Universidad Católica
Nuestra Señora de la Asunción

INJERTO ÓSEO AUTÓGENO

Disertación presentada al Programa de Especialización en Implantes dentales,
de la Universidad Católica Nuestra Señora
de la Asunción, como requisito para obtener el grado de especialista en Implantes dentales

AGRADECIMIENTO
A Dios, por el inefable regalo de la vida y la inteligencia.
A mi esposo e hijas, por su invalorable aliento para la culminación de este curso.
A mis pacientes, que hacen posible concebir la profesión de la odontología como un arte mas que como ciencia.
A mis tutores, por su disponibilidad para disipar mis dificultades.


RESUMEN:
Esta revisión tuvo como objetivo analizar la posibilidad de aumentar el reborde alveolar atrófico utilizando los llamados injertos óseos autógenos, los cuales debido a sus propiedades osteogénica, ostoinductoras y osteoconductoras, se ganado el título de Padrón Oro en lo que se refiere cirugías de injertos.

Se han analizado las diferentes propiedades y características propias de este injerto como también las desventajas y las posibles complicaciones que ella refiere. Aunque en comparación otros tipos de injertos ésta se encuentra en una posición mucho mas ventajosa.
ABSTRACT
This review aimed to analyze the possibility of atrophic alveolar ridge augmentation using autogenous bone graft called, which due to their osteogenic properties, and osteoconductive ostoinductoras, it earned the title of the gold standard in terms of graft surgeries.
We analyze the different properties and characteristics of this graft as well as disadvantages and potential complications she relates. Although other types of grafts compared it is in a much better position
PALABRAS CLAVES: injerto óseo, autógeno, osteogénesis, transplante, mandíbula
KEY WORDS: bone graft, autogenous, osteogenesis, transplant, jaw

1. INTRODUCCIÓN
Desde tiempos muy remotos el mayor problema de la prostodoncia es la falta de retención de la prótesis en boca, y una de las principales causas es por la pérdida del hueso del reborde alveolar como consecuencia de las extracciones dentarias u otras causas queimplican la pérdida del o de los dientes. En la actualidad con los avances de los métodos de rehabilitación oral de pacientes totalmente o parcialmente desdentados y la posibilidad de realizar cirugías cada vez mas complejas en area intrabucal, permite al paciente obtener el aumento del reborde utilizando hueso del mismo, sobre todo en casos donde el paciente requiera rehabilitación con implantes dentales, la cual requerira para la fijación de los tornillos una cantidad suficiente de hueso para alojar y recubrir todo el implante(Smolka et.al.,2006)
Un proceso alveolar estrecho o cóncavo en la cara vestibular puede resultar en la exposición de las roscas del implante o en la fenestración del hueso. En esos casos, los injertos óseos son indicados para resolver el problema (ZIBETT et al., 1998)
Buena estabilidad inicial, suficiente hueso volumen y calidad del hueso son adecuados tres factores importantes que influyen en la resultado clínico de la cirugía de implante (WidmarK et al., 1997)
Para Knington et al. (1981) y Marx (1992) los injertos óseos tienen como objetivo principal restaurar la continuidad mandibular, la elevación del seno maxilar o cuando es colocado en un “espacio muerto” rellenado con coagulo sanguíneo. Este espacio muerto es hipóxico, acido, conteniendo plaquetas, leucocitos, células rojas y fibrina, en una compleja red alrededor de los osteocitos, osteoblastos del endostio ademas de las células del injerto

