INTRODUCCION

PLEXO BRAQUIAL Y CERVICAL
PLEXO BRAQUIAL: Los ramos anteriores de los nervios espinales se organizan mediante el intercambio de fibras nerviosas para formar los diferentes troncos nerviosos que constituyen los plexos. De aquí se desprende la gran complejidad anatómica de los mismos, y la dificultad a la hora de localizar una lesión a este nivel, por lo que parece imprescindible un exacto conocimiento anatómico y una minuciosa exploración del mismo. A nivel del miembro superior se forman dos plexos: el plexo cervical y el plexo braquial.

El plexo braquial esta formado por los ramos anteriores de los nervios espinales de C5, C6, C7, C8 y parte de T1. En su trayecto se distinguen dos regiones: 

- Nivel supraclavicular, donde las fibras se distribuyen formando tres troncos primarios; el tronco superior (C5 y C6), tronco medio (C7), y tronco inferior (C8 y T1

- Nivel infra clavicular, donde cada tronco se separa en una división anterior y otra posterior, que se reorganizan para formar los tres troncos secundarios, fascículos o cuerdas (fascículo o cuerda lateral, medial y posterior).

Las causas de plexopatía braquial son múltiples, siendo la traumatica la mas frecuente, sobre todo a nivel supraclavicular. Otras posibles causas son por compresión vascular, tumoral o de otra naturaleza, autoinmune, inflamatoria, infecciosa, tóxica e idiopatica.

PLEXO CERVICAL: Los ramos anteriores de los nervios espinales se organizan mediante el intercambiode fibras nerviosas para formar los diferentes troncos nerviosos que constituyen los plexos. De aquí se desprende la gran complejidad anatómica de los mismos, y la dificultad a la hora de localizar una lesión a este nivel, por lo que parece imprescindible un exacto conocimiento anatómico y una minuciosa exploración del mismo. A nivel del miembro superior se forman dos plexos: el plexo cervical y el plexo braquial.

El plexo cervical esta formado por los ramos anteriores de los primeros cuatro nervios espinales (C1, C2, C3, y C4). El plexo se divide en

- Plexo cervical superficial, exclusivamente sensitivo, recogiendo la sensibilidad de parte de la cabeza, cuello y parte alta del tórax.

- Plexo cervical profundo, fundamentalmente motor, inervando sus ramas musculatura craneal y cervical, cintura escapular, ademas del diafragma por el nervio frénico.

La lesión completa del plexo cervical es infrecuente. Los hallazgos clínicos de la lesión parcial del plexo cervical varían en función de la rama comprometida. La afectación de ramas sensitivas provocara déficit sensitivo en el territorio correspondiente. La afectación de ramas motoras puede afectar a los movimientos cervicales, y algunos movimientos de cintura escapular, en función de las ramas afectadas, y paralisis diafragmatica si se lesiona el nervio frénico.

ALTERACIONES

ALTERACIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
LESIÓN GLOBAL DE PLEXO BRAQUIAL

La lesión total de plexo braquial es infrecuente, y casi siempredebido a traumatismos severos. Se afectan todas las raíces desde C5 a D1.

Clínicamente se traduce por paralisis completa de toda la musculatura del miembro superior, e incluso de cintura escapular si la lesión es preganglionar, con afectación de músculo serrato y romboides, con un miembro superior pendular, con pérdida de sensibilidad desde hombro y reflejos abolidos.

LESIÓN PARCIAL DEL PLEXO BRAQUIAL

Lesión del tronco superior del plexo braquial (tipo Erb-Duchenne
Dentro de las paralisis incompletas, mucho mas frecuentes, la superior por afectación de la raíces C5-C6, depara una paralisis de músculo deltoides, supra e infra-espinoso, braquial anterior, bíceps, coraco braquial y supinador largo, que se traduce clínicamente por la imposibilidad para la abducción y rotación externa del brazo, flexión del codo, y supinación del antebrazo. La postura resultante es la característica “del pedigüeño” con el brazo en adducción y en rotación interna, el antebrazo extendido y pronado, y la palma de la mano puede ser vista desde atras. El déficit sensitivo queda restringido a la cara externa del brazo, antebrazo, pulgar y segundo dedo. Hay arreflexia bicipital y estilorradial.

