MIASTENIA GRAVIS



DEFINICIÓN.

Es una enfermedad neuromuscular crónica autoinmune, que afecta los músculos voluntarios; es neuromuscular ya que afectan la union entre nervio y mùsculo; crónica por que una vez que comienzan sus efectos, estos perduran para toda la vida y autoinmune por que es causada por el sistema inmunológico que ataca a su propio cuerpo.

La MG (Miastenia Gravis), es una enfermedad adquirida, lo que significa que no es heredada como una enfermedad congénita. La MG, no puede ser contagiada y no se puede pasar a otra persona

El término MIASTENIA, deriva del griego: Mys (Músculo) y astheneia (Debilidad) y GRAVIS, del latín que significa: grave o serio.

MG, ocurre en todas las razas, en ambos sexos y en cualquier edad; es más común en mujeres adultas, jóvenes y hombres de más edad

La falta de conexión entre el nervio y el músculo, impide que éste cumpla la orden emitida por elcerebro; en consecuencia, se presentan síntomas como:

Caída de párpados.
Visión doble.
Debilidad en los músculos controlados por la voluntad: falta de fuerza en brazos, manos, dedos; piernas que no responden para subir un escalón o al levantarse
Dificultad para mantener la cabeza erguida
Dificultad para hablar, “voz gangosa”, dificultad para masticar, digluir y respirar
Pérdida de expresión facial.

Estos síntomas pueden presentarse alternada o conjuntamente en periodos de crisis.
El diagnostico puede llegar a confirmarse a través de un simple test.






















EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL TRATAMIENTO DE LA MIASTENIA GRAVIS

La Miastenia Gravis es una enfermedad autoinmune, caracterizada por la debilidad de la musculatura esquelética y fatiga fácil, que empeora con el ejercicio y se recupera con el reposo. De etiología desconocida, de inmunidad celular y ciertos factores genéticos parecen ser los responsables de la patogenia de la enfermedad.

La Miastenia es una enfermedad rara (1/10.000 habitantes), durante muchos años desconocida y sin tratamiento, hasta que en 1877 fue descrita como enfermedad con identidad propia por Sir Samuel Wilkis, al publicar la historia clínica de una paciente joven con clínica inexplicable de visión doble, dificultad para el lenguaje y cansancio, inicialmente catalogada de histérica, que murió de parada respiratoria después de un mes de enfermedad, sin hallarse en la autopsia anormalidad anatómica alguna. Le siguieron después las descripciones de Erb, Goldflam y Oppenheim, pero fue Jolly en 1895 quién le dio el nombre de myasthenia gravis pseudoparalytica, al descubrir lafatigabilidad de estos pacientes en la respuesta al estímulo repetitivo eléctrico nervioso.

En 1899 recibió el nombre de Miastenia Gravis que persiste en la actualidad.
Quizá el origen del estudio de la placa neuromuscular, su funcionamiento y su patología, debamos buscarlo alrededor del año 1500, cuando los primeros colonizadores del Nuevo Mundo se adelantaron por las selvas Amazónicas y fueron rechazados por sus habitantes, armados de unos pequeños dardos impregnados con una sustancia mortal, el curare, que provocaba parálisis muscular y finalmente la muerte por parálisis respiratoria.
Los objetivos de los cazadores, que idearon las flechas venenosas, y de los modernos biocientíficos, que han definido los pasos bioquímicos en la unión neuromuscular, han sido, desde luego, diametralmente opuestos. Sin embargo, una mezcla del arte de cada una de las partes ha contribuido al conocimiento actual de la miastenia. Así durante años, en ocasiones arduos esfuerzos de investigación, en otros, como en la fábula, “sonando la flauta por casualidad” fuimos avanzando en el saber de la fisiología y fisiopatología de la transmisión nerviosa y de la función de la placa neuromuscular.
Más tarde, los estudios de Claude Bernard establecerían un nuevo avance en el conocimiento del funcionamiento de la transmisión nerviosa, al analizar su respuesta en el músculo de la pata de rana, mientras un grupo de personas, entre las que se encontraba su esposa y su hija, rompía a pedradas los cristales de su laboratorio para protestar por los estudios en animales vivos.