2. REVISIÓN LITERARIA

3.1 HISTORICO
El primer indicio del empleo de injertos óseos para la reconstrucción de defectos óseos data de 1668, cuando VanMeekren trasplantó hueso heterólogo de un perro al hombre para restaurar un defecto en el craneo.En 1809 Merrem, realizó el primer trasplante de injerto autólogo óseo con éxito. Macewen en 1878 trasplantó con éxito un hueso alogénico en humanos.En 1891 Bardenheur fue el primero en realizar un injerto de hueso autólogo a la mandíbula. Payr en 1908 describió el uso de transplantes libres de tibia y costilla. En 1938 Orell produjo un material de injerto de hueso bovino por medio del uso de alcalis fuerte y en 1942 Wilson, creó un banco de huesos usando técnicas de congelación.
3. PROPIEDADES Y CLASIFICACIÓN
Dado el amplio número de materiales utilizados en cirugía ortopédica como materiales de implante o sustitución ósea, que a su vez pueden verse modificados o transformados por diversos métodos de procesado, debemos definir los injertos óseos como aquellos materiales de origen biológico que se utilizan para promover una respuesta basada en alguna de las propiedades osteogénica, osteoinductora y osteoconductora, que caracterizan al tejido óseo. Se pueden incluir aquí, o clasificar como sustitutivos óseos, aquellos materiales de origen sintético o semisintético que también actúan basados en las citadas propiedades. Un material osteogénico se puede definir como aquel que contiene células vivas capaces de diferenciarse en hueso. Los materiales osteoinductivos proporcionan el estimulo biológico que induce a las células a diferenciarse en una línea celular osteoblastica. (Bauer et al., 2000).
La osteoconducción es una propiedad de los materiales que permiten el crecimiento en aposición del tejido óseo. (ValleOrtiz et al., 2000)
De acuerdo con los resultados obtenidos de estas investigaciones, se realizó la clasificación actual de injertos de acuerdo con su origen y estructura, con el propósito de establecer algunas de sus características mas importantes, que permitan al cirujano realizar la elección adecuada basada en las necesidades estructurales y funcionales requeridas. Según estos criterios, los injertos han sido clasificados por Soto Góngora et al., (2005) en:
* Autólogos (autoinjertos): este tipo de injerto se compone por tejido tomado del mismo individuo, y proporciona mejores resultados, ya que es el único que cumple con los 3 mecanismos de regeneración ósea (osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción), ademas evita la transmisión de enfermedades y el rechazo inmunológico.
* Homólogos (aloinjertos): se componen de tejido tomado de un individuo de la misma especie, no relacionado genéticamente con el receptor; cuenta con capacidad osteoinductiva y osteoconductora, Existen 3 tipos de aloinjertos óseos: congelados, desecados (liofilizados) y desmineralizados.
* Isogénicos (isoinjertos): se componen por tejido tomado de un individuo genéticamente relacionado con el individuo receptor.
* Heterólogos (xenoinjertos): se componen de tejido tomado de un donador de otra especie, ademas clínicamente no son aceptables debido a su gran antigenicidad.
4. CARACTERÍSTICAS DEL INJERTO IDEAL
Criterios para que un injerto se considere ideal (según Block y Kent) citados por A. Pagliai Girolamo (2001)
* Tener capacidad para producir hueso por proliferación celular de osteoblastos viablestransplantados o por osteoconducción de células a lo largo de la superficie del injerto.
* Poseer la facultad de producir hueso por osteoinducción de las células mesenquimatosas recogidas en el injerto.
* Remodelación del hueso inicialmente formado en hueso laminar maduro.
* Mantenimiento del hueso maduro a través del tiempo sin que la función cause perdida del mismo.
* Permitir la estabilidad del implante cuando es colocado simultaneamente con el injerto.
* Bajo riesgo de infección
* Facil de utilizar
* Baja antigenicidad
* Alto nivel de seguridad (infecciones cruzadas

