LUXACION CONGENITA

DEFINICION.
La luxación congénita de cadera (L.C.C.) llamada también Enfermedad Luxante de la Cadera, es la malformación ortopédica de gravedad mas frecuente de bebés y recién nacidos.
Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de vida fetal. La sub-luxación o la luxación se produce después del nacimiento, en los primeros meses de vida extra-uterina y como una consecuencia de la displasia. No hay que confundirla con la verdadera luxación intrauterina de la cadera y que corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente con otras alteraciones congénitas cardíacas, renales, de la columna vertebral, de los pies, etc. Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento, de mal pronóstico y alcanza no mas del 5% del total de las luxaciones congénitas de la cadera.

La L.C.C. es progresiva. Se nace con displasia y, si no es adecuadamente tratada, progresa a subluxación y luxación, representando el 95% de las L.C.C. (el otro 5% son las luxaciones teratológicas ya mencionadas).

Por esta razón, el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia, ya que tratada en este momento se logran caderas clínica, anatómica y radiológicamente normales.

ETIOLOGIA.
La causa de la L.C.C. es desconocida. Hay varias teorías que postulan factores 'endógenos y exógenos' como causa de la enfermedad.

Endógenos

Los factores endógenos aparecen conmas fuerza en la etiología de la luxación. Una clara mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre), hace pensar que puede haber una influencia del sexo, que aún es desconocida.

La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya que entre el 20 y 40% de los casos de L.C.C., dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio, tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad.

Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. Habría un aumento de estrógenos, que condiciona una mayor laxitud de capsula y ligamentos, que facilitaría la luxación.

Exógenos

Se postula que la mal posición intrauterina (posición de nalgas), los procesos que ocupan espacio en el útero, la tracción muscular exagerada (aductores), el valgo y anteversión del cuello femoral, serían factores que causan L.C.C.



SIGNOS Y SINTOMAS.
Cuando se trata de displasia, los signos clínicos son muy pobres, pero aun así se pueden descubrir signos que despierten la sospecha diagnóstica. Cuando hay subluxación o luxación, los signos son mas evidentes.

Limitación de la abducción de cadera, que puede ser uni o bilateral, hace plantear el diagnóstico presuntivo de displasia de cadera.
La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida.
En el segundo a tercer mes de vida, la abducción es de 60 a 65%. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°, a menos de 45°, es sospechoso de displasia. Si la abducción es aún menorde 45°, existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación.


Aumento del movimiento de rotación externa y aducción de la cadera, con disminución de la abducción y rotación interna, es otro signo de sospecha.
En subluxación o luxación unilateral de cadera, se puede observar una disminución de los movimientos de la cadera enferma, no obstante existen otras patologías que también pueden dar este hecho.
Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. Se puede producir, aún en la displasia, por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fémur. En la subluxación y luxación este signo es mas evidente.
Asimetría de los pliegues cutaneos, glúteos y muslos: hay que considerarlo, pero pierde importancia ya que es inespecífico.
Cambio de forma entre ambas regiones glúteas.
Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida del recién nacido. Este signo es un chasquido, audible y palpable que traduce la salida y entrada de la cabeza al cotilo, puede ser anterior o posterior. Si el signo es negativo no tiene valor para descartar la presencia de L.C.C.
Este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice a meñique; se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior; lo mismo se puede hacer practicando aducción de los muslos y empujando éste hacia atras con elpulgar. El movimiento continuo hacia atras o adelante da el chasquido de salida y entrada (luxación y reducción de la cabeza femoral). Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral, que no es contenida en el acetabulo y puede corresponder a subluxación o luxación.


Signos de certeza de l.C.C
Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal, por migración de ella fuera del acetabulo. Lateralización y ascenso del trocanter mayor, que puede estar encubierto, cuando el niño es muy gordo.
Desplazamiento lateral de la cabeza femoral.
En el niño que camina existen otros signos

Marcha claudicante.
Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio.
Acortamiento de la extremidad luxada.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de certeza es radiológico. La radiología simple es la mas usada y generalizada. En los últimos años se ha empleado también ultrasoonografía, que nos da información sobre la dinamica de la cadera. Este examen evita la irradiación del paciente, especialmente del recién nacido y lactante. Desgraciadamente es un método que aún no esta generalizado.

La radiografía, es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién nacido.

La radiografía, para que tenga valor, debe ser técnicamente perfecta. La placa radiografica debe ser centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica (agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño).