Algún tiempo después, Felberg, expulsado de la Alemania de Hitler, continuo sus estudios con Dale, enInglaterra, llegando a la confirmación de que era la acetilcolina la sustancia que actuaba en la placa neuromuscular transmitiendo el mensaje del nervio al músculo. Años después, Dale y Loewi recibían el Premio Nobel.

Pero no fue hasta el siglo XX cuando se relacionó esta enfermedad con el timo, glándula situada en el mediastino anterior, sobre el corazón y los grandes vasos siendo Oppenheim el que encontró, mientras realizaba la autopsia de un paciente con miastenia, un tumor tímico del “tamaño de una mandarina”. Poco después le siguieron las publicaciones de Lacquer y Weigert, que corroboraron este hallazgo realizando descripciones de tumores tímicos en paciente afectos de esta enfermedad. Tras ser olvidado este hecho durante años, es Bell, en 1917, quien encuentra, en un número importante de autopsias de estos pacientes, más de un 50 % de anormalidades tímicas y un 20 % de tumores.

Una vez aceptada la relación entre el timo y la Miastenia, y a la vista de sus anormalidades anatómicas, el lógico tratamiento para esta enfermedad, aunque con bases empíricas, pasa a ser la timectomía o la extirpación de todo el tejido tímico. La primera timectomía, realizada por Sauerbruch en 1912, fue seguida de éxito, con desaparición de todos los síntomas tras la extirpación del tumor.

Los tres casos siguientes, no obstante, terminaron con muerte del paciente por infección mediastinica, por lo que durante años se abandonó la técnica.

Continuando con esta misma base empírica, aunque disponiendo ya de avances quirúrgicos mayores, en el año 1936, Blalock realiza la primera timectomía por vía transesternal, a una paciente de 20 años afectada de una miastenia severa,intervención que fue seguida por la remisión de la enfermedad de forma permanente. Años después, presento resultados también satisfactorios en pacientes sin timoma a los que también realizo la extirpación del tejido tímico, por lo que recomendó la cirugía en todos los pacientes con MG.

Inmediatamente después de esta comunicación, al timectomía es iniciada en estos enfermos con entusiasmo, primero por Keynes en Inglaterra, y luego por Clagett y Eaton en Estados Unidos. Los comienzos no son fáciles, la mortalidad operatoria es alta, y el postoperatorio complicado. La morbilidad también es elevada, evidenciado la pobreza de medios de la época, sin los respiradores automáticos modernos, ni las unidades de cuidados intensivos de que disponemos en la actualidad. Los resultados a la cirugía no eran uniformes, difíciles de evaluar y en muchos casos descorazonadores.

Por esa razón, de nuevo, son muchos los autores que, junto con Clagett y en contra de Keynes, opinan que la miastenia no tiene tratamiento quirúrgico. Años después, Eaton y Clagett reconocen su error y aceptan los resultados presentados por su oponente, preconizando la timectomía como técnica de elección.

Durante estos años, la timectomía realizada por vía transesternal, es puesta en duda de nuevo en 1967 por el grupo de Mount Sinai Hospital de Nueva York, que inicia la timectomía por vía transcervical, para intentar reducir el trauma y la morbilidad esta técnica no es aceptada, sin embargo, por la mayoría de los ciudadanos especializados, que argumentan la imposibilidad de una timectomía completa por esta vía.

Afortunadamente los avances realizados en preparación preoperatoria, en laanatomía quirúrgica, en cuidados intensivos, y el propio desconocimiento de la etiopatogenia de la miastenia, han colocado de nuevo la vía transesternal, como técnica de elección para la timectomía completa.

Durante todos estos años, el único tratamiento médico para la MG ha sido la prostigmina, un anticolinesterásico introducido por Walker en 1936, gracias a una equivocación. Este derivado de la eserina, extraído del haba de Calabar, Physostgma venenosum, planta procedente de Nigeria, de cuya región recibe su nombre, demostró ser un tratamiento altamente eficaz, pero de corto efecto, en la miastenia. Una vez más, los hallazgos de los primeros exploradores africanos, se unían a los avances de la investigación, dando como resultado el único tratamiento médico disponible para los miasténicos, así como el arma indispensable en el control de la crisis postoperatoria.