5. PROCESO DE INCORPORACIÓN DEL INJERTO
La cicatrización del injerto óseo es un proceso secuencial que envuelve inflamación, revascularización, osteogénesis e incorporación al hueso huésped formando una estructura mecanicamente eficiente (Pallensen et al.,2002) y es determinada por las características estructural del hueso medular o cortical (Paleckis et al., 2005)
El proceso de incorporación de un injerto óseo es un mecanismo complejo que varía dependiendo del sitio de colocación y el tipo de injerto utilizado. Según Zarate et al., 2006 el proceso de incorporación se divide en tres fases:
* Fase temprana (1 a 3 semanas): osificación membranosa en la zona adyacente a la cortical ósea y a la conversión del hematoma pos-operatoria en estroma fibroblastico alrededor al injerto.
* Fase intermediaria (4 a 5 semanas) incorporación y remodelación del injerto con una zona central cartilaginosa y osificación endocondral alrededor de la misma.
* Fase tardía (6 a 10 semanas): mayor cantidad demédula ósea en formación de hueso cortical alrededor de la zona central y remodelación ósea.
Según Habal y Reddi en 1987, citado por Smolka et al. en 2006 el proceso de curación es complicada y esta relacionada a factores como el metabolismo óseo, los cambios en el equilibrio hormonal y factores externos que estan presentes durante un tiempo prolongado

6- Tipos de injertos óseos
Los implantes osteointegrados pueden ser combinados con los siguientes tipos de injertos según Toledo et al., 2001:
* Inlay: corrección de contornos y volumen de pequeños defectos de la cresta alveolar
* En celda: indicado para la recuperación de la altura y espesura anatómica. Removido en forma de una celda y generalmente obtenido del borde anferoanterior de la madíbula
* Venner: indicado cuando existe adecuada altura ósea y una espesura inferior a 4 mm. Puede ser removido de la sínfisis de la mandíbula, calota craneana o cresta iliaca
* Onlay: usados para restaurar la altura y espesura del reborde atrófico. Removidos en forma de arco o en bloques
* Seno maxilar: relleno del seno maxilar con injerto óseo particulado o en bloques. Consiste en la realización de osteotomía de la pared lateral del seno maxilar. Elevación de la mucosa de revestimiento y relleno del espacio creado

7. INJERTO OSEO AUTÓGENO
Según Lindhe (1999) Los injertos óseos autógenos son injertos transplantados de un lugar a otro en un mismo individuo. Los tipos de injertos pueden ser: hueso cortical o hueso medular o esponjoso y pueden ser obtenidos de regiones intra o extrabucales
Por tener resultados predecibles encuanto a la calidad y cantidad de hueso reconstruida se le considera al injerto óseo autógeno el “padrón oro”. La mandíbula es el sitio mas accesible para la cosecha del hueso (Sbordone et al., 2009
Los injertos óseos pueden tener origen extra o intra bucal. Calota craneana, tibia y cresta iliaca son posibilidades (Klassmann et al., 2006).
Puede consistir en hueso cortical y trabecular, pero por lo general una
combinación de ambos es utilizado, llamado injerto córtico-esponjoso, Cuanto mas facil la penetración de los vasos sanguíneos en el injerto para revascularizarse, menos es el estrés mecanico que el injerto puede tomar( Smolka et al., 2005)
Histológicamente, injertos de hueso medular y cortical presentan algunas diferencias (Burchardt, 1983)
Para Hardesty et al., 1990 y Gordh et al., 1999; o mas importante no es si el injerto es mono o bicortical, pero si la dimensión total del injerto en relación al índice cortical y esponjoso. De modo general los mejores resultados se obtienen con los injertos monocorticales con una porción esponjosa posicionada en contacto con el lecho receptor

6.1 INJERTOS DE HUESO CORTICAL
Según Smolka et al., 2005, los injertos corticales puros tienen una aplicación limitada, pudiendo ser utilizados como injertos onlay en el esqueleto maxilofacial, de manera que sirva para su fin, el injerto debe ser totalmente remodelada por la sustitución progresiva para la cual la adecuada revascularización es obligatorio.
Dado a su arquitectura densa y poco porosa, después de la reacción inflamatoria inicial hay una actividad osteoclastica previa a la invasión de los capilaressanguíneos y neoformación ósea. De esta forma, la revascularización en el hueso cortical es mas lenta y areas de hueso no viable pueden permanecer durante años (Vasconcelos et al., 2006; Paleski et al., 2005). Generalmente el injerto cortical no sufre invasión de vasos sanguíneos hasta el sexto día. Esta demora se atribuye a la estructura del hueso, pues la invasión de vasos ocurre solamente después del alargamiento de los canales de Havers e Volkman por la reabsorción de sus paredes por los osteoclastos para posterior infiltración angiogénica (Bauer et al., 2000)

