NORMAS PARA EL EXAMEN DEL PACIENTE DESDE EL PUNTO DE VISTA CARDIOVASCULAR

Los siguientes datos constituyen una serie de sugerencias que se aplican para el estudio del paciente con problema cardiovascular. Es importante hacer mención que esta es una forma de estudiar al paciente con problemas cardiovasculares y que de ninguna manera constituye todo lo que hay que hacer para llegar al diagnóstico cardiovascular, pero de la opinión de que hay “muchas” preguntas y muchos los datos que se pueden obtener de un paciente con problema cardiovascular, debemos de llegar a una situación en la cual podamos hacer un número limitado de preguntas y practicar un número limitado de maniobras en el examen físico para obtener un diagnóstico en el paciente con problema cardiovascular.

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica desde el punto de vista cardiovascular debe de empezarse con los antecedentes personales, que son pertinentes para estudiar el problema cardiovascular, reconociendo que cualquier estado patológico que aqueje el paciente es importante, en este apartado del estudio del paciente con problema cardiovascular solamente vamos a considerar los siguientes antecedentes patológicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus, antecedentes de enfermedades pulmonares, obesidad, antecedentes de fiebre reumatica, antecedentes de enfermedad isquémica central por ejemplo: angina ó infarto, antecedentes de claudicación, enfermedad cerebral vascular.

De los llamados antecedentes no patológicos que podrían serdescritos como habitos y costumbres, los siguientes son datos que siempre se deberan de preguntar: Tabaquismo, cuanto fuma el paciente?, esto debe ser expresado en cigarrillos por días y por cuantos años lo ha estado haciendo?, consumo de alcohol, también debera especificarse que bebida y en que cantidad y por cuanto tiempo, ingesta de café, igualmente cuantas tazas y por cuanto tiempo lo ha estado haciendo, consumo excesivo de sal, una manera de preguntarlo es que si el paciente aparte de la sal que contiene la comida usa el salero para condimentar sus alimentos. Tipo de vida del paciente, establecer si practica algún deporte o bien preguntar si se somete a algún tipo de ejercicio con regularidad.

Los siguientes son datos que siempre se deberan de preguntar al paciente, dolor toracico, disnea, palpitaciones, síncope, cianosis, claudicación y edema de miembros inferiores. Es el estudio ordenado y semiológico de cada uno de los síntomas y signos arriba mencionados lo que en un momento dado orientan al diagnóstico.

En cuanto a dolor las siguientes son las características que se deben de estudiar, desde cuando presenta usted dolor, en que región, con que frecuencia se presenta este dolor, cuantas veces a la semana, al día ó al mes, en que condiciones se presenta el dolor, en reposo, en ejercicio, durante estados emocionales de ansiedad, angustia, miedo, coraje, cuanto dura el dolor, hacia donde se irradia este dolor, que factores lo precipitan, aumenta con el ejercicio, disminuye con reposo, ha tenido ustedoportunidad de usar isorbid o nitroglicerina sublingual, en cuanto tiempo cede el dolor a la ingesta de Isorbid o nitroglicerina, alguna vez ha sido despertado por este dolor?, qué síntomas se asocian con el dolor?, en el momento de estar usted teniendo dolor siente dificultad para respirar, siente nauseas, vomita cuando tiene el dolor?

La importancia de la semiología de dolor en la patología cardiovascular es muy grande. Ya que diversas patologías se expresan por dolor que en un momento dado; solamente el estudio semiológico puede indicarnos las posibilidades diagnósticas. Como referencia podemos establecer que las siguientes patologías se expresan por dolor toracico, angina, infarto, pericarditis, embolismo pulmonar, aneurisma disecante de la aorta, hernia hiatal y teóricamente 10 a 15 patologías mas pueden manifestarse por dolor toracico semejante al de angina y lo mas importante es que no hay un examen de laboratorio que nos indique cual es el órgano que esta enfermo, solamente el estudio semiológico es el que nos puede orientar hacia el diagnóstico correcto.

De la disnea estas son las preguntas claves: Ha sentido usted dificultad para respirar, en que condiciones, sentado, parado o caminando, podemos establecer que la disnea se puede dividir en disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna, las tres variedades de disnea usualmente implican padecimiento o falla del ventrículo izquierdo, en ausencia de enfermedad pulmonar, obesidad ó de problemas emocionales. Para estudiar la disnea deesfuerzo se debera de establecer a las cuantas cuadras el paciente empieza a experimentar dificultad para respirar, no deberan usarse términos como disnea de pequeños, medianos ó grandes esfuerzos, ya que esto es totalmente irrelevante, La disnea de esfuerzo debera referirse como disnea que se presenta al caminar 6 u 8 cuadras, es importante establecer desde cuando el paciente presenta disnea de esfuerzo y a las cuantas cuadras empezó a presentarlo y establecer actualmente qué tanto ejercicio necesita hacer para manifestarse disneico.

