Monografía
Sífilis: actualidad, diagnóstico y tratamiento
Hospital General de Zona y Medicina Familiar 2, IMSS.
Historia natural y social de la sífilis. La
sífilis es una infección sistémica y crónica,
causada por el Treponema pallidum, subespecie pallidum generalmente se trasmite
por contacto sexual y clínicamente se caracteriza por episodios de
enfermedad activa, interrumpidos por lapsos de latencia. Tras un periodo de
incubación promedio de 3 semanas, aparece la lesión primaria o
“chancro” que frecuentemente se acompaña de una
linfadenopatía regional o “bubón”. La fase
bacterémica secundaria cursa con lesiones mucocutaneas y adenitis
linfatica generalizada y se continúa con un
período de latencia subclínica que dura muchos años. La
fase terciaria tardía se desarrolla sólo en la tercera parte de
los enfermos no tratados y se manifiesta por lesiones mucocutaneas, osteoarticulares
o parenquimatosas de caracter destructivo llamadas “gomas”,
aortitis con formación de aneurismas o afección
sintomatica del sistema nervioso central.1-4 En la figura 1 se muestra
la historia natural y social de la sífilis. Epidemiología
en México. Durante 1998 y 2000, la Secretaría de Salud de
México registró 1,732 y 1,824 casos anuales de sífilis
adquirida (tasa de 1.82 por 100,000 habitantes), estas cifras,
parecerían indicar que la sífilis es un padecimiento poco
frecuente en este país, pero, al revisar varios estudios de
investigación realizados por el Instituto Nacional de Salud
Pública,en diversos grupos de la población mexicana se
observó: En 1,371 hombres quienes solicitaron diagnóstico de VIH
en el CONASIDA en 1992, se encontró una prevalencia de los anticuerpos
séricos contra T. pallidum de 15.1%. En diversas seroencuestas
efectuadas en sexoservidoras mexicanas entre 1992 y 1999, se registró
una positividad variable del 6.4% al 16.2%. En las usuarias
de los servicios de ginecología y planificación familiar de la
ciudad de México y de Cuernavaca, Mor. en 1994-1995, la prevalencia de
anticuerpos treponémicos fue en 1.1% a 2.5%. Esta información
indica la existencia de un enorme subregistro de los
casos infectados, y los médicos generales deberían estar
mas alertas al considerar que la sífilis es una de las
infecciones transmitidas sexualmente (ITS) de mas frecuente hallazgo.12,
13 Sífilis y SIDA. Las personas con riesgo mayor de padecer
sífilis son los varones homosexuales jóvenes, las sexoservidoras,
los trabajadores migrantes y de la vida galante noctur-
edigraphic.com
na, los usuarios de drogas endovenosas y las muchas personas promiscuas que
viven en los barrios céntricos de las grandes urbes de México;
estos grupos de riesgo alto, suelen tener coexistencia de la infección
por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con sífilis activa y
otras ITS1.2-17 Existen pruebas seguras de que la sífilis primaria y el
herpes genital, que cursan con úlceras genitales, pueden ser un factor
de riesgo importante para la adquisición y transmisión del VIH,
por esta razón, es recomendable en todos los enfermos sifilíticos
incluir la caracterizaciónserológica del VIH y repetir las
pruebas después del tratamiento. Se debe insistir en la necesidad de realizar
la investigación epidemiológica del enfermo, y de todos sus
contactos sexuales y hacerles un seguimiento a plazo largo.14-19 Las tasas de
incidencia y de mortalidad por sífilis en México han tenido un
descenso aparente, en contraste con el resultado de las encuestas nacionales
seroepidemiológicas y de las tendencias mundiales, que indican un
repunte de los casos nuevos y de los brotes epidémicos, principalmente
entre los grupos de riesgo alto.17,18 Es importante educar a los médicos
mas jóvenes que no estén familiarizados con esta
importante patología, y valdría la pena investigar si la
discrepancia estadística mencionada obedece al mal diagnóstico o
al subregistro de los casos, por ello, conviene ampliar las investigaciones,
mejorar la calidad y la oportunidad de la notificación y capacitar al
personal de los laboratorios para efectuar correctamente la microscopía
de campo oscuro y las pruebas serológicas diversas, función y
responsabilidad que corresponde a los directivos, los médicos generales
y los especialistas de todas las categorías. El gran clínico
francés Jean Alfred Fournier escribió: “Es muy sencillo el
diagnóstico del
chancro, lo muy difícil es tenerlo en mente”. El
estudio de Oslo.