Lesiones del tronco medio del plexo braquial.
Se debe a una lesión de la rama anterior de la raíz C7 o tronco medio. Su lesión aislada es excepcional, y casi siempre debidas a heridas penetrantes. Se produce una paralisis de la extensión del antebrazo, carpo y dedos, clínica muy parecida ala neuropatía de nervio radial, salvo por respetar al músculo supinador largo que recibe inervación de C5 y C6. El déficit sensitivo se limita al dorso del antebrazo, y zona radial del dorso de la mano. El reflejo tricipital esta.

Lesiones del tronco inferior del plexo braquial (tipo Dejerine-Klumpke
La paralisis inferior por lesión de las raíces C8-D1, depara una paralisis de la musculatura flexora de la mano y dedos: músculo cubital anterior y flexores de los dedos, y musculatura intrínseca de la mano (músculos tenares, hipotenares e interóseos), que se traduce por imposibilidad para movilizar la mano.
En estadios crónicos, puede desarrollarse una mano en garra, con hiperextensión de articulaciones metacarpofalangicas (al estar respetados los músculos extensores largos de la mano), y flexión de interfalangicas. Existe anestesia en el borde interno de la mano y antebrazo. El reflejo flexor de los dedos esta abolido. Si se afecta la raíz D1 a nivel proximal a la salida de las fibras simpaticas preganglionares puede asociarse un síndrome de Claude Bernard Horner (ptosis, miosis y anhidrosis).
La lesión del tronco inferior es menos frecuente que la del superior, pero mas que la del medio.

Lesión de la cuerda lateral
Si la lesión del plexo braquial es a nivel de la cuerda lateral, la paralisis afectara a los músculos inervados por el nervio musculocutaneo: bíceps, braquial y coracobraquial, y por la rama radial del nervio mediano: músculos pronadores, flexoresdel carpo y de los dedos (flexor superficial de los dedos y flexor profundo del 1º y 2º dedos).
El déficit sensitivo se limita al borde lateral del antebrazo, territorio del nervio musculocutaneo. El reflejo bicipital esta disminuido o ausente.

Lesión de la cuerda medial
Si la lesión es a nivel de la cuerda media, se produce una paresia en la musculatura dependiente de nervio cubital: flexor cubital del carpo, flexor profundos del 3º y 4º dedos, y musculatura intrínseca de la mano y rama medial de nervio mediano: abductor corto del pulgar, oponente, flexor superficial del 1er dedo, y los dos primeros lumbricales.
Existe anestesia en el borde interno de la mano y antebrazo. El reflejo flexor de los dedos esta abolido.

Lesión de la cuerda posterior
Si la lesión es a nivel de la cuerda posterior provoca paralisis a nivel del nervio subescapular con afectación de la rotación interna del brazo, el nervio toracodorsal con paresia del músculo dorsal ancho (adducción y rotación interna del brazo, y el nervio axilar (abductor del brazo).
Se objetiva déficit sensitivo en la cara lateral del brazo.

ALTERACIONES DEL PLEXO CERVICAL
La lesión del plexo cervical completa es infrecuente. Se han descrito casos de plexopatía cervical por compresión, tracción, heridas penetrantes, iatrogenia quirúrgica y anestésica, lesiones tumorales e infecciones como la lepra. En otras ocasiones no es posible encontrar la causa de la lesión.

