EMBOLIZACIÓN DE ANEURISMAS SACULARES CON COILS TRIDIMENSIONALES



Embolización de aneurismas saculares
con Coils Tridimensionales
RAÚL GARCÍA-CASAS, IGNACIO HERNÁNDEZ-LAHOZ, HUGO CUBILLAS Y DIEGO CAICEDO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Complejo Hospitalario de Pontevedra

INCIDENCIA
Al margen del territorio cerebral, los aneurismas saculares se asocian fundamentalmente a
los aneurismas de arterias viscerales (AAV). La
descripción de aneurismas saculares en otras
localizaciones es puramente anecdótica (1, 2). La
incidencia de los AAV es baja, oscilando entre el
0,1% al 0,2% (3) siendo las arterias esplénica y
hepática son las más frecuentemente afectadas,
suponiendo el 60% y 20% de los casos respectivamente. (3, 6)
La mayor parte de los aneurismas viscerales
son asintomáticos y diagnosticados de forma
accidental. No obstante, es importante conocer

esta entidad ante los resultados desastrosos
cuando la ruptura ocurre, con tasas de mortalidad que varían del 10-50% (3, 5).

ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de aneurismas viscerales verdaderos son: arteriosclerosis, fibrodisplasia, conectivopatías y situaciones de hiperaflujo como la hipertensión portal.
Los microaneurismas sacularesmúltiples se
encuentran frecuentemente en la vasculitis causada por la panarteritis nodosa (PAN) y en el abuso
de anfetaminas.
La debilidad congénita de la pared arterial por
una alteración del colágeno como el Síndrome de
Ehler-Danlos o Marfan también puede dar origen
a aneurismas saculares o fusiformes. La arteriografía y las maniobras de embolización son extremadamente peligrosas en estos pacientes y no deben
realizarse por el alto riesgo de ruptura arterial.

La displasia fibromuscular (FMD) es una
anormalidad de la pared arterial que clásicamente afecta a la capa media de las arterias
renales y que se asocia con aneurismas renales.
Se han descrito distintos subtipos de FMD,
pudiendose afectar otros arterias de mediano
calibre como carótidas, vertebrales y humerales,
provocando en éllas aneurismas y disecciones,
con un aspecto arteriográfico típico en «collar
de perlas».
Los pseudoaneurismas llevan implícito la
rotura de la pared arterial y son generalmente
secundarios a un estado inflamatorio o infeccioso (5), iatrogenia o trauma. Los cambios inflamatorios adyacentes como la pancreatitis pueden
comprometer la integridad de la pared arterial y
ser la causa de pseudoaneurismas. El aumento
de técnicas percutáneas (drenajes biliares percutáneos, biopsias renales) y endoscópicas de la
vía biliar, así como el implante de catéteres de
embolización química ha originado una mayor
incidencia de pseudoaneurismas de arterias viscerales.
Los aneurismas micóticos son menos frecuentes, salvo en la porción proximal de la arteria mesentérica superior en pacientes que
sufren endocarditis. Actualmente, los aneurismas
micóticos en presencia de endocarditis tienen
una altaasociación con el abuso de drogas por
vía endovenosa.

CONSIDERACIONES
HEMODINÁMICAS
El patrón de flujo dentro de los aneurismas
saculares difiere significativamente de los aneurismas fusiformes. El flujo entra dentro del saco


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

de una forma más angulada formando un patrón
tridimensional de vortices (líneas de flujo). Este
patrón rotacional persiste incluso en la diástole.
A diferencia de los aneurismas fusiformes, este
flujo turbulento constante de sangre favorecería
la formación de trombo dentro del saco. Las
técnicas de relleno o empaquetado más que la
oclusión total del saco, tienen como objetivo
una reducción significativa de la velocidad de
flujo dentro del mismo que propicie la formación de un trombo estable. (6)

