Alzheimer Argentina
Funcionamiento Neuropsicológico de las funciones ejecutivas

Bruce F. Pennington, Sally J. Rogers y Loira Bennetto citan que el concepto empírico de la disfunción ejecutiva se observa principalmente de la investigación con pacientes y animales de experimentación con lesiones en el cortex prefrontal, sobre todo en su porción dorso lateral.

Normalmente, estas lesiones entorpecen la planificación y ejecución de conductas complejas, sin que por ello queden afectados otros procesos perceptivos, motores o amnésicos, de caracter mas basico. El termino “funciones ejecutivas” se ha adoptado como paraguas que cubre los procesos cognitivos involucrados en la planificación y ejecución de conductas complejas, sin especificar necesariamente con mayor precisión en que consisten estos procesos. Este término también se utiliza de forma mas general para referirse a todos los comportamientos que resultan alterados por lesiones prefrontales. Aunque la lista de síntomas y tareas con mala ejecución asociados a lesiones prefrontales pueda parecer exageradamente diversa, ha habido progresos muy prometedores en la explicación de esta diversidad superficial a partir de un reducido numero de procesos cognitivos subyacentes.

Uno de los modelos explicativos del funcionamiento del sistema ejecutivo, es conocido como marco interactivo, postula que la selección de respuestas en un determinado contexto depende de la interacción entre la prepotencia de varias repuestas competidoras y la fuerza de las representaciones en la memoria de trabajo, que activan una respuestas e inhiben otras (Roberts yPennington, 1996; Roberts y cols., 1994). En consecuencia en la memoria de trabajo imponen restricciones sobre la selección de la acción, restricción que pueden provenir de la percepción inmediata o de la memoria, y que pueden incluir metas y submetas. Este enfoque interactivo esta basado en modelos computacionales de tareas que resultan alteradas por lesiones prefrontales (Cohen y Servan-Schreiber, 1992; Kimberg y Farh, 1993, y también en los imprescindibles trabajos de Goldman- Rakic, 1987).
Una concepción relacionada, aunque divergente, de las funciones ejecutivas es la que exponen Duncan y sus colaboradores en varios trabajos (Duncan, 1995; Duncan y cols. 1996) en los que describen la alteración de conductas coherentes y dirigidas a metas a consecuencia de lesiones frontales, sobre todo en situaciones novedosas o con escaso apoyo contextual. Estos autores ha propuestos el termino ignorancia de metas ( goal neglect) para describir un rasgo del comportamiento resultante de una lesión frontal, como es el de ignorar una meta que el sujeto entiende y que resulta necesaria para la ejecución adecuada de la tarea.

El enfoque interactivo podría explicar la ignorancia de metas como resultado de una excesiva demanda de la memoria de trabajo, de la prepotencia de respuestas prominentes e incorrectas, o de una combinación de ambos factores.
Resumiendo, según esta postura, la función ejecutiva es basicamente una alteración de la planificación y ejecución de comportamientos complejos debida a limitaciones de la memoria de trabajo, tal vez, en algunos casos, a un déficit inhibitorio especifico.
O. Papazian, I. Alfonso y R. J.Luzondo hacen referencia a los aspectos comunicativos, afectivo y motivacionales que interfieren en las funciones ejecutivas. Para los mismos las funciones ejecutivas son procesos mentales mediante los cuales resolvemos deliberadamente problemas internos y externos. Los problemas internos son el resultado de actividades creativas y conflictos de interacción social, comunicativos, afectivos y motivacionales nuevos y repetitivos. Los problemas externos son el resultado de la relación entre el individuo y su entorno. La meta de las funciones ejecutivas es solucionar estos problemas de una forma eficaz y aceptable para la persona en la sociedad.

A fin de solucionar estos problemas, las funciones ejecutivas inhiben otros problemas internos y externos irrelevantes, y la influencia de las emociones y las motivaciones, y ponen en estado de alerta maxima el sistema de atención selectivo y sostenido antes, durante y después de tomar una acción. Acto seguido se informa de si el problema es nuevo o ha ocurrido anteriormente y sobre la solución de resultados, y se busca la información almacenada en la memoria remota y reciente. Si el problema es nuevo, se vale de la información de las memorias de trabajo verbal y no verbal, analiza las consecuencias de resultados de acciones previas similares, toma en consideración riesgos contra beneficios, se plantea, planea, toma una decisión y actúa interna o externamente.

Todos estos procesos mentales son automonitorizados a fin de evitar errores tanto en tiempo como en espacio y autoevaluados para asegurarse de que las ordenes se han cumplido a la cabalidad, y los resultados sonautoanalizados.