En cuanto a ortopnea que significa disnea de reposo, una manera de interrogarla es preguntar cuantas almohadas usa el paciente para dormir, alguna gente usa mas de una almohada por comodidad y entonces si el paciente dice que dos o tres almohadas para dormir, la siguiente pregunta es que pasa si duerme sin almohadas?, Si el paciente usa las almohadas debido a falla del ventrículo izquierdo, manifestara de que se despierta por falta de respiración.

En cuanto a disnea paroxística nocturna, que es la expresión de insuficiencia cardiaca izquierda súbita, ésta se manifiesta como su nombre lo indica, durante la noche y usualmente de dos a cuatro horas después de que el paciente se fue a dormir, la explicación de la disnea paroxística nocturna es que se manifiesta en pacientes que tienen una reserva cardiovascular limítrofe, esto es que estan al margen de la insuficiencia cardiaca, tienen de 1 a 3 litros de volumen circulante de mas, este volumen circulante se encuentra“secuestrado” por defecto de la gravedad atmosférica en los miembros inferiores, de tal manera que cuando el paciente se va a acostar, elimina ese defecto de la gravedad atmosférica y “súbitamente” ese exceso de líquido se libera de los miembros inferiores e “inunda” los pulmones.

Trepopnea es el término que identifica la incomodidad de dormir sobre el costado izquierdo, se puede asociar a cardiomegalia.

En cuanto a las palpitaciones debera de preguntar: ¿ha sentido usted alguna vez como brincos en su corazón?, como que algo late fuera de ritmo?, desde cuando?, cuanto dura esa sensación?, que molestias le producen?, (podría producir mareos ó dolor tipo anginoso) que condiciones ha notado usted que precipita esta situación: emociones?, consumo excesivo de alcohol, de café ó de tabaco. Usualmente la presencia de palpitaciones indica alteraciones en el sistema de conducción y las causas mas frecuentes pueden ser extrasístoles ventriculares o extrasístoles auriculares, episodios de fibrilación auricular paroxística, episodio de taquicardia supraventricular, aquí es importante establecer que el estudio electrocardiografico es el que da el diagnóstico acerca del tipo de arritmia que esta causando éste síntoma.

Síncope en cardiología usualmente expresa las siguientes condiciones: estenosis aórtica, arritmias graves principalmente grados avanzados de bloqueo auriculoventricular, bradicardias extremas y finalmente alteraciones en los vasos extracraneales. Síncope se define como la pérdida súbita delconocimiento de tal manera que el paciente al caer puede lesionarse, ya que cae sin que pueda tomar alguna medida de protección, lo cual es completamente diferente al caso del paciente que experimenta mareos, en el cual el paciente siempre trata de protegerse y no caer y lesionarse. A este síntoma se le debera de hacer semiología, desde cuando presenta esta pérdida de conocimiento, cuantas veces lo ha presentado, que factores lo precipitan, cuanto dura la pérdida de conocimiento, al despertar usted lo hace en completo uso de sus facultades mentales, reconoce a la gente que esta alrededor, siente sus cuatro extremidades, se incorpora usted mismo o necesita ayuda?. Usualmente el síncope ocasionado por estenosis aórtica se produce durante o inmediatamente después del ejercicio, el síncope producido por problemas de conducción se puede presentar ya sea en ejercicio o en reposo y el síncope producido por enfermedad extracraneal se puede presentar con cambios exagerados en la posición del cuello, ya sea de flexión o de extensión.

Claudicación, en cuanto a este síntoma se habra de preguntar si presenta dolor en sus extremidades inferiores, usualmente al nivel de las pantorrillas, este dolor generalmente se presenta durante el ejercicio de tal manera que se debera de preguntar a las cuantas cuadras de caminar usted empieza a manifestar el dolor, en cuanto tiempo desaparece el dolor, preguntar si es en las dos extremidades ó en una sola, si es en las pantorrillas o bien en que otra región de los miembros inferiores se presenta eldolor, es extraordinariamente raro que la insuficiencia vascular periférica se manifieste en reposo y esto solamente ocurre en los grados muy avanzados. Una tercera parte de los pacientes que manifiestan claudicación tiene enfermedad coronaria severa aún en ausencia de dolor precordial.

Edema de miembros inferiores, desde el punto de vista cardiovascular se interpreta como signo de insuficiencia cardiaca, las causas no cardiovasculares que mas frecuentemente producen edema son insuficiencia renal, hepatopatías, estados de hipoproteinemia (pérdida de proteínas por la orina, tracto gastrointestinal, estados de mal nutrición), se debe de preguntar desde cuando ha notado la presencia de edema, hasta donde llega el edema, si es bilateral, si es mas acentuado durante la tarde.