PRESENTACIÓN Y MANEJO
DE LOS ANEURISMAS VISCERALES
Los aneurismas y pseudoaneurismas de arterias viscerales son entidades raras pero potencialmante letales, en concreto las últimas. El significado clínico de diagnosticar y tratar apropiadamente
estas patologías radica en prevenir su ruptura en la
cavidad peritoneal. Los avances en las técnicas de
imagen abdominal han supuesto un incremento en

el incidencia de los aneurismas viscerales, siendo
diagnosticados la mayoría de forma accidental. La
presentación clínica de estas lesiones es generalmente anodina y no hay signos claros que nos alerten de una ruptura inminente (7). Los aneurismas
renales están asociados o pueden ser causa de hipertensión arterial.
Indicaciones
Las indicaciones para la embolización de
aneurismas viscerales según Ikeda se especifican
en la tabla 1 (8), a las que habría que añadir las establecidas por otros autorespara los aneurismas
esplénicos en pacientes con hipertensión portal
o que van ser sometidos a trasplante hepático
(9). Los pseudoaneurismas de arterias gastroduodenales y pancreaticoduodenales tienen un
alto índice de ruptura y deben ser tratados independientemente de su tamaño (10, 11).Tessier et
al. (12) revisaron su experiencia de 18 años con
pseudoaneurismas de arteria esplénica y no identificaron al tamaño como predictor de ruptura.

Tabla I. Indicaciones para la embolización de aneurismas viscerales.
Ikeda et al. J Vasc Surg 2008; 47:1212-9


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Actualmente el tratamiento endovascular de
los aneurismas viscerales es una alternativa adecuada a la cirugía abierta (13-16). Clásicamente
estas opciones han sido la embolización con
coils y/o pegamentos o, en caso de arterias de
gran tamaño, un stent recubierto (17). Evidentemente en este apartado nos centraremos en
la embolización.
La principal ventaja de la embolización del
saco aneurismático es que mantiene permeable
el vaso originario en localizaciones anatómicamente comprometidas. Esto ha sido aplicado en
los aneurismas esplénicos y en particular en los
renales. Como en la circulación cerebral, los
aneurismas saculares con cuellos estrechos son
idóneos para ser tratados con estos métodos.
Siguiendo las técnicas neurorradiológicas, los
aneurismas con cuellos más anchos también
pueden ser ocluidos con remodelado de cuello
con balón y relleno con coils y sustancias embolígenas (18).
El riesgo de ruptura durante la manipulación
está incrementado en los pseudoaneurismas
debido a la fragilidad de su pared, siendo recomendable la oclusión del vasodistal y proximal
al saco antes que la embolización del mismo.
Además hay datos de erosión tardía del material
embolígeno en las estructuras vecinas.
Planteamiento técnico
La disponibilidad de angioTAC y angioRM
pueden ser útiles en la evaluación preoperatoria
no invasiva. Pero a veces, el origen preciso de un
aneurisma visceral no siempre se evidencia en
un corte axial de TAC, en estos casos la arteriografía es útil para evaluar las opciones de tratamiento. Hay factores a tener en cuenta antes de
plantear un tratamiento endovascular: tamaño y
tortuosidad del vaso, localización y morfología
(sacular o fusiforme), grado de urgencia, disponibilidad de material adecuado y experiencia
endovascular.
Técnica de acceso
Una vez realizado el diagnóstico, la primera
fase del tratamiento es planificar el acceso al
vaso diana. Dependiendo del estudio preopera-

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torio realizado a veces es necesario realizar de
inicio un aortograma para identificar el origen
de los vasos, su permeabilidad, variantes anatómicas y estenosis.
La selección del catéter de acceso se basa en
la preferencia y experiencia individual, pero
siempre guiado por la anatomía del paciente. Los
más recomendables para la cateterización inicial
son: Sos, Simmons, Roche Celiac (RC-1), Cobra,
Roche Inferior Mesenteric (RIM), o Multipropósito (MPA) si se hace un abordaje braquial. En
general el catéter SOS es el más versátil para
tratar vasos viscerales, incluido renales. El acceso es probado pasando una guía a través del
catéter para asegurar que que no se ha formado
un bucle fuera del origen del vaso. Llegados a
este punto se puede intercambiar el catéter por
un microcatéter o bien introducir éstecoaxialmente dentro del primero. Generalmente los
microcatéteres pueden introducirse por catéteres de 0,038» de luz. Antes de la embolización se
realizará una arteriografía para comprobar la
posición del microcatéter.
a) Acceso de aneurismas hepáticos
y esplénicos:
Generalmente un acceso femoral permite la
cateterización selectiva del tronco celiaco.
La catererización inicial se puede realizar
con un catéter Sos o Cobra. Puede ser preciso
un abordaje braquial izquierdo si la anatomía no
es favorable para el acceso femoral. En caso de
tortuosidad de la arteria es útil el paso coaxial
de un microcatéter dentro de un catéter Sos o
Cobra 5Fr.
En raras ocasiones cuando el tronco celiaco
está ocluido o estenótico, el acceso se puede
obtener por canulación retrógrada de la arteria
gastroduodenal a través de la arteria mesentérica superior, para lo cual es imprescindible el uso
de microcatéter. La arteria gastroduodenal está
frecuentemente hipertrofiada cuando el tronco
celiaco ha estado ocluido crónicamente.
b) Acceso de aneurismas de arteria
mesenterica superior:
El abordaje preferido es a través de la arteria femoral común con un catéter Sos. En caso
de no ser viable este acceso, el braquial izquierdo con un catéter MP es una buena alternativa.