Tuvimos que esperar hasta 1960 para que, con dos publicaciones simultaneas, Nastuk y Simpson abrieran una “Nueva Era” en la patogenia y terapéutica de esta enfermedad, al catalogar la miastenia como una enfermedad autoinmune. Ya en 1973, Patrick y Lindstrom demostrarán la existencia de los anticuerpos circulantes contra los receptores de acetilcolina de la placa neuromuscular, prueba que se consolidará como la más específica para el diagnóstico de la enfermedad.

Ante la evidencia de una etiopatogenia autoinmune, con producción de anticuerpos contra el propio músculo, nuevos tratamientos entran en juego en el tratamiento de la MG. Son los corticoides, los inmunosupresores y la plasmaféresis, dirigidos todos ellos, por una u otra vía, a disminuir el número de anticuerpos existentes enel paciente miasténico causantes de la enfermedad.

Son muchos los autores que utilizan los corticoides en la miastenia durante años, hasta llegar a la actualidad, en el que el uso de prednisona se establece como método estándar, efectivo y seguro en el tratamiento médico de la enfermedad. Al mismo tiempo se consigue llevar a cabo un ataque más específico sobre el mecanismo autoinmune causante de la enfermedad, mediante la utilización de las drogas inmunosupresoras, como la azatioprina y la ciclosporina, que se aceptan universalmente como tratamiento de rutina en los casos de fracaso de la timectomía y de los corticoides.



CAUSAS

Los músculos voluntarios de todo el cuerpo son controlados por los impulsos nerviosos que se originan en el cerebro. Estos impulsos nerviosos recorren los nervios hasta el sitio donde los nervios se encuentran con las fibras musculares.

Las fibras nerviosas realmente no se conectan con las fibras musculares; existe un espacio entre la terminación nerviosa y las fibras musculares y esta área se denomina “La unión neuromuscular”.

Cuando los impulsos nerviosos que se originan en el cerebro llegan a las terminaciones nerviosas liberan un químico llamado acetilcolina. La acetilcolina recorre el espacio hasta el lado de la fibra muscular de la unión neuromuscular donde se une a los sitios receptores. Hay muchos sitios receptores en el lado del músculo de la unión neuromuscular.

El músculo se contrae cuando se han activado suficientes sitios receptores por la acetilcolina. En MG, existe una reducción del número de estos sitios receptores, hasta un 80%. Esto es responsable de la debilidad muscular. Lareducción de los sitios receptores es producida por un anticuerpo que destruye o que bloquea el sitio receptor y la unión neuromuscular.























GUIA PRACTICA PARA LA MIASTENIA GRAVIS



El siguiente resumen ha sido preparado para proveer información acerca de la Miastenia Grave (MG) en lenguaje no técnico. Este documento no debe tomarse como la “versión oficial”, sino como una visión personal de un complejo y a veces controversial tema.



Las experiencias de cada persona con la MG son de naturaleza única; ésta guía pretende presentar solamente una visión general.

La característica distintiva de la MG es la debilidad muscular variable, la cual aumenta con el uso del músculo dado y mejora a su vez con el descanso del mismo. El tipo de músculo afectado en ésta condición se conoce como músculo voluntario o músculo estriado (esqueletal). Los músculos involuntarios, tales como el corazón, el músculo liso de los intestinos y los vasos sanguíneos, así como el útero, no se afectan con la MG.

Los músculos que se usan todo el tiempo, tales como los seis músculos que mueven el ojo y aquellos que mantienen los párpados abiertos se afectan con frecuencia, pero no siempre. En algunos casos se afectan de manera selectiva los músculos que crean las expresiones faciales, los que hacen sonreír y los que se usan para hablar, masticar o tragar. tNo nos damos cuenta de lo mucho que los necesitamos hasta que dejan de funcionar!

Otros músculos que se afectan son los músculos del cuello y las extremidades. A pesar de que la MG se considera indolora, son comunes los dolores de cuello y de cabeza debido a espasmosmusculares ocasionados por la debilidad de los músculos localizados en esta área.

A diferencia de otras condiciones neuromusculares, la debilidad en las extremidades causada por la MG no es simétrica, es decir, frecuentemente un lado del cuerpo está más débil que el otro.