Las proyecciones mas usadas son la anteroposterior, con los miembros en posición neutra, y laLauenstein, con los muslos flectados y abducidos, que nos da una visión lateral del 1/3 proximal del fémur.

En la radiografía simple antes de los 6 meses de edad, cuando aún no se ha iniciado la osificación de la cabeza femoral, se trazan varias líneas y se miden distancias y angulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera, ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral, si esta dentro o fuera de la cavidad cotiloídea, ya que ésta es transparente a rayos por ser sólo de cartílago.

Radiografía de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral. Obsérvese la inclinación aumentada del cótilo y la cabeza femoral transparente a rayos, formada sólo de cartílago. Se puede comparar esta radiografía con el esquema de la displasia de cadera.

TRATAMIENTO.
Para lograr caderas normales, el tratamiento debe ser precoz. De aquí la importancia que el diagnóstico sea también precoz (antes del primer mes de vida). La OMS define el diagnóstico precoz de la L.C.C. al que se realiza antes del primer mes de vida.

Basicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L.C.C.

En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. Se usa un método funcional dinamico, que basicamente es la correa de Pavlic, aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexión progresiva o usando el aparato de Pavlic por horas en el día; por ejemplo primer día 2 h, segundo día 4 h, tercer día 8 h, cuartodía 16 h y quinto día 24 h; o primera semana 30º, segunda semana 60º, tercera semana 90º de flexión.
El peso del muslo y piernas logra espontaneamente la abducción, que es lo que se busca con este método. Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral.


Estas se originan frecuentemente en tres situaciones

L.C.C. mal tratada.
L.C.C. insuficientemente tratada.
L.C.C. no tratada.
En los primeros años, y en forma muy precoz, la necrosis aséptica es la complicación mas frecuente. Es de variado grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza que se recupera espontaneamente sin dejar secuela, hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz), que deja una cabeza mas pequeña, deformada, irregular y que podría llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 ó 40 años).
Los diferentes métodos de tratamiento dan diferentes porcentajes de necrosis. Cuando una L.C.C. es insuficientemente tratada o no tratada, los pacientes quedan con subluxación o luxación, lo que llevara posteriormente a que el paciente claudique, presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera.

Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L.C.C.

El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se obtienen caderas anatómica, radiológica y funcionalmente normales.
La evolución de la L.C.C. es progresiva. Si no se trata, la agravación es inevitable.

Las displasias enel primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal, que logra una adbucción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C.C.
En esta etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz). La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral, es un riesgo inminente.
Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento, que se usa también en pacientes mayores, como las botas de yeso con yugo de abducción. De 12 a 18 meses, cuando hay displasia, se practica tenotomía de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular. Esta tenotomía puede o no ir seguida de neurectomía del nervio obturador superficial. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción, que es un método mas rígido que los anteriores, pero ya con cadera relajada, lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral.
Si hay subluxación se hace lo mismo, siempre que la cabeza se centre bien (buena reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo. Si esto ocurre, es decir, la cabeza queda fuera cótilo, lo mas probable es que el tendón del psoas esté interpuesto, por lo que se debe hacer su tenotomía.

Si hay luxación, el tratamiento es quirúrgico, practicando la reducción cruenta y reposición de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea, seguido de inmovilización con yeso. Estos procedimientos todavía lograncaderas practicamente normales, ya que el niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación.

Sobre los 18 meses, si hay displasia, se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral, de modo que se colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotomía de aductores).
Si hay subluxación, el tratamiento es quirúrgico

Reducción cruenta.
Reducción cruenta mas osteotomía, para derrotar el extremo proximal del fémur (disminuir antetorsión o para acortar el fémur).
Reducción cruenta mas osteotomía acetabular, para mejorar el techo cotiloídeo, aumentando la superficie de carga. Estas osteotomías son variadas y, de acuerdo a su autor, se les denomina de Pemberton, Salter, Chiari, etc.
Tectoplastías: se coloca un injerto óseo en el reborde cotiloídeo cubriendo la cabeza femoral, buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomías pelvianas.
Artroplastías: se usa en período de secuela de la luxación de cadera, cuando hay dolor, rigidez, necrosis o artrosis de cadera. Son tratamientos de rescate de caderas (artroplastía de Colonna) o de reemplazo de cadera (prótesis total).

