EMBARAZO
MANEJO MEDICO FARMACOLOGICO:
Un elevado porcentaje de embarazadas (hasta un 80%) estan expuestas a algún medicamento durante la gestación, aunque se estima que sólo un 2-3% de los neonatos presentan anomalías congénitas, y sólo un 2-5% de éstas se atribuyen al consumo de farmacos, aunque muchas de ellas pueden prevenirse
Es necesario considerar que los cambios fisiológicos propios de la gestación (aumento de volumen plasmatico, incremento del aclaramiento renal, etc.) pueden afectar los parametros farmacocinéticos de los medicamentos, alterando su eficacia y su toxicidad, tanto para la madre como para el feto. Por otro lado, aparecen otros compartimentos (placenta y órganos fetales) que también pueden modificar la respuesta farmacológica
La teratogénesis, o dismorfogénesis, puede definirse como aquella alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, en el nacimiento, o con posterioridad. Estas alteraciones pueden clasificarse en mayores (focomelia) o menores (retraso en el desarrollo del comportamiento). Puede ser teratógeno cualquier agente (radiaciones, medicamentos) o factor (enfermedad genética) que causa anormalidades del desarrollo físico y/o mental, en el feto o el embrión

Los medicamentos pueden dañar al feto en cualquier momento del embarazo, aunque el período de mayor riesgo es el primer trimestre, ya que durante la fase embrionaria (desde el día 20 hasta el 55) tiene lugar la formación de la mayoría de los órganos, por lo que existe mas posibilidad de que un medicamento induzca anomalías estructurales sobre el feto, que son las malformaciones morfológicas mas importantes. Durante la etapa fetal, desde la 8ª semana hasta elparto, losfarmacos pueden afectar el crecimiento y desarrollo funcional del feto, originar anomalías morfológicas de menor gravedad, e inducir complicaciones en el parto (3 ). Hay que tener en cuenta que los distintos órganos o sistemas en formación poseen distinta sensibilidad a sufrir teratogénesis.
Se pueden establecer cinco grupos en base a su potencial riesgo para el desarrollo embrionario/fetal humano:
* 1. Farmacos sin evidencias de riesgo.
* 2. Farmacos teratogénicos cuyo uso esta contraindicado durante la gestación.
* 3. Farmacos teratogénicos cuyo uso puede estar justificado durante la gestación.
* 4. Farmacos con otros efectos adversos.
* 5. Farmacos de reciente comercialización.
El primer grupo, los farmacos sin evidencias de riesgo, incluye una amplia gama de productos. Es importante destacar que algunos de estos farmacos no solo no suponen un riesgo para el embrión/feto en desarrollo, sino que previenen la aparición de defectos congénitos. El acido fólico o el yodo, a las dosis adecuadas y en el momento adecuado, o el tratamiento con hormona tiroidea en madres con hipotiroidismo son ejemplos claros de medicamentos que disminuyen el riesgo de defectos congénitos (tanto morfológicos como neurológicos). No obstante, aun cuando se consideren farmacos sin riesgo demostrado, durante la gestación se utilizaran solo aquellos con eficacia terapéutica demostrada y exclusivamente si existe una clara indicación médica.
Tabla 1. Farmacos «seguros» a la luz de los conocimientos actuales
Acido fólico | Clotrimazol | Lincomicina |
Acido nalidíxico | Codeína | Liotironina |
Acido pantoténico | Dexclorfeniramina | Nitrofurantoína |
Amoxicilina | Digoxina | Nistatina |
Ampicilina | Difenidramina |Metildopa |
Anfotericina B | Dihidrotaquisterol | Miconazol |
Antiacidos | Doxilamina | Minerales (dosis recomendadas) |
Atropina tópica | Econazol (via tópica) | Paracetamol |
Bisacodil | Ergocalciferol | Penicilinas |
Bromexina | Eritromicina | Piridoxina |
Cefalosporinas | Etambutol | Riboflavina |
Ciclicina | Fenoterol | Sulfasalacina |
Ciproheptamina | Folinato calcico | Tiamina |
Clindamicina | Hierro | Tiroglobulina |
Clorfeniramina | Inmunoglob antitetanica | Vitaminas (dosis recomendadas) |
Cloridio de amonio | Inmunoglob antirhesus-D | Yodo (dosis recomendadas) |
Clorohexidina | Insulina | … |
Cloroquina (profilaxis) | Levotiroxina |   |
El segundo grupo, el de farmacos contraindicados, esta formado por medicamentos para los que no existe justificación alguna de prescripción en mujeres embarazadas o que planean una gestación. Estos farmacos deben cumplir una de las siguientes premisas:
* a) Que se utilicen para el control de enfermedades maternas que si no reciben tratamiento no implican un serio riesgo para la salud de la mujer.