La debilidad en los hombros es evidente cuando se tienen problemas al levantar los brazos para peinarse, lavarse el cabello, afeitarse o aplicarse maquillaje. El abrir frascos (o envases de medicinas a prueba de niños) puede ser difícil debido a la debilidad de las manos, y en ocasiones aún el ponerse de pie o caminar puede resultar difícil.

La parte “grave” de la miastenia es especialmente evidente cuando se afectan los músculos responsables de la respiración. Si el paciente presenta dificultad para respirar o toser, se le considera en crisis, en éstos casos, el uso de un respirador mecánico puede ser necesario. Estas crisis pueden ser miasténicas (cuando la condición o enfermedad se agrava) o colinérgicas (debidas a demasiada anticolinesterasa, ver bajo “Tratamiento a Corto Plazo”). De cualquier manera el manejo para ambos tipos de crisis es idéntico. Los pacientes con dificultad para hablar o tragar son los más propensos a tener problemas con la respiración; usualmente antes de que una crisis ocurra se presentan señales tales como dificultad progresiva al hablar, tragar o respirar.

La MG se manifiesta de manera diferente en cada paciente. Algunas personas presentan solamente miastenia ocular, en la cual se afectan los músculos de los ojos y párpados. Otros pacientes presentan principalmente dificultad al hablar o tragar.

En raras ocasiones la MG se manifiesta de manerageneralizada, afectando varios grupos musculares.
La característica principal de la enfermedad es la fatiga muscular específica, no es frecuente que un paciente de MG se queje de debilidad muscular general, y las sensaciones en la piel son normales.
De los pacientes que manifiestan la MG inicialmente en su variedad ocular, solo en el 15% de los casos la enfermedad permanece confinada a los músculos oculares. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan síntomas de MG en otros grupos musculares dentro del primer año de haber aparecido la enfermedad. Luego de dos años, la cantidad se eleva al 80%. El progreso de la enfermedad se estabiliza entre los siete y ocho años luego de haber aparecido, y tiende a no ser progresiva, a pesar de que la severidad de la enfermedad puede variar de hora a hora y de día a día.
El paciente típico que no está bajo tratamiento puede sentirse fuerte después de una noche de sueño o de una siesta, pero según progresa el día la debilidad regresa.
A pesar de que la MG puede ser fatal si una crisis respiratoria no es atendida inmediatamente, con los cuidados adecuados, el paciente tiene una expectativa de vida normal.
La miastenia grave se encuentra en todo el mundo y se presenta en cualquier grupo étnico. La enfermedad puede aparecer desde el nacimiento hasta edad avanzada. Sin embargo, es más común que se presente en mujeres en edad reproductiva y en hombres de mediana edad. En ocasiones, niños nacidos de madres no miasténicas presentan síntomas debido a defectos genéticos que afectan la transmisión neuromuscular. Esto se conoce como miastenia congénita.


Sin embargo, en la gran mayoría de los casos la miasteniaes autoinmune.

Esto significa que el sistema de defensa del cuerpo (el sistema inmunológico), ataca y destruye por error algún componente de los tejidos de su propio cuerpo. Las enfermedades autoinmunes tales como la MG, lupus, artritis reumatoide, diabetes juvenil y enfermedades de la tiroides parecen ser de carácter hereditario. En familias afectadas existe una probabilidad alta de que aparezcan ciertos marcadores en sus tejidos. Estos están siendo utilizados como punto de partida para desarrollar tratamientos experimentales muy prometedores para éstas condiciones inmunológicas.

En la miastenia grave el cuerpo ataca un tipo de proteína especial que se encuentra en la superficie de los músculos, justamente en el lugar donde éste se une al nervio. Esta proteína se llama el receptor nicotínico de acetilcolina. Este receptor se activa con el transmisor químico acetilcolina, el cual es liberado por el nervio, comenzando el proceso de contracción muscular.

No se sabe aún cómo se inicia la respuesta autoinmune en contra del receptor, pero debido a ésta, el número de receptores disminuye, lo que ocasiona que la respuesta del músculo al nervio sea incompleta, causando la debilidad. Un 12% de los bebés nacidos de madres con MG autoinmune presentan un llanto débil y no chupan adecuadamente.