Finalmente cianosis es un signo que usualmente uno puede detectar al estar entrevistando al paciente, cianosis en cardiología significa la presencia de un corto circuito de derecha a izquierda, esto es que hay sangre venosa que esta pasando a contaminar la sangre arterial, por ejemplo: Tetralogía de Fallot, comunicación interventricular con reversión del flujo. La cianosis usualmente se observa mas en niños y tiene la connotación de que esta revelando la presencia de un corto circuito de derecha a izquierda. Cianosis también se puede presentar en los adultos con una expresión de bajo gasto cardiaco y en una vasoconstricción periférica acentuada como la que se ve en pacientes con shock cardiogénico. La otra causa importante decianosis son las enfermedades pulmonares.

Toda la información que hasta ahora se ha dado, debera de aplicarse al paciente que estamos estudiando, Independientemente de cual sea el motivo de consulta o de ingreso a este hospital. A manera de ejemplo vamos a exponer el siguiente caso: Una vez establecidos los antecedentes personales patológicos, los habitos y costumbres y si sabemos que el motivo de ingreso es dolor precordial y síncope, ahora procederemos a hacer el estudio semiológico de ambos, con todas las características que se mencionaron anteriormente.

Una vez hecho esto, deberemos preguntar en este mismo momento y en ese mismo apartado la presencia o ausencia de los datos que faltan, esto es preguntar por disnea y hacer la semiología de este síntoma, preguntar por palpitaciones, claudicación, edema, disnea, cianosis.

El siguiente es un ejemplo de historia clínica de acuerdo a la información que se dio arriba.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: __________ ______ ____ _________ Edad ______ Sexo:_____

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Se le diagnóstico hipertensión arterial sistémica desde hace 5 años, diabetes mellitus es negativa, no hay antecedentes de enfermedad pulmonar, no hay antecedentes de fiebre reumatica. No ha habido antecedentes de dolor tipo anginoso o infarto ni de claudicación.

HABITOS Y COSTUMBRES: Empezó a fumar desde la edad de 18 años, en promedio media cajetilla al día hasta la fecha, consume 2 a 3 cervezas por día desde hace aproximadamente 20 años,consume 2 a 3 tazas de café por día desde hace 15 años, refiere no consumir excesivamente sal. No practica ningún deporte, no acostumbra hacer ejercicios en forma metódica.

MOTIVO DE INGRESO: Dolor precordial y síncope.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO: Se trata de un paciente del sexo masculino, de 55 años de edad, ingresa el día de hoy al experimentar en forma súbita y durante la noche dolor en la región precordial que se acompañó de la pérdida del conocimiento. El paciente refiere que hoy en la noche aproximadamente como a las 3 de la mañana despertó debido a la presencia de un dolor en la región precordial, este dolor era de intensidad severa, se irradiaba hacia el miembro superior izquierdo y hacia el lado izquierdo del cuello, el dolor duró aproximadamente una hora, fue acompañado de nauseas y el paciente refiere haber vomitado en 3 ocasiones un material de color amarillo claro, durante el episodio doloroso el paciente refiere haber experimentado extrema dificultad para respirar, así como sudoración profusa, el dolor no se acentuaba con la respiración pero le impidió la deambulación, ya que aumentaba de intensidad el dolor cuando intentó caminar; acudió a la Cruz Roja en la cual se le aplicó la inyección de un medicamento no especificado sin que la intensidad del dolor haya disminuido, es trasladado a este hospital, donde se aplicaron sulfato de morfina 10 mg. por vía intravenosa y el paciente refiere que aproximadamente unos 10 minutos después de la inyección el dolor disminuyó de intensidadconsiderablemente.

Durante el trayecto de la Cruz Roja a este hospital, los ambulantes dan la información de que el paciente perdió súbitamente la conciencia, experimentando un período de convulsiones caracterizada por movimientos tónico clónicos de las cuatro extremidades, éste episodio duró aproximadamente 45 segundos el paciente recuperó la conciencia y a su arribo a este hospital no se encontró déficit neurológico aparente.

El paciente afirma que este ha sido el primer episodio doloroso que ha experimentado, niega haber padecido disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, igualmente niega haber padecido palpitaciones, claudicación, edema de miembros inferiores, cianosis y no recuerda haber presentado el episodio de síncope anteriormente descrito.

EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE CARDIOVASCULAR

Las características de un examen físico adecuado para establecer el diagnóstico en un paciente cardiovascular son las siguientes: Debe ser lo mas completo posible, debe ser hecho siempre en la misma forma y se debe de seguir siempre el mismo orden. El examen físico que a continuación se va a detallar es una de las formas de obtener información, tiene el propósito de ser eminentemente practico y trata de dejar a un lado las consideraciones teóricas que podrían complicar el analisis de los datos de la exploración física.