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

c) Acceso de aneurismas renales:
Las arterias renales se originan a nivel de L2,
generalmente con una angulación posterior de
10-15s sobre el plano aórtico, que hay que tener
en cuenta para el posicionamiento del arco
durante el procedimiento. Es importante identificar si existe arteria renal accesoria. Al ostium
renal se puede acceder con catéteres RDC,Sos
o Cobra, dependiendo de la angulación de esta
arteria. La guía Rosen es atraumática y permite
un intercambio seguro en caso de necesitar un
catéter-guía.
Debe tenerse en cuenta que uso de microcatéteres minimiza el riesgo de complicaciones,
pudiendose introducir coaxialmente a través de
catéteres 4-5 Fr.
En caso de procedimientos más complejos,
entonces es necesario en uso de introductores
largos, que protegen el acceso arterial del daño
que supone el cambio de los distintos dispositivos y nos permite hacer controles cuando el
catéter está ocluido. Pero si se plantea una
embolización sencilla se puede utilizar como sistema de trabajo el uso coaxial de un microcatéter dentro un catéter 4-5 fr. Hay que recordar
que los microcatéteres requieren guías de
0,014’’.

CARACTERÍSTICAS GENERALES
DE LOS COILS 3D
La segunda parte del tratamiento es un vez
planificado y conseguido el acceso es la elección
del coil, para lo cual hay que conocer las características específicas de los coils 3D y en segundo lugar la disponibilidad que hay en el mercado
para conseguir el material que se adapte a nuestro caso.
Los coils tridiemensionales presentan algunas características distintas a los coils helicoidales. La primera de ellas son las propiedades físicas y estructurales y la segunda es un sistema de
liberación controlado que cambia con el tipo de
coil.
a) Propiedades físicas
Actualmente existe una gran variedad de
coils tridimensionales, con distintas propiedades

de rigidez y de conformación tridimensional.
Todo ello viene determinado por el diámetro
del alambre primario y el enrollado helicoidal de
éste. Por otro lado, esto también determina tres
diámetros a tener encuenta al elegir un coil:
• PW (Diámetro del alambre de platino): es
lo que determina su rigidez y su consistencia estructural.
• OD (Diámetro del coil): es el diámetro
resultante cuando el alambre de platino ha
formado un espiral, es el diámetro real del
coil. Este diámetro determina el microcatéter que tenemos que utilizar para su
liberación. La elongación de estas espirales
durante la liberación supone un grave
inconveniente, por ello los coils de última
generación presentan distintos mecanismos antielongación.
• LD (Diámetro del bucle): hace referencia
al diámetro de cada bucle del coil una vez
liberado y viene determinado por el diámetro y la forma de las espirales del alambre del coil. Esta medida es importante
porque debe corresponderse con el diámetro del aneurisma a tratar. Un LD
menor que el diámetro del aneurisma ocasionaría una densidad de empaquetado
baja con demasiado espacio libre entre el
coil y la pared del aneurisma.
La relación entre PW, OD y LD es proporcional. Los coils de mayor longitud y rigidez tienen mayor PW, OD y LD, y viceversa.
b) Sistema de liberación
A diferencia de los coils espirales los coils
tridimensionales tienen un sitema de liberación
controlado. Todos ellos están unidos a una guía

Fig. 1. Posicionamiento del coil en el microcatéter en
el momento en el que ha de ser liberado.