Las principales manifestaciones clínicas de la sífilis fueron
reconocidas por los médicos del siglo XIX, antes de que August von
Wasserman pusiera en practica el primer método serológico
para su reacción de diagnóstico.6 La historia natural de la
lúes del adulto notratada, se perfiló en la investigación
longitudinal y prospectiva de 1,978 pacientes, atendidos en el Hospital de Oslo
por el Profesor Boeck de 1890 a 1910, quien creía que los medicamentos
mercuriales disponibles eran mas tóxicos que benéficos.
Casi todos los enfermos permanecieron hospitalizados por cerca
236
MG Monografía
de tres meses, pero algunos pocos duraron encamados por 10 a 12 meses incluso,
porque se creía eran potencialmente in:rop
odarobale FDP fecciosos. La investigación fue continuada por
Bruusgaard,7 y 50 años mas tarde fue retomada cidemihparG y su
grupo, VC ed AS, por Gjestland quienes examinaron los registros de 1,404
enfermos residentes de Oslo, y entre 1949-1951 recopilaron los datos del 80%
arap de los casos iniciales, habiendo encontrado vivos a sólo 239 (17%)
que fueron examinados cuidadosamente en un hospiacidémoiB arutaretiL
:cihpargideM tal moderno, hazaña de investigación notable, dado
el largo sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c tiempo transcurrido.8 Antes
de 1950 se creía que las recaídas eran consecuencia del
tratamiento inadecuado. Gjestland observó que el 23.6% de los pacientes
sin tratamiento sufrieron cuando menos una recaída, aproximadamente el
90% recayeron durante el primer año, el 94% a los dos años y
algunos pocos antes de los 4 años. Las recaídas
fueron seguidas por periodos de latencia, es decir, había evidencia
histórica o serológica de sífilis pero sin manifestaciones
clínicas; estas recaídas afectaron principalmente la orofaringe y
la región anogenital húmedas, que potencialmente eran sitios
infectantes. Patogeniay cuadro clínico.
Las manifestaciones generalizadas parenquimatosas, constitucionales y
mucocutaneas de la sífilis secundaria aparecen habitualmente de
las 6 a 8 semanas de la curación del chancro. En otros pacientes,
las lesiones secundarias pueden aparecer varios meses después de que el
chancro se ha curado, algunos enfermos pueden alcanzar la fase de latencia sin haber presentado previamente lesiones de la fase secundaria.
Las características histopatológicas de las lesiones
cutaneas maculopapulosas secundarias son: hiperqueratosis de la
epidermis, proliferación capilar con tumefacción endotelial en la
dermis papilar y presencia de polimorfonucleares en la dermis superficial y de
infiltración perivascular por monocitos, células
plasmaticas y linfocitos en la dermis mas profunda. Los
treponemas se pueden demostrar en muchos tejidos, como el humor acuoso del ojo, y el líquido
cefalorraquídeo (LCR). La invasión del sistema nervioso central
por T. pallidum se produce durante las primeras semanas o meses de la
infección, y las alteraciones en el LCR se demuestran hasta en el 40% de
los pacientes durante la fase secundaria. La hepatitis clínica y la
glomerulonefritis membranosa con depósito de inmunocomplejos son
manifestaciones relativamente infrecuentes pero bien establecidas de la
sífilis secundaria; las pruebas de función hepatica pueden
estar alteradas hasta en el 25% de los pacientes con sífilis temprana.