COMPLICACIONES
Estas se originan frecuentemente en tres situaciones

L.C.C. mal tratada.
L.C.C. insuficientemente tratada.
L.C.C. no tratada.
En los primeros años, y en forma muy precoz, la necrosis aséptica es la complicación mas frecuente. Es de variado grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza que se recupera espontaneamente sin dejarsecuela, hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz), que deja una cabeza mas pequeña, deformada, irregular y que podría llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 ó 40 años).

Los diferentes métodos de tratamiento dan diferentes porcentajes de necrosis. Cuando una L.C.C. es insuficientemente tratada o no tratada, los pacientes quedan con subluxación o luxación, lo que llevara posteriormente a que el paciente claudique, presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera.
Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L.C.C.

El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se obtienen caderas anatómica, radiológica y funcionalmente normales.
La evolución de la L.C.C. es progresiva. Si no se trata, la agravación es inevitable.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

OBSERVACIONAL:
Controlar la coloración de la extremidad vendada a fin de detectar signos de Isquemia (palidez, cianosis, llene capilar enlentecido, hormigueo, adormecimiento).
Vigilar la aparición de signos y síntomas como: edemas, dolor generalizado o local en aumento.
Observar la coloración de la piel y su temperatura: Los dedos deben tener color rosado y sentirse calidos al tacto. La coloración cianótica indica trastornos venosos y al tiempo que la palidez y frialdad de los dedos apunta a obstrucción arterial. La temperatura de la extremidad lesionada debe compararse con el miembro sano, lo que también es valido para los pulsos.
Evaluar el estado neurológico, preguntandoal paciente sobre las sensaciones en los dedos y la capacidad para moverlos. Estos signos y síntomas se observan en las partes distales del miembro no recubierto por el vendaje.
Realizar la curación de los clavos siguiendo un sentido de proximal a distal. Primero de un lado de la pierna y luego del otro. Cuando haya completado el cuidado de los clavos limpie la estructura externa del fijador con un apósito estéril con agua estéril.
Cubrir la punta de los clavos con tapones para evitar lesiones con los mismos.




CURATIVO
Administrar medicación analgésica según indicaciones (generalmente sólo necesitara medicación vía oral ya que el tutor externo estabiliza la fractura con seguridad).
El paciente debe realizar ejercicios de fortalecimiento muscular y mejorar el grado de movilidad de las articulaciones adyacentes a la lesión, también para la pierna sana
Se alientan los ejercicios activos dentro de los límites del daño tisular, y que los padres y/o cuidadores ayuden para su realización.
El cuidado del tornillo para evitar la infección es importante. No se debe formar costras en el sitio del tornillo y el fijador debe mantenerse siempre limpio.
Para evitar el pie equino se realizan pequeños angulos de madera o se pide al paciente que coloque derecho el pie. En algunos aparatos se adiciona unas barras donde se coloca al pie, y se estimula a que el paciente realice ejercicios de movilización.
Al curar los clavos observe las características de la piel alrededor de estos en busca de tumefacción,enrojecimiento, dolor, presencia de secreciones que nos indique una infección en este sitio



EDUCATIVO:
Orientar al paciente, padres y/o cuidadores debe evitar cargar el peso del cuerpo sobre la pierna lesionada hasta que las partes blandas hayan cicatrizado por completo y la fractura siga un proceso de curación adecuado.
Explicar a paciente, padres y/o cuidadores aun estando la fractura bien estabilizada, la carga puede provocar desplazamientos de las partes blandas alrededor de los clavos.
Asesorar a paciente o padres que el ortopeda decidira cuando puede cargar el peso de su cuerpo con la extremidad o debe utilizar muletas o bastones.
El paciente pediatrico y sus padres pueden asustarse por la forma y tamaño de la fijación, hay que explicarle de manera sencilla (y de acuerdo a la edad) que sólo es temporal (aunque es posible que se extienda hasta un año). Se le debe explicar cual es el propósito de este aparato, que es la de estabilizar en forma segura la fractura que sufrió y que sentira menos molestias que otro dispositivo de inmovilización.
Explicar que el contacto de las partes blandas con el clavo produce una secreción serosa clara, incolora e indolora que se seca formando costras alrededor de los clavos. Esta secreción se intensificara al aumentar la movilidad.
Recomiende que no toque ni mueva las tuercas ni los tornillos ya que sólo el traumatólogo (Ortopeda) puede ajustar la fijación según necesidad. Explique que si el clavo se afloja altera la alineación y la inmovilización del hueso.