Resumen:
Este estudio tuvo como objetivo discutir el tratamiento temprano de las maloclusiones, para orientar las actitudes del dentista ante las irregularidades desarrollados durante la dentadura
decidua y mixtos. Por tanto, fueron expuestas las ventajas y desventajas de la ortodoncia preventiva e interceptiva, ademas de como los casos son los que pueden y los que no deben ser tratado precozmente.
Introducción
¿Cual es la época ideal para iniciar el tratamiento de maloclusiones?
Después de casi un siglo de desarrollo y evolución de la ortodoncia como ciencia, a través de la difusión mundial de los procedimientos de ortopedia facial, llegó en vísperas del 3er milenio sin un consenso unanime sobre esta cuestión.

Pautas en la literatura contemporanea, investigaciones, opiniones y experiencias clínicas relacionadas con el tratamiento temprano de maloclusiones han informado de las ventajas y desventajas del enfoque de interceptar y prevenir, con el objetivo de alcanzar una respuesta a la pregunta anterior.
Las pretensiones del tratamiento precoz parece claro, incluye la eliminación de factores etiológicos de la maloclusión, y la prevención de la progresión de las desarmonías esqueléticas, dental y funcional. La obtención de un entorno mas favorable dentofacial, guiando la erupción dental en las posiciones normales en los arcos, y la reducción de las discrepancias esuqeléticas, por medio de redireccionamiento del crecimiento del esqueleto facial, se puede minimizar o incluso eliminar la necesidad de tratamientos complejos durante la denticiónpermanente.
Este artículo aborda el tratamiento temprano de ortodoncia, destinado a fundamentar las actitudes profesionales con respecto al momento del tratamiento de las maloclusiones.
Ventajas del tratamiento Precoz
Simplifica o elimina la necesidad de un tratamiento correctivo en la dentición permanente.
La esencia del tratamiento precoz, sin duda, es aprovechar el crecimiento de los pacientes jóvenes para fomentar la corrección de las deformidades dentoesqueléticas. En la dentición permanente, poca o ninguna cantidad residual de crecimiento, limitan las opciones del tratamiento.
Según Moyers, RIOLO, los ortodoncistas deben evitar tratamientos prolongados y complejos, como en el pasado cuando no podían mejorar las discrepancias esqueléticas graves en los niños, y realizaban la corrección de la maloclusión en la dentición permanente completa a través del camuflaje o compensación ortodóncica. Los autores destacaron que, hoy en día, es mas lógico y de sentido común, llevar a cabo el tratamiento en dos fases. Durante la primera fase, controla el crecimiento del esqueleto facial, mejorando la morfología general, de modo que las posiciones dentarias se vea facilitada en la segunda fase del tratamiento (corrección mecanica).
El enfoque ortopédico temprano reduce la complejidad de la corrección ortodóncica de maloclusiones, una vez que en la dentición permanente, la buena relación entre las bases apicales, maxila y la mandíbula, promovera la colocación correcta dentaria y una buena estética facial. Ademas, si la segunda fase del tratamiento de ortodoncia es necesario, que consumira un período mascorto de tiempo debido a la limitada cantidad de movimiento de los dientes necesarios.
Reducción del número de casos con extracciones de dientes permanentes
En la dentadura permanente, el tratamiento compensatorio de discrepancias sagitales entre las bases apicales, como una clase II y III esqueléticas, muchas veces exige una extracción de premolares superiores e inferiores, respectivamente, para posibilitar la normalización de relaciones interarcos y del traspase horizontal y vertical entre los incisivos. Obviamente, la intervención ortopédica precoz, corrigiendo el origen del problema, es decir una relación antero-posterior alterada entre maxila y mandíbula, restringira la necesidad de extracciones dentarias.
Ademas, un control de espacio durante el periodo de transición de dentadura mixta, con una mantención y recuperación de espacio para los dientes permanentes en erupción es de vital importancia en la prevención de extracciones futuras.
Reducción de la necesidad de cirugía ortognatica
Muchas discrepancias esqueléticas severas, como un prognatismo mandibular y una cara excesivamente larga, deformidades de difícil manipulación ortopédica, tiene una cirugía ortognatica como única opción de tratamiento satisfactorio. Por otro lado, un abordaje ortopédico en casos de clase II, clase III, por deficiencia maxilar y de atresias esqueléticas de maxila, puede descartar la necesidad de cirugía correctiva, estando en una fase de crecimiento. Las ventajas son indiscutibles, no sólo debido a aspectos financieros y a los riesgos de la propia cirugía, sino también en el aspecto emocional del paciente. Atravesar laardua fase de adolescencia presentando una severa deformidad facial, la espera de la madurez esquelética para realizar la cirugía ortognatica, implica incomodidad psicológica para el joven.
Aumento de estabilidad de corrección morfológica
Las alteraciones morfológicas consecuentes de la corrección precoz, proviene en gran parte, del propio potencial de crecimiento y desenvolvimiento del niño, o puede ser una connotación ambigua en temas de estabilidad. Al mismo tiempo en que favorece una adaptabilidad y una mayor mantención de los resultados conseguidos, en muchos casos una corrección ortopédica de maxilares exige una contención, o por lo menos controles longitudinales hasta el final del crecimiento.
Reducción del costo biológico: desarrollo de reabsorciones radiculares y de problemas periodontales
El tratamiento ortodóncico realizado en dentadura permanente , en una sola fase, presenta un costo biológico mayor cuando exige mayores cantidades de movimiento dentario y un mayor tiempo de tratamiento correctivo. Estos factores estan íntimamente relacionados con la aparición de reabsorciones radiculares. Ademas, los tratamientos ortodóncicos compensatorios, tienden a transportar los dientes mas alla de los límites del hueso alveolar, aumentando las chances de fenestraciones óseas y recesiones gingivales.
Disminución de la vulnerabilidad de incisivos superiores a fracturas y traumas
La protrusión de incisivos superiores en una maloclusión clase II div 1, mantenida durante toda la infancia, aumenta las chances de ocurrir traumas y fracturas de estos dientes en accidentes.
Mayor cooperación delpaciente
En la decisión de que época es mas oportuna para el inicio del tratamiento, la colaboración del paciente en la infancia y adolescencia, constituye un factor de importancia. Muchos factores citan que pacientes mas jóvenes son mas colaboradores y atentos con el tratamiento ortodóncico que la mayoría de adolescentes, principalmente en relación al uso de aparatos extraorales.
Beneficios Psicológicos
La estética facial posee implicaciones significantes en la socialización del ser humano. Una percepción de belleza influencia el desenvolvimiento psicológico desde la infancia hasta la fase adulta. Investigaciones revelan que niños a los 6 años Escuchar
Leer fonéticamente
 