El examen físico cardiovascular empieza con el examen del cuello, el cual es considerado como una extensión del aparato cardiovascular, debido a que en esta región se encuentran las arterias queconducen la sangre que va a nutrir al cerebro y las venas que regresan la sangre hacia el corazón. En cada uno de los diversos apartados que se van a mencionar siempre se seguira el siguiente orden: Inspección, palpación, percusión cuando haya lugar, y a auscultación. Esa orden es invariable.

En el cuello a la Inspección, el primer dato que vamos a observar es la presencia del latido carotideo, normalmente el latido carotideo es débilmente perceptible, hay ocasiones en las cuales el pulso carotideo tiene características hiperdinamicas, esto es que al observar la región carotídea se observa un pulso “saltón”, de las causas mas comunes que producen circulación hiperdinamica se encuentran: La insuficiencia aórtica, anemia, embarazo, hipertiroidismo, fiebre y ejercicio. Al momento de hacer la inspección como decíamos se tratara de establecer si es ó no visible el pulso carotideo en forma bilateral. A la palpación se determinaran las siguientes características del pulso carotideo, frecuencia, es regular ó irregular, intensidad, (para valorar la intensidad del pulso carotideo el alumno tocara sus propias carótidas tomando éstas como normales, si el pulso carotideo del paciente es menos intenso que el del alumno, entonces sera el caso de un pulso carotideo disminuido de intensidad y si el pulso carotideo es mas intenso que el del alumno sera un caso en el cual el pulso carotideo es mas intenso que el del alumno sera un caso en el cual el pulso carotideo esta aumentado de intensidad). La valoración de la intensidad delpulso carotideo es de gran importancia debido a que indirectamente refleja la calidad del gasto cardiaco de este paciente, es decir, que en aquellos casos en los cuales el gasto cardiaco esta disminuido, por ejemplo: Insuficiencia cardiaca los pulsos carotideos estaran disminuidos de intensidad, un ejemplo de disminución de pulso carotideo en forma unilateral generalmente es el de aquel paciente que tiene una obstrucción de la carótida, usualmente debido a un proceso de arteriosclerosis. Es importante establecer si la amplitud del pulso carotideo es igual en ambas carótidas.

Aquí no cabe la maniobra de percusión y se pasa a la auscultación, la cual se hara con la campana del estetoscopio aplicada suavemente sobre el area en la cual se palpa el pulso carotideo, de esta maniobra solamente se anotara si se encuentra ó no la presencia de soplos, los cuales usualmente son solamente sistólicos, en raras ocasiones seran sistólicos y diastólicos. En el momento de la auscultación del cuello es importante también auscultar sobre el hueco supraesternal, así mismo auscultar por debajo de las dos subclavias. De esta manera terminamos con el examen físico del sistema arterial en el cuello.

En cuanto al sistema venoso los siguientes son los datos que se deberan de obtener. A la inspección se anotara si hay ó no ingurgitación de las venas yugulares externas, es imprescindible que el paciente se encuentre en decúbito dorsal con la cabecera de la cama elevada a 45 grados, en esa posición se anotara si hay o no ingurgitaciónyugular.

Normalmente en la posición antes descrita no se debe de observar ingurgitación yugular externa, en caso de que haya ingurgitación yugular esto indicara que hay un aumento en la presión intratoracica y por extensión se traducira como un elemento de juicio a favor del diagnóstico de la insuficiencia cardiaca derecha, sin olvidar que hay diversas patologías que pueden aumentar la presión intratoracica y producir ingurgitación yugular sin que se deba a insuficiencia cardiaca derecha. Un medio para valorar el grado de presión intratoracica es el de admitir que cuando no se observe ingurgitación yugular por encima de las clavículas la presión intratoracica puede ser de 0 a 10 cms. de agua. Por cada centímetro de ingurgitación yugular por encima de las clavículas se añadira un centímetro al número de 10, de tal manera de que si la ingurgitación alcanza 4 centímetros por encima de las clavículas, la presión intratoracica sera de 14 cms. de agua y entonces estara aumentada siendo lo normal de 4 a 10 cms. de presión intratoracica. Es importante también establecer si hay ó no pulso venoso, normalmente a la inspección clínica solamente, se pueden ver dos ondas que son la onda “a” y la onda “v”. La onda “a” se manifiesta como una pulsación de la vena que coincide con el latido de la carótida, representa la contracción auricular derecha y es manifestación de hipertensión en el circuito cardiaco derecho. Embolismo pulmonar, EPOC, estenosis pulmonar, bloqueo AV completo son ejemplos de onda “a” prominente. La onda “v”representa la relajación de la aurícula derecha (llenado auricular) y se identifica como un colapso ó una depresión del pulso venoso, característicamente las ondas “v” prominentes son producidas por insuficiencia tricuspídea.