El 85% de los pacientes con sífilis secundaria presenta linfadenopatía
generalizada no dolorosa. La presencia paradójica de lesiones
cutaneas secundarias apesar de la presencia de títulos elevados
de anticuerpos, incluidos los anticuerpos de inmovilización frente al T.
pallidum no ha sido explicada. Las lesiones secundarias
remiten al cabo de 2 a 6 semanas y la infección entra en la fase de
latencia, que sólo se puede diagnosticar mediante pruebas
serológicas. En la
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era anterior a los antibióticos, hasta el 25% de los pacientes
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c recidivas mucocutaneas no tratados
presentaba uno o mas generalizadas o localizadas durante
los primeros dos o cuatro cihpargidemedodabor años tras la
infección. Debido a que mas del 50% de estas recidivas
infecciosas se produce durante el primer año, es importante la
identificación y la entrevista de los contactos sexuales en todos los
pacientes con sífilis de menos de un año de duración. En la actualidad, es rara la erupción cutanea
recurrente generalizada.9–16 Las manifestaciones variadas de la fase
secundaria suelen ser difusas y simétricas, y linfadenopatía
generalizada no dolorosa. La erupción cutanea consiste en
lesiones denominadas sifílides: maculosas, papulosas, papuloescamosas y,
ocasionalmente pustulosas; es frecuente observar la coexistencia de mas
de una de estas formas. La erupción cutanea puede ser muy sutil,
aproximadamente el 25% de los pacientes con erupción cutanea
visible debida a sífilis secundaria no esta consciente de las
manifestaciones dermatológicas. Las maculas rojo palido o
rosadas, no pruriginosas, bien delimitadas y redondeadas, miden entre 5 a 10 mm
de diametro y se distribuyen en el tronco y la parte proximalde las
extremidades (figura 2). Al cabo de varios días o semanas, aparecen
también lesiones papulosas de color rojo de 3 a 10 mm de
diametro. Estas sifílides pueden progresar hasta formar lesiones
necróticas parecidas a pústulas, con el incremento en la
intensidad de la endarteritis y de la infiltración mononuclear
perivascular, se distribuyen de manera difusa y afectan con frecuencia las palmas y plantas así como a la cara y el cuero
cabelludo (figura 3). Las diminutas lesiones denominadas sifílides
foliculares afectan a los folículos pilosos y pueden producir alopecia
areata en parches con pérdida del pelo en el cuero cabelludo,
las cejas o la barba hasta en el 5% de los casos (figura 4). La endarteritis
obliterante y la isquemia progresivas causan la descamación superficial
de las papulas, sifílides papuloescamosas y, finalmente, la
necrosis central en las sifílides pustulosas, propia de la llamada
sífilis secundaria maligna. En las zonas corporales mas
calientes, húmedas, como la zona perianal, la vulva, el escroto, la
parte interna de los muslos, las axilas y la piel bajo las mamas, las
papulas pueden aumentar de tamaño y erosionarse dando lugar a
lesiones amplias, húmedas, rosadas o grisaceas y de gran
capacidad infecciosa denominadas condilomas planos (figura 5), que se observan
en el 10% de los pacientes con sífilis secundaria. Las erosiones mucosas
superficiales reciben el nombre de placas mucosas, afectan al 10 a 15% de los
pacientes y se pueden localizar en labios, mucosa bucal, lengua, paladar,
faringe, vulva y vagina, glande o zona interna del prepucio.La placa mucosa
típica es una erosión indolora de coloración plateada o grisacea
rodeada de una zona periférica rojiza. Los condilomas planos son
especialmente frecuentes durante las recidivas y las
lesiones cutaneas tienden a distribuirse de for-
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Teodoro Carrada Bravo MG
AGENTE Treponema pallidum Espiroqueta móvil y fragil. Se
transmite por contacto sexual, sólo en lesiones húmedas: chancro,
sifílides y condilomas. HOSPEDADOR Sexo: Afecta mas a los varones
promiscuos. Es mas frecuente en el grupo de 20 a 44
años. Homosexualidad y prostitución.