Shallice y sus colaboradores tambien han desarrollado un modelo explicativo que proviene de sus trabajos realizados, donde se resumira las funciones mas relevantes del sistema ejecutivo, definiéndolo como el “gran ordenador”, a saber:

1. Planificación de una conducta dirigida a una meta.
2. Programación de acciones necesarias para llegar a dicha meta (estrategia).
3. Monitoreo de la puesta del plan y ajustarlo al objetivo.
4. Rechazo de la interferencia de estímulos externos no relevantes para alcanzar la meta.
5. Flexibilidad para la corrección de errores o para la incorporación de conductas nuevas en función de los estímulos relevantes del entorno.
6. Capacidad de reconocer la continuidad de los objetivos y evaluar haber llegado a la meta.
El sistema ejecutivo esta implicado en acciones complejas, novedosas y no rutinarias dirigidas a un fin, por lo tanto, son voluntarias, y por otro lado circula otra corriente que ocurre en forma “automatica” en ausencia de control consciente. El sistema ejecutivo es el que coordina las acciones pudiendo decir que es el “gran ordenador”, por lo tanto también se denomina sistema atencional supervisor. El SAS suministra un control de arriba hacia abajo de los procesos de selección de la acción (el denominado “discriminador de conflictos”).

Las funciones que estan influenciadas por este sistema son:

1. Atención sostenida
2. Motivación
3. Memoria a corto plazo
4. Memoria de trabajo
5. Autorregulación de afecto y de la emocione
6. Vigilancia
DESARROLLO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Los resultados de la evaluación clínica, neuropsicológica y neuroimaginológicaen humanos y animales de experimentación con lesiones cerebrales y bajo la administración de agonistas y/o antagonistas de los neurotransmisores cerebrales han demostrado que la corteza prefrontal es esencial para la realización correcta de las funciones ejecutivas, y la dopamina y la norepinefrina, los neurotransmisores mas implicados. Por lo tanto se concluye que las funciones ejecutivas estan vinculadas al desarrollo de la corteza prefrontal.
Filogenia
La corteza prefrontal aparece filogenéticamente con los mamíferos. Esta mas desarrollada en el humano que en cualquier otra especie. En el humano su desarrollo estructural y funcional es el mas tardío de toda la neocorteza y constituye el 30% de ella.
Ontogenia
La adquisición de las funciones ejecutivas muestra un comienzo alrededor de los 12 meses de edad y de ahí se desarrolla lentamente con dos picos a los 4 y a los 18 años, se estabiliza posteriormente y declina en la vejez (curva en forme de u invertida).
El aumento del volumen de la corteza es lento hasta la edad de 8 años, rapido entre los 8 y los 14 años de edad y en adelante se estabiliza hasta adquirir los valores del adulto hacia los 18 años de edad. Los cambios en el desarrollo postnatal de la cortex prefrontal lateral dorsal (areas 46) y lateral ventral (areas 12 y 45) encontrados en los estudios de neuroimagen funcional y anatómica muestran un crecimiento no lineal del volumen de la sustancia gris con maduración tardía.
El crecimiento lineal del volumen de la sustancia blanca mostró que, en los niños mayores, las estructuras involucradas son mas diversificadas que en los pequeños.
La velocidadde ejecución, la capacidad para resolver problemas mas complejos y la activación de las areas 12, 45 y 46 aumentan progresivamente con la edad en los estudios con neuroimagenes durante pruebas neuropsicológicas que miden la aplicación de estrategias, la memoria de trabajo y la inhibición.

Los estudios longitudinales con resonancia magnética funcional entre las edades de 7 y 32 años mediante el empleo de una tarea que requiere generar palabras muestran un aumento progresivo con la edad de la activación en la región izquierda lateral dorsal (area 46) y la corteza parietal, pero esta disminuye gradualmente con la edad en otras regiones corticales sin conexión con el estriado.
Anatomía macroscópica
La corteza prefrontal neocortical comprende la región lateral dorsal (areas 46 y 8), lateral ventral (areas 12 y 45), medial orbidorsal (areas 10, 11, 13 y 14) y medial dorsal (area 9).
El area de apoyo que recibe y envía información para la ejecución adecuada de la función ejecutiva es la porción anterior de la circunvolución supracallosa o paleocorteza cingulada (areas 24 y 32), que supervisa la calidad de las funciones ejecutivas y controla los mecanismos de anticipación, las consecuencias y los errores.
Neurotransmisores
Existen tres sistemas o circuitos dopaminergicos en el cerebro: el mesolimbico, mesocortical y el nigroestriado. Es el segundo sistema nombrado que esta involucrado en las funciones ejecutivas.