La zona donante que mas utilizan es la bóveda del craneo (Especialmente en pacientes de edad avanzada) describió por primera vez por Tessier (1982) y citado por Smolka et al, 2005
6.2 INJERTOS DE HUESO ESPONJOSO O MEDULAR
El hueso puro esponjoso es de uso general en la cirugía OMF para rellenar defectos óseos, tales como fisuras alveolares, para la curación de las fracturas, alrededor de los implantes dentales y otros pequeños defectos óseos (.Smolka et al, 2005)
En el hueso medular inicialmente hay una reacción inflamatoria caracterizada por la formación de un coagulo, neovascularizaçión y dilatación de los vasos sanguíneos adyacentes (Pallensen et al., 2002). La vascularización del injerto medular se completa al final de 15 días y propicia la venida de células mesenquimales indiferenciadas que se diferencian en osteoblastos que a su vez pueblan las margenes del injerto y depositan matriz osteoide produciendo un aumento de radiodensidad del area del injerto al inicio (Burchardt, 1983

La mayoría de las células transplantadas muerencomo resultado de isquemia o es inducida a apoptosis. Entre la células mas resistentes a las isquemias son las mesenquimales indiferenciadas presentes en la médula ósea y las progenitoras del endotelio (Bauer et al., 2000)

El hueso esponjoso carece de la fuerza mecanica, necesario para la reconstrucción de grandes defectos, excepto cuando se utilizan aparatos rígidos. La estructura porosa de estos injertos permite revascularización rapida. Las zonas donantes comunes son parte anterior o posterior de la cresta iliaca o la meseta tibial (Smolka et al., 2005)
6.3 INJERTOS OSEOS CORTICO-ESPONJOSOS
Tiene una amplia aplicación en la reconstrucción OMF cirugía. La capa cortical fortalece el injerto, lo que implica que el injerto se puede contorneada para adaptarse a los defectos que hay que llenar. Como un injerto libre puede ser utilizado para salvar un defecto de hasta 5 cm siempre con un suministro de sangre adecuado. (SMOLKA, et. al, 2005)
El uso de los injertos de hueso autógeno para aumento de reborde es mejor debido a las propiedades osteogénicas intrínsecas
Los sitios comunes de los donantes son la mandíbula, el cresta ilíaca, la tibia y el craneo (Jensen y Sindet-Petersen, 1991; Donovan et al. 1994; Joos y Kleinheinz 2000; Jakse et al. 2001) citado por Lizuka et. al (2004)
El retromolar o area de la barbilla es factible si se utiliza en pequeña cantidad (Lizuka et al., 2004)
Los injertos óseos autógenos son superiores a otros materiales debido a tres factores: osteogénesis primaria, osteoinducción y reabsorción ósea con remodelación (Yasunori et al., 2000)
7. FISIOLOGIA DEL INJERTO ÓSEOAUTÓGENO
7.1 MECANISMOS BASICOS EN EL PROCESO DE REGENERACIÓN ÓSEA
Osteogénesis: síntesis de hueso nuevo a partir de células derivadas del injerto o del huésped. Requiere células capaces de generar hueso. (Zarate et al., 2006)
Osteoinducción: se inicia por medio de la transformación de células mesenquimales indiferenciadas perivasculares de la zona receptora, a células osteoformadoras en presencia de moléculas reguladoras del metabolismo óseo. Dentro de estas moléculas cabe destacar el grupo de las proteínas morfogenéticas, pero también se encuentran otra serie de proteínas implicadas en el metabolismo óseo (SOTO GÓNGORA et al.2005