Diccionario - Ver diccionario detallado
de edad le encontraron valores culturales de belleza física. A los 8 años, sus criterios de belleza se equipararon a un adulto. Niños mas bellos son mas sociables, mas aceptadas por sus compañeros y son consideradas mas inteligentes, y contribuyen enormemente para el desenvolvimiento de la autoestima. Basandose en estos conceptos se vislumbra el valor del tratamiento precoz contribuyendo para la autoimagen de niños en desarrollo.
Desventajas del Tratamiento Precoz
Dificultades para predecir el curso del proceso de crecimiento y desarrollo
El tratamiento temprano requiere del ortodoncista una previsión de la morfología futura de la dentición permanente, basada en la evaluación de la dentición primaria o mixta. Esta tarea compleja requiere conocimientos sobre el crecimiento y el desarrollo de la cara y los dientes, así como la pluralidad de acontecimientos, genéticos y factores ambientales queinterfieren en este proceso. Por lo tanto, cualquier duda acerca de la dirección del desarrollo craneofacial, así como la falta de conocimiento, puede inhibir al profesional de intervención temprana.
Menor dominio de la manipulación de ortopedia dentofacial, en comparación con la biomecanica del movimiento dentario.
El sistema de brackets tradicionales, utilizados en la dentición permanente durante la corrección mecanica, permite un control tridimensional del movimiento de los dientes. El conocimiento de la biomecanica se basa en los conceptos de la física exacta, y por lo tanto, los profesionales tienen un amplio dominio de tratamiento con estos dispositivos. Por otra parte, los efectos de aparatos ortopédicos, principalmente funcionales, se basan principalmente en la respuesta biológica del paciente, que no muestra la misma precisión matematica.
Prolongación del periodo cronológico del tratamiento
Según MOYERS; RIOLO, cuenta el tiempo de tratamiento por el número de horas dedicadas a la silla del dentista, no el período cronológico desde el comienzo hasta el final del tratamiento. Por lo tanto, la ortodoncia a cabo en dos fases clínicas gasta menos horas, y una mayor 'período del calendario.' Sin embargo, es notable que durante un tratamiento prolongado, disminuye la cooperación del paciente, que exige al profesional la racionalización y el sentido común de la intervención temprana.
De ello se deduce que para cada tipo de maloclusión, y en cada caso individual, debemos evaluar el costo-beneficio de la intervención temprana con el fin de decidir el mejor momento para el inicio del tratamiento. Eldiagnóstico de inconvenientes estéticos y funcionales asociados con maloclusión, combinado con una visión de futuro de cómo evolucionara la irregularidad en la dentición permanente, conduce a los profesionales de optar por un tratamiento temprano, cuando sus ventajas compensan las desventajas.
El pensamiento simplista de tratar todas las maloclusiones tardíamente (en la dentición permanente) ignora el potencial inherente en el proceso biológico de crecimiento y desarrollo humano. Igualar la odontología con la medicina, como valoramos la actitud de los médicos para tratar una enfermedad antes de que empeore y ponga en peligro la salud del paciente. Por lo tanto, alabamos la filosofía de tratamiento temprano, cuando sea claramente indicado por los indudables beneficios funcionales, estéticos y psicológicos proporcionados a los niños en desarrollo.
Casos que deben ser tratados precozmente
Pérdida precoz de dientes deciduos (mantención o recuperación de espacios)
En ortodoncia, la preocupación por la pérdida temprana de dientes de leche se basa en la pérdida de espacio que puede ocurrir en el arco dental, con la inclinación de los dientes adyacentes en el espacio originado. Así, el sucesor permanente, sin espacio, desvía su trayectoria de erupción, irrumpiendo en el arco dentario, por vestibular o lingual o permanece impactado (Fig 1, 2, 3 y 4).