El sistema mesocortical se origina en la región ventral del tegmento mesocefalico y proyecta a la corteza parietal, temporal y prefrontal de asociación. Estas neuronas estan involucradas en las funcionesejecutivas como en la inhibición de la respuesta, el control motor, la atención y la memoria de trabajo. La activación de los receptores de la dopamina tipo 2 mejora la memoria de trabajo en tareas motoras de respuesta retardada. La activación de los receptores de dopamina tipo 1 mejora la memoria de trabajo en tareas motoras de respuestas continuas. La disminución de la dopamina sinaptica a nivel de la corteza prefrontal produce alteraciones en la función ejecutiva con el planeamiento de la respuesta.

funcion neuropsicologica
La corteza prefrontal es esencial para el desempeño de las funciones ejecutivas que consiste en una serie de operaciones mentales que nos permiten resolver problemas deliberadamente:
1. La inhibición de la respuesta prepotente, de las respuestas o patrones de respuestas en marcha y de la interferencia de otros estímulos no relevantes.
2. La activación de la memoria de trabajo verbal y no verbal.
3. La autorregulación del estado de alerta, emocional y motivacional.
4. El planteamiento, planeamiento, ordenamiento y evaluación de los resultados.
Las teorías del desarrollo cognitivo han propuestos que la función ejecutiva incluya el manteniendo de un patrón para metas futuras, la organización de la conducta en el tiempo como planeando y la autorregulación y automonitorización.
Inhibición
Se trata de un proceso mental que depende de la edad capaz de inhibir respuestas prepotentes (prueba hacer/no hacer) o una respuesta en marcha (tiempo de reacción ante la señal de pare), la memorización de información irrelevante (por ejemplo, olvido voluntario) y la interferencia perceptual en forma dedistracción. El proceso de inhibición influye en el rendimiento académico, la interacción psicosocial y la autorregulación necesaria para las actividades cotidianas. La región de la corteza prefrontal responsable de este proceso mental es la región ventrolateral derecha.
La mejoría del proceso de inhibición con la edad se debe a la maduración secundaria de la corteza prefrontal (lateral dorsal y media orbital), parte anterior del cíngulo y cuerpo estriado y el talamo. El proceso de maduración de esta operación mental es evidente en la prueba de parar la respuesta, la prueba de luna/día y sol/noche y la prueba de la incompatibilidad visoespacial.
Se han encontrado alteraciones en el proceso de inhibición mediante las pruebas hacer/no hacer y de parar una respuesta en marcha en niños seis meses después de traumatismos cerebrales (moderados a graves) y empeora tras cuatro años de un traumatismo cerebral grave. Semejantes alteraciones se han encontrado en niños con TDAH. Mas adelante se detallan que patologías presentan alteración en el proceso mental de inhibición de la funcione ejecutiva.
Memoria de trabajo
Se trata de un proceso que depende de la edad con capacidad limitada para almacenar, monitorizar y manejar información. Es importante en el aprendizaje de las matematicas y la lectura. Se divide en fonológica, semantica y visuoespacial. Comienza a manifestarse entre los 7 y los 12 meses de edad en la prueba A-no B-error. Mejora con la edad entre los 4 y los 8 años y alcanza su maximo alrededor de los 11 años.
El desarrollo longitudinal de la memoria visuoespacial es similar, como se detecta en las pruebasneuropsicológicas.
Se ha encontrado mejoría en la memoria de trabajo mediante el empleo de la prueba N-back en niños después del primer año postraumatico cerebral (leve, moderado y grave) y empeora a los cuatro años de un traumatismo cerebral grave. Semejantes alteraciones se han encontrado en niños con TDAH. Mas adelante se detallara en qué patologías esta afectada la activación de la memoria de trabajo de la función ejecutiva.
Los estudios de neuroimagen funcional en humanos y primates muestran activación de la corteza dorsolateral (area 46) y ventrolateral (areas 12 y 45) durante pruebas neuropsiclógicas para medir la memoria de trabajo, cambios de una a otra prueba e inhibición de la respuesta. Estudios longitudinales durante la niñez y la adolescencia con neuroimagenes mostraron activación de las mismas areas 12, 45 y 46 durante tareas que implicaban aplicación de estrategias, memoria de trabajo e inhibición..
Cambios de reglas. Flexibilidad mental
Se trata de un proceso mental que depende de la edad con capacidad limitada para cambiar intermitentemente de una a varias reglas imponiendo a los procesos de inhibición y a la memoria de trabajo demandas adicionales.
La capacidad para cambiar de una regla con un comando (emparejar cartas de color) a otra con dos comandos (emparejar cartas por la forma primero y después por el color) se manifiesta a los 4 años de edad; con la edad mejora la capacidad para manejar comandos mas abstractos como arriba y abajo y derecha e izquierda y en la adolescencia con la prueba del aparejamiento de cartas de Wisconsin (WCST).
Se ha encontrado que las alteraciones en el procesomental de cambiar el número de categorías o reglas del juego empleando en WCST en niños y adolescentes después de 1-2 años de un traumatismo cerebral dependían de la gravedad y la perdida del volumen del lóbulo izquierdo. Semejantes alteraciones se han encontrado en niños con TDAH. Mas adelante se detallaran en qué patologías esta alterada este proceso mental de la función ejecutiva.