Una vez terminado el examen del sistema arterial y venoso en el cuello, procedemos al examen del sistema cardiovascular central, en este momento es cuando se debe de tomar la presión arterial en ambos brazos y en dos posiciones, una de ellas sera acostado y la otra sera cualquiera de la siguientes, ya sea sentado ó en posición de pie. En condiciones óptimas se debera de tomar la presión en una de las extremidades inferiores, esto se hace poniendo el baumanómetro por encima del hueco popitleo y poniendo el estetoscopio en la arteria popitlea.

En el examen cardiovascular central es donde predominan conceptos que no se adaptan a la realidad, por ejemplo: Se piensa que para poder oír los ruidos cardiacos hay que tener una agudeza auditiva especial, cualquier persona que pueda oír y seguir una conversación que se lleve en un tono de voz normal, debera ser capaz de oír todos los ruidos cardiacos. Igualmente se piensa que son un número “grande” de elementos que se tienen que valorar a la auscultación y en realidad son unos cuantos los que son verdaderamente importantes, con estas aclaraciones procedemos al examen del sistema cardiovascular central. A la inspección del tórax para encontrar el lugar en el cual se ve la punta de choque, se debera de anotar en la forma siguiente: La punta de choque es visibleen el sexto espacio intercostal línea media clavicular. Otro elemento que se debera de buscar es la presencia ó ausencia de levantamiento esternal, cuando hay levantamiento esternal éste es un dato a favor del diagnóstico de hipertrofia del ventrículo derecho.

PALPACIÓN. En este apartado se debera de corroborar el lugar del choque de la punta, ademas se determinara el area del choque de la punta, normalmente el choque de la punta ocupa un espacio no mayor de 2 cms., entre mas grande sea el area de choque de la punta, mayor seran las probabilidades de encontrar insuficiencias valvulares de tal manera de que un area de choque superior a 2 cms., es un dato a favor de insuficiencia mitral ó aórtica, ahí mismo se buscara la presencia de thrill, el thrill es sistólico o diastólico, si el thrill coincide cuando la carótida nos pega en un dedo, sera un thrill sistólico, si no coincide sera un thrill diastólico, se debera de poner el talón de la mano derecha sobre el area esternal para determinar si hay ó no levantamiento esternal; el hecho de sentir en forma importante el latido cardiaco a través del esternón, es un signo que va a favor de hipertrofia del ventrículo derecho y si hay en realidad levantamiento esternal el diagnóstico es casi con completa seguridad de que existe hipertrofia del ventrículo derecho, igualmente a la palpación se buscara la presencia de thrill en el segundo espacio intercostal derecho, cuando hay thrill sistólico en esta area, el diagnóstico es el de estenosis valvular aórtica severa. Paraterminar se buscara la presencia de thrill del segundo al cuarto espacio intercostal izquierdo, ahí es donde se encuentran los thrill causados por las comunicaciones interventriculares.

AUSCULTACIÓN. Aquí es dónde se debera de seguir un orden que siempre sera el mismo, se procedera a auscultar con el diafragma del estetoscopio puesto en el punto maximo impulso, esta area corresponde a la valvula mitral después se seguira la auscultación poniendo el diafragma del estetoscopio en el segundo espacio intercostal derecho, que es el foco aórtico de ésta manera habremos examinado la puerta de entrada del ventrículo izquierdo que es la valvula mitral y la puerta de salida que es la aorta, así hemos examinado todo el sistema arterial del corazón para proseguir luego con el estetoscopio puesto en el lado izquierdo del apéndice xifoides, que es el area tricúspidea para después ponerlo en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo que es el area pulmonar, de esta manera habremos examinado la puerta de entrada del ventrículo derecho que es la triscúspide y la puerta de salida que es de arteria pulmonar.

La auscultación se hara de la siguiente manera: Con el diafragma del estetoscopio puesto en la punta de maximo impulso se anotaran los siguientes datos