Ignorancia, temor y pornocrasia. Drogadicción.
AMBIENTE 'Liberación sexual' Sexoturismo y
migración (braceros). Pobreza extrema. Educación sexual inadecuada o deficiente. Familias
con portadores asintomaticos Estigmatización social. Guerras y desorganización social. Factores
de riesgo.
Aborto prematuro Óbito
Temprana (menos de 2 años
Aparecen entre las 2 y 10 semanas de edad: Rinitis, osteocondritis,
Hepatoesplenomegalia, Exantema vesicular y/o papuloescamoso, Petequias, anemia,
ictericia.
Muerte
Portador asintomatico
4° mes de la gestación: Sífilis congénita
Sífilis latente (puede durar sintomatica toda la vida
Infección de placenta
Tardía (mas de 2 años)
Queratitis intersticial, sordera, periostitis gomosa y articulaciones de
Clutton, dientes de Hutchinson
y ragadias peribucales. Nariz en silla de montar.
Sífilis secundaria: de 6 a 8 semanas después de la
curación del
chancro. Erupción mucocutanea, simétrica
y bilateral, afecta palmas y plantas. Linfadenopatía
generalizada.Condilomas planos y placas mucosas. Meningitis
y uveítis.
Sífilis terciaria: pocos meses a 40 años de iniciada la
infección. Neurolúes y meningitis. Aortitis, insuficiencia aórtica, aneurisma sacular,
estenosis de coronarias. Gomas destructivos.
Sífilis primaria Duración: 4 a 6 semanas Chancro duro, no
doloroso. Adenopatía regional.
Diseminación hematógena
Recaída Periodo de Incubación (10 a 90 días
Secuelas: Cirrosis hepatica Sordera Ceguera Convulsiones Defectos
ortopédicos Retraso psicomotor Incapacidad laboral
Horizonte clínico Latencia
Fuente: Modificado de Carrada Bravo T 14,18
Figura 1. Historia natural de la sífilis no tratada.
ma asimétrica y parecen mas infiltradas,
tienen cierto parecido a las lesiones cutaneas de la sífilis
terciaria. Estas características pueden reflejar el
incremento de la inmunidad celular contra los treponemas. Los
síntomas generales que pueden acompañar o anteceder a la
sífilis secundaria son: irritación faríngea (15 a 30%),
fiebre (5 a 8%), pérdida de peso (2 a 20%),
malestar (25%), anorexia (2 a 10%), cefalea (10%) y meningismo (5%). La
meningitis aguda sólo afecta al 1 a 2% de los casos, pero el
número de células y los niveles de proteína en el LCR
estan aumentados en el 30% de los casos o mas. Otras
complicaciones menos frecuentes de la sífilis secundaria son: hepatitis,
neuropatía, gastritis hipertrófica, proctitis de
distribución irregular, colitis ulcerosa o masa inflamatoria del
rectosigmoide, artritis y periostitis. Las alteraciones oculares que sugieren
sífilis secundaria, y cuyo origen no se
haexplicado
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son: anomalías pupilares, neuritis óptica y un síndrome de
retinitis pigmentosa, así como
la clasica iritis granulomatosa. Generalmente el diagnóstico de
sífilis secundaria se ha considerado sólo después de que
el paciente no responde al tratamiento con esteroides. La uveítis
anterior se ha observado en el 5 a 10% de los pacientes, y se ha demostrado la
presencia de T. pallidum en el humor acuoso de los pacientes. La hepatitis
sifilítica se caracteriza por un nivel sérico extraordinariamente
elevado de fosfatasa alcalina y una morfología histológica
inespecífica, diferente de la observada en la hepatitis viral, muestra
inflamación moderada y leucocitosis de polimorfonucleares y linfocitos,
lesión hepatocelular discreta y ausencia de colestasis. La lesión
renal cursa con proteinuria y síndrome nefrótico agudo, rara vez,
se observa glomerulonefritis hemorragica caracterizada por la presencia
de depósitos subepiteliales electrónicamente densos e inmuno-
238
MG Monografía
Figura 2. Sifílides papulares muy frecuentes en la
lúes secundaria. Este paciente presentó
anorexia, ronquera, artralgias y fiebre leve.