Clínicamente se manifiesta por un déficitsensitivo craneal postero-lateral, cervical y parcialmente toracico, con paralisis diafragmatica. Con mas frecuencia se documenta una afectación parcial. Los hallazgos clínicos dependeran de la rama comprometida

- Ramas sensitivas: su lesión se traducira en un déficit sensitivo en el territorio implicado. El mas frecuentemente implicado es el nervio occipital mayor en relación con cirugía cervical, o por atrapamiento en relación con patología degenerativa cervical.

- Ramas motoras: se puede ver comprometida la rotación cervical (esternocleidomastoideo), la flexión cervical (músculos subhioideos), la rotación de la escapula (elevador de la escapula), o la elevación de los hombros (trapecio).

- Nervio frénico: la paralisis diafragmatica unilateral puede cursar exclusivamente con disnea durante el esfuerzo o el decúbito. La radiografía de tórax pone de manifiesto una elevación asimétrica del hemidiafragma afecto. La paralisis bilateral cursa con disnea moderada, con hipoventilación secundaria.

ALTERACION DEL NERVIO MEDIANO
El nervio mediano (C5-D1) es un nervio sensitivo-motor que inerva musculatura del antebrazo y mano y suple la sensibilidad de la mano en su mitad radial y palmar. En diversos puntos puede sufrir atrapamiento y es importante conocer su anatomía y variantes para localizar con exactitud los niveles de lesión. Inerva los músculos cubitales anteriores, pronadores redondos y cuadrados, flexores comunes superficiales y profundos (dedos índice ymedio) de los dedos, palmar mayor y menor, flexor largo y aductor corto del pulgar. Recoge la sensibilidad cutanea de la mitad externa de la palma de la mano desde el dedo anular, y dorsal de los dedos índice y medio.
ALTERACION DEL NERVIO MEDIANO A NIVEL DEL CODO
El nervio mediano puede lesionarse a nivel del codo por fracturas, luxaciones y traumas directos. El ligamento de Struthers o las cabezas del pronador redondo son sitios de atrapamiento. Es una zona también sensible a problemas por venopunciones. La clínica es superponible a la de la lesión en el brazo proximal o axila pero puede suceder que se compriman de forma preferente determinados fascículos del nervio que, dado que no llevan sus fibras uniformemente distribuidas, se puede manifestar la lesión clínicamente como la de la lesión del nervio interóseo anterior.

LESIÓN EN EL LIGAMENTO DE STRUTHERS:

La apófisis supraepitroclear del húmero es una anomalía congénita localizada a unos 6 cm del punto mas saliente de la epitróclea, en la cara la cara anterointerna del húmero, con frecuencia bilateral, que afecta al 1-3% de la población. Se trata de un resto filogenético de la hendidura supraepitroclear de algunos mamíferos. Mide de 6 a 18 mm de longitud, con un vértice que se dirige oblicuamente hacia abajo, delante y adentro. Puede ser fibrocartilaginosa u ósea, unida al borde de la epitróclea por el ligamento de Struthers.
El nervio mediano pasa por debajo de esa epitróclea, y esta cubierto por elligamento de Struthers, pudiéndo ser comprimido a dicho nivel. La arteria braquial también puede sufrir compresión.
La clínica es similar a la encontrada en las lesiones proximales. A veces se puede en personas delgadas palpar el espolón óseo. Puede haber dolor en cara anterior del codo que empeora en la extensión del antebrazo.

SÍNDROME DEL PRONADOR REDONDO
La lesión del nervio mediano en el síndrome del pronador redondo se produce a su paso entre las dos cabezas del pronador redondo y del arco tendinoso del flexor superficial común de los dedos. Se produce por los movimientos repetidos de pronación. Se afecta la función sensitiva y motora distal, pero a veces puede conservarse la función del pronador redondo por salir la rama que lo inerva antes de la región de compresión. En la región proximal del antebrazo puede haber dolor, que aumenta a la flexión de la muñeca y a la resistencia a la pronación. Podemos encontrar la presencia del signo de Tinel, y reproducción de los síntomas al presionar sostenidamente el músculo.