1. Frecuencia cardiaca, se auscultara el corazón por espacio de un minuto y se anotara la frecuencia cardiaca.
2. Es la frecuencia cardiaca regular ó irregular
3. Cuantos ruidos cardiacos se oyen: Normalmente se oyen nada mas dos.
4. Se debera de identificar elprimero y el segundo tono, para esto se recurrira a la palpación de la carotidea el primer tono sera aquel que coincide con el latido carotideo que sentimos en nuestro dedo, normalmente el primer tono es mas intenso que el segundo cuando se esta auscultando el area de la valvula mitral, hay casos en los cuales el primer tono esta especialmente aumentado de intensidad como por ejemplo la estenosis mitral, anemia, hipertiroidismo, ejercicio, fiebre, etc., también hay casos en los cuales el primer tono es esta sensiblemente disminuido de intensidad, como por ejemplo aquellos casos de miocarditis ó en los casos de insuficiencia mitral.
5. Ahora con la campana del estetoscopio puesta en el punto de maximo impulso, se debera de buscar si hay ó no ruidos agregados. Los eventos auscultatorios necesariamente se relacionan con la sístole o la diastole. De tal forma que hay cuatro posibilidades de ruidos agregados asociados con la sístole: 1) Galope auricular ó S4. 2) Clic de eyección este último se produce por la dilatación de la arteria pulmonar ó aórtica. 3) El click sistólico del prolapso de la valvula mitral el cual puede ser tardío o temprano en sístole. 4) Es el ruido que se produce en los pacientes que presentan bloqueo incompleto de la rama derecha. Los ruidos agregados que se producen en la diastole son tres: 1) Sonido 3 ó galope ventricular, 2) Chasquido de apertura de la valvula mitral, 3) El llamado Knock pericardico. (diferente del frote pericardico este ruido se produce en la pericarditisconstrictiva). Para identificar qué evento auscultatorio estas auscultando es necesario relacionarlo con el pulso carotideo de tal forma que con el dedo palpando la carótida si lo que oímos coincide cuando la carótida nos pega en el dedo este es un evento sistólico. Deberemos de buscar dentro de las 4 posibilidades que hay de ruidos agregados relacionados con la sístole, si el evento que estamos auscultando no coincide con el golpe de la carótida en el dedo del evento sera diastólico y usted tendra sólo 3 posibilidades que expliquen ese evento auscultatorio. La manera de diferenciar el galope auricular del clic de eyección, es saber las características de cada uno de ellos, por ejemplo: El galope auricular es un sonido agregado que coincide con la sístole (no es verdaderamente sistólico es presistólico). Es un sonido que se escucha exclusivamente con la campaña del este estetoscopio, tiene un area de auscultación muy limitada como es en la punta del ventrículo izquierdo, algunas veces solamente es posible escucharlo si ponemos al paciente en decúbito lateral izquierdo, cuando auscultamos esa misma región con el diafragma del estetoscopio ese sonido se borra, esas son las características del galope auricular el cual en un sentido general significa pérdida de la elasticidad del ventrículo izquierdo, de tal suerte que todas aquellas enfermedades que producen aumento en el tejido conectivo en el ventrículo izquierdo seran las causas de un galope auricular, como por ejemplo: Infarto, angina, hipertensión arterial, edadavanzada, etc., cabe hacer la aclaración de que un galope auricular “nunca” es normal. En contraposición el click de eyección es un sonido de alta frecuencia de tal manera que se puede escuchar tanto con el diafragma como con la campaña del estetoscopio, tiene un area de auscultación difusa, es decir, no nada mas se oye en la punta del choque sino que se puede oír en casi todo el precordio, de tal manera que si en un momento dado decidimos de que hay un ruido agregado en sístole tenemos elementos clínicos a la mano para poder determinar si es un clic de eyección o bien un galope auricular. En cuanto a los ruidos agregados en diastole, decíamos que son el galope ventricular y el chasquido de apertura y el knock pericardico, la caracterización de esos ruidos es la siguiente: El galope ventricular es un sonido de baja frecuencia en consecuencia se escucha casi exclusivamente con la campana del estetoscopio, tiene un area de auscultación muy limitada y casi siempre se escucha nada mas en la punta de choque de ventrículo izquierdo o algunas veces nada mas en la posición de decúbito lateral izquierdo, cuando se ausculta con el diafragma del estetoscopio este ruido tiende a desaparecer, la interpretación del galope ventricular es que es un sonido diastólico de baja frecuencia que se puede oír normalmente en los niños o en los jóvenes hasta la edad de 25 o 30 años después de esta edad la presencia en galope ventricular es sinónimo de falla del ventrículo izquierdo. El chasquido de apertura es como el click de eyección, un sonido dealta frecuencia, en consecuencia se escucha con la campana y con el diafragma del estetoscopio, se escucha en la punta del choque del ventrículo izquierdo y su mejor area de auscultación es en un camino intermedio entre la punta de choque del ventrículo izquierdo y la valvula triscuspídea, conociendo estas características debemos admitir que el problema fundamental en detectar ruidos agregados es saber si se asocian con la sístole ó la diastole una vez que decidimos que son sistólicos tenemos datos clínicos muy fidedignos para decidir que tipo de ruido agregado estamos escuchando.
6. Ahora vamos a buscar intencionalmente si hay soplos ó no, los soplos pueden ser sistólicos o diastólicos, cabe hacer la aclaración de que hay tanta patología cardiovascular con soplos como sin soplos. Los soplos como los ruidos del corazón se clasifican en soplos de alta, mediana y baja frecuencia; para propósitos didacticos los soplos de alta frecuencia se encuentran localizados en la parte alta del corazón, esto es que los soplos de alta frecuencia son producidos por alteraciones en la valvula aórtica, pulmonar y en las comunicaciones Inter.-ventriculares e interauriculares. En cuanto a los soplos de baja frecuencia el único soplo de baja frecuencia importante clínicamente es el de la estenosis mitral y se ausculta en la parte baja del corazón, los soplos de frecuencia mediana identifican a la insuficiencia mitral y tricuspídea. Así que en la valoración de los soplos debera de establecerse si es sistólico o diastólico y volveremosa tomar la carótida como punto de referencia para establecer en que parte del ciclo cardiaco se produce ese soplo, si es sistólico debera de establecerse sí es temprano en sístole, tardío en sístole, ó bien holosistólico. Debera anotarse el grado de intensidad del soplo (clasificación de Levin). I se requiere de maniobras especiales para oírlo ejemplo: Poner al paciente en decúbito lateral izquierdo o pedirle que no respire. II se escucha claramente sin recurrir a maniobras especiales III es un soplo intenso que no tiene thrill. IV Es un soplo asociado con Thrill. V Se escucha con el estetoscopio puesto de canto (de lado). VI se escucha sin que el estetoscopio haga contacto con la piel, estos dos últimos son muy pocos frecuentes en la practica clínica Una vez hecho todo esto se procedera a mover el estetoscopio del area de auscultación de la valvula mitral al area de auscultación de la valvula aórtica y en este lugar solamente se hara lo siguiente