Planeamiento de la respuesta. Planificación y secuenciación
Se trata de un proceso mental que depende de la edad con capacidad para prever o anticipar el resultado de la respuesta a fin de solucionar el problema; se imponen demandas adicionales a los procesos de inhibición y a la memoria de trabajo. El sustrato anatómico es la corteza prefrontal dorsolateral.
La capacidad para planear anticipando las consecuencias de la respuesta en la prueba de la Torre de Londres, con la solución de dos movimientos, se manifiesta a los 4 años de edad y mejora hasta la edad de 15 años.
Se han encontrado alteraciones en el proceso mental de planear la solución del problema en la prueba de la Torre de Londres y el laberinto de Porteus en niños de 1-2 años de un traumatismo cerebral que dependían de la gravedad y la pérdida del volumen del lóbulo prefrontal. Mas adelante se detallara en qué patologías esta alterada la planificación y secuenciación de la función ejecutiva.
Monitorización y control
Se trata de un proceso mental conocido también como proceso metacognitivo, que depende de la edad, con capacidad ilimitada, que nos permite autoevaluar y controlar el proceso de planeamiento antes de tomar la decisión final para asegurarnos que la soluciónal problema es la mejor.
La capacidad para monitorizar y controlar que la solución a la respuesta sea la mas apropiada se explora en la capacidad para corregir una oración como “mi postre favorito es radio con crema”, en lugar de “fresas”. Estas capacidades se manifiestan a los 4 años de edad y mejoran hasta la adolescencia.
Se han encontrado que alteraciones en el proceso metacognitivo en niños después de 6 meses de un traumatismo cerebral dependían de la gravedad. Alteraciones semejantes se han encontrado en niños con TDAH. Mas adelante se detallaran que patologías presentan alterada este proceso mental de la función ejecutiva.
Decisiones
Se trata de un proceso mental que depende de la edad, con capacidad ilimitada para tomar la decisión ante un problema que implica primero los procesos de informar acerca de la decisión, los tipos de errores cometidos y los riesgos que implica. El sustrato anatómico de este proceso es la corteza prefrontal ventrolateral.
La capacidad para tomar decisiones arriesgadas sin anticipar las consecuencias en la prueba de juego de Iowa se manifiesta entre los 6 y los 12 años de edad y mejora hacia la adolescencia (13-15 años de edad), y aun mas entre los 18 y los 25 años de edad.
Se han encontrado alteraciones en el proceso mental de tomar decisiones arriesgadas para planear la solución del problema en la prueba del juego de Iowa, en niños tras un traumatismo cerebral y otras condiciones traumaticas que afectan al lóbulo prefrontal. Mas adelante se detallara que patologías presentan alteradas la toma de decisiones de la función ejecutiva.
PATOLOGIAS ASOCIADAS A LAS DISFUNCIONESEJECUTIVAS
Cuando se sospecha una alteración de las funciones ejecutivas pero el examen neurológico resulta normal, se realiza cuestionarios y se ordenan pruebas neuropsicológicas, que si dan positivas de lesiones prefrontales, constituyen una indicación para realizar un RM convencional con contraste y si estuviera disponible, la RMf.
Los métodos neurofisiológicos, lo que incluye el mapeo mediante EEG digital, magneto encefalografía y potenciales evocados, son aun experimentales para recomendar su empleo.
Alteraciones en la corteza prefrontal y anormalidades en las funciones ejecutivas se han encontrado en las siguientes patologías
Patologías neurológicas:
1. Traumatismos encefalocraneales.
2. Tumores.
3. Enfermedad de Alzheimer.
4. Enfermedad de Parkinson.
5. Esclerosis múltiple.
6. Síndrome de Gilles de la Tourette.
7. Demencias.
8. Accidente cerebro vascular.
Patologías psiquiatricas
1 Esquizofrenia
2 Trastorno generalizado del desarrollo.
3 ADHD y ADD.
4 Trastorno obsesivo-compulsivo.
Se daran a continuación algunas descripciones del síndrome disejecutivo en algunas patologías.
La disfunción ejecutiva en el ADHD
En líneas generales, los estudios empíricos han demostrado la existencia de alteraciones ejecutivas en el ADHD, aunque con menos fiabilidad que en el autismo por ejemplo. El rendimiento en las pruebas neuropsicológicas evidencian que el rendimiento ha sido generalmente bastante deficiente, en relación con los grupos de control. Las pruebas entre ellas son la Torre de Hanoi, la tarea de Stroop, el MFFT y las tareas de laberintos, hallandose diferencias significativas entre los grupos enun 80% de los estudios. Sin embargo, el WCST y la parte B del Test de Construcción de secuencias parecen menos sensibles a los déficit ejecutivos del ADHD.