* b) Que se utilicen para tratar enfermedades graves, pero que existen otras alternativas terapéuticas que, controlando la patología materna, no conlleven riesgo para el desarrollo embrionario/fetal, o este sea menor.
Tabla 2. Farmacos teratogénicos contraindicados durante la gestación
Farmaco | Contraindicado durante: | Defectos congénitos descritos | Alternativas terapéuticas |
Anticoagulantes dicumarínicos | 1.er y 3.ertrimestre | Anomalías esqueléticas (epífisis punteadas), hipoplasia nasal, atresia de coanas y otros defectos asociados | Heparinas |
Dietilestilbestrol (DES) | Siempre | Hipospadias, carcinogénesis trasplacentaria (cancer vaginalde células claras) | – |
Fluconazol (contraindicado solo a dosis elevadas, por encima de 400mg/d) | Siempre | Alteraciones craneofaciales, sinóstosis radio-humeral (fenocopia del síndrome de Antley-Bixler) | Anfotericina C |
IECA (captopril, enalapril) | Siempre | Displasia tubular renal congénita (fenocopia) | Otros antihipertensivos excluyendo ARA II |
  |   | Malformaciones del SNC y cardiovasculares (bajo sospecha) |   |
Leflunomida | Siempre | Embriotoxicidad y teratogenicidad en animales de experimentación. | Según la situación clínica de la paciente |
  |   | No hay datos en el ser humano |   |
Metimazol | Primer trimestre | Aplasia de cutis en vértex craneal, atresia de coanas, hipoplasia de mamilas, atresia de esófago y otros defectos | Propiltiouracilo |
Misoprostol | Siempre (maxima susceptibilidad: entre la 6.a y la 10.a semanas) | Paralisis del vi / vii pares craneales, anomalías de extremidades (S. de Möebius) | Anti-H2 (ranitidina), omeprazol |
Retinoides sintéticos (isotretinoína, etretinato, tretinoína, acitretina) | Siempre | Alteraciones: SNC, pabellones auriculares, cardiovasculares, timo y extremidades | Otras alternativas para el tratamiento del acné o la psoriasis |
Retinol a dosis altas (↑10.000UI) | Siempre | Defectos genitourinarios y otros defectos congénitos | Retinol a dosis adecuadas (↓5.000UI) |
Talidomida | Siempre | Defectos por reducción de extremidades y otros defectos congénitos | Otras alternativas para el tratamiento de la lepra (sulfonamidas, rifampicina,…) |

A la hora de prescribir farmacos contraindicados en mujeres en edad reproductiva es importante recordar que durante las dos primeras semanas de gestación la mujer difícilmente puede saber que esta embarazada.Por ello, la única forma de evitar la exposición durante ese periodo de prerreconocimiento de la gestación es descartar que exista embarazo. Esto implica que en toda mujer en edad fértil a la que se le va a instaurar un tratamiento con alguno de los farmacos de la tabla 2, el médico debe asegurarse que la mujer no esté embarazada. Ademas se debe informar a la paciente del riesgo que la medicación conllevaría para defectos congénitos si se quedara embarazada, por lo que debe utilizar uno/dos métodos anticonceptivos seguros y eficaces durante, al menos, todo el periodo del tratamiento. También se informara del plazo durante el cual, una vez finalizado el tratamiento, la paciente debera evitar un embarazo que, en general suele variar entre uno y tres meses, aunque hay excepciones de medicamentos con una vida media muy prolongada (como metotrexate, etretinato o leflunomida). En el caso del Fluconazol, es necesario insistir en que se considera contraindicado en embarazadas exclusivamente en tratamientos crónicos y a dosis elevadas. De hecho, su uso a dosis únicas de 150mg en el tratamiento de las candidiasis vulvovaginales no se considera una exposición de riesgo para el desarrollo prenatal.

En el caso del tercer grupo, el de los farmacos teratogénicos cuyo uso puede estar justificado, su uso estara en relación con la gravedad de la enfermedad materna (que requiera necesariamente tratamiento farmacológico) y de la inexistencia de alternativas terapéuticas sin riesgo o de menor riesgo. En estos casos la evaluación «beneficio materno/riesgo fetal» es a veces muy compleja y tiene que ser realizada siempre en cada mujer de forma individual. Esto implica que no pueden establecerse reglas generales de utilización, ya que en cadacaso la decisión es diferente. Pertenecen a este grupo medicamentos tales como los antiepiléticos (fenitoína, acido valproico, trimetadiona, carbamazepina, etc.), los antineoplasicos (metotrexate), el litio y la penicilamina. Todos ellos indicados en el control de enfermedades graves que requieren control farmacológico y sin alternativas farmacológicas exentas de riesgo. No obstante, es importante también valorar si el efecto sobre el embrión/feto de cada farmaco se circunscribe a un determinado momento de la gestación, ya que si la mujer que lo requiere no se encuentra en esa fase del desarrollo, la evaluación beneficio/riesgo se modifica sustancialmente.