También tienen dificultad al respirar y se notan flácidos. Todos éstos síntomas pueden mejorar luego de tratamiento con anticolinesterasas o a través de cambio de sangre.

Todos éstos signos de miastenia neonatal desaparecen espontáneamente dentro de los primeros meses de vida.
No existe ningún caso bien documentado de algún niño nacido de madre miasténicaautoinmune que también presente miastenia autoinmune.



sCÓMO SE DIAGNOSTICA LA MIASTENIA GRAVIS

Debido a que la fatiga y debilidad muscular pueden ser causadas por muchas condiciones y enfermedades diferentes, no es para asombrarse de que muchas veces se falle en el diagnóstico de personas miasténicas que presentan debilidad leve y limitada a ciertos músculos. Sin embargo, un médico que sospeche de MG puede utilizar ciertas herramientas diagnósticas.

Una manera es hacer pruebas para detectar fatiga muscular específica por medio de movimientos repetitivos de los ojos, brazos o piernas. Estas pruebas pueden ser realizadas sin equipo alguno, o por medio de equipo electrónico que detecta la debilidad progresiva del músculo cuando se estimula eléctricamente el nervio que lo controla. No todas las personas con MG muestran el mismo tipo de respuesta. Existe un tipo de prueba mucho más sensitiva, llamada electromiografía de fibra aislada. Esta prueba detecta cualquier defecto en el funcionamiento muscular (no necesariamente debido a MG); su desventaja es que requiere de equipo sofisticado y de personal altamente entrenado, lo cual a veces no es accesible.

Una prueba altamente específica para detectar la MG incluye el tomar una muestra de sangre para buscar anticuerpos en contra del receptor nicotínico de acetilcolina. El 80% de los pacientes con MG presenta niveles elevados de éstos anticuerpos en la sangre.

En casos donde la miastenia es leve, o está limitada al área ocular, no es común que esta prueba de resultados positivos. El recibir un falso resultado positivo de un laboratorio competente es extremadamente raro, sin embargo en todomomento que se obtengan resultados ambivalentes, se debe repetir la prueba.

Una tercera alternativa para diagnosticar la MG es farmacológica.
En esta estrategia se utilizan drogas, que pueden mejorar o empeorar la condición.
Anteriormente se utilizaba la toxina Sudamericana curare, la cual se administraba en pequeñas dosis para empeorar temporeramente la condición.
La desventaja es que era peligroso, por lo tanto ya no se utiliza comúnmente. Recientemente se utiliza la droga cloruro de edrofonio (marca de fábrica “Tensilon”). El tiempo de acción de esta droga es muy corto y se inyecta intravenosamente para contrarrestar la debilidad de forma medible, tal como el mejorar el párpado caído o la dificultad respiratoria.

Debido a que ninguna de las pruebas mencionadas es 100% segura, en algunas ocasiones se obtienen resultados negativos o no conclusivos en personas que clínicamente aparentan tener MG. En éstos casos, tal vez es mejor dar prioridad a el diagnostico clínico, siendo prudente tomar la condición como “posible” o “probable” MG, y seguir de cerca el caso hasta que se clarifique por sí solo. Es importante que bajo estas circunstancias, tanto el paciente como el médico mantengan una mentalidad abierta.



TRATAMIENTO



Tal vez uno de los pasos más importantes para comenzar a tratar la condición es usar el sentido común. El descanso adecuado y una dieta bien balanceada en realidad ayuda a recuperarse de la debilidad. Se debe consumir con frecuencia alimentos altos en potasio, tales como las bananas, naranjas, tomates, albaricoques, brécol y carnes blancas (el potasio es uno de los elementos esenciales en la contracción muscular).En cuanto sea posible, se debe evitar toda infección o toda fuente de estrés. Las infecciones (catarro, pulmonía o hasta un abceso dental), fiebre, calor o frío extremo, sobreesfuerzo o estrés emocional pueden exacerbar la debilidad miasténica de manera transitoria. Algunas mujeres pueden notar que la condición empeora durante su ciclo menstrual, durante el embarazo y luego del parto.