Instalada la maloclusión, especialmente en el arco inferior, no hay otra opción de tratamiento, que la extracción de premolares asociada con la mecanica de ortodoncia, para proporcionar el espacio necesario y la posición de los dientes correctamente en el arco,respectivamente. Habida cuenta de la pérdida temprana de dientes temporales, con la intención de impedir el establecimiento de la maloclusión, se debe utilizar los mantenedores de espacio, ya que impiden la migración de los dientes adyacentes en el espacio que sera ocupado por el sucesor permanente en el futuro. Hay varios tipos de mantenedores, fijos o removibles, funcionales y no funcionales (Fig. 5, 6, 7, 8 y 9), seleccionados de acuerdo con la cooperación del paciente, el número de dientes perdidos, y la región de la arcada dentaria. Los mantenedores funcionales presentan dientes de acrílico, lo que añade ventajas estéticas de este tipo de dispositivo, de uso común en la pérdida de varios dientes de leche, especialmente en la parte anterior (fig. 7, 8 y 9). Cabe señalar que la pérdida temprana de los incisivos deciduos en condiciones normales, no causa la pérdida de espacio, sino que requiere, asimismo, el uso de mantenedores de espacio (funcional) para evitar la presentación de los habitos de interposición lingual y restablecer la dicción y la estética de los niños, asegurando su bienestar psicológico (Fig. 7, 8 y 9).

Sin embargo, después de algún tiempo de extracción temprana de los dientes primarios, cuando se constata la pérdida de espacio (figura 10A y 11A), los mantenedores pierden su función y el aparato mas adecuado en estos casos son los recuperadores de espacio de. Estos dispositivos, que también pueden ser removibles o fijos, verticalizan los dientes adyacentes, devolviendo el espacio en el arco para el diente permanente antes de su erupción (Fig. 10 y 11). El aparato removible conresortes de Benac (fig 10B) muestra ser eficiente apenas antes de la irrupción de los segundos molares permanentes, los que dificultan sobremanera la recuperación del espacio.