ALTERACION DEL NERVIO MEDIANO EN LA MANO
Puede haber lesión selectiva de la rama motora del nervio mediano en la región tenar por un ganglio o por el microtrauma de un martillo neumatico. Se produce debilidad, sin alteración sensorial. De la misma manera los nervios interdigitales pueden dañarse por el uso de instrumentos musicales (flauta) o por tener sinovitis o trauma directo. Por el curso de estos nervios se alterara la sensibilidad de lamitad adyacente de dos dedos contiguos o, si la lesión es mas distal, de solamente la mitad radial o cubital de los dedos 1º al 3º o la mitad radial de 4º.

ALTERACION DEL NERVIO MEDIANO A NIVEL DE AXILA Y BRAZO PROXIMAL:
Las lesiones proximales, ademas de dolor, suelen producir alteración de la sensibilidad en la mano incluyendo la eminencia tenar, que esta preservada en las lesiones distales al salir la rama cutanea palmar antes de entrar en el túnel del carpo. Desde el punto de vista motor estaran afectados los músculos correspondientes del antebrazo y región tenar, excepto en la lesión del nervio interóseo anterior que no produce alteración de la sensibilidad (aunque puede haber dolor) ni de la musculatura de la mano.

En la axila con frecuencia se lesionan los tres nervios simultaneamente (radial, mediano y cubital como en los casos de trauma directo penetrante, fracturas y luxaciones. La presión de las muletas o el decúbito durante el sueño o la anestesia son otras causas.
El defecto sensorial comprende tanto la rama palmar como los nervios digitales. El defecto motor en el antebrazo debilita la pronación y flexión de los dedos 2º y 3º, así como la flexión, oposición y abducción del 1º.
La debilidad de la abducción del pulgar se puede poner de manifiesto por el “signo de la botella”, al observarse que cuando la mano abraza un objeto cilíndrico, como una botella, el pliegue cutaneo que hay entre los dedos pulgar e índice no se ajusta a la circunferencia de labotella.
La debilidad del oponente y flexor corto del pulgar se manifiesta por dificultad para realizar la pinza entre el primer y segundo dedos. Para compensar esa dificultad prensil los objetos se cogen aproximandolos a la raíz de ambos dedos, en lugar de sostenerlos con los pulpejos (signo de Froment invertido).

La llamada mano del predicador consiste en la persistencia en extensión de los dedos 1º a 3º al intentar cerrar el puño por la paralisis de los flexores de los dedos 1º al 2º y parcial del 3º. En la lesión crónica es llamativa la atrofia tenar a costa del abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar y oponente del pulgar. Se pierde la posición anatómica del 1º dedo rotado 90º respecto a los otros cuatro de modo que queda en plano, lo que clasicamente se denomina mano de simio consecuencia de la acción no contrarestada del extensor largo del 1º (radial) y del aductor del 1º (cubital), con debilidad de los abductores y flexores del pulgar.

ALTERACIONES DEL NERVIO CUBITAL

El nervio cubital (C8-D1) es un nervio mixto. Desde el punto de vista motor solamente inerva dos músculos del antebrazo (flexor cubital del carpo y flexor profundo de los dedos 4º y 5º), dirigiéndose fundamentalmente a la mayoría de músculos de la mano (músculos de las eminencias hipotenar y tenar, interóseos y lumbricales). Recoge la sensibilidad de la piel de la mitad cubital de la palma y dorso de la mano, y en los dedos 4º y 5º.

La manifestación fundamental de la lesióncubital es debida a la debilidad muscular de la mano, compartiendo, las lesiones proximales y distales, en su evolución, la característica mano en garra por debilidad de interóseos y lumbricales.