Figura 4. Paciente sifilítico con alopecia
moteada en zonas pequeñas, diseminadas e irregulares. La prueba de VDRL
fue positiva a título de 1:64.
Figura 3. Superficies palmoplantares con lesiones
redondeadas y planas. Este paciente tenía
adenopatías no dolorosas, firmes y discretas a la palpación.
Figura 5. Condilomas planos de la
región genitoanal, macerados y con olor fétido, generalmente
poseen una gran cantidad deespiroquetas y son mas infecciosas que otras
lesiones secas. El título de VDRL fue 1:128.
complejos de antígeno-anticuerpo-complemento,
hallazgo que sugieren una glomerulonefritis causada por los inmunocomplejos
depositados en los capilares del
glomérulo. Sífilis latente. La
positividad en las pruebas de anticuerpos no-treponémicos y
treponémicos específicos para la sífilis, junto con la
normalidad del
LCR y la ausencia de manifestaciones clínicas de sífilis, indican
el diagnóstico de sífilis latente, en personas con antecedentes
de lesiones primarias o secundarias, o el parto de un niño con
sífilis congénita. La negatividad en una prueba serológica
previa a los anteceden-
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tes de lesiones o exposición, puede ser útil para establecer la
duración de la infección latente. La sífilis latente
inicial corresponde al primer año tras la infección, mientras que
la sífilis latente tardía se inicia años después de
la infección en el paciente no tratado, y se acompaña de
inmunidad relativa frente a la recidiva infecciosa y a un
incremento en la resistencia
frente a la reinfección. Durante esta fase, el T. pallidum aún
puede diseminarse de manera intermitente a través del torrente
sanguíneo y las mujeres embarazadas con sífilis latente pueden
infectar el feto in útero. Ademas, se han
observado casos
239
Teodoro Carrada Bravo MG
Cuadro 1. Sensibilidad comparada de las pruebas
serológicas en la sífilis no tratada. Porcentaje medio de
positividad (intervalo) en las fases distintas de la sífilis del adulto Prueba* VDRL FTA-ABS
MHA-TP Primaria 78 (74-87)84 (70-100) 76 (69-90) Secundaria* 100 100 100
Latente 95 (88-100) 100 100 Terciaria** 71 (37-94) 96 94
* La especificidad de estas pruebas es del
97 a 99%. Fuente: Modificado de S. Larsen.11
Cuadro 2. Causas de falso-positivo (FP) en las pruebas serológicas
no-treponémicas para la sífilis.* Incidencia de reacciones
falsamente positivas %
Causas Reacciones FP agudas < 6 meses Infección viral o
vacunación reciente Herpes genital Virus de la inmunodeficiencia humana
Infección por Mycoplasma pneumonia Paludismo Reacciones FP
crónicas > 6 meses Envejecimiento Trastornos autoinmunidad Lupus
eritematoso sistémico Artritis reumatoide Consumo parenteral de drogas
Fuente: Modificado de S. Larsen.40,43
1-2 4.4 1-4 1-2 11
9-11 1-20 11-20 5 20-25
de transmisión de la sífilis por transfusión de sangre de
pacientes con sífilis latente de muchos años de duración.