Habitos bucales.
Los habitos orales alteran las funciones ejercidas por los músculos peri e intraorales, lo que contribuye negativamente al desarrollo de la oclusión normal. Destacan en importancia y frecuencia, los habitos persistentes de succión digital y chupón (Fig. 12 y 13), presión lingual atípica (Fig. 14) y la respiración bucal (Fig. 15).
Todos estos habitos son los factores etiológicos de la maloclusión, ya que provocan un desequilibrio entre las fuerzas musculares que actúan sobre los arcos. Es cierto que no todos los niños con habitos bucales desarrollen maloclusiones, pero numerosos estudios indican una gran relación de causa-efecto entre estos dos factores. En presencia del habito, la aparición de alteraciones morfológicas dependeran de su frecuencia, intensidad y duración (Tríada Graber), así como la predisposición individual relacionada con el patrón de crecimiento facial para cada niño (Fig. 16).
Por lo tanto, es evidente la necesidad de la intervención temprana del habito, una acción conjunta del odontólogo con el otorrinolaringólogo, fonoaudiólogo y psicólogo, para la eliminación de los factores etiológicos (habitos) y la corrección de las irregularidades morfológicas causadas. En este contexto de un enfoque multidisciplinario, el otorrinolaringólogo trata obstrucciones de vía aérea superior, el ortodoncista, odontopediatra dentista general de cabecera para restaurar la morfología dental y del esqueleto cambiado, y,posteriormente, el audiólogo lleva a cabo la rehabilitación de la función muscular, lo que garantiza la estabilidad del tratamiento temprano. En las manos del dentista sigue estando la responsabilidad de identificar el habito, y derivar a los pacientes a otros profesionales.

Escuchar
Leer fonéticamente
 
Diccionario - Ver diccionario detallado
Escuchar
Leer fonéticamente
 
Diccionario - Ver diccionario detallado

Particularmente en los casos de respiración por la boca, el diagnóstico debe basarse en los signos morfológicos y radiológicos, como el síndrome de cara larga (Fig. 15), la presencia de amígdalas hipertróficas (fig. 17) y la obstrucción de la nasofaringe por las adenoides (Fig. 18), las condiciones que determinan la necesidad de una evaluación por un especialista, el otorrinolaringólogo.
La persistencia de habitos bucales durante todo el proceso de crecimiento y desarrollo del niño, empeora los desequilibrios estructurales y funcionales del sistema estomatognatico, causando grandes dificultades tanto en el tratamiento de la maloclusión como alteración de la función neuromuscular en edades mas avanzadas. Las maloclusiones mas comunes, como consecuencia de habitos orales incluyen la mordida abierta anterior (Fig. 13, 14 y 19), la atresia con mordida cruzada posterior del maxilar (Fig. 20), la protrusión maxilar y retrusión mandibular, la vestibularización de incisivos, con o sin diastema generalizado en la parte anterior (fig. 12 y 14), la linguoversión de los incisivos inferiores (habito de succión digital), y el exceso de resalte (Fig. 12).

Mordida abierta anterior
La mordidaabierta anterior puede ser definida como la presencia de un traspase vertical negativo entre los dientes anteriores superiores e inferiores. Su principal factor etiológico incluye obstrucción mecanica de la erupción dentaria y el desarrollo alveolar vertical, como los habitos de succión e interposición lingual, que determinan la mordida abierta anterior, dental o dentoalveolar. Con menor frecuencia, también puede surgir de una discrepancia esquelética vertical donde el patrón de crecimiento es demasiado vertical, no acompañada por el desarrollo alveolar en la misma proporción, causa la mordida abierta anterior esquelética. La interceptación de la mordida abierta anterior, dental o dentoalveolar debe hacerse preferentemente antes de la erupción de los incisivos permanentes, momento en que la eliminación del habito de succión puede dar lugar a la auto-corrección de la maloclusión, sin embargo, causan daños psicológicos en los niños. Sin embargo, el abandono del habito no siempre implica la auto-corrección de la mordida abierta, especialmente cuando ya estan instalados los habitos secundarios como el empuje de la lengua y/o el labio, y el paciente realice respiración bucal. En estos casos, la maloclusión debe ser adecuadamente interceptado para evitar su deterioro. Por tanto, el dentista general, odontopediatra u ortodoncista, después de la identificación de los habitos orales en la etiología de la mordida abierta, debe corregir la morfología oclusal alterada, y posteriormente encaminar al paciente para un tratamiento fonoaudiológico, que normalizara la función, asegurando la estabilidad de la corrección precoz.