ALTERACIONES DEL NERVIO CUBITAL PROXIMAL AL CODO
Comparte con los nervios mediano y radial las causas de compresión en la axila y su posible afectación por trauma. Puede haber lesiones combinadas de los tres nervios en esta localización.
Clínicamente se producira debilidad de la flexión de las articulaciones interfalangicas del dedo 4º y 5º por pérdida de función del músculo flexor común profundo de los dedos y de la flexión de metacarpo falangicas de los dedos 2º a 4º a consecuencia de la debilidad de los músculos interóseos y lumbricales. Por ello no se podra flexionar las articulaciones metacarpo falangicas con las interfalangicas extendidas, para situar la mano en posición de “visera”, como hacemos sobre la frente para protegernos del sol. También se debilita la aducción de los dedos y abducción del 5º. La debilidad del aductor del 1º condiciona el llamado signo de Froment en el que, al retener un papel entre los dedos 1º y 2º en lugar de hacerlo aproximando el pulgar a la raíz del índice aduciéndolo simplemente, compensa la paresia del aductor del pulgar colocando el primer dedo en flexión usando el flexor largo del pulgar.
El aspecto de la mano en la lesión cubital evolucionada es el de la garra cubital “main en griffe” de modo que mientras quedan semiflexionadoslos dedos 2º a 4º en las interfalangicas por la tracción pasiva de los tendones de flexores profundo y superficial de los dedos quedan extendidas las metacarpo falangicas especialmente del 4º y 5º a consecuencia de acción del extensor de los dedos no opuesta por interóseos y lumbricales 3º y 4º. La atrofia mas llamativa es de los interóseos, sobre todo del primer espacio interóseo dorsal y de la región hipotenar.
En cuanto a la alteración de la sensibilidad ocurrira en el 5º dedo y mitad cubital del 4º así como la mitad cubital de la palma de la mano hasta la muñeca.

ALTERACIONES DEL NERVIO CUBITAL EN LA REGION DEL CODO
Después del síndrome del túnel carpiano es el segundo atrapamiento nervioso en frecuencia. Los factores que contribuyen a este problema estan en la hipertrofia de las estructuras ligamentosas como la arcada aponeurótica humero cubital entre las dos cabezas del flexor cubital del carpo, del ligamento lateral medial de la articulación del codo y el aumento de presión en el canal con la flexión de codo. Procesos ocupantes de espacio como gangliones, neurinomas o espolones óseos pueden facilitar el atrapamiento. Los pacientes en hemodialisis estan en especial riesgo por la combinación del uso accesos vasculares, posiciones de inmovilidad prolongada durante la hemodialisis y polineuropatía subyacente. Con frecuencia la causa es una luxación del nervio cubital en el surco epitroclear. Ademas de atrapamiento, el nervio cubital puede lesionarse directamentepor traumatismos en forma directa o en forma diferida constituyendo la paralisis cubital tardía que asienta sobre un codo que ha sufrido deformidades postraumaticas.
La clínica es similar a la descrita en lesiones proximales. A veces se preserva la función del flexor cubital del carpo, mas en relación con la severidad de la lesión que con la topografía precisa. En las lesiones incipientes puede que solamente exista clínica sensorial subjetiva intermitente, y cuando aparece déficit motor con mas frecuencia sera en el primer interóseo dorsal y abductor del 5º dedo. Por ello uno de los signos precoces es la separación del meñique del resto de los dedos. Es característico el dolor en el codo con o sin irradiación al borde cubital de la mano, y el aumento de los síntomas por la noche y con la flexión del codo o la muñeca.
En las paresias tardías debidas a luxaciones o fracturas antiguas, o por artrosis del codo, la paresia es lentamente progresiva, siendo frecuente que el paciente note de forma casual la atrofia del primer interóseo. En estos casos la atrofia y la paresia suelen ser mas acusadas que los trastornos sensitivos.