a) Identificar el primero y segundo tono
b) Observar cual es mas intenso en esta area, aquí normalmente el segundo tono es el mas intenso.
c) Presencia de ruidos agregados y aquí la única posibilidad es el click de eyección
d) Presencia ó ausencia de soplos sistólicos o diastólicos. Una vez hecho esto nos trasladamos al area de auscultación de la valvula tricúspide y otra vez aquí lo único que haremos sera determinar si hay ó no soplos, si es sistólico y diastólico, cabe recordar que el soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea se acentúa conla inspiración, así que cada vez que escuchamos un soplo en esta area deberemos observar si aumenta de intensidad cuando el paciente inspira.

Ahora pondremos el estetoscopio en la valvula pulmonar y aquí normalmente se escuchan tres ruidos que corresponden al cierre de la valvula mitral, cierre de la valvula aórtica, de la valvula pulmonar, aquí es importante determinar si el segundo tono se desdobla en forma normal fija o paradójica. Normalmente al momento de inhalar la distancia entre el cierre de la aorta y de la pulmonar es mayor, al exhalar esta distancia se disminuye, a esto se le denomina desdoblamiento fisiológico. El paradójico es exactamente al revés y sugiere bloqueo de la rama izquierda del Has de His, estenosis aórtica, infarto agudo del miocardio. El desdoblamiento fijo es aquel en el cual la distancia entre el cierre de la aorta y de la pulmonar permanece “amplio” tanto en la inspiración como en la expiración y sugiere comunicación interauricular y estenosis de la valvula pulmonar. La valoración del comportamiento del desdoblamiento del segundo tono es de crucial importancia sobre todo en las patologías congénitas y la observación de la intensidad del segundo tono pulmonar es importante en la valoración de los casos que cursan con hipertensión pulmonar.

Una vez terminado el examen cardiovascular central debemos de examinar los pulmones, desde el punto de vista cardiovascular, solamente nos interesa saber si hay o no estertores crepitantes finos en las bases pulmonares que se escuchan solamentedurante la inspiración, es importante hacer un examen completo de los pulmones determinar si hay o no derrames pulmonares.

Dentro del examen cardiovascular es importante obtener ciertos datos en el examen físico del abdomen, estos datos importantes son la presencia o ausencia de hepatomegalia. La hepatomegalia que es debida a congestión se asocia con un soplo sistólico en la región tricuspídea que aumenta con la inspiración, es común que también se detecte ingurgitación yugular con onda “V” prominente. El otro elemento importante en el examen físico del abdomen es la palpación de la aorta abdominal, en individuos delgados y en niños es relativamente facil palpar la aorta abdominal, para esto la mano derecha se pone a nivel de cicatriz umbilical y con el abdomen del paciente relajado se trata de “agarrar” la aorta, se va cerrando paulatinamente la mano hasta que uno pueda palpar la aorta, la alteración importante que se puede detectar por esta maniobra es la presencia de aneurismas abdominales, los cuales se detectan porque hay dolor a la palpación en esa area y porque la aorta cambia de configuración y en lugar de palparse como un tubo ahora se va a palpar como una zona aneurismatica. Una manera de corroborar esto, es por medio de una radiografía lateral de abdomen en la cual al observar calcio en la pared de la aorta corrobora el diagnóstico de aneurisma de la aorta abdominal. El tercer dato importante que debemos buscar en el examen del abdomen es la valoración de los pulsos femorales, en este apartado vamos acalificar la intensidad de los latidos femorales si la intensidad es igual bilateralmente y si hay ó no presencia de soplos.

