a nivel de la
femoral ipsilateral [64]. Ausencia de ramas
ascendentes desde femoral profunda ipsilateral
[31]. Un estudio antiguo y de cirugía, determinó
que las ramas circunflejas de conexión entre la
pelvis y femoral son las determinantes en la
colateralidad y por ende en la aparición de
isquemia pélvica [65] rompiendo con el mito de
la colateralidad cruzada desde la otra iliaca. De
hecho algún autor ha recomendado la realización de una profundoplastia profiláctica en caso
de exclusión de AH [64].
Respecto de la isquemia cólica, dos importantes trabajos han concluido como el factor
determinante es la microembolización de cristales de colesterol tras la manipulación de los
ostium de la AH, y mesentéricainferior. [55, 62,
66]. La disminución de flujo por la obliteración
de AH o mesentérica inferior juegan un papel
secundario [55]. Esta teoría se ha confirmado
tras el hallazgo de cristales de colesterol en las
piezas de intestino resecado [55, 66]. Los sistemas de colateralidad entre mesentérica supe-

rior e inferior, y de esta, vía rectales, aseguran la
perfusión en la mayoría de los casos. Pero cuando se establece una colitis isquémica, la tasa de
mortalidad es muy alta [2, 51, 67]. En el estadio
III de la clasificación de Tollefson [68] (afectación
transmural), la mortalidad es del 70% [68].
La disfunción eréctil de novo tiene una patogenia similar a la de la isquemia glútea, la disminución en la presión de perfusión pélvica [63,
64]. Diversos trabajos han referido como la
EVAR sin necesidad de exclusión de AH no afecta la capacidad eréctil [69], pero en el caso que
nos ocupa, el porcentaje de afectación está en
torno al 20%.
La patogenia de la isquemia espinal es incierta y se admite que en su desarrollo interviene la
obliteración de múltiples ramas lumbares y de
arterias hipogástricas [52, 60]. En los pacientes
sometidos a EVAR de emergencia además de la
interrupción de flujo por exclusión de una o
ambas iliacas, el shock periopeatorio también ha
sido determinante [60]. Pero la teoría de la
microembolizacion también es defendida por
otros autores [59, 69]. El grado de afectación es
variable, desde parestesias localizadas hasta mielitis transversa. Está asociada, cuando aparece de
forma grave, a alta mortalidad [67].

TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES
En caso de isquemia glútea, esta se puede presentar de forma muy precoz con el desarrollo de
síndromecompartimental glúteo, y se asocia a
una isquemia más grave [70]. La mayoría de los
trabajos refieren como la claudicación glútea mejora a lo largo del tiempo. En la serie del Albert
Eisntein sólo uno de cada tres pacientes que presentaron claudicación glútea persistían en su clínica al año de la cirugía [52]. La serie de la Universidad de Leicester muestra como la claudicación
permaneció solo en 1 de cada 4 pacientes a los 6
meses, pero el 70% de todos los afectados inicialmente se vieron seriamente afectados en su calidad de vida [27] a largo plazo.
No existe un tratamiento eficaz para esta
complicación o para la disfunción eréctil. De
forma profiláctica, como ya se ha referido, se ha


EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA…

propuesto la profundoplastia en caso de patología femoral. Por otra parte, una técnica depurada evitará la lesión innecesaria de ramas colaterales femorales.
La colitis isquémica se presenta de igual
forma clínica que tras la cirugía abierta. Debe
sospecharse en pacientes con dolor abdominal,
rectorragia, leucocitosis o tercer espacio.
Muchos casos, tras confirmación colonoscópica
pueden ser tratados de forma conservadora
mediante fluidoterapia, reposo intestinal y antibioterapia. Pero en los pacientes con persistencia del cuadro clínico, empeoramiento sistémico,
peritonismo o peritonitis o shock, la laparotomía seguida de resección intestinal será necesaria. En los casos de isquemia medular se ha referido como los pacientes con afectación de astas
anteriores medulares mejoran a lo largo del
tiempo, sin embargo la mielitis transversa o la
afectación radicular no tiene cura posible [59].
Se hareportado un caso de paraplejia tras EVAR
que desapareció completamente tras drenaje
del LCR [71].