Osteoconduccion: proceso en el que tiene lugar un crecimiento tridimensional de capilares, tejido perivascular y células madre mesenquimatosas, desde la zona receptora del huésped hacia el injerto. Este andamiaje permite la formación de nuevo hueso mediante un patrón previsible, determinado por la biología del injertos y el entorno mecanico de la interface hueso-injerto (ZARATE KALFÓPULOS et al., 2006)
Una vez separados del area donadora, sin cualquier pedículo vascular
Uma vez separados da area doadora, sem qualquer pedículo vascular
aderido, sao denominados enxertos livres, e dependem totalmente do leito
receptor para a sua nutriçao; no entanto, perdem muito da sua vitalidade celular
durante a técnica de retirada e transferência, mas fornecem um arcabouço
estrutural imunologicamente inerte, que é rapidamente vascularizado e
incorporado ao leito receptor, promovendo a osteogênese18,22.
7.2 PRE-REQUISITOS PARA LA REGENERACIÓN ÓSEA
Según Lindhe(1999) lospre-requisitos para la regeneración ósea son:
* Una fuente de células formadoras de hueso o células con capacidad de diferenciarse en células formadora de hueso;
* Presencia de estímulo osteoinductor para iniciar la diferenciación de las células mesenquimales indiferenciadas en osteoblastos;
* Presencia de un medio osteoconductor formando una matriz sobre la cual el tejido invasor pueda proliferar y en la cual células progenitoras estimuladas puedan diferenciarse en osteoblastos y formar hueso.
8- FACTORES A TENER EN CUENTA CON LOS INJERTOS ÓSEOS AUTÓGENOS (según Dinato & Polido, 2001)
* Buen planeamiento
* Cuidado con el lecho receptor
* Correcta selección de fijación que sera colocada
* Calidad y cantidad ósea
* Estabilidad del injerto en la cirugías de injerto óseo en bloque
* Mecanismo de vascularización
8.1 ESTABILIDAD DEL INJERTO EN LAS CIRUGÍAS DE INJERTO ÓSEO EN BLOQUE
De acuerdo a Dinato & Polido en 2001; la estabilidad del injerto autógeno al lecho receptor es esencial. Inmovilización absoluta es exigida para la completa cicatrización del injerto óseo sin la presencia de un componente fibroso.
Burchard(1983), también colocó que el suceso del injerto óseo autógeno depende del íntimo contacto del mismo con el tejido receptor vascular
10- VENTAJAS DEL HUESO AUTÓGENO
Según Arun, (2001) las principales características que le dan amplia ventajas al hueso autógeno son:
* La respuesta inmune puede ser desconsiderada debido al reconocimiento por el lecho receptor como propio y la incompatibilidad antigénica es evitada.
* Los injertos óseos autógenos frescosllevan con ellos una variedad de elementos celulares y humorales que sobreviven al trauma quirúrgico, iniciando y acelerando el proceso de integración al lecho receptor
* El injerto deriva del propio individuo, lo que elimina las dudas en cuanto a la fuente donadora, fabricación, forma de almacenamiento y control de cualidad. La posibilidad de infección es menor y la reparación tecidual sera mas rapida; no existe el riesgo de transmisión de enfermedades y en fin no hay un costo adicional, siendo ademas de facil obtención
9- DESVENTAJAS DEL HUESO AUTÓGENO
Una desventaja de recolección de hueso autógeno es la morbilidad resultante de los donantes in situ (VOS et al., 2009) Otra desventaja es la resorción ósea tardía. Los pacientes también sufren mucho dolor en la zona donante después de la operación (Lizuka et al., 2004). Los injertos autógenos acarrean también al paciente inconvenientes como: dos zonas quirúrgicas (donadora y receptora) mayor morbilidad post operatoria, limitación de la cantidad del injerto a ser obtenida y una potencial complicación de cualquier de los inconvenientes anteriores (Burchardt, 1983)