En el examen de las extremidades inferiores vamos a buscar los siguientes datos: presencia ó ausencia de edema, determinar si es que hay edema hasta donde se extiende, si es bilateral, si es doloroso, si hay cambios en la temperatura de la piel, también deberemos de establecer si hay alteraciones en el sistema venoso. Finalmente debemos establecer la presencia ó ausencia de los pulsos periféricos, esto es buscar la arteria dorsal anterior y la tibial posterior, debemos comparar la intensidad de los latidos de estas arterias en forma bilateral, Igualmente es importante establecer la presencia o ausencia del latido de las arterias popitleas.

Estos son los lineamientos que se recomiendan para el examen físico del paciente que estamos estudiando desde el punto de vista cardiovascular, son las maniobras que se deben de hacer y con las que deberan de presentarse al profesor en el momento de detallar el examen físico, por supuesto cualquier otra maniobra de exploración física que ustedes conozcan y que sea pertinente al examen físico de un paciente en particular deberan practicarla y mencionarla en la presentación del caso.

REGLAS PARA INTERPRETAR LA RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX DESDE
EL PUNTO DE VISTA CARDIOVASCULAR

I. a) Determinar si es tele de tórax o portatil. Es tele de tórax si la punta de las escapulas estan fuera de la parrilla costal.
b) Si las clavículas estan simétricas.
c)Si hay burbuja gastrica.

II. Voltaje de la radiografía
- Es adecuada cuando se alcanza “adivinar” a través de la silueta cardiaca los espacios intervertebrales. Se observa trama pulmonar a través de la silueta cardiaca.
- Si se ven las vértebras esta “pasada” de voltaje y esto disminuye los signos de insuficiencia cardiaca.
- Si falta voltaje no se podran “adivinar” los espacios intervertebrales a través de la silueta cardiaca, esto aumenta en forma ficticia los signos de insuficiencia cardiaca.

III. Si hay cardiomegalia ó no.
Hay cuatro grados de cardiomegalia
Grado I. Relación entre tórax y corazón es del 51%.
Grado II. Intermedio entre I y III.
Grado III. Cuando esta “suficientemente” crecido pero no hace contacto con
la pared costal.
Grado IV. Cuando el borde izquierdo del corazón hace contacto con la
pared costal.

IV. Definir los perfiles del corazón.
Las estructuras que integran los bordes del corazón son:
- En el lado derecho: Aurícula derecha, aorta ascendente
- No hay criterio radiológico para diagnosticar crecimiento de la aurícula derecha, de tal forma de que la manera mas frecuente como se deforma el perfil derecho son alteraciones en la aorta ascendente.
- El perfil izquierdo esta integrado de arriba abajo por las siguientes estructuras
1) Botón aórtico
2) Tronco de pulmonar3) Ventrículo izquierdo

La única patología que deforma el perfil izquierdo es la enfermedad de la valvula mitral, estenosis ó insuficiencia mitral: mixoma del atrio izquierdo, Cor triatum. Esta deformación consiste en la presencia de una cuarta prominencia, que aparece entre la pulmonar y el ventrículo izquierdo; esta 4ta. Prominencia es el apéndice auricular izquierdo. Por supuesto, alteraciones de la aorta y la pulmonar alteran la morfología del perfil izquierdo, ejemplo: estenosis aórtica, estenosis pulmonar.

V. Evidencia de crecimiento de la aurícula izquierda.
Buscar la presencia de la doble imagen en el borde derecho del corazón, horizontalización del bronquio izquierdo, presencia de 4 bordes en el perfil izquierdo.

VI. Buscar calcificaciones.
Fundamentalmente en valvula mitral, aórtica y botón aórtico. (Cualquier estructura del corazón se puede calcificar; coronarias pericardio).

VII. Valorar el flujo pulmonar.
Normalmente el hilio derecho mide 16-17 mm. de ancho. Normalmente no deben llegar vasos al tercio externo de la radiografía; no deben de verse venas pulmonares engrosadas en los vértices; no debe haber derrames pleurales; éstos pueden ser bilaterales ó del lado derecho. “Nunca del lado izquierdo solamente”. Presencia de líneas “B” de Kerley que se definen como líneas horizontales, perpendiculares a la pleura, son delgadas y de 1-2 cms. De largo. Estos datos describen los grados variables de la insuficiencia cardiaca por radiografía.