El hecho de que el cubital (y los demas nervios periféricos) no tengan distribuidas sus fibras homogéneamente en su interior puede tener como consecuencia que atrapamientos en el codo afecten los fascículos dirigidos a músculos intrínsecos de la mano y simulen la clínica de lesiones mas distales como en el canal de Guyon.
Una lesión cerebralpuede imitar una lesión del nervio cubital (paralisis pseudocubital), por ejemplo en infartos cerebrales a nivel contralateral, localizados en la circunvolución precentral y región anterior de la poscentral puede verse clínica motora y sensitiva sugerente de afectación cubital. Un infarto pequeño cortical en la porción media del giro postcentral puede provocar una afectación sensitiva pseudocubital.

ALTERACIONES DEL NERVIO CUBITAL EN LA MUÑECA Y MANO
Es el segundo punto mas frecuente de compresión del nervio cubital. Se suele deber a compresión por gangliones de las articulaciones de la mano, a trauma ocupacional, lesiones arteriales, tumores nerviosos o trauma directo incluyendo fracturas de huesos de la muñeca. El nervio entra en la muñeca en el canal de Guyon, que es un conducto, de unos 4 cm, delimitados, entre otras estructuras, por los huesos pisiforme y ganchoso a los lados, por el ligamento palmar del carpo en el techo y los tendones del flexor común de los dedos. La arteria y vena cubitales acompañan al nervio en su paso.
Clínicamente se preserva la sensibilidad del dorso cubital de la mano y dedos 5º y mitad del 4º ya que la rama cutanea cubital dorsal sale antes de entrar en la muñeca. Se afectara en la lesión completa la sensibilidad de la mitad cubital palmar de la mano y del dedo 5º, y mitad cubital del 4º. Se debilitaran los músculos hipotenares, los cuatro interóseos dorsales y lumbricales 3º y 4º, y el aductor y flexor del pulgar. En la lesióncompleta sera frecuente la mano en garra, incluso mas evidente que en lesiones mas proximales al conservarse los flexores de los dedos.
Puede existir compresión de la rama motora a nivel distal, cuando ya ha dado inervación a los músculos hipotenares, de tal forma que solo se lesiona el abductor del primer dedo, los interóseos y los lumbricales 3º y 4º, sin trastorno sensitivo. A este grupo pertenecen las paralisis de los ciclistas.
LESIÓN DE LA RAMA CUTANEO DORSAL DEL NERVIO CUBITAL

El ramo dorsal sensitivo se origina desde el tronco principal del nervio a una altura variable, antes de la muñeca, y se dirige al dorso de la mano bajo el tendón del flexor cubital del carpo. Se ha descrito su lesión en traumatismos, compresión por manguitos, pulseras o esposas, y por el movimiento repetitivo de los operarios de cajas sobre el lector de códigos de barras.

Clínicamente se produce dolor y parestesias en el territorio cutaneo del dorso cubital de la mano y dedo 5º y mitad del 4º.

ALTERACIONES DEL NERVIO CUBITAL EN EL ANTEBRAZO
La etiología puede ser por atrapamiento en el paso por el flexor cubital del carpo o bandas fibrosas, así como compresión por hematomas o neuropatía isquémica secundaria a fístulas para hemodialisis. Las fracturas de antebrazo lo pueden dañar igualmente.
La clínica es como en lesiones proximales pero se preservara el flexor cubital del carpo, que recibe inervación antes de pasar el cubital a su través.
El ramo dorsal sensitivo se origina desdeel tronco principal del nervio a una altura variable, pudiéndose lesionar de forma aislada. Esta lesión produce un déficit sensitivo a nivel dorsal en la cara cubital de la mano, 5º dedo y mitad medial del 4º dedo. 

ALTERACIONES DEL NERVIO RADIAL
El nervio radial (C5-D1) es parte de la división posterior del plexo braquial. Es un nervio sensitivo motor implicado fundamentalmente en la extensión del codo, muñeca y dedos y supinación del antebrazo. Inerva a los músculos tríceps, supinador largo (braquiorradial) y corto, extensores radiales del carpo, extensor cubital del carpo, extensor común de los dedos, extensor propio del meñique, abductor largo del pulgar, extensor corto y largo del pulgar, y extensor propio del índice.