Respecto a los farmacos con otros efectos adversos, es también de una gran utilidad conocer el momento del embarazo a partir del cual su utilización supone un riesgo, ya que podran utlizarse en mujeres que responden bien durante el periodo de la gestación en el que no conllevan riesgo. En la Tabla 3, se indican la mayoría de los farmacos incluidos en estos grupos, junto con sus efectos y momentos del embarazo en que los producen. Respecto a los glucocorticoides dexametasona y betametasona, es importante resaltar que su uso esta indicado para maduración pulmonar fetal, en embarazadas con amenaza de parto prematuro (y un solo ciclo completo).
Tabla 3. Farmacos contraindicados por toxicidad fetal/neonatal (2.° y/o 3.er trimestres)
Farmaco | Contraindicado durante: | Efectos adversos descritos (toxicidad fetal y neonatal) | Alternativas terapéuticas |
AINE (tercer trimestre) | A partir de la 28/30 semana | Cierre prematuro del ductus arteriosus e hipertensión pulmonar | Como analgésico: paracetamol |
  |   | OligoamniosEfecto tocolíticoIncremento de la frecuencia dehemorragia intraventricular en prematuros y RN de bajo peso por: disminución de la agregación plaquetaria, supresión parcial de la producción de tromboxano B, etc. | Como antiinflamatorios: los corticosteroides (excepto dexametasona y betametasona) |
  |   | Enterocolitis necrotizante |   |
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Aminoglucósidos, tetraciclinas, cloranfenicol | Siempre | Aminoglucósidos (algunos): ototoxicidad/neurotoxicidad | Según antibiograma (exceptuando fluorquinolonas) |
  |   | Tetraciclinas: alteración de la coloración de los dientes y de la osificación |   |
  |   | Cloranfenicol: «síndrome gris» |   |
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Andrógenos | Entre la 10.a y la 14.a semana de gestación | Masculinización de fetos femeninos (hiperplasia de clítoris y otros DC) | Ninguna |
Antagonistas de la angiotensina ii (losartan, valsartan) | Siempre | Afectación de la función renal anuria fetal | Otros antihipertensivos excluyendo IECA |
  |   | ↓ |   |
  |   | Oligohidramnios |   |
  |   | ↓ |   |
  |   | Malformaciones secundarias al mismo como hipoplasia pulmonar |   |
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Betametasona/dexametasona (exceptuando un ciclo en embarazadas con amenaza de parto prematuro) | Siempre (exceptuando un ciclo en embarazadas con amenaza de parto prematuro) | Incremento en la tasa de CIR | Otros corticosteroides diferentes de la betametasona/dexamentason. |
  |   | Reducción significativa del perímetro craneal (proporcional al n.o de ciclos administrados) | En la amenaza de parto prematuro: un solo ciclo completo de betametasona |
  |   | Disminución del peso del pulmón |   |
  |   | Retraso del neurodesarrollo |   |
  |   | Supresión función adrenal |   |
  |   | Mayor incidencia de evolución adversa (mortalidad perinatal y/o displasiabroncopulmonar) en pacientes con 3 o + dosis |   |
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Fluorquinolonas | Siempre | Sospecha de toxicidad sobre el cartílago fetal | Según antibiograma (exceptuando aminoglucósidos, tetraciclinas y cloranfenicol) |
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IECA (captopril, enalapril) | Siempre | Anuria fetal/neonatal | Otros antihipertensivos excluyendo ARA II |
  |   | Retraso del crecimiento intrauterino Prematuridad |   |
  |   | Persistencia del ductus arteriosus Muerte fetal |   |
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Metimazol | Siempre | Hipotiroidismo y bocio fetal | Propiltiouracilo (aunque también existe la posibilidad de hipotiroidismo fetal, el riesgo parece ser menor) |
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Povidona yodada | Siempre | Alteración transitoria de la función tiroidea materna y fetal/neonatal. | Otros antisépticos tópicos: clorhexidina |
Por último, en cuanto a los farmacos de reciente comercialización, no se dispone de información en relación con sus potenciales efectos sobre el desarrollo embrionario y fetal en los seres humanos (o la información es escasa) y no hay experiencia clínica suficiente de su uso durante la gestación. En general, el uso de un medicamento de reciente comercialización puede estar justificado solo si se trata de un farmaco con un mecanismo de acción que «a priori» se sospeche que no es teratogénico y si se espera una mejor respuesta terapéutica en una patología grave que requiere un tratamiento eficaz, o si esta descrita una menor probabilidad de efectos adversos que queremos evitar en el feto, respecto a otros medicamentos del mismo grupo terapéutico pero mas antiguos (por ejemplo menores efectos sedantes…). No obstante, la evaluación de la necesidad de su utilización en las mujeres embarazadas ha de hacerse de forma muy precisa e igualmente, siempre individualizada.