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que posibilita su reposicionamiento en caso de
malposición ó elongación del mismo. La guía que
soporta el coil tiene una marca radiopaca 3 cms
proximal a la zona de liberación. Se deben utilizar microcatéteres con dos marcas distales, para
que la marca de la guía portadora del coilcoincida con la marca proximal del microcatéter
(figura 1), que es lo que determina que el coil
está fuera del microcatéter y puede ser liberado. La forma de liberación puede variar de unos
coils a otros:
• Liberación electrolítica: fué el primer sistema de liberación que se empleó, basado
en una guía portadora de acero soldada al
coil de platino. Esta unión se rompe con la
energía eléctrica en el momento de la liberación. Lo emplean el GDC (Boston). Se
necesita una fuente de energía adicional y
una toma de tierra.
• Liberación hidráulica: se basa en un tubo
hypo acoplado al coil que se libera por
presión hidráulica. Tiene la ventaja de su
rapidez y no precisa fuente de energía.
• Liberación mecánica: el coil está unido a la
guía portadora con un enganche que se
abre de forma manual. Empleado en el coil
Axium (EV3) .
• Liberación por calentamiento: está basado
en una fuente de energía eléctrica que por
calentamiento hace que la union entre el
coil y su guía portadora se libere.

FACTORES QUE DETERMINAN
LA EFECTIVIDAD DEL COIL
Las mejoras en catéteres y materiales embólicos desarrollados para el tratamiento de aneurismas saculares cerebrales, ha tenido una posterior aplicación en otros territorios. La embolización con coils de los aneurismas intracraneales ha tenido un importante progreso en los
últimos 10 años y ha sido aceptado como una
alternativa al clip quirúrgico (19-21). Recientemente el International Subarachnoid Aneurysm
Trial (ISAT) ha alcanzado el nivel 1 de evidencia
en su efectividad cuando se compara con el tratamiento quirúrgico (22). La finalidad de este
tipo de coils es excluir el saco aneurismático

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Fig. 2. Diagrama donde sedemuestra diferencia de
densidad de empaquetado con distintos tipos de
coils.
Sadasivan C., Lieber B. Numerical Investigation of
Coil Configurations That Provide Ultra-High
Packing Density of Saccular Aneurysms J Med
Device. 2009 December; 3(4): 41005.

preservando la arteria originaria y sus ramas, sin
comprometer el flujo en ellas por la protrusión
del coil dentro de la luz. La principal desventaja
inicial de esta técnica, sin embargo, era la recurrencia (23, 24). Su empleo en el territorio cerebral desde hace 10 años ha dado origen a un
gran número de publicaciones sobre las características que determinan la efectividad del coil y
que a continuación se enumeran.
a) Densidad de empaquetado
La densidad de empaquetado se define
como el ratio entre volumen total de los coils
depositados dentro del aneurisma por el volumen del aneurisma. El volumen del coil depende
del grosor y la longitud de éste. Téoricamente,
con una longitud igual de coil implantado, se
consigue una densidad de empaquetado mayor
con el coil más grueso.
Varios autores (25-27) han demostrado una
relación entre la densidad del coil dentro del
aneurisma y la tasa de oclusión a largo plazo.
Como se demuestra en la fig. 2 la densidad
de empaquetado conseguida con los coils helicoidales «convencionales» es menor que con los
coils tridimensionales o con forma de loop, y esta diferencia aumenta a medida que aumenta el
diámetro del aneurisma. Por tanto, los coils tridimensionales se han desarrollado para conseguir


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Fig. 3. Dibujo ilustrativo de embolización concéntrica ó técnica de russian doll.

densidades de empaquetado más altas, y porconsiguiente con menores tasas de recidiva (28-32).
Para conseguir tasas de empaquetado altas se
recomienda la embolización concéntrica o técnica de russian doll (fig. 3), que se basa en la creación una cesta o «framing» dentro del aneurisma
con un coil de mayor rigidez que posteriormente
puede rellenarse con coils menos rígidos.
b) Cobertura del cuello
Otra de las propiedades que determinan la
efectividad de los coils tridimensionales es la capacidad para cubrir el cuello del aneurisma con
los lazos que forman, facilitando además la retención de nuevo material embólico dentro del
saco (fig. 4). Es lógico pensar que la cobertura
del cuello amortigua la presión del flujo arterial
dentro del aneurisma.