ALTERACIONES DEL NERVIO RADIAL EN LA AXILA
En las lesiones proximales del nervio radial es frecuente la lesión de los tres nervios simultaneamente (triada radial, mediano y cubital) o del plexo braquial. La etiología es fundamentalmente traumatica (luxación de la cabeza humeral, heridas penetrantes, presión de muletas, hiperabducción en la cirugía) y a veces una banda fibrosa del músculo tríceps produce una compresión crónica del nervio.
El aspecto es de una mano péndula y, en la forma crónica hay atrofia de los compartimentos posteriores del brazo y antebrazo.
La pérdida sensorial es la correspondiente a la cara posterior del brazo, antebrazo, dorso de la mano y cuatro primeros dedos.
Se pierde completamente la extensión del brazo ymuñeca, la supinación del antebrazo, extensión de las cinco metacarpofalangicas y extensión y abducción del pulgar. Hay debilidad parcial de flexión de brazo (braquioradial y braquial). Puede aparentar debilidad de la abducción y flexión de los dedos pues esta acción precisa de la fijación de la muñeca en extensión. Se pierden los reflejos tricipital y estiloradial. 

ALTERACIONES DEL NERVIO RADIAL EN EL CANAL DE TORSION DEL HUMERO
La etiología mas frecuente suele ser la compresiva. Puede ocurrir en situaciones que combinan malposición y bajo nivel de conciencia como la cirugía, la intoxicación etílica o el sueño abrazado de los amantes. Otra causa frecuente es la fractura humeral. En otras ocasiones la lesión se produce de forma diferida tras ejercicio repetitivo y excesivo o por bandas fibrosas en el tríceps.
La clínica es similar a las lesiones mas proximales, excepto por que se preserva la sensibilidad de la superficie posterior del brazo por la salida mas proximal del nervio cutaneo posterior del brazo. También se mantiene la función del tríceps por recibir innervación antes de entrar el nervio en el canal. El reflejo tricipital esta conservado.
Por tanto el déficit motor provoca una dificultad para la extensión de la muñeca, estando la mano péndula. Tampoco se pueden extender los dedos, salvo las falanges distales (que dependen del nervio cubital). Para explorar la extensión de las últimas falanges debemos fijar antes las primeras en línea con la mano. Laaparente debilidad para cerrar el puño, que dependería de inervación del los nervios mediano y cubital, es motivada por la postura péndula de la mano, por lo que debe explorarse esta acción tras extender pasivamente la muñeca. La debilidad del supinador largo se pone de manifiesto al explorar la flexión del codo con el antebrazo en posición intermedia entre supinación y pronación, observandose ademas que hay poco relieve del músculo en el antebrazo al realizar dicha acción. Ademas hay debilidad para la extensión y abducción del primer dedo, aducción, y abducción de la mano.
A veces se puede mantener conservada la sensibilidad de la cara posterior del antebrazo. Otras veces la lesión dentro del canal de torsión es incompleta y puede conservarse la función del braquioradial o no haber perdida de la sensibilidad.