BUENA PRÁCTICA MÉDICA
EN LA EMBOLIZACIÓN
DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA
Hay una gran cantidad de medidas a seguir
en orden a minimizar las complicaciones.
La nefropatía isquémica puede prevenirse utilizando la menor cantidad de contrate posible,
hidratando de forma preoperatoria a los pacientes y evitando fármacos potencialmente nefrotóxicos (AINEs e IECAs). La administración de nacetil cisteina también ha mostrado eficacia en la
prevención de la nefropatía isquémica.
En cuanto a la técnica de exclusión a utilizar
parece demostrado que cuando la anatomía de
la bifurcación iliaca lo permite, la cobertura del
ostium de la AH se sigue de menor porcentaje
de complicaciones que la embolización más la
cobertura [31].
Una técnica quirúrgica depurada evitará la
lesión innecesaria de ramas colaterales femorales, y la manipulación endovascular adecuada
evitará disecciones de los ejes iliacos, embolizaciones y trombosis. Las nuevas endoprótesis,

a–  125

cada vez de menor calibre y más flexibles, sin
duda minimizarán el daño endotelial y la posibilidad de microembolizaciones.
Las exclusiones bilaterales han de hacerse
de forma secuencial
Un adecuado estudio angiográfico podrá
identificar a los pacientes en riesgo de sufrir
complicaciones isquémicas, en base a pobre
colateralidad ipsilateral, estenosis contralateral
o placas inestables o calcificadas [2]. En caso de
patología de la bifurcación femoral, como ya se
ha referido, se ha propuesto la profundoplastia.
En los grupos de riesgo es en los que estaría
indicado la exclusión de la AH con conservación
de flujo. La elecciónentre la reanastomosis de la
AH o el by-pass endovascular interno externo
se hará en función de las condiciones generales
del paciente y la anatomía del AAA a tratar.
En la cirugía del EVAR torácica el drenaje del
LCR se ha mostrado eficaz en la prevención de
isquemia medular [71, 72]. Sin embargo en la
EVAR abdominal aún no se han identificado que
tipo de pacientes se beneficiarían de esta técnica.
Recientemente se han introducido el uso de
prótesis multirrama para el tratamiento de
aneurismas toracoabdominales y se están empezando a usar para la revascularización directa de
la AH [73].

CONCLUSIONES
La cirugía endovascular tiene sus propios
métodos, que no tienen por que ser la adaptación de los principios quirúrgicos al ámbito del
catéter. Difieren de los tradicionales tanto en los
procedimientos como en sus resultados. Quizá
el tema de la exclusión de las arterias hipogástricas sea el ejemplo mas representativo de esta
diferencia.
La relativa inocuidad de la exclusión de la
iliaca interna probablemente radique en que la
trombosis de la AH se produce de forma gradual
y en el transcurso de una cirugía poco agresiva
como es la endovascular [74].
La cirugía del EVAR es la única opción para
muchos pacientes ancianos con graves comorbilidades en los que la cirugía abierta conllevaría


126 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

unas tasas de morbimortalidad muy altas.Y en es
en este subgrupo en el que las posibles complicaciones se justificarían al ser el único recurso terapéutico posible. Pero en pacientes de bajo riesgo
en los que se opte por EVAR en vez de cirugía
abierta y que precise de la «modificación» de la
anatomía del AAApara adaptarlo a tratamiento
endovascular, se puede producir una pérdida de
ventaja en cuento a calidad de vida postoperatoria si aparecen complicaciones isquémicas.
En el campo de la cirugía endovascular se
están definiendo dos posturas diferentes, respecto de la exclusión de las AH. En base al comportamiento relativamente benigno de las endofugas tipo II, muchos endocirujanos optan por
no excluirlas a priori, y sí a caso cubrirlas.
Confían en la no aparición de fuga tipo II, y si
finalmente aparece en que no haga progresar el
AAA. Pero no se puede olvidar que estamos
refiriéndonos a procedimientos profilácticos,
que tendrán sentido cuando realmente eviten el
problema para el que se aplica. La situación contraria, más agresiva, consistente en excluir todos
los posibles puntos de reentrada, eleva el número de complicaciones isquémicas pelvianas,
haciéndole perder la ventaja de la menor morbimortalidad [75]. Para evitar, en parte, estas
complicaciones otros autores proponen la
revascularización pelviana, pero entonces se
incrementa la morbilidad del procedimiento.
Probablemente la situación intermedia sea la
más adecuada. Pero desgraciadamente no hay,
todavía, suficientes estudios, capaces de identificar en que pacientes aparecerá una endofuga, y
si esta, despresuriza o no el saco completamente evitando la posterior ruptura del aneurisma.
El análisis exhaustivo de la colateralidad pelviana determinara la mejor opción terapéutica
para cada paciente en caso de tener que excluir
una o ambas AH en el contexto de una cirugía
EVAR.

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