Se suponía que la sífilis latente tardía no tratada
presentaba tres formas posibles de evolución: 1) podía persistir durante toda la vida del
paciente infectado, 2) evolucionar hacia sífilis tardía o 3)
resolverse espontaneamente con reversión de los resultados
positivos de las pruebas serológicas. Sin embargo, se sabe en la
actualidad que las pruebas de anticuerpos treponémicos mas
sensibles no se negativizan casi nunca a no ser que se administre un buen tratamiento. Cerca del 70% de los pacientes con
sífilis latente no tratada nunca presenta signos clínicos de
sífilis tardía, aunque la curación espontanea es
dudosa. Pruebas serológicas para la sífilis.
La profusión comercial de pruebas serológicaspara la lúes
ha causado confusión innecesaria. Los anticuerpos no-treponémicos
contienen IgG e IgM dirigidas específicamente contra el complejo
antigénico cardiolipina-lecitina-colesterol (calecol), que en la
literatura antigua se llamaba reagina. De manera
practica se usan dos métodos de floculación, el RPR que
puede automatizarse y la prueba estandarizada del Venereal
Disease Research La-
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boratory o VDRL, la primera de ellas es mas cara aunque mas
facil de realizar y se utiliza menor cantidad de suero nocalentado. La
sensibilidad de ambas pruebas es similar, y el título de 1:32 o
mas refleja el grado de actividad de la enfermedad. Los títulos
en la prueba VDRL casi nunca se corresponden con la prueba RPR, y cuando se
hace el seguimiento de un paciente secuencialmente
para conocer la respuesta terapéutica conviene usar una prueba
única. En México, el método VDRL es la técnica
recomendada cuando se aplica al líquido cefalorraquídeo o el
suero, es mas económica y esta facilmente
disponible en los laboratorios de las unidades de atención primaria de
la salud.18 Hay dos pruebas treponémicas: el método de
absorción de los anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS)
y la microhemaglutinación frente a T. pallidum (MHA-TP), ambas pruebas
son muy específicas, y tienen un alto valor diagnóstico positivo
para la sífilis; no obstante, incluso estas dos pruebas dan resultados
falso-positivos cuando se les ha usado como método de detección
en la población general. La prueba de inmovilización de T.
pallidum (TPI) en la que los treponemas vivos quedaninmovilizados por el suero
inmune mas complemento, es el estandar de oro, pero mas
laboriosa de realizar, y generalmente se efectúa sólo en los
laboratorios de investigación. En el cuadro 1 se recoge la sensibilidad
promedio de las pruebas VDRL, FTA-ABS y MHA-TP. Adviértase que los
métodos no-treponémicos no tienen reactividad en un 25% de los
pacientes con sífilis primaria o tardía, y lo mas
aconsejable es repetir el VDRL al cabo de 2 semanas, si la prueba inicial fue
negativa. En la sífilis secundaria todas las pruebas serológicas
son reactivas, y un resultado negativo excluye la posibilidad de sífilis
en el paciente con lesiones mucocutaneas compatibles.19 El pallidum se
ha recuperado del LCR durante la sífilis primaria y secundaria en la
tercera parte de los casos; este hallazgo se asocia muy a menudo, aunque no
siempre, a otras alteraciones del LCR.17 Dado que el antígeno calecol
existe en otros tejidos, las seropruebas pueden resultar positivas en personas
sin infección treponémica, pero a títulos bajos de 1:8 o
menos, obtenidos en cerca del 1% de los pacientes examinados (falsos-positivos);
estos resultados se consideran agudos cuando se negativizan a los 6 meses, y
son crónicos si persisten 6 meses o mas. Las pruebas VDRL y RPR
tienen especificidad del 97 a 99%, pero los falsos-positivos se han registrado
en el 25% de
240
MG Monografía
los drogadictos por vía endovenosa, en el 10% de pacientes mayores de 70
años, y en quienes sufren de las enfermedades autoinmunes. En un paciente con prueba no-treponémica falsamente