La utilización de injertos autógenos de origen intrabucal se basa en el volumen óseo deseado, volumen óseo disponible y espacio del area a ser reconstruido (Lundgren et al., 1996)
La causa mas frecuente de complicaciones con los injertos en bloque es la dehiscencia de la mucosa, con exposición del injerto al medio intraoral (Romero et al., 2001)
Según Misch et al., 1997 las ventajas de los injertos intraorales mandibulares citadas por Sbordone et al., en 2009 son:
* Facil acceso
*Baja morbilidad
* Reabsorción mínima del injerto
* Buen mantenimiento de la densidad ósea
* Periodos cortos de curación
* Menos efectos secundarios como disturbios sensoriales y desconfort para el paciente

10- TIEMPO DE CICATRIZACIÓN
El periodo de cicatrización del injerto es de cuatro meses para que la fijación osteointegrado sea instalada sin que haya el riesgo de que el injerto se desprenda del lecho del receptor (Misch et al., 1992) Lundgren et al., 1996; consideraron que un período de seis meses
Garantizaba una mejor cicatrización provenientes del mentón, sin embargo Raghoebar et al., 1996; colocaron fijaciones osteointegrables 3 meses después de la realización de los injertos de fuentes intrabucales en areas unitarias

CONCLUSIÓN

Referencia bibliografica
1. BALANDRÓN ROMERO J, JUNQUERA GUTIERREZ L.M, CLAVERO GARÍN A, Injertos óseos en cirugía implantológica: Aspectos generales. Principios y fundamentos (Parte I) Revista española de Cirugía Oral y Maxilofacial. 2001; 23(3):135-143.

2. KLASSMANN F.A, CORÓ E.R, THOMÉ G, MELO A.C.M, SARTORI I.A.M. Enxerto ósseos autógenos de areas doadoras intra-bucais e procedimentos clínicos integrados posibilitando reabilitacao estética e funcional. RGO, Porto Alegre. Oct-dic. 2006, 54(4):388-392

3. LIZUKA T, SMOLKA W, HELLERMANN W, MERISCHKE-STERN R. Extensive augmentation of the alveolarridge using autogenous calvarial split
bone grafts for dental rehabilitation. Clin. Oral Impl.2004:607 a 615.

4. PAGLIAI GIROLAMO, A. Injertos óseo y materiales de relleno Diplôme D`Université D`Implantologie Orale etMaxillo-Faciale, 2001 50-54

5. SMOLKA, BOSSHARDT, MERICSKE-STERN, LIZUKA, BERNE, SWITZERLAND. Reconstruction of the severely atrophic mandible using calvarial split bone grafts for implant-supported oral rehabilitation OOOOE. Enero 2005; 101(1):35-42

.
6. SOTO GÓNGORA S, TEXIS GONZALEZ M.G. Injertos óseos. Una alternativa efectiva y actual para la reconstrucción del complejo craneo-facial. Ciudad de la Habana. Cuba. Revista Cubana De Estomatología. Enero-abril, 2005; 42(1)

7. VALLE ORTIZ M, CRESPO ROMERO R, GARCÍA GONZALEZ V, GONZALEZ ROLDAN C, JIMÉNEZ SANCHEZ B, MARTÍNEZ BREICHO T. Aloinjertos óseos. Alcazar de San Juan. Ciudad Real. Acta Ortopédica castellano- Manchega. Junio 2000; 1(1): 59-62.
8. VOS M. D, RAGHOEBAR G, MVAN DER WAL J.E., KALK W.W.I, VISSINK A. Autogenous femoral head as grafting material for mandibular augmentation. Case report .Int. J. Maxillofac.Surg. WIDMARK G, ANDERSSON C, IVANOFF J. Mandibular bone grafi in the anterior maxilla for single-tooth implants. Presentation of a surgical method. Int. J. Maxillofac.Surg.1997; 26:106-109.

10. YASUNORI S, OSAMU M, IWAI T, MINORU U. Alveolar ridge augmentation with titanium mesh and autogenous bone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Marzo 2000; 89(3):268-270.