Fig. 4. Ilustración que semeja la cobertura del cuello
del aneurisma por un coil tridimensional.

c) Mantenimiento de volúmen del
material embolígeno (ausencia
de compactación)
La compactación del volumen del coil se
produce por su remodelación estructural con
disminución de los espacios entre los bucles,
dando lugar a un coil de menor volumen. En
definitiva viene determinado por la alteración
de las características estructurales del coil con
el paso del tiempo. La repercusión del flujo pulsátil contra el mallado de material inerte puede
causar la compactación del coil y su reposicionamiento, impidiendo la organización del trombo y la proliferación de células endoteliales a
través del cuello, que enventualmente origina la
recanalización aneurismática . Es el factor contribuyente más importante para la recanalización tardía. La compactación se relaciona directamente con la densidad de empaquetado inicial. (25)
d) Trombogenicidad
A pesar de que estos coils deplatino han
probado su efectividad en el intervencionismo
neurológico, pueden presentar recanalización
a largo plazo. Los mecanismos exactos por los
que ocurre la trombosis y fibrosis después de
la embolización con coils son desconocidos .
Para disminuir la tasa de recanalización de los
aneurismas embolizados con coils de platino
se han incorporado modificaciones como
revestimientos biológicamente activos o revestimientos con hidrogel expandible. Distintas lineas de investigación están desarrollando
coils biológicos (33), coils radioactivos (34) y
coils revestidos con hidrogel expandible (35).
El objeto de estos nuevos dispositivos es
aumentar la densidad del empaquetado y promover la trombosis y fibrosis del aneurisma
que se asocia con una mayor tasa de oclusión
a largo plazo.
Sólo dos agentes bioactivos se han usado en
las nuevas generaciones de coils el PGLA y el
hidrogel. Su mecanismo de acción se basa en
generar una respuesta inflamatoria que favorezca la trombosis del aneurisma e impida la recanalización. El PGLA se absorbe en 90 días, sin
originar una respuesta inflamatoria tardía a nivel
general. (36)


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TIPOS DE COILS
TRIDIMENSIONALES (3D)
En la actualidad disponemos de coils 3D
bastante evolucionados provenientes del tratamiento de los aneurismas cerebrales. La variedad de éstos permiten un tratamiento efectivo
de los aneurismas saculares. Aunque la mayor
parte de la oferta está establecida para diáme-

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tros de aneurismas pequeños, aún disponemos
de suficiente variedad de coils que se adapten
a los diámetros de los aneurismas viscerales y
otros territorios. En lineas generales sepueden dividir en coils 3D de platino y coils bioactivos (que es la misma estructura de platino
«mejorada» con otros componentes). Toda la
oferta actual de este tipo de coils se resume
en la Tabla 2.

Tabla 2. Principales características de los coils tridimensionales disponibles.


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

1. Coils 3D de platino
Son los primeros coils 3D que empezaron a
utilizar, desde entonces la evolución ha sido constante y su empleo para tratamiento de aneurismas cerebrales ha dado muestras de su efectividad.
• GDC (Boston Scientific): Fueron los primeros coils de este tipo que se utilizaron en
territorio cerebral en el año 2000 (37) y
por tanto han sido los más implantados.
Presentan distintas variedes de rigidez y de
forma tridimensional. Puede llegar hasta 20
mm de diámetro y su sistema de liberación
es eléctrico.
• Axium (ev3): es la evolución del coil Nexus
con estructura de platino, puede ser desplegado con microcatéter de 0.018’’ su diámetro puede llegar hasta los 25 mm
• Trufill DCS/Orbit (Cordis, Miami Lakes, FL):
se trata de un coil de platino de 0.012’’ de
grosor y por tanto compatible con microcatéteres de 0.014’’. El diametro una vez liberado puede llegar hasta los 20 mm. Presenta dos variedades de rigidez, una para la
estructura externa de la embolización
(standart) y otra menos rígida (fill) para el
relleno de la estructura externa. Su sistema
de liberación es hidráulico, con el coil fijado
al sistema portador con un hipotubo que se
libera con una jeringa de suero salino. Este
fabricante presenta un microcatéter de 1,8
Fr. específico para este coil, el Prowler 14.
• Micrus Microcoil System:Micrusphere, Presidio y Cashmere (Micrus Endovascular):
presenta la más amplia gama de coils del
mercado basada en distintos grados de rigidez y conformabilidad para lograr una densidad de empaquetado alta. Asimismo esta
variedad la presenta con revestimiento con
PGLA (Cerecyte).
• MicroPlex (Microvention): son coils de platino con liberación hidraúlica.
• Azur (Terumo): coil de platino para realizar
el framing que se completará con el filling
de AzurHydrocoils.
2. Coils bioactivos
Como se mencionó anteriormente sólo dos
agentes bioactivos se han usado en las nuevas