Desbalances en las hormonas de la tiroides (mucha o muy poca) también aumentan los síntomas de MG, así como si disminuye el nivel de potasio (al tomar diuréticos o devolver frecuentemente).

Los traumas relacionados a cirugía o terapia radiológica son también una fuente de debilidad.
Es importante para el paciente el aprender a coordinar y planificar sus actividades diarias de modo que se evite el cansancio innecesario, como por ejemplo el descansar los ojos cerrándolos frecuentemente o acostarse por un rato varias veces al día; todo esto con el propósito de acumular energías.
Cada paciente puede arreglar su tiempo de la manera más conveniente para lograr su descanso diario. Los grupos de apoyo para pacientes de MG ofrecen muchas ideas prácticas para trabajar con la condición.

El efecto del embarazo en MG sigue la “regla del tercio”: una tercera parte de las pacientes de MG embarazadas empeora, un tercio mejora y un tercio no sufre cambios. El efecto de un embarazo previo en la MG no predice qué efecto tendrá en el siguiente embarazo. Es frecuente que la MG se presente por vez primera durante la preñez. En términos generales las drogas comunes que se utilizan para tratar la condición no parecen aumentar la probabilidad de defectos congénitos en el bebé, perohay excepciones (ver bajo “Tratamiento a Largo Plazo”).

Procedimientos como la plasmaféresis (ver bajo “Tratamiento a Corto Plazo”) han sido realizados exitosamente en pacientes embarazadas. No son comunes los problemas obstétricos en pacientes con MG, ya que el útero no es un músculo estriado, y por lo tanto, no se afecta en MG.

Solamente en las etapas avanzadas del parto, en las que se usan los músculos voluntarios abdominales que se empieza a notar debilidad miasténica.

Aún en madres no miasténicas la debilidad después del parto es una ocurrencia común, ésta debilidad puede ser aún mayor con la MG.

Las personas que padecen de MG deben asegurarse de que sus médicos y dentistas sepan de su condición. Los profesionales de la salud deben estar conscientes de que un gran número de drogas utilizadas para tratar otras condiciones o enfermedades pueden aumentar la MG. Entre estas drogas se encuentran las mismas que se utilizan contra la MG (anticolinesterasas, esteroides, etc.) si se usan con demasiada frecuencia o en dosis muy altas.

También los agentes anestésicos, relajantes musculares, sales de magnesio, anticonvulsivos, algunos tipos de antibióticos y aún hasta medicamentos para controlar la irregularidad cardíaca (Bloqueadores Beta) pueden afectar de manera adversa a pacientes con MG.

La tabla que se incluye muestra algunas drogas sobre las cuales se ha reportado que pueden causar debilidad. El sentido común indica que cuando existe una condición cardíaca o una infección severa, las cuales se tratan con los medicamentos descritos, éstas condiciones tienen prioridad con relación a MG, y por supuesto éstos medicamentos se debenadministrar con cautela.

Es una buena idea llevar un brazalete de aviso para alertar a cualquier trabajador de la salud que esta trabajando con un paciente miasténico en caso de alguna urgencia.


TRATAMIENTOS A CORTO PLAZO

Existen actualmente medicamentos y tratamientos utilizados para intentar aliviar los síntomas de la miastenia grave, así como drogas y tratamientos investigándose para posibles aplicaciones relacionadas con la MG.



FARMACOS. Las anticolinesterasas son drogas que bloquean la degradación de la acetilcolina por medio de la enzima colinesterasa. Este proceso ocurre bajo condiciones normales. Sin embargo en personas miasténicas este tipo de fármacos ayuda a que exista más acetilcolina disponible para que el músculo trabaje mejor. Algunas anticolinesterasas son la neostigmina (Marca de fábrica “Prostigmin”) y la piridostigmina (Marca de fábrica “Mestinon”). Otra fármaco en esta categoría, el cloruro de ambenonio (Marca de fábrica “Mytelase”) no es frecuentemente utilizado.

Estos medicamentos no curan la miastenia grave, pero pueden proveer alivio temporero de modo que el paciente se sienta mejor y pueda funcionar adecuadamente. Algunos músculos pueden mejorarse por varias horas, sin embargo puede que el músculo no responda al tratamiento y hasta afectarse negativamente, mostrando debilidad.