OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media es la segunda causa de consulta pediatrica. La maxima incidencia y prevalencia es entre los 6-20 meses.
La otitis media figura de manera importante en el diagnostico diferencial de la fiebre y es la razón mas frecuente para la transcripción de antibióticos. Constituye la única o la principal razón para la indicación de la miringotomía con inserción de tubos de timpanostomía.
Una característica destacada es su tendencia a la cronicidad y la recurrencia. Cuanto antes sufra un niño el primer episodio de otitis, mayor sera el grado de problemas, gravedad y recurrencia y persistencia de derrame.
El término de otitis media tiene dos componentes principales: infección aguda y la inflamación acompañada de derrame. Estos dos tipos de otitis media estan interrelacionados: a la infección le sucede una inflamación residual y un derrame que predispone a los niños al desarrollo de una infección recurrente.

El derrame del oído medio es una característica de la otitis media aguda; y provoca la hipoacusia conductiva que se asocia a la otitis media.
EPIDEMIOLOGÍA
Los factores que influyen en la aparición de la otitis media son: la edad, sexo (mas frecuente en hombre), raza (blancos), antecedentes genéticos, posición socioeconómica, tipo de alimentación (fórmulas lacteas), exposición al humo de tabaco, exposición a otros niño, vacunación antineumocócica.
PATOGENIA
Bajo circunstancias normales la trompa secierra y se abre pasivamente por la contracción del músculo tensor del velo del paladar. La trompa tiene tres funciones principales: ventilación, protección y drenaje.
La mucosa depende de un porte continuo de aire que llega a través de la trompa de Eustaquio. La obstrucción de este proceso ventilatorio desencadena una respuesta inflamatoria que lleva a la aparición de una metaplasia secretoria y derrame de la caja timpanica.

Signos y síntomas de inflamación de oído medio
Otalgia
Irritabilidad
Cambios en los habitos de sueño o alimentación
Se llena las manos a las orejas i se da tirones en ellas
Eritema
Fiebre

Etiología, susceptibilidad y mecanismos de resistencia a antimicrobianos


Se ha visto que el principal agente involucrado en OMA es
Streptococcus pneumoniae (40%), seguido de Haemophilus influenzae no capsulado (29%), Streptococcus pyogenes (7%) y Moraxella catarrhalis (4%).
En la última década, S. pneumoniae ha desarrollado resistencia a penicilina (PNC), principalmente, a través de mutaciones de proteínas de unión que se encuentran en la pared de la bacteria.










Haemophilus influenzae y M. catarrhalis tienen como principal mecanismo de resistencia la producción de β lactamasas, lo que les confiere resistencia a antimicrobianos β lactamicos de primera línea.
En el caso de H. influenzae, 10% de 156 cepas aisladas de niños con OMA en nuestro medio, fueron productoras de β lactamasa, lo que en M.catarrhalis ascendió a 100%. Streptococcus pyogenes es una bacteria que, con el paso del tiempo, mantiene intacta su susceptibilidad a PNC y otros β lactamicos, no reportandose casos de resistencia en Chile ni en el resto del mundo.
Se ha reportado, sin embargo, resistencia de S. pyogenes a macrólidos, a través de un mecanismo de eflujo celular.
El rol de S. pneumoniae resistente a PNC en las eventuales fallas de tratamiento en infecciones respiratorias ha sido la principal causa esgrimida, con o sin sustento microbiológico, para indicar otros antimicrobianos, tales como cefalosporinas de segunda y tercera generación de uso oral, de amoxicilina (AMX) + inhibidores de β lactamasas y de macrólidos, considerando, como es tradicional, que la resistencia a PNC implica resistencia a otros antimicrobianos del mismo grupo, incluida la AMX.
Pese a esta observación teórica, en la practica clínica los pacientes tratados con AMX a dosis de 80 a 100 mg/kg/día responden satisfactoriamente, con mínimos fracasos terapéuticos. Esta observación clínica indujo a nuestro grupo a comparar la CIM de S. pneumoniae a PNC y a AMX en 187 cepas aisladas desde el fluido de oído medio en niños con OMA. Pudimos corroborar la descrito por otros autores; que la susceptibilidad a PNC y AMX no son equivalentes. En efecto, en esta serie la susceptibilidad in vitro a PNC y AMX era de 60 y 94,7%, la resistencia intermedia de 22 y 4,8%, y la resistencia de alto nivel de 18 y0,5% respectivamente Este hallazgo avala la recomendación de no extrapolar CIM de PNC a AMX, teniendo impacto clínico en el uso racional de antimicrobianos.
Diagnóstico
Las infecciones respiratorias constituyen la principal causa de consulta en pediatría y, dentro de éstas, OMA representa la principal indicación de uso de antimicrobianos. El manejo racional de esta patología implica un diagnóstico acucioso y un conocimiento actualizado de las especies bacterianas involucradas en su etiología y de la susceptibilidad in vitro a distintos antimicrobianos.
En una experiencia nacional, en 529 niños derivados desde un servicio de urgencia al otorrinolaringólogo con diagnóstico de OMA, 44% tuvo una OMA confirmada por neumo-otoscopia y punción timpanica, y el 56% restante, tuvo los siguientes diagnósticos: otoscopia normal (34%), otitis media aguda con efusión (14%), otitis media crónica (5%) y otitis externa (3%). Es relevante destacar en este punto, que el pediatra general se ve expuesto a examinar, continuamente, lactantes febriles con un cuadro respiratorio agudo de etiología viral, que lloran al momento del examen físico, en que la membrana timpanica aparece como inflamada o abombada. El mejor consejo para un diagnóstico mas acucioso, es realizar una neumootoscopia, en que la presencia de movimiento de la membrana timpanica, descarta la presencia de líquido en el oído medio y, por lo tanto, hace muy improbable el diagnóstico de OMA.