generaciones de coils: el ácido poliglicocólico/poliláctico (PGLA) y el hidrogel. Su mecanismo de acción se basa en generar una respuesta
inflamatoria que favorezca la trombosis del
aneurisma e impida la recanalización. En la actualidad existen distintos tipos de coils de este tipo:
• Matrix coil (Boston Scientific): es un coil
de platino con recubrimiento externo de
PGLA. Fué el primer coil de este tipo que
se empezó a utilizar en 2002 y del que
conocemos mejor sus resultados. Aunque
a corto plazo ha mostrado una baja tasa se
recanalización (38), aún no se han realizado estudios comparativos a largo plazo
con los coils de platino. Su sistema de liberación es electrolítico.
• Cerecyte coil (Micrus Endovascular): es
una evolución posterior de los coils bioactivos con el polímero localizado en el interior del coil que libera posteriormente. Su
fundamento es eliminar la fricción que
supone el revestimiento del coil y además
sirve como mecanismo antielongación. El
sistema se incorpora a todos los coils 3D
de este fabricante (Micrusphere, Presidio y
Cashmere).
• Nexus coil (Microtheraputics-EV3): es uno
delos coils más recientes y se basa en una
estructura de platino con fibras de polímero absorbible en su exterior.
• HydroCoil (Microvention): consiste en un
coil de platino revestido con un hidrogel

Fig. 5. Imagen demostrativa de la expansión volumétrica de un hidrocoil.


EMBOLIZACIÓN DE ANEURISMAS SACULARES CON COILS TRIDIMENSIONALES

a–  79

que se expande hasta cinco veces su volumen original en contacto con la sangre
(fig. 5). El tiempo de expansión del hidrogel es de 5-7 minutos, por tanto pasado
este tiempo el coil no se puede reposicionar o retirar. El hidrogel no se degrada
dando lugar a una reacción inflamatoria
más intensa y una menor tasa de recanalización. Distintos estudios han demostrado un volumen de empaquetado superior
y menores tasas de recurrencia con este
tipo de coils en relación a los coils de platino (35, 39-41).

RESULTADOS
La embolización de aneurismas mesentéricos presenta resultados favorables, con un éxito
técnico que oscila del 75% al 100% (42-46).
Muchas de estas series publicadas son pequeñas
y retrospectivas, donde mezclan distintos tipos
de material embólico y donde por supuesto, los
coils tridimensionales son una pequeña parte de
casos. Por tanto, a nivel visceral no disponemos
de suficiente evidencia científica de la efectividad
de los coils tridimensionales. Donde realmente
se ha contrastado su efectividad es en el tratamiento de aneurismas saculares es el territorio
cerebral. Durante los 10 años de empleo se ha
alcanzado el nivel de evidencia 1 sobre su efectividad comparándola con el clip quirúrgico (22).
No obstante, la embolización con coils de
aneurismas de gran tamaño difieren en varios
aspectos de la embolizaciónde los pequeños
aneurismas. Con el tiempo, una parte de ellos se
recanalizan por la compactación de los coils, la
migración de éstos dentro del trombo, o la disolución del trombo intraluminal (47-49). sPor qué
la compactación del coil es más frecuente en los
aneurismas grandes? Es conocido que con una
densidad de empaquetado superior al 25% el
aneurisma permanece estable en su seguimiento
(50). En los aneurismas de mayor tamaño es más
difícil lograr una densidad de empaquetado alta.
Por tanto la embolización de este tipo de aneurismas hay que plantearla como proceso en etapas con un seguimiento postratamiento y nuevas embolizaciones (fig.6).

Fig. 6. Aneurisma renal de gran tamaño embolizado
en dos fases (primera con coils 3D Axium, segunda
relleno con coils fibrados).