El patrón de resultados que se evidencia podría indicar que los déficit ejecutivos del ADHD no quedan suficientemente bien registrados por el WCST y el test de Construcción de Secuencias, mientras que si lo son por la tarea de Stroop, el MFFT, la Torre de Hanoi y las tareas de laberintos. Es mas, desde hace tiempo se viene postulando que el ADHD presenta un déficit primario en la función ejecutiva de inhibición (Douglas, 1983; Schachar y cols., 1993), una operación cognitiva que no parece particularmente importante para el rendimiento en el WCST (Ozonoff y Strayer, 1997). Por el contrario, los niños con ADHD pueden mostrar ciertas habilidades en medidas de flexibilidad, como las que registran el WCST y el test de Construcción de Secuencias. Así pues, parece que el ADHD lleva aparejadas alteraciones en algunos aspectos de la función ejecutiva, pero no en todos.
La disfunción ejecutiva en la esquizofrenia
Según los datos concluyentes de los estudios realizados, hay diferencias significativas entre los grupos de esquizofrénicos y los grupos de control, evaluados con el WCST, ya que perseveran de manera significativamente mayor que los sujetos normales de control. También la parte B del Test de Construcción de Secuencias se cree que mide, al menos en parte, la flexibilidad mental (Spreen y Strauss, 1991). En este test se observó un bajo rendimiento. Asimismo, se ha comprobado que las capacidades de planificación, que se evalúan mediante tareas como la de laTorre de Hanoi o el Test de Laberintos de Porteus, también son deficientes. Los déficit ejecutivos de la esquizofrenia parecen extenderse también al terreno de la inhibición. Esto se puede evidenciar también en el Test de Stroop.
La disfunción ejecutiva en el Síndrome de Gilles de la Tourette
Algunas investigaciones han hallado pruebas de déficit inhibitorios en el síndrome de Tourette (Baron-Cohen y cols., 1994) y otras no (Channon y cols., 1992; Ozonoff y cols., 1994). Por lo que se puede extraer de estos resultados contradictorios es que el déficit en la función ejecutiva no desempeña un papel tan importante en el fenotipo cognitivo del síndrome de Tourette como en el de otros trastornos. Este síndrome rara vez se da de forma aislada y a menudo cursa de manera comórbida con el ADHD, el trastorno obsesivo-compulsivo y el autismo, trastorno que llevan aparejados en sí mismos alteraciones ejecutivas. Esto parece indicar que los déficit en la función ejecutiva descubiertos en los estudios recogidos pueden tener un caracter secundario por estar asociados a los trastornos comórbidos, en lugar de ser específicos del síndrome de Tourette.
La disfunción ejecutiva en el trastorno obsesivo-compulsivo
Al igual que ocurre con el síndrome de Tourette, los déficit presumiblemente asociados a disfunciones del sistema ejecutivo también se han observado de manera poco sistémica en personas con trastorno obsesivo-compulsivo. Los estudios se dividen casi por igual entre los que han registrado un rendimiento deficiente en pruebas como el WCST, el Test de Construcción de Secuencias, las tareas de laberintos y la tarea de Stroop y losque no lo han registrado.
La disfunción ejecutiva en el trastorno generalizado del desarrollo
La mayoría de los estudios muestran que los individuos con autismo tienen un bajo rendimiento en el WCST en comparación con sus controles. El déficit se manifiesta en forma clara con perseveraciones y con dificultad para cambiar una estrategia de clasificación por otra. En la evaluación con la Torre de Hanoi se registraron rendimiento muy bajo en comparación con los sujetos del grupo control. En los resultados con el MFFT se registro un patrón impulsivo de respuesta y un bajo rendimiento (Water-house y Fein, 1982). En el test de Stroop los estudios revelaron que el efecto Stroop en los sujetos autistas fue de magnitud similar al de los controles (Bryson, 1983; -Eskes y cols, 1990). Una forma de interpretar los resultados es que la inhibición es un componente relativamente conservado de la función ejecutiva en individuos autistas.
SINTOMAS
Síntomas relacionados con lesiones frontales
Conductas estereotipadas.
Apatía.
Perseveraciones.
Rutinas.
Intereses restringidos.
Reacciones catastróficas ante cambios del entorno.
Conductas compulsivas. Incapacidad de inhibir conductas.
Incapacidad de generar conductas. Pobre capacidad generativa.
Pobre afectividad.
Reacciones emocionales repentinas e inapropiadas.
Falta de originalidad y creatividad.
Dificultad en focalizar la atención.
Poca habilidad para organizar actividades futuras.