ALTERACIONES DEL NERVIO RADIAL A NIVEL DEL CODO
El nervio interóseo posterior se puede lesionar en el codo por varios mecanismos. El nervio se puede comprimir a nivel del túnel radial o canal del supinador corto, formado por las estructuras entre el septo intermuscular lateral del brazo y la entrada en el músculo supinador. También se puede comprimir en este trayecto por bandas fibrosas de la capsula articular radiohumeral, vasos recurrentes de la arteria radial o por una arcada fibrosa (arcada de Frohse). Otras causas son las traumaticas, como heridas penetrantes o fracturas. Las actividades repetidas de pronosupinación en tenistas, violinistas, nadadores o entrabajos manuales (carpinteros, tapiceros) pueden dañar el nervio. Las fístulas arteriovenosas o aneurismas de la arteria interósea son otras causas de neuropatía radial a este nivel. Otras masas como tumores óseos, neurales o musculares pueden oprimir el nervio.
Clínicamente se produce debilidad de toda la musculatura distal respetando el supinador largo. Hay déficit de extensión de las articulaciones metacarpofalangicas, de la abducción y extensión del pulgar, se suele conservar la extensión de la muñeca con tendencia a la desviación radial por debilidad del extensor cubital del carpo. En algunos casos, sin embargo, sí se afectan los músculos primer y segundo radial externo (extensor radial del carpo largo y corto), quedando la mano péndula. No hay alteración de la sensibilidad.

ALTERACIONES DEL NERVIO RADIAL A NIVEL DE LOS NERVIOS DEGITALES DORSALES
Se producen por traumatismos repetitivos como en determinadas actividades laborales o el uso de instrumentos musicales. Otras posibilidades son patología articular y tendinosa local.
Los síntomas seran dolor y parestesias en el territorio correspondiente, siendo mas frecuente la cara radial de la falange distal del pulgar (como por ejemplo por el uso de tijeras), que el lado cubital del dedo pulgar. 

ALTERACION DE LA RAMA SUPERFICIAL DEL NERVIO RADIAL
Se puede producir atrapamiento al emerger a la superficie por el músculo supinador largo. También en el brazo puede haber traumatismos o compresiones locales porganglios o sinovitis. El segundo punto de atrapamiento es en la muñeca y se conoce como queiralgia parestésica o síndrome de Wartenwerg. El mecanismo es la compresión extrínseca por grilletes, relojes o pulseras. También se puede lesionar por traumatismos y cirugías.
Clínicamente se producen grados diversos de parestesias, dolor y alteración de la sensibilidad en la mitad radial del dorso de la mano y de los dedos del 1º al 4º.
El fenómeno Tinel puede estar en diversos puntos del trayecto y puede ayudar a localizar el atrapamiento. La hiperpronacion del antebrazo y flexión cubital de la muñeca y dedos pueden provocar los síntomas como en la tendinitis de Quervain con la que debemos hacer diagnóstico diferencial.

ALTERACIONES DEL NERVIO MUSCULO CUTANEO
El nervio musculo cutaneo surge de la división externa del plexo braquial con la contribución de las raíces C5, C6 y C7. Inerva y perfora el músculo coraco braquial en la axila, y de aquí pasa al plano entre bíceps y braquial anterior a los que inerva. Los tres músculos son flexores del codo, ademas el bíceps tiene una acción supinadora, que es maxima con el codo flexionado. Posteriormente el nervio sale de la fascia del braquial anterior y en el antebrazo se hace subcutaneo formando el nervio cutaneo ante-braquial lateral, que inerva el borde radial de la cara anterior del antebrazo. El nervio musculo cutaneo generalmente se anastomosa con el ramo superficial del nervio radial, lo que hace que cuando se lesiona laextensión de la alteración sensitiva cutanea sea inferior a la esperada. 
La paralisis aislada del nervio musculo cutaneo es rara. Puede sufrir en traumatismos y fracturas humerales. A su paso por el músculo coraco braquial determinadas actividades deportivas o profesionales pueden comprimir el nervio. Un segundo lugar de lesión del nervio es en la fosa ante cubital, donde pasa bajo la vena correspondiente.
La lesión completa del nervio musculo cutaneo produce debilidad importante de la flexión del codo sobre todo con el brazo en supinación, pérdida del reflejo bicipital y parestesias y alteración de la sensibilidad en borde radial del antebrazo. Si la lesión es distal solamente aparecera el trastorno sensorial con dolor del antebrazo proximal que se exacerba con la extensión del mismo.