Los resultados en otros territorios se circunscriben a casos aislados. Mori et al. han descrito un tratamiento con éxito de un aneurisma
de aorta persistente después de una ligadura
aórtica (51). Miguel et al. excluyeron un aneurisma anastomótico de arco aórtico que apareció
después una sustitución protésica de aorta
ascendente (52). Más recientemente se ha descrito la embolización de un pseudoaneurisma de
arco aórtico tras implante de endoprótesis con
2 años de seguimiento (2).

COMPLICACIONES
Podemos clasificarlas en complicaciones
específicas de los coils tridimensionales (embolización incompleta, malposición, elongación y
rotura del coil), y complicaciones generales del
proceso de embolización (rotura del vaso y del
aneurisma, síndrome postembolización, disección y embolización distal).
1. Complicaciones específicas
de los coils 3D
a) Embolización incompleta: se produce cuando
no selogra una tasa de empaquetado lo suficientemente alta. Para ello habrá que prede-


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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

terminar el número de coils que se van a
emplear ò disponer de un déposito de este
tipo de material lo suficientemente amplio
(algo que no es habitual para un cirujano vascular). La forma más recomendable de conseguir una alta tasa de empaquetado en realizar una primera fase de la embolización con
un coil más rígido y que cree un buen entramado tridimensional (framing) que luego se
rellene con coils más suaves entre los intersticios (filling) (técnica de embolización concéntrica ó Russian doll, fig. 3). Casi todos los
fabricantes poseen productos para ambos
cometidos (framing y filling).
b) Malposición del coil: una porción del coil
puede protruir en vaso principal. Esto pude
ser debido a una mala elección del coil, una
posición inadecuada del catéter o una mala
técnica. Si es una sola espiral la que está fuera
del saco, raramente causa complicaciones.
Antes de la liberación, el coil puede ser reposicionado variando la orientación del microcatéter. Este problema es más difícil de resover
cuando se emplean hidrocoils y se sobrepasado el tiempo de expansión del hidrogel (6-7
minutos). Por ello, es fundamental conocer
las medidas del coil en relación a las del
aneurisma o las propiedades estructurales de
coil (si tiene o no una estructura predeterminada por la memoria del coil, o si por el
contrario se adapta a la forma irregular del
aneurisma). Una de las más temidas complicaciones es la liberación del coil fuera del
objetivo. Por tanto hay que asegurar un posicionamiento correcto y estable dentro del
aneurisma pasando unaguía antes de la
embolización. Esto es importante en casos
de anatomías tortuosas que pueden provocar elongaciones y bucles del microcateter.
Una de las ventajas de los coils 3D es que su
liberción se produce cuando está correctamente posicionado, pudiendose reposocionarse antes de la liberación.
c) Elongación del coil: suele ser el precursor de
su rotura. Generalmente es causado por factores que crean tensión, fricción o resistencia durante su liberación. Los factores pre-

disponentes son la tortuosidad, curvatura
acentuada del coil con la punta del catéter,
fricción aumentada por el revestimiento del
coil o un microcatéter con una luz inadecuada. Antes de la retirar el coil distendido es
necesario retirar del microcatéter para
resolver el acodamiento entre éste y el coil,
posteriormente se debe retirar lentamente
el coil con su guía de liberación. En caso de
no desplazarse el coil dentro del microcatéter, se deben retirar ambos a la vez. Los coils
de nueva generación son menos propensos a
la distensión o estiramiento al poseer mecanismos (hilos de nitinol ó PGLA) que eviten
que las espirales se estiren.
d) Rotura del coil: suele ser el resultado final de
la distensión del coil no resuelta. Si el fragmento de coil está fuera del saco aneurismático hay que proceder a su retirada con un
lazo.
2. Complicaciones generales
a) Rotura del aneurisma: es una complicación
excepcional, se suele producir cuando se
hace intentos de embolizaciones de pseudoaneurismas o aneurismas asociados a conectivopatías en los que la fragilidad de la pared
es alta. Por ello es recomendable en estos
casos excluir el aneurisma (embolizando el
vaso aferente y eferente) y no el sacoaneurismático. Si ocurre esta fatalidad se puede
emplear un balón de oclusión de forma temporal hasta que realice la cirugía de urgencia.
Es recomendable no hacer inyecciones vigorosas de contraste o manipulaciones agresivas una vez que estamos posicionados dentro
del aneurisma, ante la posibilidad de ruptura
del aneurisma. En estos casos se puede lograr
un taponamiento de emergencia inflando el
balón sobre el cuello del aneurisma.
b) Rotura del vaso principal: suelen ser perforaciones por la microguía, más que rupturas en
sí. Generalmente se resulven espontáneamente o tras un sellado temporal con balón.
Otra posible complicación del sangrado en
territorio mesentérico es que puede cronifi-