Alteraciones de cada función (según J.M. Muñoz-Céspedes, J. Ustarroz):
Atención sostenida
- Impersistencia
- Bajo rendimiento
Inhibición de interferencias
- Distracción
-Fragmentación
- Desorganización de la conducta
- Conducta de utilización
Planificación
- Impulsividad
- Comportamiento erratico
Supervisión y control de la conducta- Monitorización de la conducta
- Desinhibición
- Escasa corrección de errores
Flexibilidad conceptual
- Rigidez
- Perseveracion
- Fracaso ante tareas novedosas
Se citan algunas de las dificultades en las areas de:
Comunicación
1. No logra comunicar algo con eficacia.
2. El habla o la conversación puede carecer de un hilo conductor.
3. No tiene estrategias para comunicar lo que quiere, si lo hace no toma en cuenta las variables del entorno.
4. No ajusta al medio lo que comunica.
5. No evalúa los resultados.
6. Debido a las alteraciones mnesicas no logra comunicar un concepto, no puede evocar o no recuerda lo que estaba hablando, no toma en cuanta al interlocutor, no puede adaptar su conversación de acuerdo a la contestación del otro. O cuando logra comunicarse lo hace en forma mas lenta.
7. En una conversación no puede rechazar los estímulos irrelevantes y se desorganiza, sin poder continuar con el objetivo central.
Interacción sociocultural
1 No logra tener estrategias para relacionarse con el otro. No es que no le interese, no sabe cual es la meta de la relación por sí misma: se acercan a los demas pero no sabe adaptar la conducta a las necesidades del otro.
2 No se adapta ni flexibiliza su conducta de acuerdo al entorno.
3 Presentan conductas estereotipadas y restringidas, las mismas son posibles que aparezcan como consecuencia de las conductas que pueden manejar mejor que son las automaticas que no requieren control de la cortezaprefrontal. Entonces conductas perseverantes que ya fueron aprendidas previamente se transforman en un único medio de comunicación.
EVALUACION
El estudio neuropsicologico implica datos acerca de las llamadas Funciones Mentales Superiores, como los son la actividad gnosico-praxica, el lenguaje, la atención, la memoria, la sensopercepcion y el comportamiento.
Los test neuropsicologicos presentan las siguientes características, a diferencia de otros, a saber
Metodología dinamico-estructural (procesal-cualitativa).
Registro y analisis de síndromes.
Intenta una explicación neurodinamica del síntoma (enfoque psicofisiologico).
Enfatiza el diagnostico y orienta la estrategia rehabilitadora (factores disociados y conservados).
Indaga por etapas.
Rol activo del examinador.
En la evaluación neuropsicologica se debera tener en cuenta
- El estado de las capacidades perturbadas.
- El establecimiento del tipo y grado de perturbación.
- La detección de las funciones indemnes.
- La variabilidad de rendimiento inter e intra-función.
- La detección de estrategias compensatorias al déficit.
- El perfil evolutivo.
- Aportar datos al diagnostico clínico.
A continuación se nombraran y describiran algunos de las pruebas neuropsicologicas para evaluar los procesos intenvinientes en las funciones ejecutivas.
WCST- Wisconsin
Este test mide la capacidad de cambio cognitivo, es decir, la flexibilidad mental, y otras operaciones como ser la identificación de atributos, la categorización, la memoria de trabajo, la inhibición, la atención selectiva y la utilización de retroinformacion verbal suministrada en el contexto de unainteracción social.
Esta tarea se administra colocando cuatro tarjetas, que difieren en las dimensiones de color, forma y número, frente al sujeto. Ademas se le presentan al sujeto un mazo de tarjetas que varían en estas mismas dimensiones y se le pide que las vaya emparejando con cada una de las cuatro tarjetas “clave”. El examinador proporciona retroinformacion acerca de la corrección de las respuestas, aunque al sujeto no se le revela la estrategia de clasificación. Una vez que se han colocado diez tarjetas consecutivas, el principio clasificatorio implícito cambia sin que el examinador lo indique o haga ningún comentario al respecto, y las respuestas que se ajustan a la estrategia previa reciben una retroinformacion negativa.
Tarea de la Torre de Hanoi
Este test mide el razonamiento abstracto, la capacidad de la memoria de trabajo, el uso recursivo de reglas condicionales (si A, entonces B) incluidas unas dentro de otras, el analisis de medios-fines y la planificación.
Este programa de transferencias de discos requiere que el sujeto planifique y ejecute una secuencia de movimientos para transformar una disposición de discos al azar en una configuración en forma de piramide. La memoria de trabajo es un ingrediente esencial para realizar correctamente esta tarea, puesto que hay que predecir ciertas configuraciones intermedias de discos resultantes de posibles movimientos, considerar sus implicaciones de cara a otras configuraciones posteriores y evaluar su utilidad con vistas a la consecución final de la configuración deseada.