11. ZIBETTI J, MINOURO NARA A, GREIN R.L. Técnica para aumento dirigido do osso alveolar: Relato de um caso clínico. JBC- Jornal Brasileiro de Odontología Clínica. Septiembre/octubre 1998; 2(11):63-66.

12. ZARATE B, REYES A, Injertos óseo en Cirugía Ortopédica. México. Cirugía y Cirujanos. Mayo-Junio, 2006; 74(3):217-222.

13. SBORDONE L, TOTI P, MENCHINI G.B, SBORDONE C. PIOMBINO P, GUIDETTI F. Volume changes of autogenous bone grafts after alveolar ridge augmentation of atrophic maxillae and mandibles.Int. J. Oral Maxillofac. Surg. Jun 2009. 38:1059–1065

.
14. PALLENSEN L, SCHOU S, ARABOE M, HJORTING-HANSEN E, NATTESTAD A, MELSEN F. Influence of particle size of autogenous bone grafts on the early stages of bone regeneration:a histologic and stereologic study in rabbit calvarium. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002; 17(4): 498-506.

15. PALECKIS LGP, PICOSSE LR, VASCONCELOS LW, CARVALHO P0SP. Enxerto ósseo: porque e quando utiliza-lo. Rev Implante News. 2005; 2(4): 369-72.

16. MISCH CM, MISH CE, RESNIK RR, ISMAIL YH. Reconstruction of maxillary alveolar defects with mandibular symphysis grafts for dental implants: a preliminary procedural report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992; 7(3): 360-6.

17. LUNDGREN S, MOY P, JOHANSON C, NILSSON H. Augmentation of the maxillary sinus floor with particulate mandible: a histologic and histomorphometric study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996; 11(6): 760-6.

18. BURCHARDT H. The biology of bone graft repair. Clin Orthop Relat Res. 1983; 174: 28-42.

19. VASCONCELOS LW, PETRILLI G, PALECKIS LPG. Enxertos ósseos autógenos na implantologia. In: Francischone CE. Osseointegraçao e o tratamento multidisciplinar. Sao Paulo:Quintessence; 2006. p.201-28

20. BAUER T.W, MUSCHLER G.F, Bone graft materials. An overview of the basic science. Clin Orthop. 2000 -27

21. MISCH, C. Comparison of intraoral donor sites for onlaygrafting prior to implant placement. Int. J. Oral Maxillofac.Implants, Lombard, Nov/Dec, 1997; 12(6): 767-776

22. RAGHOEBAR, G. M.; BATENBURG, R. H.; VISSINK, A. Augmentation of localized defects of the anterior maxillary ridge with autogenous bone before insertion of implants.J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, Oct.1996; 54(10):1180-1185.

23. TOLEDO FILHO, J.L; MARZOLA, C.; RODRIGUEZ SANCHEZ, M.P. Os enxertos ósseos e de biomateriais e os implantes osseointegrados. Rev. Bras. Cir. Implant. 2001; 8(30):126-143.

24. KNIGHTON D Regulation of wound healing angiogenesis effects of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981; 90: 262-70.

25. MARX RE. Clinical application of bone biology to mandibular and maxillary reconstruction. Clin Plast Surg 1992; (21): 377-92.

26. LINDHE J. Tratamento Periodontal Regenerativo. In: Tratado de Periodontia Clinica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999, 20:430.

27. LINDHE J. Formacao do Osso Alveolar. In: Tratado de Periodontia Clinica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999 -688.

28. DINATO JC. Implantes Osseointegrados. 1. ed., Editora Artes Médicas; 2001:261-313.

29. GORDH M, ALBERIUS P. Some basic factors essential to autogeneic n nonvascularized onlay bone grafting to the craniofacial skeleton. Scand. J. Plast. Reconstr. Hand. Surg 1999; (33): 129-46.

30. HARDESTY RA, MARSH JL. Craniofacial onlay bone grafting: a prospective evaluation of graft morphology orientation, and embryonic origin. Plast. Reconstr. Surg.; 1990. 85:5-14.