positiva, la sífilis se excluye por lanegatividad de la prueba
treponémica. En el cuadro 2 se recogen las causas
mas comunes de los resultados falso-positivos.20 Tratamiento. El mas utilizado es la dosis única de
bencilpenicilina benzatina 2.4 millones de unidades, por vía
intramuscular. En los enfermos alérgicos a la
penicilina se ha recomendado aplicar dociciclina o tetraciclinas, por dos
semanas. Aunque la ceftriaxona y la azitromicina han
demostrado actividad contra el T. pallidum en los modelos animales, los ensayos
clínicos en los humanos no han tenido alcance suficiente para permitir
aconsejar esos farmacos en el manejo de la sífilis.16
Discusión y comentarios. El diagnóstico de la sífilis
secundaria se funda en el interrogatorio, la exploración
dermatológica cuidadosa y las pruebas serológicas positivas, pero
la respuesta al tratamiento se determina mediante el control cuantitativo del VDRL a los 1, 3, 6 y 12
meses del
tratamiento. Las pruebas no-treponémicas se emplean como criba en las
embarazadas y en personas con factores de riesgo conocidos, y son las
únicas útiles para el diagnóstico serológico de la
sífilis del sistema nervioso central, mientras las pruebas
treponémicas se indican para descartar los resultados falso positivos,
es decir, la positividad del VDRL en ausencia de sífilis.21 Desde el
punto de vista practico, debera considerarse que un tercio de los
enfermos con sífilis no-tratada, desarrollaran
neurosífilis y/o aortitis sifílica, enfermedades invalidantes y
de grave pronóstico, por el contrario, el tratamiento oportuno y
adecuado es capaz de curar a los pacientes y a loscontactos sexuales del
enfermo.8,11 Adviértase que las lesiones cutaneas de la
lúes secundaria son múltiples y polimorfas, puede haber una
combinación de maculas, papulas, lesiones foliculares
minúsculas, pústulas y/o nódulos con aumento de volumen de
los ganglios linfaticos, y síntomas constitucionales moderados;
de un modo practico, el diagnóstico debe considerar todas estas
características, y no es aconsejable diagnosticarla en el paciente con
sólo serología positiva, sin otras manifestaciones. El
médico debe interrogar los antecedentes, lugares y fechas de los
contactos sexuales del paciente, tener el cuidado de no omitir el examen
detallado de la región anogenital, la cavidad oral, los ojos, el
hígado y el bazo del enfermo: recuérdese que la lúes es
infección sistémica, capaz de simular a muchas otras
enfermedades.22-24 En los últimos años, en México se ha
registrado una disminución aparente de los casos de sífilis
notificados al Sistema Nacional de Salud, pero las encuestas realizadas con
técnicas confiables han demostrado la existencia de grupos de alto
riesgo portadores del Treponema pallidum y del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), ademas de otras infeccio-
nes de transmisión sexual (ITS). Por esta razón, en todas las
Unidades de Salud y Facultades de Medicina debería impartirse una
capacitación completa referente al diagnóstico,
epidemiología y tratamiento de las ITS25 y, frente a cualquier caso de
sífilis confirmado, se debe exigir la investigación completa del
núcleo familiar y entrevista con todos los contactos sexuales del
paciente, es necesariotambién reforzar la red de laboratorios de salud
pública, educar a los enfermos y a los grupos de riesgo alto, y
perfeccionar el sistema de vigilancia epidemiológica con apoyo
logístico-financiero adecuado y suficiente. Agradecimientos El autor
agradece la información científica proporcionada por el Dr.
Daniel M. Musher, Jefe del Servicio de Infectología del Veterans
Administration Hospital y Profesor de Inmunología del Baylor Collage of
Medicine en Houston, Texas, y la Dra. Sandra A. Larsen, Directora de la
División de Treponemas, del Programa de Laboratorios en las enfermedades
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