Test de Emparejamiento de Figuras Familiares- MFFT
Este test evalúa el analisisde patrón visual a los detalles, la atención a los detalles y la inhibición de la respuesta impulsiva. Se muestra al sujeto un dibujo y cuatro figuras de referencia, entre las cuales debe elegir la que sea idéntica a la del dibujo. Los estímulos de comparación difieren entre si y con respecto al modelo tan solo en pequeños detalles. Se registran las latencias y precisión de las respuestas. Un patrón de latencias de decisión breves, unidas a una elevada tasa de errores, es indicativo de impulsividad.
Tarea de Stroop
Este test evalúa la inhibición, la sensibilidad a la interferencia, la atención selectiva y la atención focalizada.
Esta tarea mide la capacidad de responder selectivamente a una dimensión de un estimulo multidimensional. En la condición critica de interferencia color-palabra de esta tarea, se le presenta a los sujetos nombres de colores impresos en tinta de un color distinto al que denota cada nombre (por ejemplo, la palabra ROJO impresa en color verde) y se le pide que nombren el color de la tinta. Esto exige prestar atención selectiva a una dimensión relativamente menos sobresaliente del estimulo y al mismo tiempo inhibir una respuesta mas automatica.
Tarea Go- NoGo- Ejecución- no-ejecución
Evalúa dos componentes de procesamiento, los responsables de la flexibilidad y de la inhibición.
Consta de tres dimensiones. En la primera, se pide a los sujetos que respondan a una clave neutral, el estimulo “Go” (sigue) (en este caso un circulo), a la vez que inhiben las respuestas ante otro estimulo neutral, el estimulo “NoGo” (para) (un cuadrado). Esta versión corresponde al paradigma estandar deejecución-no ejecución de respuesta, y se supone que requiere la inhibición de respuestas motoras, mientras que no exige un cambio del set cognitivo. En la segunda condición, los criterios de ejecución-no ejecución de respuesta se invierten, de manera que los sujetos tienen que responder al cuadrado e inhibir la respuesta prepotente previamente reforzada al círculo. La tercera condición exige un cambio frecuente de un patrón de respuesta a otro, lo que impone fuertes demandas sobre la flexibilidad cognitiva.
Dígitos- Escala de Memoria de Wechsler
Esta escala combina la evaluación de la orientación en tiempo-espacio y la conciencia de información publica con el aprendizaje de parrafos, asociaciones verbales y memoria para diseños. Evalúa: información, orientación, control mental, memoria lógica, de dígitos, visual y asociativa.
Trail making test
Esta prueba es de velocidad de búsqueda visual, de atención, de secuenciación visoespacial, de flexibilidad mental y función motora. La prueba consta de dos partes, una parte A y una segunda parte B de mayor complejidad. En la parte A debe unir números consecutivos que van del 1 al 25 (1 al 2, del 2 al 3, etc.) y en la parte B debe unir un numero con una letra en forma consecutiva (1 con A, de A a 2, etc En ambos se le pide que realice la actividad con rapidez y se registra el tiempo que tarda en realizar la tarea. Esta prueba es altamente vulnerable a los efectos de una lesión cerebral. Cuando la latencia para completar la parte A es relativamente mucho menor que la empleada para realizar la parte B, es probable que el paciente tenga dificultades para seguir una línea depensamiento conceptual compleja. Una ejecución lenta en una o en ambas partes sugiere la posibilidad de un daño cerebral, pero no indicar si el problema es por un enlentecimiento motor, por una falta de coordinación, por dificultades para realizar una búsqueda visual, por una motivación pobre o por una confusión conceptual. Cuando esta prueba no se resuelve en forma adecuada puede interpretarse como una dificultad en la habilidad para ejecutar y modificar un plan de acción, o mantener dos líneas de pensamiento a la vez, lo que estaría relacionado con un daño del lóbulo frontal.
Otras evaluaciones neuropsicologicas de las funciones ejecutivas que existen y que no detallare son
_ FAB.
_ Tarea de la Torre de Londres.
_ Prueba de juego de Iowa.
_ Prueba N-back.
_ Prueba de A-no B-error.
_ Prueba de luna/día y sol/noche.
_ Prueba de la incompatibilidad visoespacial.
_ Prueba de parar la respuesta.
_ Tarea de laberintos.
REHABILITACION
En la rehabilitación neuropsicologica se tiene en cuenta el termino equipotencialidad, que significa que cuando una parte del cerebro se encuentra lesionado, otra porción puede hacerse cargo de su función. La recuperación de una función global, como puede ser el lenguaje, en un paciente adulto se basa por lo general, no en el restablecimiento de antiguas funciones constituyentes, sino mas bien en el perfeccionamiento de otras compensatorias, que explotan otras zonas del cerebro y contribuyen al mismo objetivo. Por lo tanto la rehabilitación consta de dos premisas
1) Restaurar la función en si misma, de las capacidades o habilidades necesarias para alcanzar determinados objetivos.2) Favorecer la recuperación de objetivos, trabajar con el paciente para que pueda volver a alcanzar determinados objetivos usando unos medios diferentes a los utilizados antes de la lesión.