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carse en forma de abceso. Las guías actuales
con puntas atraumaticas (Spartacore,
Abbott) minimizan estos riesgos. Si la ruptura es mayor o no se tapona a tiempo, puede
dar lugar a un hematoma retroperitoneal. Si
el taponamiento no es efectivo se debe realizar cirugía de urgencia.
c) Disección y embolización distal: La disección
y la embolización distal son complicaciones
posibles que hay que tener en cuenta.
Aunque raras, pueden ocurrir cuando se
manipulan introductores ó catéteres en el
origen de vasos con calcificación severa. La
mayor complicación de la embolización en
territorio mesentérico es la isquemia intestinal. Microembolismos no percibidos durante
el procedimiento pueden hacerse evidentes
varias horas depués manifestándose como
dolor abdominal. Generalmente se resuelve
con heparinización y reposo intestinal. En
caso de disección puede resolverse con el
implante de un stent .
d) Síndromepostembolización: El síndrome
postembolización puede presentarse en las
primeras 24 horas después de la intervención y manifestarse como dolor abdominal,
fiebre y náuseas. Su incidencia puede llegar
hasta el 30% (53).

a–  81

gastroduodenales y pancreaticoduodenales tienen un alto índice de ruptura y deben ser tratados independientemente de su tamaño, aunque
en estos casos lo mas recomendable es la exclusion y no el relleno con coils (10-12).
El empleo de los coils tridimensionales en
territorio cerebral durante diez años, ha logrado un nivel de evidencia suficiente sobre su
efectividad (22), logrando asimismo un desarrollo de materiales suficientemente amplio para
poder ser utilizado en aneurismas saculares de
otros territorios. Las principales ventajas de la
embolización con este tipo de coils son la permeabilidad del vaso originario y evitar el implante de stents en zonas anatómicamente comprometidas (bifurcaciones, arterias tortuosas y de
pequeño calibre) (Fig. 7 y 8).
Uno de los factores que determinan la efectividad de la embolización es la densidad de
empaquetado conseguida (25-28), que siempre
debe ser lo más alta posible. La variedad de coils
disponibles permite la embolización concéntrica
de aneurisma con coils de distinta rigidez, consiguiendo densidades de empaquetado mucho
más altas que con los coils convencionales.
Ante la posibilidad de recanalización tardía
el seguimiento es obligatorio y debe realizarse

CONCLUSIONES
La mayor parte de los aneurismas viscerales
son asintomáticos y diagnosticados de forma
accidental, por tanto el desarrollo de las técnicas de imagen ha supuesto un gran avance en su
diagnóstico. Aunque la incidencia de éstos es
baja (3),los resultados son desastrosos cuando
la ruptura ocurre, con tasas de mortalidad que
pueden llegar al 50% (3, 5).
La embolización de aneurismas viscerales
presenta resultados favorables, con un éxito técnico que oscila del 75% al 100% (42-46). Por ello
las indicaciones actuales para su tratamiento
(tabla I) han cambiado en relación a las establecidas para la cirugía abierta (7). Hay que volver a
reseñar que los pseudoaneurismas de arterias

Fig. 7. Embolización de aneurisma esplénico de anatomía tortuosa con coils Axium (EV3).


82 a– 

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS OCLUSIVOS ENDOVASCULARES

Fig. 8. Embolización de aneurisma de rama posterior
de arteria renal con coil Presidio18 Cerecyte
(Micrus Endovascular) 20 mm x 50 cms y relleno con
coils fibrados .

con eco-doppler y angioRM. El TAC no es válido
por los artefactos que produce el material.
Para finalizar, el capítulo pretende hacer una
puesta al día de los coils tridemensionales disponibles (no muy conocidos por el cirujano vascular) y que esto sirva para facilitar su empleo.

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