La Historia Clínica
La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.
El orden cómo se va recogiendo la información podra variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le esta ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente. 
2) Problema principal o motivo de consulta. 
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima. 
4) Antecedentes o anamnesis remota. 
5) Revisión por sistemas.
Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado) 
Identificación del paciente.
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.
Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cual es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consultapor fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte mas importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe mas, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona esta con tos, se investiga si ademas se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estan.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea facil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en parrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días atras a presentar dolor al orinar. Ademas, orina muy seguido y en pequeñascantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atras siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones
Es adecuado adaptar el lenguaje a términos mas técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo unadeposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).
Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se agregó etc.
Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis hepatica. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace cuanto tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se esta tratando, etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.
Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.
Antecedentes (o Anamnesis Remota
En esta parte se mencionan distintos antecedentesordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Antecedentes ginecoobstétricos.
Habitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías mas importantes.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan mas detalles: desde cuanto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.
Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar
Respecto a sus menstruaciones:
Edad de la primera menstruación espontanea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero mas frecuentemente, cerca de los 50 años.
Características de las menstruaciones
- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas. 
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras paraexamenes hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son: 

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. 
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas. 
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días. 
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días. 
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovarico y son irregulareso continuos.
Información sobre los embarazos
Cuantos embarazos ocurrieron.
Si fueron de término o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesarea.
Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontaneos o provocados).
Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información: 
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos espontaneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto espontaneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define
Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretérmino oprematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido cambiando.
Otras informaciones que pueden ser de interés
Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.
Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
Habitos.
Entre los habitos que se investigan destacan
El habito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuantos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada día y cuantos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuando y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años) 
Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contieneaproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de mas de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.
Tipo de alimentación. En algunas personas es mas importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
Medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos esta tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los farmacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de medicamentos).
Se debe precisar
el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).
el nombre con el que el farmaco se comercializa (nombre de fantasía).
la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).
Ejemplos
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atras. En este ejemplo, el paciente ya no esta tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si esta cursando con un cuadro febril o diarreico.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo
Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido;el nombre genérico es el acido acetilsalicílico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere mas información puede consultar algún libro de medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutaneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasión experimentaron se debió a otro problema (por ejemplo, un dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, no se debe usar. Ademas, es necesario destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo, con letras grandes en la caratula de la ficha clínica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.

3) Sustancias que estan en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de acaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estosestímulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, latex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes sociales y personales.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de casa habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de educación, actividad laboral o profesión, previsión o seguro de salud, etc.
Toda esta información servira para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cual es el grado de apoyo familiar; su situación laboral, previsional y social.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación mecanica).
La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.
Antecedentesfamiliares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, canceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiatricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quién desciende de quién. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetanico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
5) Revisión por sistemas.
A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da mas seguridad que lainformación esta completa.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que estan presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse
Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, transito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nauseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Ademas de revisar estos sistemas, esconveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato mas detallado para que desarrollen el habito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podran mencionar sólo lo mas importante.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
Preguntas
1. ¿Cuales son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
2. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
3. ¿Cuales son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan?
4. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
5. ¿Cuales son los habitos que se investigan?
6. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
7. ¿Qué alergias se deben investigar y cuales son las mas temidas?
8. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente esta tomando?
9. ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
10. ¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?