En el primer caso el objetivo es la restitución de la función y en el segundo el objetivo es la sustitución ocompensación.
Según Muñoz y Ruiz (1999) se deben tener en cuenta determinados objetivos basicos en un plan de rehabilitación neuripsocologica, a saber
- Proporcionar un modelo que ayude al paciente a entender lo que le ha ocurrido.
- Ayudar al paciente a afrontar lo que significa el daño en su vida.
- Proporcionar estrategias de entrenamiento y habilidades para recuperar y compensar el déficit cognitivo, mejorar la actuación del paciente en situaciones sociales y ayudar a establecer compromisos realistas de trabajo y de relaciones interpersonales.
- Promover un ambiente de esperanza realista.
Los programas de rehabilitación neuropsicologica deben ser diseñados en forma individualizada y enfocados a las necesidades del paciente detectado previamente en la evaluación. Según Fernandez- Guinea, deben ser combinados con tratamientos de sesiones grupales, en las que se pongan a prueba las estrategias y técnicas que se han dado en forma individual. Otros autores como Pistoia, Abad y Etchepareborda (2004) proponen para el tratamiento integral de la disfunción ejecutiva ejercicios relacionados con la: discriminación visual, la inhibición, la discriminación auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin apoyo visual y ejercicios de flexibilidad cognitiva. Ojeda del Pozo considera esencial el entrenamiento de las habilidadessociales. Otros objetivos a tener en cuenta son: la modificación de la conducta desadaptativa, la rehabilitación laboral, orientada y dirigida a la adecuación de un puesto de trabajo ajustado a las funciones cognitivas preservadas, la orientación familiar y terapia familiar y el apoyo psicosocial.
Se expondra a continuación dos modelos de intervención en la rehabilitación de la disfunción ejecutiva.
Modelo de intervención según Muñoz y Tirapu (2004)
Aplicación de una estrategia PPIEAL ( I: identifica, D: definir, E: elegir, A: aplicar logro).
Intervención sobre las variables cognitivas relacionadas con un buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atención dividida, habilidades pragmaticas, motivación).
Técnicas de modificación de la conducta para incidir sobre comportamientos relacionados al síndrome (especialmente la distracción, impulsividad, desinhibición y perseveracion).
Encontrar técnicas de refuerzo diferencial (preferiblemente el coste de respuesta).
Las variables deben tenerse en cuenta en un buen programa de rehabilitación (intereses en la actividad, prevenir distractores externos, velocidad de presentación de los estímulos, etc.).
Los programas de rehabilitación deben ser ecológicos, por lo que deben tener estrategias de generalización.
Modelo de intervención según Sohlberg, Mateer y Staus (2004) basado en tres areas
Selección y ejecución de planes cognitivos (selección de tareas dirigidas a un objetivo).
Manejo apropiado del tiempo (estimación del tiempo, adaptación al tiempo establecido).
Autorregulación conductual (autoconciencia, control de las perseveraciones).
Se dara acontinuación algunos ejemplos sobre este modelo de intervención.
Selección y ejecución de tareas cognitivas
Tareas simples
1) Poner la mesa para cenar.
2) Preparar jugo.
3) Cepillarse los dientes.
Tareas complejas
1) Preparar un desayuno.
2) Preparar un menú.
3) Solicitar una tarjeta de crédito.
4) Organizar la compra semanal.
5) Organizar unas vacaciones.
Organización de objetivos
- Comparar precios en un supermercado.
- Comprar ropa para una reunión o entrevista de trabajo.
- Solicitar horarios y tarifas de medios de transporte.
Organización de actividades en grupo
- Organizar una fiesta de cumpleaños.
- Organizar un asado con amigos.
- Organizar una comida familiar.
Revisión de planes
- Varios invitados no pueden asistir a la reunión.
- El día de la reunión llueve.
- El día de la reunión hay paro de transporte.
Control de tiempo
Es importante optimizar el tiempo empleado en las actividades planificadas.
Autorregulación de la conducta
- Explicar las conductas apropiadas e inapropiadas.
- Hojas de registro.
- Anotaciones del terapeuta. Comparaciones.
- Entrenar al paciente en conductas alternativas.
Sugerencias de estrategias de intervención frente a un síndrome disejecutivo
- Entrenamiento en secuencia de conducta regulares.
- Graduar los niveles de complejidad de las tareas propuestas.
- Simplificar las tareas propuestas, realizarlas en partes.
- Estimular el automonitoreo, es decir, el empleo de estrategias internas.
- Realizar anotaciones donde consten los pasos a seguir para la planificación e ir tachando en la medida que se vayan cumpliendo con la acción.